Tervisekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmise kord

Määrus kehtestatakse «

» § 32 alusel.

1. peatükk ÜLDSÄTTED

§ 1. Reguleerimisala

(1) Käesoleva määrusega kehtestatakse kindlustatud isikult Tervisekassa poolt tasu maksmise kohustuse ülevõtmise kord ja tervishoiuteenuse osutajatele makstava tasu arvutamise metoodika.

(2) Käesolevas määruses kasutatavate koodide numbrid tähistavad ravikindlustuse seaduse § 30 alusel Vabariigi Valitsuse kehtestatud „Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus“ (edaspidi tervishoiuteenuste loetelu) sätestatud tervishoiuteenuste koode või Tervisekassa ja perearsti või koolitervishoiuteenuse osutaja vahel sõlmitavas ravi rahastamise lepingus kokku lepitud koode.

§ 2. Tasu maksmise kohustuse ülevõtmine

(1) Kindlustatud isiku kindlustuskaitse kehtivuse ajal võtab Tervisekassa kindlustatud isikult tervishoiuteenuse (edaspidi teenus) eest tasu maksmise kohustuse üle (edaspidi tasub) «Ravikindlustuse seaduse» §-s 39 sätestatud korras tervishoiuteenuse osutajaga sõlmitud ravi rahastamise lepingu (edaspidi leping) alusel.

(2) Pärast kindlustuskaitse lõppemist tasub Tervisekassa tervishoiuteenuse osutajale «Ravikindlustuse seaduse» § 29 lõikes 3 sätestatud korras, kui vältimatu arstiabi osutamise vajaduse tingis kindlustuskaitse kehtivuse ajal toimunud kindlustusjuhtum.

(3) Tervisekassa ja tervishoiuteenuse osutaja lepivad teenuste osutamise eest rakendatavates hindades kokku lepingu sõlmimisel või selle muutmisel, arvestades tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud teenuste piirmäärasid ja piirhindu ning hinnates «Ravikindlustuse seaduse» §-s 36 sätestatud asjaolusid.

(4) Kui Tervisekassaga lepingu sõlminud tervishoiuteenuse osutaja osutab kindlustatud isikutele eriarstiabi tervishoiuteenuseid lepinguperioodiks (poolaasta ja aasta) kokku lepitud kohustuste kogusummast rohkem, võtab Tervisekassa kokkulepitud kohustuste kogusummat ületavate ravijuhtude eest tasu maksmise kohustuse üle statsionaarses eriarstiabis koefitsiendiga 0,3 ning ambulatoorses eriarstiabis, ennetuses, päevaravis, iseseisvas füsioteraapias, logopeedilises ravis ja psühholoogilises ravis koefitsiendiga 0,7 tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud ning ravi rahastamise lepingus kokku lepitud piirhinnast.

(4) Kui Tervisekassaga lepingu sõlminud tervishoiuteenuse osutaja osutab kindlustatud isikutele õendusabi tervishoiuteenuseid lepinguperioodiks (I poolaasta ja aasta) kokkulepitud kohustuste kogusummast rohkem, võtab Tervisekassa kokkulepitud kohustuste kogusummat ületavate ravijuhtude eest tasu maksmise kohustuse üle iseseisvas statsionaarses õendusabis koefitsiendiga 0,3 ja koduõenduses koefitsiendiga 0,7 tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud piirhinnast.

(5) Kui perearst, kellele on tervishoiuteenuste korraldamise seaduse § 35 lõike 2 alusel kinnitatud nimistu (edaspidi perearst), ületab kalendriaastaks käesoleva määruse § 6 lõikes 1, 1³ või 7 kehtestatud täiendavalt tasustatavateks teenusteks ettenähtud summat, võtab Tervisekassa nimetatud summat ületavate teenuste eest tasu maksmise kohustuse üle koefitsiendiga 0,7 tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud piirhinnast.

§ 3. Teenuste eest tasumise vormistamine

(1) Teenuse eest tasumiseks esitab tervishoiuteenuse osutaja Tervisekassale nõuetekohaselt vormistatud raviarve.

(2) Kindlustatud isikule osutatud teenused vormistatakse raviarvel, mille andmed ja raviarve täitmise nõuded on sätestatud käesoleva määruse 8. peatükis. Kui tervishoiuteenuse osutaja osutab teenuseid teise Euroopa Liidu liikmesriigi pädevas asutuses kindlustatud isikule, kes tõendab oma kindlustuskaitset Euroopa Liidu ravikindlustuskaardi või selle asendussertifikaadi või kindlustajariigi pädeva asutuse poolt väljastatud vormikohase tõendi (E 112 või S2, E 123 või DA1) alusel, lisatakse raviarvele koopia esitatud dokumendist ning andmed Eestis ajutisel viibimisel tekkinud tervishoiuteenuse vajaduse kohta.

(3) Tervishoiuteenuse osutaja vormistab raviarve ka ravikindlustusega hõlmamata isikule vältimatu abi osutamise korral.

(4) Teenused vormistatakse raviarvel teenuse osutamise kuupäeval kehtinud piirhinna või Tervisekassa ja tervishoiuteenuse osutaja vahel kokku lepitud hinna alusel. Koodidega 3061, 3062, 3069, 3083 ja 3178 tähistatud tervishoiuteenuste osutamise kuupäevaks on käesoleva määruse §-s 8 või §-s 8¹ sätestatud töö hindamise tulemuste kinnitamise päev, sealhulgas tulemuste muutmise korral.

(5) Tervishoiuteenuste loetelus nimetatud tervishoiuteenuse eest, mille puhul ei ole võimalik konkreetset isikut teenuse saajana kindlaks määrata, on Tervisekassal õigus koostada koondarve tervishoiuteenuse osutaja nimel. Isikustamata koondarvele ei kohaldata käesoleva määruse 8. peatükis sätestatut.

2. peatükk PEREARSTIABI JA KOOLITERVISHOIUTEENUSE EEST TASUMINE

§ 4. Perearstiabi eest tasumine

(1) Tervisekassa tasub perearstile kindlustatud isikule osutatud teenuse eest tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud pearaha, baasraha ja lisatasu (v.a lisatasu koodidega 3061, 3062, 3069 ja 3083 tähistatud teenuste eest) piirhinna põhjal arvutatud arve alusel igal kuul.

(1) Tervisekassa tasub perearstile lisatasu koodidega 3061, 3062, 3069 ja 3083 tähistatud teenuste eest üks kord kalendriaastas tasumisele eelneva(te) kalendriaasta(te) tegevustega saavutatud tulemuste alusel. Tulemuste arvutamise tingimused ja kord on sätestatud käesoleva määruse §-s 8.

(2) Tervisekassa tasub perearstile täiendavalt käesoleva paragrahvi lõigetes 1–1¹ nimetatud summadele perearsti poolt osutatud, käesoleva määruse §-s 6 nimetatud teenuste eest esitatud raviarvete alusel, arvestades samas paragrahvis kehtestatud rahalise piiranguga.

(3) Kui perearst osutab perearstiabi Tervisekassa andmekogusse kandmata isikule, kes tõendab kindlustuskaitse olemasolu teises Euroopa Liidu liikmesriigis väljastatud Euroopa Liidu ravikindlustuskaardi, Euroopa Liidu ravikindlustuskaardi asendussertifikaadi või E-vormiga, tasub Tervisekassa perearstile raviarve alusel. Perearsti esmase vastuvõtu korral rakendatakse koodiga 3002 ja korduva vastuvõtu korral koodiga 3004 tähistatud teenuste piirhindu ning neile kohalduvaid sätteid. Tervisekassa tasub tervishoiuteenuste loetelus kehtestatud piirhinna alusel täiendavalt käesoleva määruse §-des 5 ja 6 loetletud teenuste eest ulatuses, mis ei hõlma tervishoiuteenuste loetelu § 9 lõikes 2 nimetatud tegevusi. Teenuste eest tasumisel ei kohaldata käesoleva paragrahvi lõikeid 1, 1¹ ja 2 ning käesoleva määruse § 6 lõigetes 1 ja 7 nimetatud rahalist piirangut.

§ 4¹. Tervisekeskuse rahastamise erisused

(1) Tervisekassa tasub tervisekeskuses tegutsevatele perearstidele vastavalt tervishoiuteenuste loetelus koodiga 3316 tähistatud baasraha piirhinnale, kui on täidetud järgmised tingimused:

1) tervisekeskus on avatud tööpäeviti kell 08.00–18.00;

2) tervisekeskuse ruumid vastavad tervise- ja tööministri 29. oktoobri 2015. a käskkirjaga nr 163 sätestatud nõuetele;

3) tervisekeskusel on ajakohane veebileht, millel on avalikustatud vähemalt tervisekeskuse lahtioleku- ja vastuvõtuajad ning selles töötavate tervishoiutöötajate ja füsioterapeudi vastuvõtuajad ning samad andmed on tervisekeskuses nähtaval kohal;

4) tervisekeskuse lahtiolekuajal on tagatud patsientide ravijärjekorda registreerimine tervisekeskuses või telefoni, e-posti või Interneti vahendusel;

5) tervisekeskuse lahtiolekuajal võtab selles vastu vähemalt üks perearst, kes tagab kõikide tervisekeskuses tegutsevate perearstide nimistusse kuuluvate patsientide vastuvõtu ägeda tervisehäire korral;

6) tervisekeskuse lahtiolekuajal on selles tagatud vähemalt ühe pereõe iseseisev vastuvõtt;

7) tervisekeskuses on tagatud ämmaemanda iseseisev vastuvõtt vähemalt viis tundi nädalas;

8) tervisekeskuses on tagatud füsioteraapiateenuse osutamine vähemalt viis tundi nädalas;

8¹) tervisekeskuses on tagatud koduõendusteenuse osutamine kolme nimistu kohta vähemalt 18 visiidi ulatuses poolaasta jooksul ja maksimaalselt kolme nimistu kohta ühe täiskoormusega koduõe poolt;

9) tervisekeskuses tegutsevad tervishoiutöötajad korraldavad kliiniliste juhtumite arutelusid vastavalt vajadusele, kuid kõige harvem üks kord kahe kuu jooksul. Arutelude kohta koostatakse protokoll;

10) tervisekeskuses on tagatud käesoleva määruse lisas 39 kehtestatud ressursid.

(6) Kui tervisekeskuses tegutseval perearstil on teine tegevuskoht, mis ei asu tervisekeskuse taristus, tasub Tervisekassa tervishoiuteenuste loetelus koodiga 3315 tähistatud baasraha piirhinna koefitsiendiga 0,4.

§ 5. Pearaha arvel osutatava teenuse eest tasumine

(1) Tervisekassa tasub pearaha arvel perearsti osutatud järgmiste tegevuste eest:

1) tervist edendav ja haigusi ennetav töö;

2) haige ambulatoorne vastuvõtt ning koduvisiidid;

3) haige läbivaatus, diagnostika ja raviplaani koostamine, diagnoosi määramine;

4) nõustamine tervise säilitamise, taastamise, töö ja elukorralduse suhtes ning vajadusel ravi määramine;

4¹) tervishoiu- ja sotsiaalabiteenuste vajaduse kontakthindamine;

5) ravimite soovitamine ja retsepti väljakirjutamine;

6) protseduuride tegemine;

7) teenuste osutamist tõendavate dokumentide vormistamine;

8) esmase arstliku ekspertiisi tegemine haige töövõime ja terviseseisundi kohta;

9) vajadusel haige veo korraldamine haiglasse.

(2) Tervisekassa tasub pearaha arvel perearsti osutatud järgmiste uuringute ning protseduuride eest:

1) verejooksu sulgemine;

2) elustamine;

3) lahastamine haige veoks;

4) rinnanäärme palpatsioon;

5) eesnäärme palpatsioon;

6) kuulmislanguse määramine, kuulmise sõeltest;

7) otoskoopia;

8) välise kuulmekäigu loputus;

9) rinoskoopia;

10) nina-neelu tamponaad;

11) nägemisteravuse kontroll;

12) vaateväljade esmane määramine;

13) värvitaju kontroll;

14) silmapõhja vaatlus;

15) PEF-meetria;

16) antropomeetria;

17) elektrokardiogrammi tegemine ja hindamine;

18) veeni punktsioon;

19) süstimine;

20) sidumine (v.a põletushaige sidumine);

21) lokaalanesteesia;

22) perifeersed närviblokaadid;

23) kusepõie loputus;

24) imiku/väikelapse psühhomotoorse arengu hindamine.

(3) Tervisekassa tasub pearaha arvel järgmiste laboriuuringute eest:

Laboriuuringud

Tervishoiuteenuse kood

Glükoos

66101

Uriinianalüüs testribaga

66207

(4) Pearaha arvel tasutavate uuringute, protseduuride ja laboriuuringute eest tasub perearst eriarstiabi tervishoiuteenuse osutajale juhul, kui perearst on suunanud haige eriarsti juurde pearaha arvel tasutavaid uuringuid tegemata.

(5) Perearsti poolt teisese arvamuse andmine on pearaha arvel osutatav teenus.

§ 6. Täiendavalt tasutavad teenused

(1) Tervisekassa tasub täiendavalt perearsti pearaha ja nimistuülese teenusekorralduse komponendi arvel tasutavatele teenustele kuni 37% perearsti nimistule pearahadeks arvestatud summast aastas järgmiste uuringute, protseduuride ja laboriuuringute eest:

Uuringud, protseduurid ja laboriuuringud

Tervishoiuteenuse kood

Tegevusteraapia individuaalne (kestus 30 min)

7053

Kaugtegevusteraapia individuaalne (kestus 30 min)

7068

Tegevusteraapia 2–3 haigele samal ajal (kestus 30 min)

7054

Kaugtegevusteraapia 2–3 haigele samal ajal (kestus 30 min)

7069

Mudaraviseanss reumatoidse polüartriidi, Behterevi haiguse ning väljendunud liigesejäikusega haigele

7022

Silmapõhja fotografeerimine

7260

Silmapõhja uuring kolmepeegliläätse või Volke luubiga

7263

Sigmoidoskoopia

7556

Bronhoskoopia

7559

Rektoskoopia

7562

Kolposkoopia

7563

Röntgeniülesvõte peapiirkonnast (üks ülesvõte)*

7900

Röntgeniülesvõte peapiirkonnast (kaks ülesvõtet)*

7901

Röntgeniülesvõte peapiirkonnast (kolm või enam ülesvõtet)*

7902

Röntgeniülesvõte rindkere piirkonnast (üks ülesvõte)

7903

Röntgeniülesvõte rindkere piirkonnast (kaks ülesvõtet)

7904

Röntgeniülesvõte rindkere piirkonnast (kolm või enam ülesvõtet)

7905

Röntgeniülesvõte lülisamba piirkonnast (üks ülesvõte)

7906

Röntgeniülesvõte lülisamba piirkonnast (kaks ülesvõtet)

7907

Röntgeniülesvõte lülisamba piirkonnast (iga järgmine ülesvõte)

7908

Röntgeniülesvõte kõhupiirkonnast (üks ülesvõte)

7909

Röntgeniülesvõte kõhupiirkonnast (kaks ülesvõtet)

7910

Röntgeniülesvõte kõhupiirkonnast (kolm või enam ülesvõtet)

7911

Röntgeniülesvõte vaagnapiirkonnast (üks ülesvõte)

7912

Röntgeniülesvõte vaagnapiirkonnast (kaks ülesvõtet)

7913

Röntgeniülesvõte vaagnapiirkonnast (kolm või enam ülesvõtet)

7914

Röntgeniülesvõte ülajäsemetest ja/või liigestest (üks ülesvõte)

7915

Röntgeniülesvõte ülajäsemetest (kaks ülesvõtet)

7916

Röntgeniülesvõte ülajäsemetest (iga järgmine ülesvõte)

7917

Röntgeniülesvõte alajäsemetest (üks ülesvõte)

7918

Röntgeniülesvõte alajäsemetest (kaks ülesvõtet)

7919

Röntgeniülesvõte alajäsemetest (iga järgmine ülesvõte)

7920

Mammograafia, üks rinnanääre kahes sihis

6074

Kuseteede kontrastuuring ehk urograafia

7928

Jäseme ülesvõte telje mõõtmiseks või täispikkuses lülisamba röntgeniülesvõte

7930

Röntgenoskoopia (üks piirkond)

7932

Söögitoru ja mao või peensoole kaksikkontrasteerimine röntgenoskoopial

7933

Röntgenoskoopia kontrastainega, sh fistulograafia (üks piirkond)

7934

Irrigoskoopia ehk kolograafia kaksikkontrasteerimisega

7936

Luutiheduse uuring aksiaalse DXA densitomeeriga

6112

Radiorenograafia

79416

Elektroentsefalograafia (kestusega kuni 1 tund)

6263

Toonaudiomeetriline uuring

6425

Tümpanomeetriline uuring

6417

Ühe piirkonna arterite ultraheliuuring

7941

Ühe piirkonna veenide ultraheliuuring

7942

Ühe piirkonna arterite ja veenide ultraheliuuring

7943

Ühe piirkonna liigese/liigeste ultraheliuuring

7946

Pehmete kudede ultraheliuuring (üks piirkond)

7948

Kilpnäärme ultraheliuuring

7950

Rinnanäärme ultraheliuuring (üks rind)

7952

Kõhupiirkonna ultraheliuuring

7956

Vaagnapiirkonna ultraheliuuring

7958

Kõhu- ja vaagnapiirkonna ultraheliuuring

7953

Vaginaalne ultraheliuuring

7954

Rektaalne ultraheliuuring

7960

Residuaaluriini määramine ultraheliga

7963

Kusepõie refluksi ultraheliuuring

7964

Elektroneuromüograafia

6267

Elektroneurograafia

6268

Tilt-test

6325

Albumiin, valk

66100

Kreatiniin, uurea, kusihape

66102

Bilirubiin, konjugeeritud bilirubiin

66103

Kolesterool, triglütseriidid

66104

Kolesterooli fraktsioonid: HDL, LDL

66105

Ensüümid: ALP, ASAT, ALAT, LDH, CK, GGT, CK-MBa, alfa-amülaas

66106

Naatrium, kaalium, kaltsium

66107

Kloriid, liitium, laktaat, ammoonium

66108

Raud, magneesium, fosfaat

66109

Lipaas, pankrease amülaas

66110

Antistreptolüsiin-O, reumatoidfaktor

66111

C-reaktiivne valk

66112

Happe-aluse tasakaal

66113

Hemoglobiini derivaadid ja variandid: karboksühemoglobiin, methemoglobiin, fetaalne hemoglobiin

66114

Vastsündinu bilirubiin

66115

IgG uriinis või liikvoris

66116

Albumiin uriinis (mikroalbumiin) või liikvoris

66117

Glükohemoglobiin

66118

Immunofiksatsioon: liikvori oligoklonaalsed immuunglobuliinid, uriini või seerumi monoklonaalsed immuunglobuliinid

66119

Seerumi valkude elektroforees

66120

Uriini või liikvori valkude elektroforees

66121

Isoensüümide elektroforees

66122

Spetsiifilised valgud 1: IgA, IgM, IgG, transferriin

66123

Spetsiifilised valgud 2: tseruloplasmiin, haptoglobiin, C3, C4, tsüstatiin C, prealbumiin, alfa1-antitrüpsiin, immuunglobuliinide kapa- ja lambda-ahelad

66124

Immuunglobuliinide alaklassid

66125

Süsivesikdefitsiitne transferriin

66126

Transferriini lahustuvad retseptorid

66127

Angiotensiini muundav ensüüm

66128

Koliini esteraas

66129

Hemoglobiin plasmas

66130

Osmolaalsus

66131

Krüoglobuliinid

66132

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaas

66133

D-ksüloos uriinis

66135

Porfüüriauuringud: delta-aminolevuliinhape, koproporfüriin

66136

Fenüülalaniini kvantitatiivne määramine fluoromeetrilisel meetodil

66137

Ainevahetushaiguste sõeluuringud

66138

Ainevahetushaiguste eriuuringud: aminohapped, suhkrud, puriinid ja pürimidiinid, orgaanilised happed, pika ahelaga rasvhapped, kreatiin, guanidinoatsetaat

66139

Gaaskromatograafiline uuring: alkoholid (etanooli kinnitav uuring, metanool, isopropanool) ja atsetoon, etüleenglükool

66140

Narkootiliste ainete ja ravimite sõeluuringud: barbituraadid, bensodiasepiin, opiaadid, amfetamiinid, tritsüklilised antidepressandid, fentsüklidiin, kokaiin, metadoon, kannabinoidid

66141

Etanool

66142

Ravimite kontsentratsiooni määramine 1: digoksiin, fenobarbitaal, fenütoiin, gentamütsiin, karbamasepiin, teofülliin, valproaat, vankomütsiin

66143

Ravimite kontsentratsiooni määramine 2: tsüklosporiin, paratsetamool, amikatsiin, salitsülaadid, metotreksaat

66144

Metallide määramine: Cu, Zn, Pb, Hg, Cd, Mn

66145

Erütrotsüütide settekiiruse uuring

66200

Hemogramm (vere automaatuuring leukogrammita või kolmeosalise leukogrammiga)

66201

Hemogramm viieosalise leukogrammiga

66202

Retikulotsüütide uuring

66203

Vereäige mikroskoopiline uuring

66204

Luuüdi tsütoloogiline uuring

66205

Tsütokeemiline üksikuuring

66206

Uriini sademe mikroskoopiline uuring

66208

Väljaheite sõeluuringud (peitveri, rasvhapped)

66209

Kehavedelike (liikvori, pleura-, perikardi-, astsiidi-, sünoviaal- või amnionivedeliku) makroskoopiline või tsütoosi uuring

66211

Kehavedelike (liikvori, pleura-, perikardi-, astsiidi-, sünoviaal- või amnionivedeliku) tsütogramm

66212

Sperma ülduuring: veeldumine, väljanägemine, maht, konsistents, pH

66213

Sperma mikroskoopiline uuring: spermatosoidide arv, liikuvus, rakulised elemendid, aglutinatsioon

66214

Veritsusaja uuring

66300

Trombotsüütide agregatsiooni uuringud

66301

Hüübimisjada sõeluuringud: PT, APTT

66302

Hüübimisjada lisauuringud: fibrinogeen, TT

66303

Fibriini laguproduktide uuringud: fibriini D-dimeerid, fibriini monomeerid

66306

AB0-veregrupi ja Rh(D) kinnitav määramine (AB0-grupp määratud nii otsese kui ka pöördreaktsiooniga)

66400

AB0-veregrupi ja Rh(D) määramine (AB0-grupp määratud otsese reaktsiooniga)

66401

AB0-veregrupi määramine patsiendi identifitseerimisel või erütrokomponentide kontrollil

66402

Erütrotsütaarsete antikehade sõeluuring kahe erütrotsüüdiga

66403

Erütrotsütaarsete antikehade sõeluuring kolme erütrotsüüdiga

66404