LegalizeReal Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, de procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de minusvalía
Cuando exista una amputación debida a vasculopatía periférica, la deficiencia por amputación se valorará de acuerdo con el apartado correspondiente de este capítulo (apartado 6) y posteriormente se combinará su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular periférica, si persiste.
Columna vertebral
En esta sección se aborda la evaluación de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que serán expresadas siempre en porcentaje de discapacidad.
Existen dos métodos de evaluación:
Modelo de la lesión, también denominado «modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnóstico» (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumáticas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados EBD específicos para cada región.
Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizará sólo cuando no pueda realizarse la evaluación de la deficiencia mediante el modelo de la lesión y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos específicos de la columna con otro basado en la limitación de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurológica.
En cualquier caso deberá utilizarse uno de estos dos métodos, sin pasar en ningún momento de uno a otro.
Modelo de la lesión o estimaciones basadas en el diagnóstico (ebd).
Este modelo no depende únicamente de la historia clínica y la exploración física, sino también de datos médicos diferentes a los relacionados con la amplitud de movimiento, especialmente con signos de déficit neurológicos y con deficiencias fisiológicas y estructurales relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos habituales del envejecimiento como: espondilolisis, espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y pérdida de integridad del segmento de movimiento.
La historia clínica, la exploración física y los estudios clínicos que se describen a continuación guiarán al evaluador a incluir la deficiencia del paciente en uno de los 8 grados específicos de este método:
Los grados EBD I y II implican una afectación leve de la columna vertebral y se consideran déficit menores.
Los grados EBD III a VIII están relacionados con hallazgos específicos y demostrables mas graves que incluyen: radiculopatía, pérdida de integridad de un segmento de movimiento, fracturas de los cuerpos vertebrales potencialmente inestables, luxaciones, disfunción neurológica a varios niveles y déficit neurológicos graves. En el último grado EBD se encuadran los síndromes de la cola de caballo asociados a pérdida de la función de la extremidad inferior, disfunción vesical e intestinal y paraplejia.
Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia.
Al aplicar el «modelo de la lesión», el evaluador puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones clínicas (factores diferenciadores) para asignar la deficiencia de un paciente al grado EBD correcto. No es necesario ningún factor diferenciador para ubicar a un paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pueden ser un dato orientador importante respecto al grado de dicha deficiencia.
Aun así, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen dudas sobre el grado más adecuado, deberá utilizar para la evaluación el modelo de la amplitud de movimiento.
Defensa muscular.
Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o una pérdida no uniforme de la amplitud de movimiento.
Las molestias radiculares que siguen una distribución anatómica, pero que no pueden verificarse mediante hallazgos neurológicos, corresponden a este tipo de factor diferenciador.
Pérdida de reflejos.
Existe una pérdida de los reflejos del brazo o de la pierna relacionada con una lesión de la columna. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente.
Reducción de la circunferencia, atrofia.
Las determinaciones circunferenciales relacionadas con lesiones de la columna muestran una pérdida de circunferencia de 2 cm o mayor por encima o por debajo del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente.
4*. Signos electrodiagnósticos.
- Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
Son signos inequívocos de afectación radicular:
– Múltiples ondas agudas positivas
– Potenciales de fibrilación
– Ausencia de la onda H
– Retraso mayor de 3 mm/seg
– Ondas polifásicas en los músculos periféricos
5*. Pérdida de integridad del segmento de movimiento.
Cada segmento de movimiento de la columna está constituido por dos vértebras contiguas, un disco interpuesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales.
La pérdida de un segmento de movimiento se define como el movimiento anormal en el plano horizontal (traslación) o como el movimiento angular anormal del mismo respecto de un segmento de movimiento contiguo.
- Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
La pérdida de integridad del segmento de movimiento se define radiográficamente como el movimiento o deslizamiento anteroposterior de una vertebra sobre otra mayor de 3,5 mm en la región cervical o mayor de 5 mm en las regiones dorsal o lumbar, o como la diferencia en el movimiento angular de dos segmentos de movimiento contiguos, en respuesta a la flexión y la extensión de la columna, mayor de 15º o a nivel de la unión lumbosacra, o mayor de 11º en cualquier otra articulación.
Pérdida del control intestinal o vesical.
La exploración rectal indica una pérdida del tono del esfínter, o existe una pérdida del control vesical que requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda.
7*. Estudios vesicales.
- Factores diferenciadores mas objetivos e importantes.
Los cistometrogramas muestran una afectación neurológica inequívoca de la vejiga que causa incontinencia.
Inclusiones estructurales.
Compresión vertebral
Fractura del elemento posterior
Fractura de apófisis espinosa o transversa
Algunos patrones de fractura vertebral pueden ocasionar una deficiencia importante y sin embargo no manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con los factores diferenciadores. En este método las inclusiones estructurales que se incluyen en alguno de los grados EBD son definitorias de dicho grado y no será necesario determinar si se cumplen los demás criterios.
Si el paciente presenta inclusiones estructurales de dos grados, el evaluador deberá asignar al paciente el grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia más alto.
Región lumbosacra.
– Grado EBD lumbosacro I: molestias o síntomas.
Descripción y comprobación: el paciente no presenta signos clínicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurológica demostrable, ni pérdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesión o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
– Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor.
Descripción y comprobación:la historia clínica y los hallazgos de la exploración son compatibles con una lesión o enfermedad específica. Los hallazgos clínicos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o continuada, pérdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n.º 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopatía ni pérdida de la integridad estructural.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.
Fractura del elemento posterior sin luxación (espondilolisis evolutiva); la fractura está consolidada y no existe pérdida de la integridad del segmento de movimiento.
Porcentaje de discapacidad:5 por 100.
– Grado EBD lumbosacro III: radiculopatía.
Descripción y comprobación:El paciente presenta signos importantes de radiculopatía, como pérdida de reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse por los hallazgos electrodiagnósticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.
fractura del elemento posterior, pero no fractura de apófisis trasversas o espinosas, con desplazamiento hacia el conducto vertebral, reparada sin pérdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopatía.
Porcentaje de discapacidad:10 por 100.
– Grado EBD lumbosacro IV: pérdida de integridad del segmento de movimiento.
Descripción y comprobación:el paciente presenta una pérdida de integridad del segmento de movimiento (factor diferenciador 5). Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. No es necesaria la presencia de anomalías neurológicas; si están presentes, el evaluador debe considerarlas en función del grado V.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectación neurológica residual.
Afectación estructural segmentaria de la columna a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afectación neurológica motora residual.
Porcentaje de discapacidad:20 por 100.
– Grado EBD lumbosacro V: radiculopatía y pérdida de la integridad del segmento de movimiento.
Descripción y comprobación: el paciente reúne los criterios de los grados EBD III y IV, es decir: existe una radiculopatía y una pérdida de la integridad del segmento de movimiento.
Inclusiones estructurales: existe una afectación estructural así como una afectación neurológica motora documentada.
Porcentaje de discapacidad:25 por 100.
– Grado EBD lumbosacro VI: síndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripción y comprobación: el paciente presenta un síndrome de la cola de caballo con una pérdida parcial, bilateral y objetivamente demostrada de la función de las extremidades inferiores. Puede existir o no una pérdida de la integridad del segmento de movimiento. No se ha demostrado de una forma objetiva una deficiencia intestinal o vesical.
Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
– Grado EBD lumbosacro VII: síndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical.
Descripción y comprobación:existe un síndrome de la cola de caballo como se define en el grado VI y el paciente presenta una afectación intestinal y vesical que requiere un dispositivo adaptativo.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
– Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, pérdida total de la función de la región lumbosacra de la médula espinal.
Descripción y comprobación: el paciente presenta una paraplejia completa o casi completa debida a compresión neural en la región lumbar de la columna.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 75 por 100
Región dorsolumbar.
– Grado EBD dorsolumbar I: molestias o síntomas.
Descripción y comprobación: el paciente no presenta signos clínicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurológica demostrable, ni pérdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesión o enfermedad.
Inclusiones estructurales: ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
– Grado EBD dorsolumbar II: deficiencia menor.
Descripción y comprobación: la historia clínica y los hallazgos de la exploración son compatibles con una lesión o enfermedad específica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, pérdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n.º 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopatía ni pérdida de la integridad estructural.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.
Fractura del elemento posterior sin luxación y no debida a espondilolisis evolutiva que está consolidando sin pérdida de la integridad estructural o radiculopatía.
Porcentaje de discapacidad:5 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar II debido a la presencia de una inclusión estructural y presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD dorsolumbar III: radiculopatía.
Descripción y comprobación: el paciente presenta una deficiencia neurológica menor de la extremidad inferior relacionada con una lesión dorsolumbar. Esta deficiencia se demuestra mediante la exploración de los reflejos y los hallazgos de atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnósticos. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.
Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apófisis trasversas o espinosas, con un desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin pérdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopatía.
Porcentaje de discapacidad: 15 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusión estructural y presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD dorsolumbar IV: pérdida de integridad del segmento de movimiento o afectación neurológica a varios niveles.
Descripción y comprobación: el paciente presenta una pérdida de un segmento de movimiento o de la integridad estructural. Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor.
Si existe una pérdida de la integridad de un segmento de movimiento, no es necesaria la presencia de una radiculopatía tal como se define en el grado III dorsolumbar. Para que un paciente sea asignado al grado dorsolumbar IV debido a una radiculopatía, esta debe ser bilateral o afectar a varios niveles.
Los factores diferenciadores de este grado son los números 2, 3 y 4.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectación neurológica residual.
Afectación de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxación o una fractura a varios niveles.
Porcentaje de discapacidad: 20 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar IV debido a la presencia de signos dorsales y también presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD dorsolumbar V: radiculopatía y pérdida de la integridad del segmento de movimiento.
Descripción y comprobación: el paciente presenta una deficiencia de las extremidades inferiores, tal como se define en el grado EBD III e indicada por los factores diferenciadores 2, 3, y 4, y una pérdida de la integridad estructural (factor diferenciador 5) tal como se define el el grado EBD IV.
Inclusiones estructurales: existe una afectación estructural que causa un déficit neurológico motor pero no un síndrome de la cola de caballo.
Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.
Una estimación de deficiencia del grado EBD dorsolumbar V que incluye deficiencias de los sistemas musculoesquelético y nervioso no debe combinarse con una estimación de los grados dorsolumbares VI a VIII, ya que se magnificaría la deficiencia estimada.
Si el evaluador considera adecuado complementar una deficiencia dorsolumbar de grado V con una deficiencia dorsolumbar de los grados VI, VII u VIII relacionada con signos de fascículos largos, el examinador debe combinar la estimación del 20 por 100 del grado IV (pérdida de la integridad de un segmento de movimiento) o la estimación del 15 por 100 del grado III (radiculopatía) con el porcentaje adecuado que represente los signos de fascículos largos de los grados VI, VII u VIII.
– Grado EBD dorsolumbar VI: síndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripción y comprobación: el paciente presenta un síndrome de la cola de caballo con afectación grave y demostrada objetivamente, con pérdida parcial de la utilización de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulación. No existe deficiencia intestinal o vesical.
Si no se requiere la utilización de un dispositivo externo para la deambulación se debe asignar al paciente al grado V.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 40 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VI deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
– Grado EBD dorsolumbar VII: síndrome de la cola de caballo con deficiencia grave de la función intestinal o vesical.
Descripción y comprobación: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectación intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VII deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
– Grado EBD dorsolumbar VIII: paraplejia.Descripción y comprobación: el paciente presenta una pérdida total o casi total de la función de las extremidades inferiores con o sin pérdida de la función intestinal o vesical.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VIII deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
Región cervicodorsal.
– Grado EBD cervicodorsal I: molestias o síntomas.
Descripción y comprobación: el paciente no presenta signos clínicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurológica demostrable, ni pérdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesión o enfermedad.
Inclusiones estructurales:ninguna.
Porcentaje de discapacidad: 0 por 100.
– Grado EBD cervicodorsal II: deficiencia menor.
Descripción y comprobación: La historia clínica y los hallazgos de la exploración son compatibles con una lesión o enfermedad específica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, pérdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n.º 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopatía ni pérdida de la integridad estructural.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral menor del 25 por 100.
Fractura del elemento posterior sin luxación y no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin pérdida de la integridad estructural o radiculopatía.
Porcentaje de discapacidad:5 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal II y también presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD cervicodorsal III: radiculopatía.
Descripción y comprobación: el paciente presenta signos importantes de radiculopatía como:. pérdida de reflejos importante o atrofia unilateral mayor de 2 cm por encima o debajo del codo que puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnóstico. (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50 por 100.
Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apófisis trasversas o espinosas, con desplazamiento leve que interrumpe el conducto vertebral y consolidada sin pérdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopatía.
Porcentaje de discapacidad: 15 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusión estructural y presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD cervicodorsal IV: pérdida de integridad del segmento de movimiento o afectación neurológica a varios niveles.
Descripción y comprobación: el paciente presenta una pérdida de integridad del segmento de movimiento o una radiculopatía que debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Debe existir una historia documentada de defensa muscular y dolor.
Los factores diferenciadores de este grado son los números 2, 3, 4 y 5.
Inclusiones estructurales:
Compresión de un cuerpo vertebral mayor del 50 por 100 sin afectación neurológica residual.
Afectación estructural de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxación o una fractura a varios niveles, sin afectación neurológica motora residual.
Porcentaje de discapacidad: 25 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal IV y también presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD cervicodorsal V: afectación neurológica grave de la extremidad superior.
Descripción y comprobación:el paciente presenta una deficiencia de la extremidad superior importante que requiere la utilización de un dispositivo externo funcional o adaptativo de la extremidad superior. Puede existir una pérdida neurológica total a un solo nivel o una pérdida neurológica grave a varios niveles.
Inclusiones estructurales:existe una afectación estructural que causa un déficit motor grave de la extremidad superior pero sin afectación grave de la extremidad inferior.
Porcentaje de discapacidad: 35 por 100.
Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y también presenta signos de fascículos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
– Grado EBD cervicodorsal VI: síndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales.
Descripción y comprobación:el paciente presenta un síndrome de la cola de caballo con afectación grave y demostrada objetivamente con pérdida parcial de la utilización de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulación. No existe deficiencia intestinal o vesical.
Si no se requiere la utilización de un dispositivo externo para la deambulación se debe asignar al paciente al grado cervicodorsal V.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad:40 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VI deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
– Grado EBD cervicodorsal VII: síndrome de la cola de caballo con afectación intestinal o vesical.
Descripción y comprobación: existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectación intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo.
Inclusiones estructurales:no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 60 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VII deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
– Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, pérdida total de la función de la extremidad inferior.
Descripción y comprobación:el paciente presenta una pérdida total o casi total de la función de la extremidad inferior con o sin pérdida de la función intestinal o vesical.
Inclusiones estructurales: no existe ninguna definitoria de este grado.
Porcentaje de discapacidad: 75 por 100.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimación correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
Tabla 48: Grados EBD de deficiencia de la columna vertebral
| Grado EBD de deficiencia | Descripción | porcentaje de discapacidad | Combinación con fascículos largos VI VII VIII |
|---|---|---|---|
| Lumbosacra: | |||
| I | Molestias o síntomas. | 0 | |
| II | Deficiencia menor: signos clínicos de lesión lumbar sin radiculopatía ni pérdida de integridad del segmento de movimiento. | 5 | |
| III | Radiculopatía. | 10 | |
| IV | Pérdida de Integridad del segmento de movimiento. | 20 | |
| V | Radiculopatía y pérdida de integridad del segmento de movimiento. | 25 | |
| VI | Síndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical. | 40 | |
| VII | Síndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. | 60 | |
| VIII | Paraplejia | 75 | |
| Dorsolumbar: | |||
| I | Molestias o síntomas. | 0 | |
| II | Deficiencia menor: | ||
| A. signos clínicos de lesión dorsolumbar sin radiculopatía ni pérdida de integridad del segmento de movimiento. | 5 | 43 62 76 | |
| B. Inclusiones estructurales: compresión de cuerpo vertebral < del 25% o fractura del elemento posterior sin luxación. | 5 | 43 62 76 | |
| III | Radiculopatía: | ||
| A. Signos neurológicos de deficiencia del miembro | 15 | 49 66 79 | |
| B. Inclusiones estructurales: compresión de cuerpo vertebral entre 25 y 50% o fractura del elemento posterior que interrumpe el conducto vertebral. | 15 | 49 66 79 | |
| IV | Pérdida de integridad del segmento de movimiento o afectación neurológica a varios niveles. | 20 | 52 68 80 |
| V | Radiculopatía y pérdida de integridad del segmento de movimiento. | 25 | |
| VI | Síndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical. | 40 | |
| VII | Síndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. | 60 | |
| VIII | Paraplejia | 75 | |
| Cervicodorsal: | |||
| I | Molestias o síntomas. | 0 | |
| II | Deficiencia menor signos clínicos de lesión cervical sin radiculopatia ni pérdida de integridad del segmento de movimiento | 5 | 43 62 76 |
| III | Radiculopatía. | 15 | 49 68 79 |
| IV | Pérdida de integridad del segmento de movimiento o afectación neurológica a varios niveles. | 25 | 55 70 81 |
| V | Afectación neurológica grave de extremidad superior: pérdida de función a uno o varios niveles. | 35 | 61 74 84 |
| VI | Síndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical. | 40 | |
| VII | Síndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. | 60 | |
| VIII | Paraplejia | 75 |
Modelo de la amplitud de movimiento
Este método representa el segundo de los recomendados para la evaluación de la deficiencia de la columna y deberá utilizarse sólo en caso de que no se pueda aplicar el «modelo de la lesión».
Para la evaluación de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoración de 3 componentes:
deficiencia por trastornos específicos de la columna (tabla 49).
deficiencia por limitación de movimiento (tablas 50 a 53).
deficiencia neurológica (tabla 54).
ESTIMACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD
Seleccione la región cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la tabla 49 determine el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno específico de columna.
Sólo debe tenerse en cuenta el diagnóstico más importante.
Evalúe la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, según se especifica mas adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las tablas correspondiente.
Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno específico y a la limitación de movimiento.
Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectación.
Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada región, si existen.
Determine la discapacidad debida a déficit neurológico según la sección 6 de la extremidad superior y la tabla 54 sobre deficiencias de las raíces nerviosas lumbares.
Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente al déficit neurológico.
Deficiencias por trastornos específicos de la columna.
Se evaluarán según la siguiente tabla:
Tabla 49
| Trastorno | Cervical | Dorsal | Lumbar |
|---|---|---|---|
| I. Fracturas: | |||
| A. Compresión de un cuerpo vertebral | |||
| 0 - 25% | 4 | 2 | 5 |
| 26 - 50% | 6 | 3 | 7 |
| > 50% | 10 | 5 | 12 |
| B. Fractura de un elemento posterior (pedículo, lámina, apófisis articulares, apófisis trasversa) | 4 | 2 | 5 |
| Una deficiencia debida a compresión de una vértebra y una debida a fractura de cuerpo vertebral se combinan. Las fracturas o compresiones de varias vértebras se combinan | |||
| C. Luxación reducida de una vértebra | 5 | 3 | 6 |
| Si se luxan y reducen dos o mas vértebras, combine las estimaciones de deficiencia. | |||
| Si no es posible la reducción, la deficiencia se evalúa en función de la amplitud de movimiento y de los hallazgos neurológicos | |||
| II. Lesión del disco intervertebral o de otros tejidos blandos | |||
| A. No operada, sin signos o síntomas residuales | 0 | 0 | 0 |
| B. No operada, estable, con lesión dolor y rigidez asociados a alteraciones degenerativas ausentes a mínimas en las pruebas estructurales, como la Rx y la Resonancia. | 4 | 2 | 5 |
| C. No operada, estable, con lesión dolor y rigidez asociados a alteraciones degenerativas moderadas a graves en las pruebas estructurales; incluye hernia del nucleo pulposo con o sin radiculopatía. | 6 | 3 | 7 |
| D. Lesión discal tratada quirúrgicamente sin signos o síntomas residuales; incluye la inyección del disco. | 7 | 4 | 8 |
| E. Lesión discal tratada quirúrgicamente con dolor y rigidez residuales documentadas médicamente. | 9 | 5 | 10 |
| F. Lesión a múltiples niveles, con o sin operaciones y con o sin signos o síntomas residuales. | Sume un 1% por cada nivel | Sume un 1% por cada nivel | Sume un 1% por cada nivel |
| G. Operaciones múltiples con o, sin síntomas residuales: | |||
| Segunda operación | Sume un 2% | Sume un 2% | Sume un 2% |
| Tercera o posteriores operaciones | Sume 1% por cada operación | Sume 1% por cada operación | Sume 1% por cada operación |
| III. Espondilolisis y espondilolistesis, no operadas | |||
| A. Espondilolisis o espondilolistesis de grado I (deslizamiento entre 1-25%) o II (deslizamiento entre 26-50%) acompañada de lesión estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular | 6 | 3 | 7 |
| B. Espondilolisis o espondilolistesis de grado III (deslizamiento entre 51-75%) o IV (deslizamiento entre 76-100%) acompañada de lesión estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular. | 8 | 4 | 9 |
| IV. Estenosis vertebral, inestabilidad segmentaria, espondilolistesis, fractura o luxación operada | |||
| A. Descompresión a un nivel sin artrodesis vertebral y sin síntomas residuales | 7 | 4 | 8 |
| B. Descompresión a un nivel con signos o síntomas residuales | 9 | 5 | 10 |
| C. artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresión sin signos o síntomas residuales | 8 | 4 | 9 |
| D. Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresión con signos o síntomas residuales. | 10 | 5 | 12 |
| E. Lesión a múltiples niveles, operada, con dolor y rigidez residuales con o sin espasmo muscular | Sume 1% por cada nivel | Sume 1% por cada nivel | Sume 1% por cada nivel |
| Segunda operación | Sume un 2% | Sume un 2% | Sume un 2% |
| Tercera o posteriores operaciones | Sume 1% por cada operación | Sume 1% por cada operación | Sume 1% por cada operación |
Deficiencias por limitación de movimiento y anquilosis.
La columna vertebral está caracterizada por una pluralidad de segmentos de movimiento en cada región, con vértebras que se desplazan de forma conjunta e independiente; esto hace que la ausencia total de movimiento sea poco frecuente; así pues se considerará que existe anquilosis cuando el sujeto no pueda alcanzar la posición neutral de 0º y se tomará como posición de anquilosis, la posición o ángulo de restricción más cercano a la posición neutral. En este caso no se realizará valoración por limitación de movimiento en ese plano.
Si el movimiento de la articulación o región examinada cruza en algún plano la posición neutral de 0º, el evaluador debe utilizar la sección de limitación de movimiento de la tabla correspondiente.
Una deficiencia basada en la pérdida de movilidad sólo será válida si existen datos médicos de lesión o enfermedad documentada con una secuela fisiológica.
Si una región presenta deficiencias de la amplitud de movimiento en más de un plano y además deficiencia por anquilosis se suman aquellas y el total se combina con esta última.
Región cervical
Flexión y extensión.
La amplitud media de flexión-extensión es de 110º (50º flexión, 60º extensión)
Obtenga los ángulos de flexión y extensión cervical y consulte la sección limitación de movimiento de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitación de flexión y extensión.
Si existe anquilosis, determine si es en flexión o extensión, obtenga el ángulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la sección anquilosis de la tabla 50.
Flexión lateral.
La amplitud media de flexión lateral es de 90º (45º flexión lateral derecha, 45º flexión lateral izquierda)
Obtenga los ángulos de flexión lateral cervical y consulte la sección limitación de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitación de la flexión lateral derecha e izquierda.
Si existe anquilosis, determine si es en flexión lateral derecha o izquierda, obtenga el ángulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la sección anquilosis de la tabla 50.
Rotación.
La amplitud media de rotación cervical es de 160º (80º R. dcha, 80º R. izda).
Obtenga los ángulos de rotación cervical derecha e izquierda y consulte la sección limitación de movimiento o anquilosis de la tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitación de la rotación derecha e izquierda.
Si existe anquilosis, determine si es en rotación derecha o izquierda, obtenga el ángulo de anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la sección anquilosis de la tabla 50.
Tabla 50: Deficiencia de la región cervical debida a limitación de movimiento y anquilosis
| Limitación de movimiento | Limitación de movimiento | Grados de movimiento cervical | Grados de movimiento cervical | Porcentaje de discapacidad | Anquilosis | Porcentaje de discapacidad |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Limitación de movimiento | Limitación de movimiento | Perdidos Conservados | Perdidos Conservados | Porcentaje de discapacidad | Anquilosis | Porcentaje de discapacidad |
| a) Flexión: | a) Flexión: | a) Flexión | ||||
| 0º | 50 | 0 | 5 | 0º (posición neutral) | 12 | |
| 15º | 30 | 15 | 4 | 15º | 20 | |
| 30º | 15 | 30 | 2 | 30º | 30 | |
| 50º | 0 | 50 | 0 | 50º (flexión máxima) | 40 | |
| b) Extensión: | b) Extensión: | b) extensión: | ||||
| 0º | 60 | 0 | 6 | 0º (posición neutral) | 12 | |
| 20º | 40 | 20 | 4 | 20º | 20 | |
| 40º | 20 | 40 | 2 | 40º | 30 | |
| 60º | 0 | 60 | 0 | 60º (extensión máxima) | 40 | |
| c) Flexión lateral: | c) Flexión lateral: | c) Flexión lateral: | ||||
| 0º | 45 | 0 | 4 | 0º (posición neutral) | 8 | |
| 15º | 30 | 15 | 2 | 15º | 20 | |
| 30º | 15 | 30 | 1 | 30º | 30 | |
| 45º | 0 | 45 | 0 | 45º (flexión máxima) | 40 | |
| d) Rotación: | d) Rotación: | d) Rotación: | ||||
| 0º | 80 | 0 | 6 | 0º (posición neutral) | 12 | |
| 20º | 60 | 20 | 4 | 20º | 20 | |
| 40º | 40 | 40 | 2 | 40º | 30 | |
| 60º | 20 | 60 | 1 | 60º | 40 | |
| 80º | 0 | 80 | 0 | 80º (rotación máxima) | 50 |
Región dorsal
Flexión y extensión.
La amplitud media de flexión-extensión es de 50º o (50º flexión, 0º extensión)
La flexo-extensión dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensión está determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura fija de la región dorsal.
Obtenga los ángulos de cifosis mínima y flexión dorsal y consulte la sección limitación de movimiento de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Si existe anquilosis, determine su ángulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la sección anquilosis de la tabla 51.
Rotación.
La amplitud media de rotación dorsal es de 60º (30º rotación derecha, 30º rotación izquierda).
Obtenga los ángulos de rotación dorsal derecha e izquierda y consulte la sección limitación de movimiento o anquilosis de la tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitación de la rotación derecha e izquierda.
Si existe anquilosis, determine si es en rotación derecha o izquierda, obtenga su ángulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la sección anquilosis de la tabla 51.
La escoliosis dorsal se evaluará como anquilosis en rotación derecha o izquierda.
Tabla 51: Deficiencia de la región dorsal debida a limitación de movimiento y anquilosis
| Limitación de movimiento | Grados de movimiento dorsal | Grados de movimiento dorsal | Porcentaje de discapacidad |
|---|---|---|---|
| Limitación de movimiento | Perdidos Conservados | Perdidos Conservados | Porcentaje de discapacidad |
| a) Flexión hasta: | |||
| 0º | 50 | 0 | 4 |
| 15º | 35 | 15 | 2 |
| 30º | 20 | 30 | 1 |
| 50º | 0 | 50 | 0 |
| b) Rotación derecha o izquierda hasta: | |||
| 0º | 30 | 0 | 3 |
| 10º | 20 | 10 | 2 |
| 20º | 10 | 20 | 1 |
| 30º | 0 | 30 | 0 |
| Anquilosis y escoliosis | |||
| a) Flexión: | |||
| - 30º (lordosis dorsal) | 20 | ||
| 0º (posición neutral) | 0 | ||
| 60º | 5 | ||
| 80º | 20 | ||
| 100º | 40 | ||
| b) Rotación: | |||
| 0º (posición neutral) | 6 | ||
| 5º | 10 | ||
| 25º | 20 | ||
| 35º (rotación derecha o izquierda máxima) | 30 |
Región lumbosacra
Flexión y extensión.
La flexión lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la flexión a nivel sacro o de las caderas supone al menos el 50 por 100 de la flexión total, mientras que la flexión de la columna representa el resto.
La amplitud media de flexión-extensión es 120º (90º flexión, 30º extensión)
Obtenga los ángulos de flexión y extensión lumbar y consulte la sección limitación de movimiento de la tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitación de la flexión y extensión.
Tabla 52: Deficiencia de la región lumbosacra debida a limitación de flexión-extensión
La proporción de la flexión y la extensión respecto a la totalidad del movimiento lumbosacro es del 75%
| Ángulo de flexiión sacra (cadera) | Ángulo de flexión real lumbar | porcentaje de discapacidad | Extensión real lumbar | porcentaje de discapacidad |
|---|---|---|---|---|
| + de 45º | + de 60º | 0 | 0º | 7 |
| 45º | 2 | 10º | 5 | |
| 30º | 4 | 15º | 3 | |
| 15º | 7 | 20º | 2 | |
| 0º | 10 | 25º | 0 | |
| 30 - 45º | + de 40º | 4 | ||
| 20º | 7 | |||
| 0º | 10 | |||
| 0 - 29º | + de 30º | 5 | ||
| 15º | 8 | |||
| 0º | 11 |
Flexión lateral.
La amplitud media de flexión lateral es de 50º (25º flexión lateral derecha, 25º flexión lateral izquierda)
Obtenga los ángulos de flexión lateral lumbosacra consulte la sección limitación de movimiento o anquilosis de la tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad.
Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitación de la flexión lateral derecha e izquierda.
Si existe anquilosis, determine si es en flexión lateral derecha o izquierda, obtenga su ángulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la sección anquilosis de la tabla 53.
La escoliosis lumbar se evaluará como anquilosis en flexión lateral derecha o izquierda.
Tabla 53: Deficiencia de la región lumbosacral debida a limitación de flexión lateral y anquilosis
| Limitación de movimiento | Grados de movimiento lumbosacro | Grados de movimiento lumbosacro | Porcentaje de discapacidad |
|---|---|---|---|
| Limitación de movimiento | Perdidos | Conservados | Porcentaje de discapacidad |
| a) Flexión lateral derecha o izquierda hasta: | |||
| 0º | 25 | 0 | 5 |
| 10º | 15 | 10 | 3 |
| 15º | 10 | 15 | 2 |
| 20º | 5 | 20 | 1 |
| 25º | 0 | 25 | 0 |
| b) Anquilosis en: | |||
| 0º (posición neutral) | 0º (posición neutral) | 0º (posición neutral) | 10 |
| 30º | 20 | ||
| 45º | 30 | ||
| 60º | 40 | ||
| 75º (flexión máxima) | 75º (flexión máxima) | 75º (flexión máxima) | 50 |
Componente basado en el deficit neurológico
Tabla 54: Deficiencia radicular unilateral
| % máximo por pérdida de función | % máximo por pérdida de función | % máximo por pérdida de función | |
|---|---|---|---|
| Raiz nerviosa | Déficit sensorial | Déficit motor | Deficiencia extremidad inferior |
| L3 | 5 | 20 | 0-24 |
| L4 | 5 | 34 | 0-37 |
| L5 | 5 | 37 | 0-40 |
| L6 | 5 | 20 | 0-24 |
Las raíces nerviosas que se asocian con mayor frecuencia a las deficiencias de la extremidad inferior se relacionan en la tabla 55, la cual ofrece estimaciones de deficiencia máxima de la extremidad inferior por déficit sensorial y motor unilateral.
Para graduar la deficiencia el evaluador debe seguir los procedimientos descritos en las tablas 21 y 22.
Si la deficiencia de una raíz es tanto sensorial como motora, se determinan los porcentajes de deficiencia de los dos tipos y se combinan para determinar la deficiencia de la extremidad inferior.
Si están afectadas las dos extremidades inferiores se determina el porcentaje de discapacidad de cada una de ellas por separado y posteriormente se combinan los porcentajes.
Redactado conforme a la corrección de errores publicada en BOE núm. 62, de 13 de marzo de 2000. Ref. BOE-A-2000-4785.
CAPÍTULO 3. Sistema nervioso
En este capítulo se aportan criterios para la valoración de la discapacidad debida a disfunción del sistema nervioso.
Para la valoración de discapacidades derivadas de deficiencias motóricas y sensoriales se han seguido las pautas propuestas por la American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. 4.ª edición. Junio 1993).
El capítulo se centra en los déficit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluación neurológica y demostrarse por las técnicas clínicas estándar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en función de diagnósticos específicos.
La deficiencia neurológica está íntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluación de la discapacidad originada por anomalías de estas funciones deberá realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el capítulo relativo a los trastornos mentales.
En primer lugar se dan normas de carácter general para la valoración de discapacidades derivadas de patologías neurológicas. En segundo lugar se aportan pautas y criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad en alteraciones encefálicas, de pares craneales, médula espinal, sistema nervioso periférico y sistema nervioso autónomo respectivamente.
Normas de carácter general para la valoración de la discapacidad originada por enfermedades neurológicas
Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clínico pueda considerarse estable.
Sólo podrán ser objeto de valoración las alteraciones crónicas que no respondan al tratamiento de la afección neurológica ni al de la enfermedad causante de la misma. No serán valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medidas terapéuticas oportunas.
Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la médula espinal y los nervios periféricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados.
Algunas enfermedades evolucionan de modo episódico, en crisis transitorias. En estas situaciones, será necesario tener en cuenta el número de episodios y la duración de los mismos para la asignación del grado de discapacidad.
Encéfalo
Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalías encefálicas son:
1) Alteraciones del estado mental y de la función integradora.
2) Alteraciones emocionales o conductuales.
3) Afasia o alteraciones de la comunicación.
4 Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia.
5) Trastornos del sueño y del despertar (o de la alerta y el sueño).
6) Trastornos neurológicos episódicos (epilepsias).
7) Anomalías motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias, etc.).
Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfunción cerebral señalados. Para evaluar la discapacidad debe utilizarse sólo la más grave de las cuatro primeras.
Las discapacidades originadas por las tres últimas clases de deficiencias pueden combinarse entre sí y con la más grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados.
A continuación se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluación de cada una de estas deficiencias.
Alteraciones del estado mental y de la función integradora. Alteraciones emocionales o conductuales
La valoración de la discapacidad derivada de estas anomalías se realizará de acuerdo con los criterios definidos en el capítulo relativo a trastornos mentales.
Afasia y alteraciones de la comunicación
Para la valoración de la discapacidad originada por este tipo de deficiencia se utilizarán los criterios definidos en el capítulo de lenguaje.
Alteraciones del nivel de consciencia
Criterios generales.
Serán objeto de valoración las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilación, somnolencia, estupor y coma. No se considerarán las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas últimas serán valoradas conforme a lo establecido en el capítulo de trastornos mentales.
Se considerará la alteración de la consciencia como crónica cuando su evolución sea superior a 3 meses.
Cuando las alteraciones aquí contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes, la alteración de la consciencia, incluso en sus formas más leves como la obnubilación, incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones serán valoradas con un porcentaje de discapacidad igual a 75%.
La alteración neurológica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto, reversible, por lo que deberá reevaluarse periódicamente cada 3 años.
La evaluación de la discapacidad originada por estos trastornos se realizará aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.
Trastornos de la alerta y el sueño
Criterios generales.
Entre las alteraciones de la alerta y el sueño sólo serán objeto de valoración las hipersomnias. Otras alteraciones del sueño como las hiposomnias y parasomnias deberán valorarse junto con el trastorno de origen.
El trastorno del sueño deberá haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma)
La valoración requerirá que el trastorno sea crónico y no responda al tratamiento. Se considerará que se encuentra en esta condición cuando hayan transcurrido 6 meses desde la instauración de la terapéutica adecuada.
Todas las alteraciones neurológicas aquí contempladas pueden ser debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que deberán reevaluarse periódicamente cada 3 años.
La evaluación de la discapacidad originada por estos trastornos se realizará aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.
Trastornos neurológicos episódicos: Epilepsia
Criterios generales.
El diagnóstico y tipificación de la epilepsia se efectúa en virtud de datos clínicos sobre el comienzo, frecuencia, duración y manifestaciones clínicas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina terapéutica, interacciones farmacológicas o por la aparición de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). Sólo serán objeto de valoración este último grupo de pacientes. De un modo general puede señalarse que las epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones tónico-clónicas) siempre del mismo tipo, tendrán una buena respuesta terapéutica.
Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostración de una correcta dosificación de fármacos antiepilépticos, mediante determinación de niveles plasmáticos de fármacos que deberán encontrarse en rangos terapéuticos.
Será necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante más de un año antes de proceder a la valoración.
La discapacidad que produzca la epilepsia dependerá fundamentalmente del número y tipo de crisis. Las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (mioclónicas, tónicas, tónico-clónicas y atónicas) y que las crisis parciales complejas. Por este motivo, las ausencias y crisis parciales simples sólo serán incluidas en clase I o clase II.
Dado que muchas epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizarán revisiones cada 5 años.
La evaluación de la discapacidad originada por epilepsias se llevará a cabo aplicando los criterios definidos en la Tabla 1.
Tabla 1
Criterios para la asignación del grado de discapacidad originado por las alteraciones crónicas episódicas del nivel de conciencia y la vigilia, de la alerta y el sueño, y de la epilepsia
Clase 1: 0%
Paciente con alteración episódica de la consciencia, vigilia, alerta, sueño o epilepsia, correctamente tratado
y
El grado de discapacidad es nulo.
Clase 2: 1-24%
Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alerta o el sueño o epilepsia, correctamente tratado
y
Presenta menos de un episodio mensual (*)
- Con excepción de las ausencias y crisis parciales simples, en las que la frecuencia podrá ser superior a una crisis al día. Estas formas clínicas tendrán una valoración máxima de 24%
y
El grado de discapacidad es leve.
Clase 3: 25-49%
Paciente con alteración episódica de la consciencia, la vigilia, la alerta y el sueño o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado
y
Presenta de 1 a 3 episodios mensuales que, en situaciones diferentes de la epilepsia, deberán tener la siguiente característica:
Los episodios, incluida la reacción postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente con una duración superior a 4 horas diurnas por día
y
El grado de discapacidad es moderado.
Clase 4: 50-70%
Paciente con alteración episódica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueño o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado
y
Presenta 4 ó más episodios mensuales que en situaciones diferentes a la epilepsia, deberá tener la siguiente característica:
Los episodios, incluida la reacción postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente, con una duración superior a 4 horas diurnas/día
y
El grado de discapacidad es grave.
Clase 5: 75%
Paciente con alteración episódica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueño o epilepsia correctamente tratado, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
Alteraciones motoras y sensoriales
Las alteraciones motoras sin paresia o debilidad pueden afectar a las actividades de la vida diaria y causar una discapacidad permanente. Entre ellas, sin que esta enumeración sea exhaustiva, figuran las siguientes: 1) movimientos involuntarios como temblores, corea, atetosis y hemibalismo; 2) alteraciones del tono y la postura; 3) diversas formas de limitación de los movimientos voluntarios, como parkinsonismo con o sin bradicinesia; 4) deficiencia de movimientos asociados y sinérgicos, como trastornos del sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales; 5) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia).
La evaluación de las deficiencias sensoriales y motoras debidas a trastornos del sistema nervioso central debe documentarse en función de cómo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Dichas alteraciones se valorarán siguiendo los criterios descritos en las Tablas 3, 4 y 5.
En el supuesto de que la deficiencia del sistema nervioso hubiera producido alteraciones en otros aparatos o sistemas, deberá combinarse la discapacidad producida por las alteraciones motóricas y sensoriales con la consecuente al déficit de los otros sistemas afectados.
Pares craneales
Primer par craneal o nervio olfatorio:
La falta de sentido del olfato. se valorará con 0%.
Segundo par o nervio óptico:
La valoración de la discapacidad producida por afecciones del nervio óptico se realizará según los criterios especificados en el capítulo de Sistema Visual.
III, IV y VI Pares craneales (motor ocular común, patético y motor ocular externo).
Son nervios que inervan los músculos que mueven los ojos y controlan el tamaño de la pupila , por lo que la alteración que derive de su afección, deberá valorarse siguiendo los criterios descritos en el capítulo correspondiente a Sistema Visual.
V Par craneal ó trigémino:
Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la córnea, parte anterior del cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los músculos de la masticación.
La neuralgia del trigémino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser considerada como permanente, habiéndose agotado toda posible medida terapéutica, la valoración se hará según los criterios siguientes:
Dolor neurálgico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24%
Dolor neurálgico intenso uni ó bilateral, no controlado: 25 a 35%
El déficit motor puede afectar a la masticación, deglución y fonación. La valoración se efectuará siguiendo los criterios descritos en los capítulos correspondientes.
VII Par o facial:
Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los músculos faciales de la expresión y los músculos accesorios de la masticación y deglución.
La pérdida sensorial relacionada con el nervio facial no interfiere con las actividades de la vida diaria del paciente, por lo que se asignará un porcentaje de discapacidad de 0%. La pérdida del gusto no se considera una deficiencia discapacitante.
La valoración de la discapacidad debida a deficiencia facial motórica, se realizará siguiendo los criterios de la tabla 2.
Tabla 2
Criterios para la valoración de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y región adyacente
| % de discapacidad | |
|---|---|
| Debilidad facial unilateral | 1-4 |
| Debilidad facial bilateral leve | 5-19 |
| Parálisis facial unilateral con una afectación facial > ó = 75% | 5-19 |
| Parálisis facial billateral con una afectación facial > ó = 75% | 20-45 |
VIII Par o auditivo:
Su componente coclear tiene relación con la audición y su componente vestibular con el vértigo, sentido de la posición y la orientación espacial.
Los trastornos auditivos y vértigo, serán valorados siguiendo los criterios descritos en el capítulo correspondiente.
IX y X Par (Glosofaríngeo y vago):
Son nervios mixtos que envían fibras al tercio posterior de la lengua, faringe, laringe y traquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar la respiración, deglución, habla y funciones viscerales. La discapacidad originada por estas deficiencias se valorará según los criterios descritos en los capítulos correspondientes.
La neuralgia glosofaríngea persistente a pesar del tratamiento, se valorará con los mismos porcentajes que se adjudican a la neuralgia del trigémino.
XI Par o espinal:
Participa junto al vago, en la inervación de músculos laríngeos, pudiendo verse afectada la deglución y el habla cuya valoración se trata en otros capítulos.
También inerva músculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se valorará la discapacidad secundaria a estas deficiencias siguiendo los criterios expuestos en el capítulo correspondiente a Sistema Musculoesquelético.
XII Par o hipogloso:
Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su déficit bilateral podría causar alteraciones en la deglución, respiración y fonación, debiéndose valorar la discapacidad en los capítulos correspondientes.
Médula espinal
La médula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral.
Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares figuran las relacionadas con la bipedestación y la marcha, con la utilización de las extremidades superiores, las alteraciones de la respiración, de la función de la vejiga urinaria y función anorrectal.
Cuando el paciente presente alteraciones en más de una función motórica, como, por ejemplo, la bipedestación y la marcha y la utilización de miembros superiores, deberán combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si existe afectación de otros aparatos o sistemas, también serán combinadas sus valoraciones.
Las alteraciones sensoriales, como la pérdida del tacto, dolor, percepción de la temperatura y sentido vibratorio, posición articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar una disfunción medular. La discapacidad se determina en función de su interferencia con las Actividades de la Vida Diaria.
Bipedestación y marcha
La capacidad para mantener la bipedestación y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluación de diversos síndromes neurológicos que afectan al prosencéfalo, el tronco del encéfalo, la médula espinal y el sistema nervioso periférico. La asignación del porcentaje de discapacidad debido a la alteración de estas funciones, se detallan en la tabla 3.
Tabla 3
Criterios de valoración de discapacidad por alteración de la bipedestación y la marcha
| % de discapacidad | |
|---|---|
| El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar, pero tiene dificultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas profundas y para caminar largas distancias | 1 - 15 |
| El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y caminar cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero sólo en las superficies a nivel | 16 - 25 |
| El paciente puede levantarse a la posición en bipedestación y mantenerla con dificultad, pero no puede caminar sin ayuda | 26 - 40 |
| El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otras personas, un soporte mecánico o una prótesis | 41 - 65 |
Utilización de las extremidades superiores
Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuando se afecte una sola extremidad, deberán aplicarse los criterios que se describen en la tabla 4.
Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor que la simple combinación de ambas. Los criterios de valoración en estos casos son los descritos en la tabla 5. Cuando estén afectadas ambas E. E. S. S. , pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarán por separado (Tabla 4), combinándose entre sí estos valores.
Tabla 4
Criterios para la evaluación de la discapacidad por alteración de una extremidad superior
| % de discapacidad | |
|---|---|
| El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para las actividades diarias y para sujetar, pero tiene dificultad con la destreza de los dedos | 1 - 9 |
| El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para la prensión y para, sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza con los dedos | 10 - 20 |
| El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las AVD y tiene dificultad con algunas de las de autocuidado. | 21 - 39 |
| El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de autocuidado y diarias | 40 - 49 |
Tabla 5
Criterios para valorar la discapacidad por alteración de las dos extremidades superiores
| % de discapacidad | |
|---|---|
| El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos, pero tiene dificultad con la destreza de los dedos | 1 - 24 |
| El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensión y para sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza de los dedos | 25 - 49 |
| El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las AVD y tiene dificultad con algunas de las actividades de autocuidado | 50 - 70 |
| El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las actividades diarias y de autocuidado | 75 |
Respiración
Cuando la deficiencia neurológica afecte a la función respiratoria, se aplicarán los criterios descritos en el capítulo correspondiente del «Aparato Respiratorio».
Disfunción vesical y anorrectal
Se aplicarán los criterios descritos en capítulo «Genitourinario» y «Digestivo», respectivamente.
SISTEMA MUSCULAR Y SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
Las deficiencias debidas a trastornos del sistema nervioso periférico afectan a tres grupos principales de fibras: sensoriales (aferentes), motoras (eferentes) y fibras de los nervios periféricos del sistema autónomo. Las características y las funciones de estos grupos se describen en el capítulo correspondiente al Sistema Musculoesquelético. En dicho capítulo se abordan las deficiencias de las extremidades, la columna y la pelvis secundarias a la afectación de nervios periféricos.
Otra parte del contenido de este capítulo: evaluación del dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular, también se incluye en el capítulo «Musculoesquelético», por lo que la valoración de la discapacidad consecuente a estos trastornos se realizará según los criterios expuestos en dicho capítulo.
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
SNA influye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disautonómicas, deberán valorarse según los criterios que se describen en cada uno de ellos.
CAPÍTULO 4. Aparato respiratorio
En este capítulo se proporcionan criterios para la valoración de la discapacidad producida por deficiencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de vista de la alteración de la función respiratoria, en la mayor parte de los casos cuantificable mediante pruebas objetivas.
En primer lugar se establecen las normas de carácter general sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la valoración. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad.
Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de función respiratoria.
NORMAS DE CARÁCTER GENERAL PARA LA VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS ORIGINADAS POR ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO
Sólo serán objeto de valoración aquellos pacientes que padezcan enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a 6 meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.
La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometría Forzada, Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clínicos.
No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de forma espontánea o con tratamiento.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la discapacidad que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios, debiendo estar éstos documentados médicamente.
Las normas y criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades que, por sus características, requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado «criterios para la valoración de situaciones específicas»
Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL APARATO RESPIRATORIO
Clase 1: 0%
El paciente presenta patología respiratoria y se cumplen estas condiciones:
FVC igual o superior a 65%
y
FEV1 igual o superior a 65%
y
FEV1/FVC igual o superior al 63%
y
DLCO igual o superior al 65 %
y
VO2 máxima superior a 23 ml/Kg/min
Clase 2: 1 a 24%
El paciente presenta patología respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:
FVC entre 60 y 64%
o
FEV1 entre 60 y 64%
o
FEV1/FVC entre 60 y 62%
o
DLCO entre 60 y 64%
o
VO2 máxima entre 21 – 22 ml/Kg/min
o
METS > 7
Y
Las manifestaciones clínicas son compatibles con los parámetros anteriores.
Clase 3: 25 a 49%
El paciente presenta patología respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:
FVC entre 59 y 51%
o
FEV1 entre 59 y 41%
o
FEV1/FVC entre 59 y 41%
o
DLCO entre 59 y 41%
o
VO2 máxima entre 20 y 15 ml/Kg/min.
o
METS igual o > 3 y menor o igual a 7
y
Las manifestaciones clínicas son compatibles con los parámetros anteriores
Clase 4: 50 a 70%
El paciente presenta patología respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones:
FVC inferior o igual a 50%
o
FEV1 inferior o igual a 40%
o
FEV1/FVC inferior o igual a 40%
o
DLCO inferior o igual a 40%
o
VO2 máxima inferior a 15 ml/Kg/min
o
PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 60 mm Hg en presencia de: Hipertensión pulmonar, Cor Pulmonale, incremento de la hipoxemia después del ejercicio o poliglobulia.
o
PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 50 mm Hg confirmada en al menos tres determinaciones. En niños será suficiente una sola determinación.
o
METS < 3
y
Las manifestaciones clínicas son compatibles con los criterios anteriores
Clase 5: 75%
El paciente presenta patología respiratoria, se cumplen los parámetros objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
En ocasiones los informes espirométricos, no facilitan valores cuantitativos, sino que expresan el grado de afectación respiratoria. La equivalencia entre valoraciones cuantitativas y cualitativas de la espirometría en grados de afectación (Snide GL, Kory RC, Lyons HA. Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52:270-271) es la siguiente:
| GRADO DE AFECTACIÓN | Ligera | Moderada | Grave (Severa) | Muy Grave (Muy Severa) |
|---|---|---|---|---|
| FVC, FEV1 | 80-65 % | 64-50% | 49-35% | <35% |
| CLASE VALORATIVA | Clase 1 | Clase 2 y 3 | Clase 4 y 5 | Clase 4 y 5 |
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD EN SITUACIONES ESPECÍFICAS
1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad.
La valoración de la función ventilatoria en situaciones de asma crónico, se efectuará después de la administración de fármacos broncodilatadores, especialmente agonistas beta.
En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoración deberá realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible.
Cuando existan frecuentes episodios de agudización deberán tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios:
– El paciente con situación basal intercrisis incluido en clase 1 ó 2 que sufra episodios de agudización cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, será valorado con un porcentaje de discapacidad de 33%.
– Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en clase 3 se asignará un porcentaje de discapacidad mínimo de 60 %.
En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio será imprescindible la realización de pruebas de tolerancia física para la confirmación del diagnóstico.
Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se programarán revisiones periódicas en un plazo máximo de 5 años.
2. Bronquiectasias.
El paciente que, como complicación de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada 2 meses o una media de 6 al año, será incluido en clase 3 (25-49%).
Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumonías y su grado de discapacidad es grave será incluido en clase 4 (50-70%).
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica, para efectuar la valoración.
3 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias.
4. Síndrome de apnea del sueño.
El síndrome de apnea del sueño se define como una detención intermitente del flujo aéreo por boca y nariz durante el sueño que supera los 10 segundos de duración.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante polisomnografía o, caso de no disponer de esta, mediante la realización de oximetría nocturna que demuestre la desaturación de O2 arterial durante las apneas.
La valoración se efectuará de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinándose a ésta la discapacidad originada por la afectación de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas terapéuticas.
5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensión arterial pulmonar.
Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar disfunción respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten.
6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la función respiratoria.
Las enfermedades pleurales, deformidades torácicas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteración ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deficiencia deberá combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas.
7. Trasplante de pulmón.
Se mantendrá la valoración que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los 6 meses posteriores al trasplante.
Una vez transcurrido este periodo, deberá procederse a una nueva valoración. Se asignará el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia respiratoria residual que presente el paciente.
Tabla 1: Adultos. Valores esperados en la EF según sexo, edad y talla
Tabla 2: Niños (6-17 años) en valores absolutos (100%)
| FVC | H 0.02800 T + 0.03451 P +0.05728 E - 3.21 |
|---|---|
| M..0.03049 T + 0.02220 P + 0.03550 E - 3.0 | |
| FEV1 | H..0.02483 T + 0.02266 P + 0.03550 E - 2.9 |
| M 0.02866 T + 0.01713 P + 0.02955 E - 2.8 |
H = hombre; M = mujer; T = talla (cm); P = peso (Kg); E = edad (años)
CAPÍTULO 5. Sistema cardiovascular
En este capítulo se establecen las normas generales para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular, así como los criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad originado por estas deficiencias.
En primer lugar se establecen normas sobre cómo y en qué supuestos deben ser valoradas las cardiopatías y a continuación se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deficiencias cardiacas:
Cardiopatías valvulares.
Cardiopatía isquémica.
Cardiopatías congénitas.
Miocardiopatías y cor pulmonale.
Cardiopatías mixtas.
Enfermedades del pericardio.
Arritmias.
En segundo lugar se establecen las normas para la valoración de la hipertensión arterial y se dan los criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad derivado de esta patología
Por último se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema vascular periférico, así como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad.
Cardiopatías
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