por el cual se modifica el Decreto 692 de 1995

Debe considerarse que muchas veces estos pacientes tienen P02 normal o poco alterada en reposo, pero tienen una importante desaturación con el ejercicio. En estos casos deben medirse gases arteriales en reposo y en ejercicio, difusión de monóxido de carbono que generalmente se encuentra disminuida, y las demás pruebas indicadas por el neumólogo. Una caída de la Presión Arterial de Oxígeno mayor de 10 mm Hg es indicativa de insuficiencia respiratoria aunque la P02 de reposo sea normal, determinando una deficiencia del 40%.

Para el diagnóstico de las Neumoconiosis, se aceptará como criterio de diagnóstico los parámetros establecidos por la Clasificación Internacional de Radiografías de Tórax, de la Organización Internacional del Trabajo.

CAPITULO V

• 5. APARATO DIGESTIVO

5.1 GENERALIDADES

El criterio seguido para evaluar el aparato digestivo se basa en los efectos que la lesión permanente del mismo puede tener en la capacidad del individuo para llevar a cabo las tareas de su vida diaria.

Las conclusiones de los evaluadores deberán ser compatibles con el estado físico del paciente y corroboradas por los exámenes de ayuda diagnóstica. La irrecuperabilidad de estas enfermedades, usualmente se demuestra después de observación y tratamiento prolongados. Muchos de estos exámenes son difíciles o imposibles de repetir o efectuar, ya sea porque son caros, son múltiples, complicados de realizar correctamente, por ejemplo, el Van de Kammer para determinar la esteatorrea, o biopsias de órganos intra abdominales. Esta dificultad se puede suplir, si se dan las siguientes alternativas probatorias:

• a) Concordancia, coherencia y coincidencia, entre la clínica el examen físico y la documentación objetiva aportada.

• b) Tiempo de evolución razonablemente adecuado.

• c) Verificación de documentos cuando sea necesario.

• d) Utilización de gastroenterólogos y patólogos interconsultores, para revisar la clínica y los hallazgos histopatológicos.

Cabe señalar que casos de cánceres digestivos por su extensión y existencia de metástasis locales y regionales o a distancia, generan una deficiencia del 40%.

La calificación de la deficiencia por cáncer del aparato digestivo, se encuentra en el capítulo de Enfermedad Neoplásica Maligna. Sin embargo, en este capítulo se analizan aquellas neoplasias que se consideran extirpadas radicalmente, sin metástasis y que al momento del estudio no tienen patología atribuible a la enfermedad neoplásica después de un cuidadoso examen físico y exámenes auxiliares como ecografía, TAC, estudios radiográficos, etc., que permitan descartar en forma irrefutable una invasión tumoral. En estos casos, la evaluación deberá basarse exclusivamente en las secuelas provenientes del acto quirúrgico y en el compromiso digestivo derivado de la ausencia total o parcial de un órgano o segmento del tracto digestivo, gastrectomía radical, gastrectomía ampliada, colectomía, y de la existencia o no de estomas quirúrgicos.

Los trastornos del Sistema Digestivo dan como resultado un daño severo que generalmente altera la nutrición y por ende, el peso del individuo, o bien provocan lesiones inflamatorias recurrentes cuyas complicaciones generan fístulas, abscesos u obstrucciones del tracto digestivo. Estas complicaciones en general, responden al tratamiento. En caso contrario, deberá demostrarse que persisten en exámenes repetidos y que agotados los recursos diagnósticos y terapéuticos, presumiblemente el daño será permanente. En general estos trastornos, son de dos tipos:

a. Desnutrición o Pérdida de Peso debidas a trastornos gastrointestinales.

Una vez establecido el trastorno primario del tracto digestivo, enterocolitis, pancreatitis crónica, resección gastrointestinal, estenosis u obstrucción, la interferencia de éstos con la nutrición será considerada según lo establecido más adelante para cada lesión del tracto digestivo. Para este fin se aplicarán las tablas de peso de valores de referencia validadas científicamente en el país, siempre y cuando, la pérdida de peso se deba a alteraciones primarias o secundarias del aparato digestivo, malabsorción, mala asimilación u obstrucción irreversibles.

La pérdida de peso causada por trastornos psiquiátricos, endocrinos, etc., deberá ser evaluada según el criterio establecido para estas patologías en los capítulos correspondientes.

b. Cirugías y Derivaciones Quirúrgicas del Tracto intestinal.

Las Cirugías del tracto gastrointestinal, incluyendo colostomía o Ilestomía, están contempladas en estas normas a pesar de no representar un daño que impida la actividad laboral, por si solo, si el individuo es capaz de mantener una nutrición adecuada y el estoma funcional. El síndrome de vaciamiento rápido posterior a gastrectomía, rara vez representa un daño severo. La úlcera péptica recurrente, en general, responde a tratamiento médico. Se consideran como procedimientos quirúrgicos definitivos aquellos planeados para controlar el proceso ulceroso, es decir, vagotomía, piloroplastia, gastrectomía subtotal, etc.

Las grandes eventraciones post-cirugía abdominal, con pérdida de la pared anterior del abdomen e irreparables quirúrgicamente, generan una deficiencia global entre el 15% y el 28%, siendo en la mayoría de los casos de 15%.

El cierre de una úlcera perforada no constituye un tratamiento quirúrgico definitivo.

En este capítulo la deficiencia del aparato digestivo se referirá a:

• 1. Boca, Esófago, estómago, primera porción del duodeno, intestino delgado y páncreas.

• 1. Colon y recto.

• 1. Conducto anal.

• 1. Estomas quirúrgicos.

• 1. Hígado y vías biliares.

• 1. Sobrepeso.

• 1. Otras patologías de pared abdominal.

Para los efectos de la evaluación y según el cuadro clínico, cada uno de estos grupos se ha dividido en varias clases, de acuerdo al porcentaje de deficiencia global de la persona.

5.2 BOCA, ESÓFAGO, ESTÓMAGO, PRIMERA PORCIÓN DEL DUODENO, INTESTINO DELGADO Y PÁNCREAS.

5.2.1 Boca

TABLA NO. 5.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DE LA BOCA

Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
a) Pérdida traumática de piezas dentarias.	1-3
b) Maloclusión por consolidaciones viciosas, deformidades, pérdidas parciales o totales de los maxilares.	5-8
c) Pérdida de bóveda palatina	10-15
d) Trastornos de la masticación por lesiones de maxilar. Articulación temporo-maxilar.	1-5
e) Amputación parcial de la lengua	10
f) Amputación total de la lengua	20

5.2.2 Esófago

TABLA NO.NO. 5.2: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL ESOFAGO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Se presentan síntomas o signos de patología esofágica. · Existen alteraciones anatómicas pero no requieren tratamiento continuo y se mantiene el peso.	1.0-4.9
II	· Pertenecen a este grupo aquellos individuos con signos y síntomas de afección orgánica del esófago que además presentan alteraciones anatómicas. · El control de sus molestias requiere medicamentos y regimen alimenticio. · La pérdida de peso no sobrepasa el rango normal.	5.0-14.9
III	· Se incluyen en esta clase aquellos pacientes con signos, síntomas, y alteración anatómica del esófago. · La dieta y las drogas no controlan los síntomas y signos. Hay compromiso del estado general con una pérdida de peso moderada debida a las alteraciones esofágicas.	15-24.9
IV	· Presenta síntomas marcados y alteraciones del esófago. · Los síntomas y signos no son controlados con el tratamiento y hay una pérdida de peso de un rango severo, pero estable debido a sus problemas esofágicos.	25-37.5

5.2.3 Estómago y primera porción del duodeno

Cuando las funciones del estómago y la primera porción del duodeno se alteran, se origina deficiencia de la persona. Los síntomas y signos incluyen nauseas, vómitos, dolor, sangrado, obstrucción, diarrea, mal absorción y pérdida de peso. Las deficiencias nutricionales pueden producir manifestaciones hematológicas y neurológicas que se evalúan en el capítulo correspondiente a estos sistemas orgánicos, en general reversibles con tratamiento adecuado.

Hay síntomas que suelen ser permanentes y difíciles de corregir, tales como el Dumping precoz, el Dumping tardío y la diarrea crónica con disminución de peso de hasta el 20% del ideal.

TABLA NO. 5.3: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL ESTOMAGO Y PRIMERA PORCION DEL DUODENO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· En esta categoría se presentan síntomas y signos sin que necesariamente haya una alteración anatómica.	1.0-4.9
II	· Se incluyen enfermos con síntomas, signos y alteración anatómica. · Requieren dieta y medicamentos para controlar sus síntomas y presentan trastornos nutricionales pero el peso se mantiene en el rango normal.	5.0-14.9
III	· Incluye enfermos con síntomas y signos severos y alteraciones anatómicas. · La dieta y los medicamentos no controlan completamente las molestias, se presenta pérdida de peso moderada.	15-24.9
IV	· Los pacientes de este grupo presentan signos y síntomas de lesión orgánica del estómago o duodeno con alteración anatómica. · Las molestias no logran ser controladas con tratamiento, la pérdida de peso es moderada.	25-37.5

5.2.4 Páncreas

Las patologías crónicas irrecuperables más frecuentes del páncreas son la ausencia total o parcial de la glándula de origen quirúrgico, la pancreatitis recurrente y la pancreatitis crónica, usualmente de origen alcohólico.

Como síntomas cardinales se tienen el dolor, ocasionalmente intratable, y la mal absorción con diarreas de alto volumen, a veces de más de un litro al día, a diferencia de la mala absorción de origen intestinal, que se presenta con diarreas entre 300 y 1.000 ml. al día. Usualmente son personas con varias intervenciones quirúrgicas y fístulas de alto volumen.

TABLA NO. 5.4: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL PANCREAS

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Se detectan síntomas y signos de origen pancreático y existe alteración anatómica. · No se requiere tratamiento continuo, el peso se mantiene en niveles aceptables.	1.0-4.9
II	· Se presentan síntomas y signos de lesión orgánica del páncreas y alteración anatómica. · Se requiere tratamiento permanente y limitaciones dietéticas para el control de los síntomas · Se mantiene el peso o bien, éste no es inferior al normal para la persona.	5.0-14.9
III	· Se presentan síntomas y signos de lesión pancreática que se acompañan de alteraciones anatómicas. · Ni la dieta ni los medicamentos controlan las molestias, hay desnutrición y pérdida de peso moderadas.	15-24.9
IV	· Se presentan severos síntomas y signos de falla pancreática y lesión anatómica que no se controlan con el tratamiento. · La pérdida de peso es severa. · Deben incluirse en este grupo a las personas sometidas a pancreatectomia total.	25-37.5

5.2.5 Intestino Delgado

Los principales síntomas y signos de las alteraciones del intestino delgado son dolor abdominal, distensión, hemorragia, diarrea, pérdida de peso, debilidad, vómito, fiebre y anemia, entre otros.

TABLA No. 5.5: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL INTESTINO DELGADO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Hay síntomas atribuibles a este segmento intestinal pero no requiere de tratamiento continuo y no hay pérdida de peso.	1.0-4.9
II	· Se presentan síntomas y signos de lesión orgánica intestinal. · Requieren de dieta y medicamentos para regular sus síntomas, la pérdida de peso no sobrepasa el 10% del normal.	5.0-14.9
III	· Se presentan síntomas y signos de lesión intestinal con daño orgánico de este segmento. · Ni los medicamentos ni la dieta mejoran totalmente los síntomas y signos. · La pérdida de peso es moderada.	15-24.9
IV	· Existen marcados síntomas y signos por lesión anatómica del intestino delgado, que no son controlados por el tratamiento y hay pérdida de peso severa.	25-37.5

TABLA No. 5.6: RESUMEN DE CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR: ESÓFAGO, ESTÓMAGO, DUODENO, INTESTINO DELGADO Y PANCREÁS.

Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
Deficiencia 1.0-4.9%	Deficiencia 5.0-9.9%	Deficiencia 10.0-22.4%	Deficiencia 22.5-37.5%
Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;	Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;	Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;	Existen síntomas y signos de enfermedad en la parte superior del aparato del aparato digestivo o hay alteración o pérdida anatómica;
Y	Y	Y	Y
No se requiere tratamiento continuo;	Se necesita guardar dieta y medicación para controlar los síntomas, signos, la desnutrición o estos dos últimos;	La dieta y medicación controlan completamente los síntomas, signos, la desnutrición o estos dos últimos;	Los síntomas no se pueden controlar con el tratamiento;
Y	Y	0	0
El peso normal se mantiene;	La pérdida de peso no excede el rango normal.	La pérdida de peso es en rango moderado y se atribuye a un desorden de la parte superior del aparato digestivo.	La pérdida de peso es en rango severo y se atribuye a un desorden de la parte superior del aparato digestivo.
0
No hay secuelas después de la operación.

Los siguientes son algunos ejemplos de patologías que se incluyen en clase IV:

Hemorragia gastrointestinal recurrente e causa indeterminada, con anemia (hematocrito menor o igual a 30%);

Estrechez, estenosis u obstrucción del esófago con severa pérdida de peso;

Ulcera péptica con ulceración recurrente, cirugía definitiva y persistente a pesar de la terapia; o fístula inoperable, u obstrucción demostrada por R-X y endoscopia a pesar de cirugía o inoperable; o pérdida de peso severa;

Enteritis regional cuando hay obstrucción intestinal recurrente o persistente, evidenciada por dolor abdominal, distensión, náuseas, vómito y acompañada por zonas de estenosis del intestino delgado y dilatación intestinal proximal; o manifestaciones sistemáticas persistentes, tales como artritis, iritis, fiebre o disfunción hepática no atribuible a otras causa; u oclusión intestinal intermitente debida a absceso intratable o formación de fístula; o pérdida de peso severa; o requerimiento de nutrición parenteral permanente.

5.3 Colon y recto

TABLA No. 5.7: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DE COLON Y RECTO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Los síntomas y signos de enfermedad del colon o del recto son infrecuentes y de corta duración. · No existe limitación funciona del individuo, ni se requiere de dieta o medicamentos. · No hay manifestaciones sistemáticas ni cambios en el peso o el estado nutricional. · No han quedado secuelas postquirúrqicas.	1.0-4.9
II	· Existe alteración evidente funcional o anatómica. · Existen síntomas y signos leves de alteración de la función intestinal y moderado dolor. · Se requiere restricción mínima en la dieta y terapia sistemática. · No hay pérdida de peso.	5.0-9.9
III	· Hay evidencia de patología colónica o rectal, o alteración anatómica. · Tiene periodos de exacerbación de síntomas que oscilan entre moderados y severos, con alteraciones en funciones intestinales acompañadas de dolor periódico o continuo. · Durante los ataques es necesario restringir sus actividades, dieta especial y medicación. · Hay manifestaciones generales como fiebre, anemia y pérdida de peso moderado.	10.0-19.9
IV	· Hay evidencia objetiva de enfermedad del colon o del recto y persistentes molestias, dolor intenso, limitación de la actividad física. · Se requiere de severas restricciones dietéticas y medicación continua que no controlan totalmente el cuadro. · Hay manifestaciones generales como fiebre, anemia y pérdida de peso severa, no hay períodos de remisión prolongados. · Alteraciones de las funciones intestinales que persisten en reposo y se acompañan de dolor.	20.0-30.0

A manera de ejemplo, pertenece a la Clase IV, la Colitis ulcerosa o granulomatosa confirmada, con ausencia de mejoría después de colectomía total, o deposiciones sanguinolentas a repetición o persistentes y anemia confirmada en exámenes seriados con hematocrito de 30% o menos; o manifestaciones sistemáticas recurrentes o persistentes, tales como artritis, iritis, fiebre, disfunción hepática no atribuibles a otras causas. U obstrucciones intestinales intermitentes debidas a abscesos intratables, formación de fístulas o estenosis; o pérdida de peso severa.

5.4 Conducto anal

Los síntomas y signos más frecuentes de las alteraciones del conducto anal son alteraciones en la continencia, urgencia para defecar, dolor, tenesmo, rectorragia, diarrea o constipación.

La incontinencia de origen neurológico se discute en el capítulo correspondiente.

TABLA No. 5.8: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL DEL CONDUCTO ANAL

Clase I	Clase II	Clase III
Deficiencia 1.0-2.4%	Deficiencia 2.5-7.4%	Deficiencia 7.5-12.5%
Existen señales de enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica;	Existen señales enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica;	Existen señales de enfermedad del conducto anal o hay pérdida o alteración anatómica;
0	Y	Y
Existe ligera incontinencia de excrementos sólidos, líquidos o ambos.	Hay incontinencia fecal moderada pero parcial, la cual requiere tratamiento continuo;	Hay incontinencia fecal completa que requiere tratamiento continuo;
0	O	O
Los síntomas patológicos en el conducto anal son leves, intermitentes y ceden al tratamiento.	Los síntomas persisten y no ceden completamente al tratamiento.	Los síntomas de enfermedad en el conducto anal persisten y no se pueden mejorar con el tratamiento.

5.5 Estomas quirúrgicos

Los estomas quirúrgicos permanentes, ordinariamente se crean para compensar una pérdida anatómica y permitir el ingreso o egreso de materias por el tracto digestivo. Si un paciente tiene un estoma quirúrgico permanente, los valores siguientes deberán combinarse con los valores determinados por el sistema involucrado.

TABLA No. 5.9: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR ESTOMAS QUIRURGICOS

Estomas quirúrgicos	Porcentaje de deficiencia (%)
Esofagostomía	10
Gastrostomía	10
Yeyunostomía	15
Ileosostomía	15
Colostomía	10

5.6 Hígado y vías biliares

Los síntomas y signos principales ocasionados de la patología hepática y de las vías biliares son dolor, ictericia, anorexia, náuseas, vómito, astenia, adinamia, pérdida de peso, hematemesis, ascitis y alteraciones de la conciencia.

5.6.1 Deficiencia global de la persona por lesiones del hígado

TABLA No. 5.10: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR LESIONES DE HIGADO

Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
Deficiencia 1.0-4.9%	Deficiencia 5-12.4%	Deficiencia 12.5-24.9%	Deficiencia 25-45%
Existe evidencia objetiva de enfermedad persistente del hígado aunque no haya síntomas presentes, o historia de ascitis, ictericia, várices sangrantes de esófago durante tres años;	Existe evidencia objetiva de enfermedad persistente del hígado aunque no haya síntomas presentes, o historia de ascitis, ictericia, várices sangrantes de esófago durante tres años;	Existe evidencia objetiva de enfermedad crónica progresiva del hígado, con historia de ictericia, ascitis, várices esofágicas o gástricas sangrantes, por lo menos dos episodios en el último año;	Existe evidencia objetiva de enfermedad progresiva de hígado con historia de ictericia, ascitis, várices esofágicas o gástricas sangrantes y recurrentes y con síntomas encefalopatía hepática;
Y	Y	Y	Y
La nutrición es buena y no hay astenia ni adinamia;	No hay desnutrición ni astenia ni adinamia.	Puede haber desnutrición, astenia y adinamia.	Hay desnutrición.
Y	Y	0
Las pruebas bioquímicas muestran alteración leve de la función hepática;	Las pruebas bioquímicas muestran alteración leve con mayor daño hepático que en la clase I.	Intoxicaciones intermitentes por amonio o carne; o encefalopatía hepática intermitente.
0
Hay desordenes elementales en el metabolismo de la bilirrubina.

5.6.1 Deficiencia global de la persona por lesión de Vías biliares

TABLA No. 5.11: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR LESIONES DE LAS VIAS BILIARES

Clase I	Clase II	Clase III	Clase IV
Deficiencia 1-4.9%	Deficiencia 5-12.4%	Deficiencia 12.5-24.9%	Deficiencia 25-45%
Episodios ocasionales de mal funcionamiento de las vías biliares.	Hay deficiencia recurrente de las vías biliares a pesar del tratamiento.	Hay obstrucción irreparable de las vías biliares con colangitis recidivante.	Hay ictericia persistente y progresiva y enfermedad del hígado progresiva debido a una obstrucción del conducto biliar común.

A manera de ejemplo, la Deficiencia clase IV corresponde a las patologías del hígado y vías biliares tales como Enfermedad Crónica del Hígado como cirrosis portal postnecrótica o biliar, hepatitis crónica activa y enfermedad de Wilson, acompañadas de Várices esofágicas demostradas endoscópica y radiológicamente, con una historia de hemorragia masiva, o derivación quirúrgica de estas várices; o bilirrubinemia de 2.5 mg % o más, en exámenes seriados por lo menos durante 5 meses; o encefalopatía que se debe evaluar según los criterios aplicados en el capítulo de Enfermedades Mentales; o confirmación de la existencia de enfermedad crónica del hígado, mediante biopsia y uno de los siguientes criterios:

· Ascitis no atribuible a otras causas, recurrente o persistente por lo menos durante 3 meses, demostrada por clínica o ultrasonido abdominal o asociada a hipoalbuminemia de 3.0 gr % o menos.

· Necrosis de las células hepáticas o inflamación de por lo menos 3 meses, documentada por hipoprotrombinemia (40%) y alteración de las enzimas que indican disfunción hepática.

5.7 Sobrepeso

El sobrepeso es un estado de anormalidad física que puede ser causado por alguna enfermedad. Puede acompañarse de trastornos fisiológicos proporcionales a la magnitud de la anormalidad y puede condicionar un empeoramiento o una irrecuperabilidad de otras enfermedades.

El sobrepeso o la obesidad por sí mismos no generan deficiencia. Solo se asignarán deficiencias de acuerdo con la patología de base que lo genera o sus secuelas, en los capítulos correspondientes, y deben combinarse para obtener la deficiencia total definitiva o consultar la tabla de valores combinados.

5.8 Otras patologías de la pared abdominal:

En este grupo se quiere destacar el grupo de hernias de la pared y la cavidad abdominal, no susceptibles de corrección quirúrgica por contraindicaciones de esta, en cuyo caso la deficiencia será:

TABLA No. 5.12: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR OTRAS PATOLOGIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Hernias simples:	Deficiencia global (%)
Inguinal, umbilical, crural y otras menos frecuentes	1.0-2.5
Hernia diafragmática	2.4-4.9
Hernia inguinal bilateral	5.0-7.5
Hernia Inguino-escrotal	2.5-15.0
Hernia recidivante	7.5
Otras hernias complejas:
Eventración abdominal	15.0-20.0
Hernia Hiatal con sintomatología y repercusión somática	20.0-25.0

CAPITULO VI

• 6. SISTEMA GENITAL Y URINARIO

6.1 GENERALIDADES

Este capítulo define los criterios para evaluar las deficiencias en el organismo de las personas por el daño permanente ocasionado por las patologías de los sistemas genital, urinario o ambos. El análisis de este sistema comprende el tracto urinario superior, la vejiga, la uretra, los órganos genitales masculinos, y los órganos genitales femeninos.

Se requiere un período de observación de por lo menos un año posterior al transplante para determinar razonablemente si el paciente ha alcanzado el punto de mejoría deseado y estable.

6.2.1. Criterios de evaluación de la deficiencia del Tracto Urinario Superior.

TABLA No. 6.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 75 - 90 litros/24 horas (entre 52-62.5 ml/min.) y presenta una excreción de Fenolsulfonoftaleína (PSP) de 15 a 20% en 15 minutos. · Existen síntomas y signos intermitentes de disfunción del tracto urinario superior que no requieren de un tratamiento o vigilancia continuos	1.0-4.9.
II	· Existe una disminución de la función del tracto urinario superior definida por una depuración de creatinina de 60 - 75 litros/24 horas (entre 42-52 ml/min.) y presenta una excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos. · Aunque la depuración de creatinina sea mayor de 75 litros/24 horas (52 ml/min.) y la excreción de PSP sea superior a 15% en 15 minutos, los síntomas y señales de enfermedad o de disfunción del tracto urinario superior requieren de una vigilancia continua y un tratamiento frecuente.	5.0-14.9
III	· Aparece una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por una depuración de creatinina de 40 - 60 litros/24 horas (28 a 42 ml/min.) y por excreción PSP de 5 a 10% en 15 minutos. · Aunque la depuración de creatinina sea de 60 - 75 litros/24 horas (42 a 52 ml/min.) y la excreción de PSP de 10 - 15% en 15 minutos, los síntomas y signos de la enfermedad o de la disfunción del tracto urinario superior se controlan en forma incompleta con tratamiento quirúrgico o médico constante.	15.0-29.9
IV	· Existe una disminución de la función del tracto urinario superior determinada por la depuración de creatinina inferior a 40 litros/24 horas (28 ml/min.) y excreción de PSP inferior a 5% en 15 minutos. · Aunque la depuración de creatinina sea de 40 a 60 litros/24 horas (28 - 42 ml/min.) y la secreción de PSP sea de 5 - 10% en 15 minutos, los síntomas y signos de enfermedad o disfunción del tracto urinario superior persisten pese al tratamiento quirúrgico o médico constante.	30.0-45.0

NOTA: A la persona con riñón único por cualquier causa debe asignársele 5.0% de deficiencia global, ya que ha tenido una pérdida estructural de un órgano esencial. Ese valor tiene que ser combinado con cualquier deficiencia permanente (incluyendo la deficiencia en el riñón restante) que sea relevante en el caso considerado.

Existen daños de la función renal que generan un impedimento del tipo "Clase IV" debido a patología renal crónica tales como: enfermedad vascular hipertensiva de origen renal, nefritis crónica, nefrolitiasis, enfermedad poliquística, hidronefrosis crónica, etc., asociadas a las siguientes alteraciones:

a. Diálisis peritoneal o hemodiálisis crónica indispensable para la supervivencia, debido a falla renal irreversible; o trasplante renal evaluado un año después de efectuado, en que persiste una insuficiencia renal o complicaciones graves derivadas de éste.

b. Elevación persistente de la creatinemia en el curso de 4 meses o más, o reducción de la eliminación de la creatinina de 20 ml/min. (29 I/24 horas) o menos durante 6 meses, con uno de los siguientes problemas:

• a) Osteodistrofia renal manifestada por ostealgias severas y trastornos radiológicos como osteítis fibrosa, osteoporosis severa y fracturas patológicas; o

• b) Neuropatías sensoriales o motoras persistentes;

• c) Prúrigo intratable; o

• d) Síndrome de Sobrecarga Hídrica, dando por resultado hipertensión diastólica igual o uperior a 110 mm Hg o congestión vascular pulmonar; o

• e) Anorexia marcada y persistente con pérdida de peso de acuerdo con los valores de la Tabla 1 en el capítulo Digestivo.

• f) Anemia persistente con Hematocrito de 30% o menos.

• c. Síndrome Nefrótico con anasarca importante que persiste, a lo menos, 6 meses a pesar de la terapia descrita, albuminemia de 3.0 g/100 cc o menos y proteinuria de 3.5 g/24 horas o más, o proteinuria de 10.0 g/24 horas o más.

6.2.2. Criterios de evaluación de la deficiencia de derivaciones permanentes del Tracto Urinario Superior.

Los siguientes valores de la deficiencia por derivaciones permanentes deben ser combinados con los determinados bajo los criterios dados en el numeral anterior, sin tener en cuenta como funcionan en la preservación de la integridad renal y en la eliminación de la orina.

TABLA No. 6.2: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR DERIVACIONES PERMANENTES DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR

DERIVACIONES	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
Derivaciones uretero-intestinales	5.0-10
Ureterostomía cutánea sin intubación	5.0-10
Nefrostomía o ureterostomía intubada	7.5-15

6.3 VEJIGA

Los síntomas y signos de las alteraciones de vejiga incluyen alteraciones de la frecuencia urinaria (poliuria, polaquiuria, oliguria o nicturia), disuria de dolor o de ardor, urgencia urinaria, incontinencia, retención involuntaria, hematuria, piuria, cristaluria, excreción de cálculos urinarios y masas suprapúbicas, entre otros.

TABLA No. 6.3: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LA VEJIGA

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de trastornos en la vejiga que requieren de tratamiento, pero sin existir un mal funcionamiento de ella.	1.0-4.9
Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
---	---	---
II	· Hay síntomas y signos de trastornos de la vejiga, que requieren de un tratamiento constante. · Existe buena actividad refleja de la vejiga, pero no hay control voluntario.	5.0-9.9
III	· La vejiga posee una pobre actividad refleja (goteo intermitente) y no hay control voluntario.	10.0-17.5
IV	· No hay un control reflejo, ni voluntario de la vejiga y se presenta goteo constante. · La extirpación de la vejiga por cualquier razón, con la consiguiente derivación urinaria, debe tener asignado un tipo similar de deficiencia.	17.6-30.0

6.4 URETRA

Los síntomas y Signos de las alteraciones de la uretra incluyen disuria, disminución del chorro y el calibre urinario, retención, incontinencia, epi o hipospadias, masas periuretrales y estenosis uretrales, entre otras.

TABLA No. 6.4: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LA URETRA

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	Existen síntomas y signos de patología uretral, los cuales requieren terapia intermitente para con su control.	1.0-4.9
II	Hay síntomas y signos de patología uretral que no pueden ser controlados efectivamente mediante tratamiento.	5.0-10.0

6.5 ÓRGANOS GENITALES MASCULINOS

Los órganos genitales masculinos comprenden el pene, escroto, testículos, epididimo, cordones espermáticos, próstata y vesículas seminales.

6.5.1 Pene

Los síntomas y signos de las alteraciones del pene incluyen anormalidades de erección, sensación y pérdida parcial o completa del pene. Cuando se evalúa la función del pene es necesario considerar tanto la deficiencia de la función sexual como la deficiencia de la uretra, las cuales deben combinarse para la calificación final.

TABLA No. 6.5: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DEL PENE

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	Es posible la función sexual, pero con diversos grados de dificultad en la erección, eyaculación, la conciencia de ésta, o ambas.	2.5-4.9
II	Es posible la función sexual con erección suficiente, pero sin eyaculación o conciencia de ésta.	5.0-7.4
III	No es posible la función sexual.	7.5-10.0

6.5.2 Escroto:

Los síntomas y signos de las alteraciones del escroto incluyen dolor, aumento de tamaño, pérdida de la movilidad y ubicación inapropiada de testículo.

TABLA No. 6.6: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR LATERACIONES DEL ESCROTO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de pérdida o de enfermedad de escroto y no hay prueba de mala función testicular, aunque pueda haber mala posición de los testículos.	1-2.4
II	· Existen síntomas y signos de alteración estructural o de enfermedad del escroto, que requieren reubicar los testículos en otra posición distinta a la escrotal para preservar su función y exista dolor o incomodidad con actividad; o bien · Existe pérdida total del escroto, la que en general corresponde a absceso escrotal diabético por lo que debe ponderarse con el deterioro correspondiente a la Diabetes Mellitus.	2.5-7.5

6.5.3. Testículos, Epidídimo y los Cordones Espermáticos.

Los síntomas y signos de las alteraciones de los testículos, epidídimo y los cordones espermáticos son dolor referido, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios, cambios en el tamaño, contorno, posición y textura de estas estructuras y anormalidades del semen y de las hormonas testiculares, entre otros.

TABLA No. 6.7: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LOS TESTICULOS, EPIDIDIMOS Y CORDONES ESPERMATICOS

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Síntomas y signos de enfermedad de los testículos, los epidídimos, los cordones espermáticos o de todos, registrándose alteraciones anatómicas. · No requiere tratamiento constante. · No existen anomalías de la función seminal; o bien, existe un solo testículo.	1.0-2.4
II	· Existen síntomas y signos de enfermedad de los testículos, los epidídimos, del cordón espermático o de todos, y existe una alteración anatómica. · Requiere de tratamiento frecuente o constante. · Existen anomalías seminales y hormonales detectables.	2.5-7.4
III	· El trauma o la enfermedad produce pérdida anatómica bilateral o no existe función seminal y hormonal detectable de los testículos, los epidídimos, los cordones espermáticos o de todos.	7.5-10.0

6.5.4. Próstata y vesículas seminales.

Los síntomas y signos de las alteraciones de la próstata y las vesículas seminales pueden incluir dolor local o referido, cambios de la consistencia, tamaño y textura detectables por el examinador; trastornos de la función de los cordones espermáticos, epidídimos y testículos; oligospermia, hemospermia y síntomas urinarios, entre otros.

TABLA No. 6.8: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE PROSTATA Y VESICULAS SEMINALES

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de disfunción o enfermedad prostática, vesicular seminal o ambas. · Existe alteración anatómica. · No se requiere tratamiento constante.	1.0-2.4
II	· Existen síntomas y signos frecuentes de disfunción o de enfermedad prostática, vesicular seminal o ambas. · Existe alteración anatómica. · Requiere de tratamiento constante.	2.5-7.4
III	· Hay ablación de la próstata, vesículas seminales o ambas.	7.5-10.0

6.6 ÓRGANOS GENITALES FEMENINOS

Los órganos genitales femeninos son la vulva, vagina, útero, trompas de Falopio y ovarios. Para determinar la deficiencia se reconoce que la edad influye mientras la mujer se encuentra en edad reproductiva.

6.6.1 Vulva y Vagina.

Los síntomas y signos de las alteraciones de vulva y vagina incluyen pérdida o alteraciones de la sensibilidad o sensaciones sexuales, agenesia parcial o completa, signos de inflamación, leucorrea, eritemas, dispareunia, cicatrices y úlceras, entre otros.

TABLA No. 6.9: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE LA VULVA Y VAGINA

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina o de ambas, que no requieren tratamiento constante. · Es posible el coito. · La vagina está preparada para el parto vaginal durante los años premenopáusicos.	1.0-4.9
II	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina o de ambas, que requieren de tratamiento constante. · El coito es posible, aunque con diferentes grados de dificultad. · Durante los años premenopáusicos está limitada la adecuación para el parto vaginal.	5-12.4
III	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de la vulva, de la vagina o de ambas, que no se controlan con tratamiento. · No es posible el coito. · Durante los años premenopáusicos no es posible el parto vaginal.	12.5-20.0

6.6.2 Cuello y Útero:

Los síntomas y signos de las alteraciones del cuello y útero incluyen trastornos menstruales, de la fertilidad, del

embarazo o el trabajo de parto, estenosis o atresia del canal cervical, incompetencia cervical, hemorragias genitales, desplazamientos y masas uterinas, entre otros.

TABLA No. 6.10: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE CUELLO Y UTERO

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o de ambos, que no requieren tratamiento permanente. · Si existe estenosis cervical, no requiere tratamiento. · Existe pérdida anatómica del cuello, del útero o de ambos en los años postmenopáusicos.	1.0-4.9
II	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero o de ambos, que requieren tratamiento continuo; · Existe estenosis cervical, que requiere de tratamiento continuo.	5-12.4
III	· Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad del cuello, del útero, o de ambos, que no son controlados con tratamiento; · La estenosis cervical es completa; · En los años premenopáusicos tiene lugar pérdidas completas funcional, anatómica o ambas, del cuello, del útero o de ambos.	12.5-17.5

6.6.3 Trompas de Falopio y Ovarios:

Los síntomas y signos de las alteraciones de las Trompas de Falopio y ovarios incluyensangrado vaginal, alteraciones de morfología, síndrome febril, trastornos de fertilidad, dismenorreas, disfunciones hormonales, hirsutismo, disfunciones menstruales y masas pélvicas, entre otras.

Para evaluar las alteraciones de tipo hormonal, deben tenerse en cuenta los criterios de evaluación del sistema endocrino y combinarlos.

TABLA No. 6.11: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR PATOLOGIAS DE TROMPAS DE FALOPIO Y LOS OVARIOS

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existen síntomas o signos de enfermedad o deformidad de las Trompas de Falopio, de los ovarios o de ambos, que no requieren de tratamiento; · Sólo una Trompa de Falopio, un ovario o ambos, está funcionando en los años premenopáusicos; · Existe pérdida bilateral de la función de las trompas de Falopio, de los ovarios o de ambos en los años postmenopáusicos.	1.0-4.9
II	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, ovarios o de ambos, que requieren tratamiento constante, pero subsiste la permeabilidad de las trompas y es posible la ovulación y fertilización.	5-14.9
III	· Existen síntomas y signos de enfermedad o deformidad de las trompas de Falopio, de los ovarios o ambos. · Hay pérdida total de la permeablidad de trompas o falla total para producir óvulos en los años premenopáusicos u ooforectomía bilateral.	15.0-17.5

CAPITULO VII

• 7. SISTEMA CARDIOVASCULAR

7.1 GENERALIDADES

Los diversos grados de deficiencia permanente del Sistema Cardiovascular son el resultado de cualquier anormalidad anatómica o funcional del mismo. En este Capítulo se definen los criterios y métodos para determinar el grado de deficiencia permanente de las personas por alteraciones cardiovasculares.

La evaluación de la deficiencia del Sistema Cardiovascular presenta ciertas características y consideraciones diferentes a las de otros sistemas orgánicos. Se debe considerar que la lesión genera una deficiencia permanente sólo después de agotar las medidas terapéuticas, quirúrgicas o de rehabilitación, o después de un tiempo prudencial de ocurrido un episodio agudo, como por ejemplo, el tiempo necesario para el desarrollo de circulación colateral posterior a una oclusión coronaria. Se requiere un período de por lo menos 6 meses antes de evaluar la deficiencia permanente ocasionada por un infarto agudo del miocardio. Cualquier solicitud de calificación de invalidez antes de este plazo deberá ser rechazada. Si se ha realizado una intervención quirúrgica el período de observación deberá ser por lo menos de un año.

Uno de los problemas que presenta la evaluación cardiovascular es la frecuente disparidad entre los signos físicos encontrados y la sintomatología. Un paciente crónico puede presentar un examen físico normal, incluyendo ECG y estudio radiológico y estar severamente limitado por angina de pecho.

Por razones prácticas, se han establecido cuatro grupos de patologías que afectan este sistema:

• 1. Enfermedades del corazón.

• 1. Enfermedad vascular hipertensiva.

• 1. Enfermedades vasculares arteriales que afectan a las extremidades.

• 1. Enfermedades del sistema venoso.

Cuando los hallazgos clínicos son tales que un paciente no puede ser calificado en uno sólo de dichos grupos, o sus patologías van más allá de dicha clasificación, la evaluación de la deficiencia deberá combinarse de acuerdo con cada una de las patologías.

7.2 ENFERMEDADES DEL CORAZÓN.

La anamnesis y el examen físico del corazón puede dar manifestaciones positivas en la mayoría de los casos, sin embargo los exámenes de ayuda diagnóstica deben confirmarlos. Existen diferentes tipos de cardiopatía, congénitas o adquiridas, así como la necrosis del mismo por enfermedad isquémica del miocardio. Todas estas lesiones miocárdicas, especialmente la miocardiopatía hipertrófica y las estenosis valvulares, pueden ocasionar daños importantes como insuficiencia cardíaca, síncope de esfuerzo y trastornos del ritmo, sin que exista evidencia de crecimiento de cavidades en el estudio radiológico

7.2.1 Cardiopatías Adquiridas

Para su evaluación, se debe tener en cuenta que el electrocardiograma y sobre todo el ECO-Doppler pueden mostrar alteraciones significativas reflejando anormalidades morfológicas del engrosamiento de las paredes y alteraciones en los flujos (Doppler), así como las válvulas. Un Eco-Doppler normal prácticamente excluye la presencia de valvulopatía significativa del adulto y también la presencia de una miocardiopatía hipertrófica.

7.2.2 Enfermedad isquémica del miocardio

La enfermedad coronaria puede producir severa incapacidad por la angina que produce. Este dolor, que se describe clásicamente como el dolor, aplastante, de tipo ardor o quemazón, localizado en la region retroesternal, causado por el esfuerzo, deberá ser descrito específicamente en relación con los factores desencadenantes, tipo, grado, cuantía de intensidad, carácter, ubicación, duración y su respuesta a los nitratos o al reposo. Las manifestaciones irradiadas del dolor tales como, dolor de garganta, maxilar inferior, hombros, brazos y manos, tienen igual validez para ser consideradas como angina, lo mismo que el dolor retroesternal típico.

La presencia del dolor en reposo o bien que sea evolutivo en el tiempo, con disminución de la capacidad funcional, aumento de los requerimientos de nitratos, de reciente comienzo con capacidad funcional 3-4, debe hacer sospechar una angina inestable, y por lo tanto, la evaluación de la invalidez debe diferirse hasta que no se haya completado la aproximación diagnóstica por el médico tratante y naturalmente, hasta que el cuadro se haya estabilizado. Este último grupo de personas deben considerarse bajo observación y tratamiento. Muchos pacientes con angina crónica estable se comportan como inestables cuando se les agrega un factor agravante como la anemia, infecciones intercurrentes o patología tiroidea.

7.2.3 Cardiopatías congénitas

La presencia del daño conbgénito debe ser establecida mediante signos físicos y exámenes de ayuda diagnóstica. Pueden producir diferentes consecuencias entre las que se puede mencionar la obstrucción del tracto de salida ventricular, ya sea derecho o izquierdo como son las estenosis del infundíbulo y pueden llevar a la claudicación del ventrículo respectivo. Otras producen un sobrecarga de la circulación menor por aumento del flujo pulmonar al existir un corto circuito de izquierda a derecha, lo que puede repercutir en la edad adulta.

TABLA No. 7.1: CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA GLOBAL POR ENFERMEDAD ORGÁNICA DEL CORAZÓN.

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existe enfermedad orgánica del corazón pero no hay síntomas. · Camina y sube escaleras libremente y lleva a cabo las actividades diarias sin limitaciones. · Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o las actividades similares no desencadenan síntomas. · No hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva.	1.0-7.4
II	· Existe enfermedad orgánica del corazón pero no presenta síntomas en reposo. · Camina libremente sobre llano, sube por lo menos un piso por escaleras y lleva a cabo las actividades cotidianas sin síntomas. · Los esfuerzos prolongados, las tensiones emocionales, el apresuramiento, la subida de cuestas, los deportes o actividades similares, desencadenan síntomas. · No hay signos de insuficiencia cardíaca congestiva.	7.5-22.4
Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
---	---	---
III	· Existe enfermedad orgánica del corazón sin síntomas en reposo. Síntomas al caminar más de una o dos manzanas sobre terreno llano, subir un tramo normal de escalera, y llevar a cabo las actividades diarias. Síntomas con la tensión emocional, el correr, el subir cuestas, los deportes o las actividades similares. · Puede haber signos de insuficiencia cardíaca congestiva que ceden con el tratamiento.	22.5-37.4
IV	· Existe enfermedad orgánica del corazón con síntomas en reposo. · Cualquier actividad que vaya mas allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente. · Los síntomas de insuficiencia cardíaca o el síndrome anginoso pueden aparecer incluso en reposo. · Los signos de insuficiencia cardíaca congestiva son normalmente resistentes a la terapéutica.	37.5-49.5

Los siguientes son ejemplos de Enfermedades del Corazón que Producen una deficiencia Clase IV:

• 1. VaIvulopatías reumáticas o no reumáticas, tales como lesiones aórticas estenóticas o insuficiencias severas, si presentan antecedentes de síncope, edema pulmonar o insuficiencia cardíaca y el diagnóstico se ha confirmado al menos por ecocardiografía-Doppler. Las lesiones Mítrales, tanto estenosis como insuficiencias crónicas y severas

• 1. Miocardiopatías, particularmente la miocardiopatía hipertrófica en su forma dilatada se considerará en la clase IV, en aquellos individuos con dilatación marcada, persistente y eventualmente progresiva de los diámetros ventriculares, así como en el individuo joven, con arritmias, síncope y antecedentes familiares de muerte súbita se incluyen en este grupo.

• 1. Pericardiopatías: Incluyen las lesiones crónicas constrictivas del Pericardio, tratables con cirugía y que producen congestión venosa importante.

• 1. Enfermedad Isquémica del Miocardio con Angina que cumpla con los siguientes requisitos:

· Angina crónica estable de mal pronóstico y alto riesgo. Esto puede demostrarse a través de Ergometría positiva pero con infradesnivel de ST igual o mayor a 2.0 mm, caída significativa de la presión con el esfuerzo asociada a otras evidencias de falla de bomba, aparición de arritmias peligrosas con el esfuerzo y trastornos electrocardiográficos significativos a baja frecuencia o baja carga.

· Angina crónica con baja capacidad funcional, y cuando se han agotado las medidas terapéuticas.

· Angina crónica donde la cinecoronariografía muestra lesiones de alto riesgo o mala función ventricular global y fracción de eyección deprimida en 30% o más.

· Infarto antiguo del miocardio donde se cumplen algunas de las condiciones señaladas para la angina o insuficiencia cardíaca, con congestión y arritmias peligrosas.

· Niveles de insuficiencia miocárdica que tengan insuficiencia cardíaca congestiva persistente, con hepatomegalia, congestión pulmonar y edema periférico en el examen físico, a pesar de una terapia suficiente y bien llevada. Dilatación o hipertrofia ventricular izquierda persistente o corazón pulmonar crónico.

· Arritmias Cardíacas recurrentes no generadas por la digital, que ocasionen episodios repetidos o incontrolables de síncope cardíaco, documentados por Holter y refractarias al tratamiento.

· Aneurisma de la Aorta o de sus Ramas Mayores, con Disección crónica o aguda no controlada con el tratamiento médico o quirúrgico; o insuficiencia cardíaca congestiva según lo descrito, o Insuficiencia Renal 0 episodios sincopales.

7.3 ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA

La Enfermedad Vascular Hipertensiva por sí misma no produce alteraciones severas a menos que cause daño anatómico en uno o más de los siguientes cuatro órganos blanco: corazón, cerebro, riñón y ojos. También produce este mismo daño si hay secuelas de alteraciones vasculares en el Sistema Nervioso Central o en las extremidades u otros órganos.

El criterio para evaluar el daño resultante de una enfermedad o afección cardiovascular hipertensiva está basado en síntomas, signos físicos, exámenes de ayuda diagnóstica, electrocardiograma, prueba de esfuerzo, ecocardiografía y otros procedimientos.

TABLA No. 7.2: DEFICIENCIA GLOBAL POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Clase	Descripción de criterios	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
Clase	Presión Diastólica	Signos adicionales con tratamiento antihipertensivo:	Deficiencia Global (%)
I	Paciente asintomático, con Presión Diastólica es repetidamente mayor de 90 mm Hg.	· No se encuentran anormalidades en los análisis y pruebas de orina. · No hay historia de lesión cerebro vascular por hipertensión. · No hay evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo. · El fondo de ojo puede ser normal o con mínimo estrechamiento de las arteriolas.	1.0-7.4
II	Paciente asintomático, con Presión Diastólica es repetidamente mayor de 90 mm Hg.	· Se puede encontrar proteinuria o anormalidades en el sedimento de la orina, sin deficiencia de la función renal. · Puede tener antecedentes de lesión cerebro vascular por hipertensión. · Al Fondo de Ojo puede haber cruces arteriales y exudados viejos.	7.5-22.4
III	Paciente asintomático, con Presión Diastólica está claramente por entre 90 mm Hg.	· Presión diastólica frecuente con lecturas por encima de 120 mm Hg. · Existe proteinuria y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal, manifiesta por incremento del BUN y la creatininemia y la depuración de creatinina menor de 50%. · Existe una lesión cerebro-vascular residual por hipertensión, con secuelas neurológicas permanentes. · Existe hipertrofia del ventrículo izquierdo evidente al examen físico, en el electrocardiograma y radiografía de tórax sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva. · Al Fondo de Ojo hay hilos de cobre o de plata, vasos tortuosos, cruces arterio-venosos, con o sin hemorragias y exudados.	22.5-37.4
IV	La Presión Diastólica está claramente por entre 90 mm Hg.	· Presión diastólica frecuente con lecturas por encima de 120 mmHg. · Existe proteinuria y anormalidades en el sedimento de la orina con deficiencia de la función renal, manifiesta por incremento del BUN y la creatininemia y la depuración de creatinina menor de 50. · Lesión cerebro-vascular por hipertensión con déficit por secuelas neurológicas permanentes e importantes. · Hipertrofia del ventrículo izquierdo · Historia de Insuficiencia Cardíaca Congestiva. · Retinopatía manifiesta por alteraciones en las arteriolas, la retina o el nervio óptico. · O el paciente tiene hipertrofia con o si Insuficiencia Cardíaca Congestiva, aún en presencia de digitales y duréticos.	37.5-49.5

7.4 ENFERMEDADES VASCULARES QUE AFECTAN A LAS EXTREMIDADES

Las enfermedades vasculares que afectan a las extremidades se refieren a aquellas que comprometen el territorio arterial y el sistema venoso. La evaluación en ambos casos considera tres aspectos:

• 1. Severidad del cuadro clínico.

• 1. Hallazgos en estudios no invasivos; Doppler Dúplex que registra presiones segmentarias, pulso, flujo e imágenes, índice brazo-tobillo; estudios contrastados como la angiografía y la flebografía, que precisan la localización y extensión de la obstrucción, vasos comprometidos, lecho distal, etc.

• 1. Tratamiento médico y quirúrgico realizados (ver Tablas No.7.3 y 7.4).

TABLA No. 7.3 DEFICIENCIA GLOBAL PRODUCIDA POR ENFERMEDADES VASCULARES ARTERIALES QUE AFECTAN LAS EXTREMIDADES

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Existe enfermedad o enfermedades vasculares. · No hay claudicación intermitente ni dolor en reposo. · Existe edema transitorio.	0
II	Existe enfermedad o enfermedades vasculares y uno o varios de los síntomas siguientes: · Claudicación intermitente cuando camina por menos 100 metros a paso normal. · Evidencia física de deterioro Vascular, como la presencia de muñón indoloro de único dedo amputado evaluado por lo menos 6 meses después de la cirugía. · Presencia de edema moderado, no controlado con soporte elástico.	2.5-9.9
III	Existe enfermedad o Enfermedades Vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes: · Dolor intermitente cuando camina entre 25 y 100 metros a paso normal. · Evidencia física de deterioro vascular, como la amputación de dos o más dedos de una de las extremidades, con enfermedad vascular que persiste. · Manifestaciones de claudicación intermitente y de deterioro vascular en la extremidad contralateral después de cirugía de revascularización del otro lado. · Presencia de edema marcado que se controla parcialmente con soporte elástico.	10.0-22.4
IV	Existe enfermedad o Enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes: · Claudicación intermitente cuando camina menos de 25 metros, o tiene dolor aún cuando está en reposo. Cualquier actividad que vaya mas allá de la personal o su equivalente le produce malestar creciente. · Evidencia física de deterioro vascular como amputación a nivel de tobillo o más arriba, o de dos o más dedos extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. · Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida. · Presencia de marcado edema sin mejoría con soporte elástico.	22.5-37.4
V	Existe enfermedad o enfermedades vasculares, con uno o varios de los síntomas siguientes: · Dolor fuerte y constante aún en reposo. · Evidencia física de deterioro vascular como una amputación a nivel del tobillo de ambas extremidades o amputación de todos los dedos de dos o más extremidades, con persistencia de la enfermedad vascular. Sin posibilidad de cirugía, o ante fracaso de ella	37.5-47.5

Ejemplos de Enfermedades Vasculares Arteriales que Producen una Incapacidad Clase IV o V:

• a) Claudicación intermitente sin poder visualizar la arteria femoral común o la profunda, de una extremidad en una arteriografía.

• b) Claudicación intermitente o ausencia de latidos femorales, poplíteas tibial posterior o pedia, mediante Doppler o pletismografía, en una extremidad;

• c) Amputación a nivel o por encima del tarso, debido a enfermedad vascular periférica.

• d) Fracaso de cirugía de revascularización arterial periférica.

TABLA No. 7.4 DEFICIENCIA POR AMPUTACIÓN DEBIDAS A PATOLOGÍA ARTERIAL

Deficiencia global	%
Extremidad Superior Tipo
Amputación del cuarto anterior del tronco	35.0
Desarticulación a nivel del hombro	30.0
Amputación del brazo por encima de la inserción deltoidea	30.0
Amputación del brazo entre la inserción Deltoidea y la articulación del codo.	27.5
Desarticulación a nivel codo.	27.5
Amputación del antebrazo por debajo de la articulación del codo junto a la inserción del tendón del biceps	27.5
Amputación del antebrazo por debajo del codo.	27.0
Desarticulación a nivel de la muñeca	27.0
Amputación mediocarpiana o mediometacarpiana de la mano	27.0
Amputación de todos los dedos de la mano excepto el pulgar a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas	16.0
Amputación del Pulgar a nivel de la articulación meta-carpo falángica o con resección del hueso carpometa-carpiano	12.5
A nivel de la articulación interfalángica	7.5
Extremidad inferior. Hemipelvectomía	40.0
Desarticulación a nivel de la articulación de la cadera	35.0
Amputación por encima de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo de la tuberosidad de isquión)	30.0
Amputación por encima de la articulación de la rodilla, con muñón funcional	25.0
Desarticulación a nivel de la articulación de la rodilla	20.0
Amputación de Gritti-Stokes	17.5
Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón pequeño (3 pulgadas o menos por debajo del nódulo intercondilar)	17.5
Amputación por debajo de la articulación de la rodilla con muñón funcional	17.5
Amputación a nivel tobillo (o de Syne)	15.0
Amputación parcial del pie (o de Chopart)	12.5
Amputación mediometatarsiana	12.5
Amputación de todos los artejos	10.5
Amputación del artejo mayor con resección del hueso metatarso	7.5
Amputación del artejo mayor a nivel de la articulación metatarsofalángica	6.5
A nivel de la articulación metatarsofalángica proximal	3.5
A nivel de la articulación interfalángica	3.5
Amputación de los restantes dedos del pie (del 2º al 5º) con resección del hueso metatarsiano	1.5
A nivel de la articulación metatarsofalángica	0.5
A nivel de la articulación interfalángica proximal.	0.0
A nivel de la articulación interfalángica distal	0.0

TABLA No. 7.5 DEFICIENCIA GLOBAL POR OBSTRUCCIÓN DEL SISTEMA VENOSO DE EXTREMIDADES INFERIORES.

Clase	Descripción de criterios	Deficiencia Global (%)
I	· Solamente se experimenta edema ocasionalmente.	1 - 4.9%
II	· Existe úlcera cicatrizada · Existe un persistente edema en grado moderado que no se controla completamente con medias con gradiente de presión.	5.0-11.9
III	· Existe una ulceración superficial persistente. · Existe edema marcado, controlado parcialmente con medias con gradiente de presión.	12.0-22.4
IV	· Existe edema marcado que no se controla con medias con gradiente de · presión y hay trastornos tróficos en una o ambas extremidades. · Y, hay ulceraciones persistentes y muy extendidas o profundas en una · las dos extremidades. · Fracaso de cirugía de revascularización arterial de la extremidad comprometida. · 0, hay ulceraciones recidivantes y fracaso de los procedimientos quirúrgicos indicados y bien realizados, que consideran la etiopatogenia de la lesión.	22.5-37.5

Ejemplos de enfermedades Vasculares que Afectan a las Extremidades y Producen un Deficiencia global Superior del 40%.

• a) Insuficiencia Venosa Crónica de las Extremidades Inferiores, con insuficiencia u obstrucción del retorno venoso profundo asociado a várices superficiales, con edema duro extenso, con dermatitis por estasis venosa y ulceración persistente o recurrente, que no cicatriza después de 6 meses de terapia médica o quirúrgica prescrita y bien llevada.

• b) Ulceración de una o ambas piernas que no cura con tratamiento bien llevado después de 6 meses.

CAPITULO VIII

• 8. ENFERMEDAD NEOPLÁSICA

8.1 GENERALIDADES

Debe destacarse que gracias a los nuevos conocimientos de este tipo de patologías, el portador de una neoplasia o el antecedente de haberla tenido no es sinónimo de invalidez. Se deberán reunir los requisitos y condiciones que se detallan en el presente capítulo para considerar que el cáncer del paciente es invalidante.

La determinación del porcentaje de deficiencia resultante de los tumores malignos se basa en:

· La ubicación y el tamaño del tumor,

· La invasión tumoral a los órganos vecinos,

· La extensión a ganglios linfáticos regionales,

· Las metástasis a distancia,

· La histología

· El grado de respuesta al tratamiento (cirugía, radiación, hormonas, quimioterapia), y,

· La magnitud de las secuelas post-tratamiento.

8.2 CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN

En los tumores malignos el diagnóstico deberá establecerse con base en los signos y síntomas, los informes de los exámenes de ayuda diagnóstica y de anatomía patológica, entre otros. Además debe considerarse lo siguiente:

• a) El sitio de la lesión primaria, recurrente o metastásica deben documentarse en todos los casos de enfermedad neoplásica maligna. Si se ha practicado cirugía se deberá incluir una copia confiable del protocolo operatorio y del informe histopatológico de la pieza o biopsia. Si no se pueden obtener estos documentos, la epicrisis de la hospitalización más el informe del médico tratante deberán incluir detalles de los hallazgos quirúrgicos y los resultados de los exámenes (macro y microscópico) realizados por el patólogo.

• b) Si existe avance de la enfermedad según el médico tratante, éste deberá enviar un informe médico actualizado incluyendo exámenes recientes especialmente orientados a determinar la recurrencia local, compromiso ganglionar, metástasis a otros órganos y probables secuelas importantes posteriores al tratamiento.

• c) Para efectos de la calificación o dictamen, el concepto de metástasis ganglionares a distancia se refiere a la invasión tumoral de ganglios más allá de los límites de la resección radical en bloque.

• d) La recidiva local o regional posterior a la cirugía radical o la evidencia anatomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, se considerará igual a las lesiones "inoperables" y para efecto de la calificación debe ser evaluado como tales, excepto para el cáncer de mama.

• e) La recurrencia local o regional luego de extirpación completa de un tumor localizado, no debe ser considerada igual a la recurrencia después de cirugía radical.

• f) El diagnóstico del cáncer es histológico y debe documentarse con la presentación del informe en original emitido por un médico patólogo; en caso de no haber concordancia entre lo informado y los hallazgos clínicos, de laboratorio o exámenes complementarios, se debe recurrir a la interconsulta de otro patólogo solicitando el envío de placas y bloques de la muestra que originó el diagnóstico. El informe del estudio citológico ya sea de líquidos o masas será considerado cuando se trate de pacientes con enfermedad diseminada, como es el caso de células neoplásicas en líquido ascítico, pleural, etc.

Es fundamental que el evaluador cuente además con el estudios de diseminación del cáncer, tales como imagenología (R-X, ECO, TAC, etc.) y de radionucleótidos en los pacientes asintomáticos. Por otra parte, en un paciente con Cáncer gástrico y masa palpable a nivel de hipocondrio derecho bastará sólo con la endoscopia y el informe histológico para dictaminar una deficiencia de 40%.

En los linfomas, el tipo histológico y los sitios comprometidos, no son necesariamente indicadores de incapacidad total. Cuando el compromiso tumoral se extiende más allá de los ganglios regionales, el daño generalmente será considerado como severo.

8.3 EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA

Estas pautas proporcionan los criterios para evaluar y cuantificar a deficiencia causada por la presencia de una enfermedad neoplásica, las secuelas que se pudieran derivar del tratamiento, o de ambas.

• a) En los casos en que una neoplasia y/o sus metástasis sean hormonodependientes, isótopo- sensibles, o ambos, o exista desaparición del tumor primitivo o de sus metástasis en un período de seguimiento no inferior a 3 años, la deficiencia se determinará de acuerdo con la valoración del daño producido en el sistema orgánico correspondiente.

Ejemplo: en un seminoma operado y tratado, la deficiencia se define con base en la existencia o no de problemas sexuales, debiendo catalogarse de acuerdo con lo establecido en el capítulo VI.

• b) Cuando el tumor maligno es localizado o compromete sólo nódulos linfáticos regionales que aparentemente fueron extirpados por completo con o sin radioterapia complementaria, y no se espera la aparición de metástasis o recurrencia a corto plazo, la deficiencia debe ser considerada igual que la descrito en el literal a), evaluando el daño resultante en el sistema orgánico involucrado por el tumor. Las excepciones a estos casos se encuentran señaladas en el numeral 8.4.

• c) Efectos de la terapia quirúrgica: Las secuelas postoperatorias importantes deberán ser evaluadas de acuerdo con el estado del sistema orgánico afectado. Si se realizó una gastrectomía ampliada, una colostomía o una nefrectomía, la deficiencia dependerá de la gastrectomía como tal o sus complicaciones, como el Síndrome de Dumping, desnutrición, etc.; la colostomía deberá considerarse con el porcentaje de deficiencia correspondiente a una ostomía, y la nefrectomía al porcentaje otorgado en el capítulo para esta patología.

• d) Efectos de la quimio y radioterapia: El impacto causado por estas tipo de procedimientos debe ser considerado como el resultado del tratamiento y la respuesta adversa a la terapia. Estos pueden variar considerablemente, por lo que cada caso debe ser estudiado individualmente. Es importante obtener del médico tratante el plan de tratamiento completo, que incluya los medicamentos, dosis, frecuencia de administración y duración del mismo. Es necesario obtener una descripción de las complicaciones o respuestas adversas a la terapia, tales como náuseas, vómitos, diarrea, debilidad, trastornos dermatológicos o desórdenes mentales reactivos, ya que la severidad de estos efectos en la quimioterapia anticancerígena pueden cambiar durante el período de administración de la droga. La evaluación del paciente en lo referente al impacto de la terapia con drogas o radiaciones, deberá basarse en la observación durante un período suficiente que permita una apropiada determinación de la deficiencia por esta causal.

• e) Se puede presentar un paciente con antecedentes de haber sido portador de un cáncer, que en el momento de evaluarlo está sólo en controles periódicos y sin evidencia de enfermedad tumoral activa. En este caso, el porcentaje de deficiencia estará dado por las secuelas del tratamiento si las hubiera, como por ejemplo Laringectomía total, nefrectomía, amputación de un miembro, gastrectomía total, etc.; y no por el pronóstico estadístico.

• f) Cuando un paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se debe informar al paciente del riesgo de su decisión, se debe calificar el estado actual y hacer revisiones periódicas de acuerdo con la evolución clínica del cáncer para modificar el porcentaje de deficiencia, cuando sea del caso.

• g) En el caso de pacientes en tratamiento considerado curativo, se dictaminará bajo "Observación y Tratamiento" y se harán revisiones periódicas de acuerdo con la evolución clínica del cáncer para modificar el porcentaje de deficiencia, cuando sea del caso.

8.4 CARACTERÍSTICAS DE NEOPLASIAS CON DEFICIENCIA DEL 40%

Las neoplasias que por el tipo histológico, ubicación o extensión de la lesión son inoperables o están fuera de control por otras terapias, tienen una deficiencia global de 40.0%.

8.4.1 Cabeza y Cuello

Las neoplasias de cabeza y cuello excepto las de glándulas salivales, tiroides, maxilar superior e inferior, órbita y fosa temporal, corresponden a ésta calificación cuando son:

• a) Inoperables

• b) No controlados por el tratamiento efectuado.

• c) Recidivan después de cirugía, irradiación, o ambas.

• d) Tienen metástasis a distancia.

• e) Carcinoma epidermoide de seno piriforme o tercio posterior de lengua (No incluye carcinoma de amígdalas).

8.4.2 Sarcoma De Piel

• a) Angiosarcoma con metástasis ganglionares regionales.

• b) Micosis sistémica con compromiso hepático o visceral.

8.4.3 Sarcoma de Partes Blandas

• a) Inoperables.

• b) Metástasis a distancia.

• c) Cáncer Recidivante después de cirugía radical seguida o node radioterapia.

8.4.4. Melanoma Maligno

• a) Recidiva después de cirugía radical.

• b) Metástasis a la piel adyacente o a otros órganos.

8.4.5. Linfoma

Enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin con enfermedad progresiva a pesar del tratamiento adecuado.

8.4.6 Nódulos Linfáticos

• a) Adenopatía metastásica de primario desconocido.

• b) Carcinoma epidermoide de un nódulo linfático en el cuello que no responde al tratamiento.

8.4.7. Glándulas Salivales

• a) Carcinoma o sarcoma con metástasis más allá de los ganglios regionales.

• b) Recidiva después de tratamiento radical.

8.4.8. Tiroides

• a) Carcinoma con metástasis más allá de los ganglios regionales, no controlada por el tratamiento efectuado.

• b) Recidiva local no controlada con terapia prescrita.

8.4.9. Mama

• a) Cáncer inoperable.

• b) Cáncer inflamatorio.

• c) Recidiva local y regional no controlada.

• d) Metástasis a distancia o Cáncer bilateral de mama.

• e) Sarcoma con metástasis a cualquier sitio.

8.4.10. Sistema Oseo (Se excluye maxilar inferior)

• a) Tumores primarios malignos con evidencia de metástasis o no controlados con la terapia prescrita.

• b) Metástasis óseas de origen desconocido después de una búsqueda adecuada.

8.4.11. Maxilar Superior E Inferior, Órbita O Fosa Temporal

• a) Sarcoma de cualquier tipo con metástasis.

• b) Carcinoma de la cavidad con extensión a la órbita o etmoides o esfenoides con o sin metástasis regionales.

• c) Tumores orbitales con extensión intracraneal.

• d) Tumor de la fosa temporal con perforación del cráneo o complicación meningea.

• e) Adantinoma con infiltración intracraneal y orbital.

• f) Tumores del saco de Rathke con infiltración de la base del cráneo o metástasis.

8.4.12. Tumores Cerebrales y de Médula Espinal

• a) Gliomas malignos, Astrocitomas grado III-IV, glioblastoma multiforme, Meduloblastoma, ependimoblastoma y sarcoma primario;

• b) O, Astrocitomas grado I-II, meningioma, tumores de hipófisis, oligodendrogliomas, ependimoma y tumores benignos. Estos deben ser evaluados por los daños secundarios que producen como: epilepsia, daño orgánico cerebral o déficit neurológico.

8.4.13. Pulmones

• a) Inextirpable.

• b) metástasis

• c) Recidiva después del tratamiento.

• d) Tumor extirpado en forma incompleta.

• e) Carcinoma de células pequeñas.

8.4.14. Pleura o Mediastino

• a) Mesotelioma maligno de la pleura.

• b) Tumor maligno con metástasis a la pleura.

• c) Tumor primario maligno del mediastino no controlado con la terapia prescrita.

8.4.15. Abdomen

• a) Carcinomatosis peritoneal.

• b) Tumor maligno retroperitoneal no controlado con terapia prescrita.

• c) Ascitis con células malignas demostradas.

8.4.16. Esófago

• a) Carcinoma o sarcoma de los dos tercios superiores del esófago.

• b) Carcinoma o sarcoma del tercio distal del esófago con metástasis a los ganglios regionales o infiltración de estructuras vecinas.

8.4.17. Estómago

• a) Carcinoma de estómago con metástasis a ganglios regionales o invasión tumoral a órganos vecinos.

• b) Sarcoma no controlado por terapia adecuada.

• c) Inoperables.

• d) Recidivas o metástasis después de la cirugía radical.

• e) Linfomas de acuerdo con la progresión de enfermedad.

8.4.18. Intestino Delgado

• a) Carcinoma, sarcoma o tumor carcinoide con metástasis más allá de los ganglios linfáticos regionales.

• b) Recurrencia de los anteriores después de la extirpación.

• c) Sarcoma no controlado por la terapia descrita.

8.4.19. Intestino Grueso

• a) Inextirpable

• b) Metástasis más allá de los nódulos linfáticos regionales.

• c) Recidiva o metástasis luego de la extirpación.

8.4.20. Hígado o Vesícula Biliar

• a) Tumores malignos primarios o metastásicos.

• b) Carcinoma invasor de la vesícula biliar.

• c) Carcinoma de vía biliar inextirpable o con metástasis.

8.4.21. Páncreas

• a) Carcinoma, excepto el Cáncer de la cel. islote.

• b) Carcinoma de la célula en islote inextirpable o fisiológicamente activo.

8.4.22. Riñones, Gandulas Suprarrenales o Ureteres

• a) Inextirpable.

• b) Con metástasis

8.4.23. Vejiga

• a) Infiltración más allá de la pared de la vejiga.

• b) Inextirpable.

• c) Metástasis

• d) Evaluar la alteración renal luego de la cistectomía total según criterio aplicado en el capítulo correspondiente.

8.4.24. Prostata

Carcinoma no controlado con terapia prescrita y bien llevada.

8.4.25. Testículo.

• a) Coriocarcinoma, no controlado mediante la terapia adecuada.

• b) Otros tumores malignos primarios con enfermedad progresiva no controlada con la terapia indicada.

8.4.26. Útero, Carcinoma - Adenocarcinoma o Sarcoma.

• a) Inoperable y no controlado con tratamiento adecuado.

• b) Recidiva después de la histerectomía total o radioterapia.

• c) Exenteración pélvica total.

8.4.27. Ovario

• a) Ascitis con células malignas demostradas.

• b) Tumor inextirpable o parcialmente extirpado.

• c) Metástasis inextirpable de la cavidad abdominal.

• d) Metástasis a distancia.

8.4.28. Trompas de Falopio

Carcinoma o sarcoma inextirpable o con metástasis.

8.4.29. Leucemia

• a) Leucemia aguda linfática o no linfática que no responde completamente, refractaria a tratamiento inicial.

• b) Leucemia aguda que recae durante el período de terapia de mantenimiento o estando fuera de tratamiento.

• c) Leucemia mieloide crónica que no responde al tratamiento o que se encuentra en etapa de transformación o crisis blástica.

• d) Leucemia linfática crónica en etapa avanzada con manifestaciones de anemia y trombocitopenia o que no responde al tratamiento.

8.4.30. Mieloma

Confirmado mediante electroforesis de proteínas en orina o suero y examen médula ósea pertinentes. Con:

• a) Evidencia radiológica de complicaciones óseas con osteoalgias intratables o fracturas patológicas;

• b) O, evidencia de daño renal;

• c) O, Hipercalcemia con niveles en el suero persistentes de 11 mg/100 ml durante por lo menos 1 mes a pesar de la terapia prescrita;

• d) O, células plasmáticas, 100 o más células por ml, en sangre periférica.

8.5 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

Los criterios para la evaluación del paciente infectado con VIH o el enfermo de SIDA están dados en términos de la restricción, ausencia o carencias funcionales. Deben considerarse tres criterios para llegar a un diagnóstico por VIH y SIDA, de la siguiente manera:

• 1. Criterio epidemiológico: El criterio epidemiológico constituye el punto de partida del diagnóstico y comprende las diversas formas de transmisión y los antecedentes de riesgo y contactos positivos.

• 1. Criterio de laboratorio: El criterio de laboratorio se basa en la demostración del virus, sus productos o los anticuerpos que producen contra las distintas proteínas virales. Los métodos de diagnóstico se categorizan en:

• a) Detección de anticuerpos: pruebas presuntivas (ELISA), pruebas suplementarias (Western-Blood, inmunofluorescencia, pruebas rápidas o inmuno-blot), entre otros.

• b) Detección del virus o sus productos: Aislamento del virus, detección del antígeno P24, reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otros.

• c) Pruebas de laboratorio complementarias: perfil inmunológico, cuadro hemático y velocidad de sedimentación globular, población linfocitaria, relación CD4/CD8, pruebas inmunológicas de hipersensibilidad retardada, entre otras.

• 1. Criterio clínico: El criterio clínico está dado por la detección de signos y síntomas descritos en relación con el SIDA. Siempre se debe tener en cuenta que el período de incubación puede durar varios años y que no todas las manifestaciones clínicas se darán en todos los pacientes, ya que una misma alteración puede tener características diferentes en las personas.

El VIH puede afectar directamente al organismo al disminuir significativamente el nivel de las defensas inmunológicas o puede desencadenar una serie de patologías secundarias a esto. Para la evaluación de la deficiencia se utiliza la clasificación VIH/SIDA del CDC/Atlanta/93, que incluye la consideración de un parámetro de evaluación clínica y otro de laboratorio, basado en el recuento de linfocitos T4 o células CD4. La calificación se aplica a quienes ya tienen el diagnóstico positivo para el VIH (2 pruebas presuntivas y una suplementaria positivas). El porcentaje de deficiencia global generado por la infección con VIH, se define según la Clasificación del CDC para Adolescentes y Adultos de 1993, en tres categorías clínicas (A, B, C) con rangos de CD4, 1, 2 y 3, como se ilustra en la TABLA No. 8. 1.

TABLA No. 8.1: CLASIFICACIÓN DEL CDC PARA ADOLESCENTES Y ADULTOS.

Rango de CD4	Categorías clínicas	Categorías clínicas	Categorías clínicas
Rango de CD4	A	B	C	C
	Asintomático infección aguda linfadenopatía	Sintomático no condición (A) o (C)	Condiciones indicadoras de SIDA
1) ³500/mm3	A1	B1	C1
2) 200-499/mm3	A2	B2	C2
3) < 200/mm3	A3	B3	C3

Para una mejor orientación de los calificadores, se recomienda revisar cuidadosamente los criterios de la clasificación del CDC/Atlanta/93 para Adolescentes y Adultos.

TABLA No. 8.2: DEFICIENCIA GLOBAL POR INFECCIÓN CON VIH/SIDA

Categoría	Deficiencia Global (%)
A1	10.0
A2	15.0
A3	20.0
B1	27.0
B2	34.0
B3	40.0
C1	44.0
C2	47.0
C3	50.0

CAPITULO IX

• 9. SISTEMA ENDOCRINO

9.1 GENERALIDADES

Este capítulo define los criterios para la evaluación de la deficiencia global por patología de las glándulas endocrinas. Está dividido en:

· Eje hipófisis-hipotálamo

· Tiroides

· Suprarrenales

· Gónadas

· Paratiroides

· Tejido de los islotes del páncreas.

9.2 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE DE HIPOFISIS-HIPOTÁLAMO.

Las alteraciones hormonales hipotálamo-hipofisiarias, se estudian mediante medición basal de las hormonas involucradas y con pruebas de estímulo o de supresión de las mismas. También se estudia la región hipotálamo-hipofisiaria mediante imagenología del cráneo y campimetría visual, entre otras, para determinar el origen de las alteraciones y su efecto sobre las estructuras vecinas.

9.2.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis anterior.

TABLA No. 9.1: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS ANTERIOR.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	La enfermedad se controla con un tratamiento continuo. En caso de tumor, se clasifica en esta clase si se logra controlar con tratamiento médico y/o quirúrgico, y en cuanto a tamaño y sintomatología.	1 - 4.90
II	Cuando los síntomas no pueden controlarse adecuadamente con el tratamiento.	5.0 - 14.9
III	Cuando los síntomas y los signos persisten a pesar del tratamiento.	15.0 - 25.0

Ejemplo: Mujer de 51 años que desarrolló gradualmente una acromegalia desde los 16 años, presentando además amenorrea, cefalea y acné. En los últimos meses se intensificaron las cefaleas y refiería cambios en la visión. Se encontró hiperglicemia con glucosuria, los campos visuales demostraron un campo tubular en el ojo izquierdo y defecto temporal en el ojo derecho. La radiografía de cráneo demostró crecimiento de la silla turca. Se intervino quirúrgicamente extirpándose parcialmente un tumor hipofisiario. Después de la intervención presentó alteraciones de los campos visuales y requirió de una dieta estricta y 40 unidades de insulina lenta para el control de su diabetes. Adicionalmente requiere reemplazo hormonal por hipopituitarismo. Se hizo un diagnóstico de acromegalia por adenoma de la hipófisis con gran hipopituitarismo, diabetes Mellitus y campos visuales alterados secundarios.

Se considera una deficiencia del 15.0% por la disfunción hipofisiaria. Debiéndose combinar un 13.0% por la diabetes inestable y 17.0% por las alteraciones visuales. Ponderadas estas patologías significan una deficiencia global del 25.53%.

9.2.2. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la hipófisis posterior.

9.2.2.1 Insuficiencia Neurohipofisiaria o Diabetes Insípida.

El estudio de la hipofunción del lóbulo posterior de la hipófisis incluye:

• a) Imágenes diagnósticas del área hipotálamo - hipofisiaria.

• b) Determinación de los campos visuales.

• c) Determinación de la densidad urinaria y osmolaridad del plasma y orina, en condiciones basales y durante prueba de restricción hídrica.

TABLA No. 9.2: EVALUACION DE LA DEFICIENCIA OCASIONADA POR LAS ALTERACIONES DE LA HIPOFISIS POSTERIOR.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	La afección puede ser efectivamente controlada con tratamiento continuo.	1 - 4.90
II	El tratamiento continuo controla en forma parcial los síntomas y signos de la enfermedad.	5.0 - 14.9
III	A pesar de un tratamiento adecuado y bien llevado los síntomas y signos persisten.	15.0 - 25.0

9.2.2.2 Evaluación de la deficiencia por Enanismo Hipofisiario.

Para la valoración de dicha deficiencia debe considerarse que casi todos los casos de enanismo hipofisiario pertenecen a la clase III de deficiencia de hipófisis-hipotálamo, que corresponde a 15 a 25%, cuando los síntomas persisten a pesar del tratamiento.

9.3 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA DEL TIROIDES.

El hipertiroidismo no se considera una causa de deficiencia porque el estado hipermetabólico se puede corregir en forma permanente mediante tratamiento en casi todos los pacientes. Después de la remisión del hipertiroidismo puede haber deficiencia en el sistema visual o cardiovascular, que deberá evaluarse según las normas correspondientes. Así mismo, el hipotiroidismo en la mayoría de los casos, puede controlarse satisfactoriamente con la administración de hormona tiroidea.

Para la evaluación del tiroides se deben realizar las pruebas funcionales tiroideas que determine el endocrinólogo.

9.3.1 Evaluación de la deficiencia por Hipertiroidismo.

Como se mencionó el hipertiroidismo en sí mismo no produce deficiencia, en ocasiones la tirotoxicosis maligna lleva a la aparición de un exoftalmo progresivo, que puede llegar hasta la oftalmoplejía, la que se evalúa en el capítulo de oftalmología.

9.3.2 Evaluación de la deficiencia por Hipotiroidismo.

TABLA No. 9.3: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR HIPOTIROIDISMO.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Basta una terapia continua para la corrección de la insuficiencia tiroidea; y, · no existen contraindicaciones físicas o de laboratorio para esta terapéutica.	1 - 4.9
II	· Hay síntomas de enfermedad de tiroides o alteraciones anatómicas; · Es necesaria una terapia de tiroides continua; · Pero padece otras enfermedades que permiten el reemplazo de la hormona tiroidea sólo de manera parcial.	5.0 - 15.0

NOTA: Cuando la suplencia tiroidea se inició tardíamente y ocurrieron secuelas permanentes de hipotiroidismo que conforman el cuadro de cretinismo, se deberá calcular la deficiencia de conformidad con el capítulo correspondiente a déficit mental.

9.4 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.

9.4.1 Alteraciones de la Corteza Suprarrenal.

La hiper o hiposecreción de esta porción de las suprarrenales puede producir deficiencia. En ocasiones se asocia a alteraciones de otras glándulas endocrinas o de otros sistemas orgánicos, lo que obliga a combinar estas anomalías de acuerdo con lo expuesto en otros capítulos.

La hipersecreción puede ser ocasionada por hiperplasia de la corteza, exceso de ACTH hipofisiaria o ectopias, o bien tumores benignos o malignos. Entre las enfermedades causadas por hipersecreción se encuentra el síndrome de Cushing, el síndrome adrenogenital y el aldosteronismo primario.

La hiposecreción adrenal puede ser primaria, como consecuencia de destrucción o ausencia de estas glándulas, o secundaria como resultado de una disminución de la secreción de las corticotrofinas. Una sola glándula suprarrenal puede compensar la ausencia o disfunción de la otra.

Para la evaluación de la función de las glándulas suprarrenales deben realizar las pruebas funcionales y hormonales que determine el endocrinólogo.

9.4.1.1. Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la corteza suprarrenal.

TABLA No. 9.4: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA CORTEZA SUPRARENAL.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Hay anomalía en la secreción y se requiere de administración prolongada de hormonas corticales, por pérdida de las dos suprarrenales; · Y necesita tratamiento continuo.	1 - 9.9
II	· Hay una anomalía en la secreción y requiere administración prolongada de hormonas corticales por pérdida de las dos glándula; · Y necesita un tratamiento continuo. · O es el caso de un paciente que requiere de grandes cantidades de hormonas corticales para el tratamiento de otra enfermedad de base y estas le ocasionan un síndrome de Cushing secundario.	10.0 - 19.9
III	· Existe una anomalía en la secreción y se requiere administración de Hormonas corticales en forma permanente. · Hay síndrome de Cushing florido que no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente. · Hay un síndrome de Nelson secundario a la resección las Glándulas Suprarrenales y este no obedece a la batería terapéutica que existe actualmente.	20.0 - 30.0

9.4.2 Alteraciones en la Médula Suprarrenal.

La Médula suprarrenal no es esencial para la vida o el bienestar de la persona, y por lo tanto, la ausencia de ésta constituye 0% de deficiencia global. La hiperfunción de la médula puede causar alteraciones por hipertrofia de las células ya sea de carácter tumoral o no. La existencia de esta hiperfunción lleva a hipertensión arterial en forma de crisis o mantenida.

9.4.2.1 Evaluación de la deficiencia por alteraciones de la médula suprarrenal

TABLA No. 9.5: EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA MEDULA SUPRARENAL.

CLASE	CRITERIO	DEFICIENCIA GLOBAL (%)
I-	· Hay anomalías en la secreción de las hormonas medulares de las glándulas suprarrenales; · No necesita tratamiento continuo; · Puede llevar a cabo todas o casi todas las actividades de la vida diaria.	1 - 9.9
II	· Hay una anomalía en la secreción de las hormonas de la médula de las glándulas suprarrenales; · El tratamiento continuo no controla los síntomas y signos completamente.	10.0 - 20.0

9.5 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE PRODUCTO DE ALTERACIONES EN LAS GÓNADAS.

Una persona con pérdida anatómica o alteraciones de las gónadas que derive en anomalías de la secreción hormonal tendrá una deficiencia global de 1 - 5.0.%, siempre y cuando la alteración de la función gonadal sea permanente e irreversible. El deterioro de las funciones de reproducción y sexuales deberá ser evaluado con las normas que figuran en el capítulo VI.

9.6 CRITERIOS PARA LA EVALUACIÓN DE LA DEFICIENCIA PERMANENTE POR PROBLEMAS EN LAS GLÁNDULAS MAMARIAS.