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Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud

2 versiones · 2010-09-16

2023-07-05

Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el co

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###### Artículo 1. Objeto y ámbito de aplicación.

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud.

Este real decreto tiene como objeto el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el anexo I, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen.

Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Servicio Nacional de Salud.

> Se modifica por el art. único.1 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

###### Artículo 2. Estructura de los datos.

Los modelos de documento clínico contenidos en los anexos están conformados por distintas variables que se definen por las siguientes propiedades:

1. Denominación o nombre de la variable.

2. Formato (texto, fecha, número…).

3. Valores. Se refiere a los diferentes contenidos que puede adoptar la variable. Para determinadas variables, el valor posible debe estar incluido entre los comprendidos en una lista cerrada.

4. Aclaraciones. Se trata de un breve comentario encaminado a la mejor comprensión para la asignación del valor a la variable y su posterior interpretación.

5. Carácter (conjunto mínimo o recomendable). La variable tiene el carácter de «conjunto mínimo» (CM) cuando su presencia es obligada en cualquier modelo de informe definido por cualquier servicio de salud. Ello no implica que el campo destinado a recoger los valores de esta variable no pueda encontrarse vacío de datos en algún caso. Es de carácter «recomendable» (R) cuando su presencia o no en los informes queda a criterio de cada comunidad autónoma. Cuando dentro de una variable calificada como CM existan diversos subapartados considerados como R, no será obligado que el documento se estructure en tales subapartados pero su contenido deberá coincidir con las áreas descritas en éstos.

**(Suprimido)**

> Se suprime por el art. único.2 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

###### Artículo 3. Documentos clínicos.

1. Los documentos clínicos para los que se establecen un conjunto mínimo de datos son los siguientes:

a) Informe clínico de alta, detallado en el anexo I.

b) Informe clínico de consulta externa, detallado en el anexo II.

c) Informe clínico de urgencias, detallado en el anexo III.

d) Informe clínico de atención primaria, detallado en el anexo IV.

e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio, detallado en el anexo V.

f) Informe de resultados de pruebas de imagen, detallado en el anexo VI.

g) Informe de cuidados de enfermería, detallado en el anexo VII.

h) Historia clínica resumida, detallada en el anexo VIII.

No obstante y en el ámbito de sus competencias, las comunidades autónomas podrán establecer sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto.

Se incluye el anexo IX para recoger el listado de abreviaturas empleadas en los anexos con expresión de las denominaciones completas a las que corresponden.

2. Para la elaboración del informe clínico de urgencias y el de resultados de pruebas de laboratorio, los diferentes dispositivos de atención de urgencias en el primero o los laboratorios de las distintas especialidades que generen resultados en el segundo, deberán adoptar las diferentes estructuras de organización de la información tal y como se describen en el anexo correspondiente.

3. Los contenidos del informe de cuidados de enfermería podrían ser incluidos en algunos de los informes clínicos enumerados en el apartado 2, en cuyo caso, darán lugar a informes conjuntos del equipo médico-enfermero. En este caso, este informe ha de respetar los contenidos mínimos establecidos en cada uno de los modelos de datos que se integran.

4. La historia clínica resumida a la que se refiere el artículo 3.1 h) es un documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente.

1. Los documentos clínicos a los que aplica el conjunto mínimo de datos en el Sistema Nacional de Salud, así como la enumeración de las variables y características que debe contener cada modelo de documento, se establecen en el anexo I.

2. Los conjuntos de datos, formatos, valores, estándares e información complementaria de cada uno de los documentos clínicos se describen en los anexos II a X.

3. Las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (en adelante, INGESA), adoptarán necesariamente el conjunto mínimo de datos establecido en los anexos del presente real decreto para garantizar la interoperabilidad en el Sistema Nacional de Salud. Adicionalmente, en el ámbito de sus competencias, podrán añadir a los informes otras variables que consideren pertinentes.

4. El Ministerio de Sanidad velará por el adecuado cumplimiento de este real decreto por parte de las comunidades autónomas y el INGESA, asumiendo la responsabilidad de validar los informes interoperables antes de su puesta a disposición en el Sistema Nacional de Salud. Los aspectos que deben observarse para la normalización de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud se establecerán en los respectivos anexos.

> Se modifica por el art. único.3 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

###### Disposición adicional única. Documentos clínicos de mutualistas y beneficiarios de MUFACE, ISFAS y MUGEJU que reciban su asistencia sanitaria en virtud de los conciertos suscritos con Entidades de Seguro Libre.

1. Las previsiones de este real decreto se aplicarán en los centros y dispositivos asistenciales que las Entidades de Seguro Libre pongan a disposición de los mutualistas y beneficiarios de la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU) en virtud de los conciertos que éstas suscriban y en cuanto a los documentos clínicos de los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en los Reales Decretos Legislativos 4/2000, de 23 de junio, 1/2000, de 9 de junio y 3/2000, de 23 de junio, que encomiendan a dichas mutualidades la gestión de los mecanismos de cobertura, incluyendo la sanitaria, de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, de las Fuerzas Armadas y del Personal al Servicio de la Administración de Justicia, respectivamente.

2. En relación con las previsiones de los artículos 2.5 y 3.1 de este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren apropiadas. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.

2. En relación con las previsiones que dispone este real decreto, las tres Mutualidades, en el ámbito de sus competencias y en virtud de lo señalado en el apartado anterior, podrán incorporar en sus respectivos modelos de documentos clínicos otras variables que consideren. Dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos, tal y como figuran en los anexos de este real decreto. Las referencias a la «Denominación del Servicio de Salud» en los «Datos de la Institución Emisora» contenidas en dichos anexos se entenderán realizadas a cada una de las tres Mutualidades a los efectos de esta disposición adicional.

3. La aplicación de esta disposición adicional en cuanto a la interoperabilidad de la información clínica electrónica de los sistemas que son responsabilidad de las Mutualidades en el marco del Sistema Nacional de Salud, se atendrá a lo que se acuerde para todo el territorio nacional en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud con las restantes Administraciones implicadas.

> Se modifica el apartado 2 por el art. único.4 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

###### Disposición transitoria primera. Conservación de documentos clínicos.

Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual.

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Este real decreto tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la Constitución, que atribuye al Estado las competencias para establecer las condiciones básicas que garanticen la igualdad de todos los españoles en el ejercicio de los derechos y en el cumplimiento de los deberes constitucionales y las bases y coordinación general de la sanidad, respectivamente.

###### Disposición final segunda. Desarrollo normativo.

Se autoriza al titular del Ministerio Sanidad y Política Social para, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dictar las disposiciones necesarias para la aplicación y desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para la modificación de sus anexos.

###### Disposición final segunda. Desarrollo normativo y adaptación de los anexos.

Se habilita a la persona titular del Ministerio de Sanidad, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, a dictar las disposiciones necesarias para el desarrollo de lo establecido en este real decreto, así como para adaptar el contenido de los anexos al progreso o innovaciones técnicas y a la normativa de la Unión Europea.

> Se modifica por el art. único.5 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

###### Disposición final tercera. Entrada en vigor.

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**TRINIDAD JIMÉNEZ GARCÍA-HERRERA**

## ANEXO I. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ALTA

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut. OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Dirección del Centro | | | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | |

| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Nombre de la vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Número de la vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Código Postal | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Municipio | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Provincia | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| País | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Teléfono | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre. | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Motivo del Alta | Texto | Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros | Se incluyen las categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen de hecho categorías adicionales, cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta fallecimiento, será recodificada a «éxitus» | CM |

| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | Texto | Libre | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.) | R |

| Evolución y comentarios | Texto | Libre | En su caso, puede incluirse el protocolo quirúrgico en este apartado, así como comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, describir si el ingreso psiquiátrico fue involuntario,. describir reacciones adversas a fármacos u otras sustancias utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades o realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |

| Diagnóstico Principal | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Otros Diagnósticos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Procedimientos | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ nº unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT) | R |

| Otras Recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo, fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. | CM |

> 1Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

## ANEXO II. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | CM |

| | | RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Tipo de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Nombre de la vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Número de la vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Código Postal | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Municipio | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Provincia | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| País | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Teléfono | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Motivo de Consulta | Texto +código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes Neonatales, Obstétricos y Quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones Preventivas (1) Medicación previa | | | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación | R |

| Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | | | funcional de la Insuficiencia cardiaca, Valoraciones del grado de demencia, Escalas de Calidad de vida, etc.) | |

| Evolución y comentarios | Texto | Libre | Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en las que se produjeron las consultas. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales | CM |

| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración + duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas al final del período de seguimiento. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | R |

| Otras recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc. | CM |

> 2Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

## ANEXO III. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE URGENCIAS

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut . OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Dirección del Centro | | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | |

| Tipo de vía | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Nombre de la vía | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Número de la vía | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Código Postal | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Municipio | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Provincia | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| País | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Teléfono | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Dirección Web/Correo Electrónico | Texto | CNH para Centros de Atención Especializada. Inventario para Centros de Primaria RECESS para ambos cuando esté disponible +texto libre | Se incluirá la dirección Web sólo si contiene información de interés para el usuario. | R |

| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. | R |

| Motivo de Alta | Texto | Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a otro centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitario Alta voluntaria Fallecimiento Otros | Se incluyen aquellas categorías correspondientes al CMBD nacional, independientemente de que los CMBD autonómicos incorporen categorías adicionales cuyas respuestas luego se reclasifican. La categoría de respuesta *fallecimiento*, será recodificada a *éxitus*. | CM |

| Motivo de Consulta | Texto + código | Libre + Código CIE 9 MC / CIE 10 / SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Enfermedades Previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Medicación previa Alergias Situación funcional (1) Antecedentes sociales y profesionales | Texto | Libre | (1) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades, y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.). | R |

| Exploración física | | | | CM |

| Evolución y comentarios | Texto | Libre | En su caso pueden incluirse, además de comentarios evolutivos y del período de observación, la descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados en este episodio, complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |

| Diagnóstico principal | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Otros diagnósticos | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Procedimientos | Texto +código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | R |

> 3Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

## ANEXO IV. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME CLÍNICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud. SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud. SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud. SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut. OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Dirección del Centro | | | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | |

| Tipo de vía | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Nombre de la vía | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Número de la vía | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Piso | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Letra | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Código Postal | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Municipio | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Provincia | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| País | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| Teléfono | Texto | Inventario de Centros de Atención Primaria y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura. | CM |

| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro, exista un código europeo/internacional de identificación. | R |

| Enfermedades familiares hereditarias Enfermedades previas Antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos Alergias Hábitos tóxicos Actuaciones preventivas (1) Medicación previa Situación funcional (2) Antecedentes sociales y profesionales | | | (1) Vacunaciones infantiles, del adulto, quimioprofilaxis realizadas, etc. (2) Se refiere a la valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades y se podrán utilizar una o varias escalas (Escalas de dependencia, clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca, valoraciones del grado de demencia, escalas de calidad de vida, etc.). | R |

| Resumen de Episodios Atendidos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Evolución y comentarios | Texto | Libre | Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo. También es el lugar adecuado para describir reacciones adversas a fármacos utilizados o describir complicaciones evolutivas de la/las enfermedades, realizar valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales. | CM |

| Diagnósticos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Procedimientos | Texto + código | Libre Código CIE 9 MC/CIE 10/CIAP2 definida/SNOMED-CT | Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS. | CM R |

| Fármacos | Texto +código | Libre (Especialidad+principio activo+ dosis/unidad+ n.º unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed- CT | Prescripciones activas al final del período de seguimiento. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/ Snomed-CT). | CM R |

| Otras Recomendaciones | Texto | Libre | Se refiere a los planes de actuación previstos que no son propiamente medidas terapéuticas. Por ejemplo: fecha de próxima cita, conveniencia de una nueva revisión, petición de pruebas, etc... | R |

> 4Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS /CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R)

## ANEXO V. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

| --- | --- | --- | --- | --- |

| | | Jefe de Sección | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | |

| | | SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud | | |

| | | SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha | | |

| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. | | |

| | | DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya | | |

| | | INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria. | | |

| | | IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | |

| | | SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. | | |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto Libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Dirección del Centro | | | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | |

| Tipo de Vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Nombre de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Número de vía | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Código Postal | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Municipio | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Provincia | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| País | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Teléfono | Texto | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| | | SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud | | |

| | | SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha | | |

| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. | | |

| | | DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya | | |

| | | INGESA. Instituto Nadonal de Gestión Sanitaria. | | |

| | | IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. | | |

| | | SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. | | |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH6 y posteriormente RECESS7 cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventado en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| | | Bioquímica: LOINC | | R |

| | | Hematología: LOINC | | R |

| | | Inmunología: LOINC | | R |

| | | Genética: LOINC | | R |

| | | Microbiología: Vocabulario local a partir de LOINC | | R |

| | | A. Patológica Sn:med-CT | | R |

| | | Inmunología - Alergia | *• Proteínas (Transferrína, Ceruloplasmina, Complemento, etc.)* | |

| | | | *• Otros inmunoensayos relacionados (ej PAPPA)* | |

| | | | *• Patología Molecular enfermedades neoplásicas hemotológicas* | |

| | | | *• Patología Molecular enfermedades neoplásicas, tumores sólidos* *Niveles de fármacos y tóxicos:* *• Monitorización de Fármacos* *• Detección Drogas de abuso* *• Detección de otros tóxicos (metales pesados, tóxicos laborales, etc.)* *• Farmacogenómica* *Gasometría* *Hematología:* *• Hematimetría manual y automatizada (incluye el Hemograma, el diferencial leucocitario automatizado y manual, la* *morfología eritrocitaria, la VSG, la viscosidad plasmática, etc.)* *Hemostasia (coagulación):* *• Pruebas de Hemostasia básicas (Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina Pardal Activada y Fibrinógeno)* *Hemoterapia:* *• Estudios de Inmunohematología (detección de Anticuerpos irregulares)* *• Pruebas de compatibilidad transfusional* *Hematoloqía-Coagulación: Pruebas especiales:* *• Citoquímica, Citometría, Citogenética y Biología Molecular de sangre periférica y médula ósea (incluye todos los marcadores diagnósticos)* *• Aspirado medular y Biopsia de Médula Ósea (incluye todos los estudios de médula ósea)* *• Estudios de Eritropatología* *• Pruebas para estudio de Diátesis Hemorrágicas* *• Pruebas para estudio de Trombosis* *• Biología Molecular de alteraciones congénitas o adquiridas de la Hemostasia* *Inmunología-Alergia:* *• Autoinmunidad* *• Inmunoquímica* *• Histocompatibilidad* *• Inmunobiología* *• Microbiología:* *• Bacteriología* *• Virología* *• Parasitología* | |

| | | | *• Micología* *• Serología infecciosa* *• Biología molecular infecciosa* *Genética:* *• Citogenética* *• Patología/Genética molecular* *Anatomía Patológica-Biopsias* *• Biopsias y piezas quirúrgicas* *• Inmunohistoquímica* *• Anatomía Patológica molecular* *• Microscopía electrónica* *• Citometría de flujo* | |

| | | | *Anatomía Patológica-Citologías:* *• Citologías y PAAF* *• Inmunocitoquímica* *• Anatomía Patológica molecular* *• Microscopía electrónica* *• Colometría de flujo* | |

| Modelo TIPO A | | | Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que se expresan con una denominación de determinación, un resultado (generalmente expresado en cifras), las unidades de medida utilizadas y un rango de valores de referencia que se toman como estándar de normalidad. | |

| Modelo TIPO B | | | Este modelo puede recoger todos aquellos resultados de pruebas diagnósticas que requieran una descripción y una conclusión en texto libre. Ej. Estudio de médula ósea. | |

> 5 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

> 6 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

> 7 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

## ANEXO VI. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE RESULTADOS DE PRUEBAS DE IMAGEN

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Categoría profesional 2 | Texto | Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio | Es parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante | |

| Denominadón del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |

| Denominadón del Centro | Texto + Logo | CNH y posteriormente RECESS cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Dirección del Centro | | | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | |

| | | SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servio Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-0. Servicio Navarro de SaludOSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH9 y posteriormente RECESS10 cuando esté disponible+texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Categoría profesional | Texto | Médico Residente Facultativo Especialista de Área Jefe de Sección Jefe de Servicio Médico de Familia Facultativo Pediatra de AP Texto Libre | | CM |

| Información Clínica | Texto | Libre | Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración. Es el lugar para detallar los datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas | CM |

| Descripción de la exploración | Texto | Libre | Es una descripción detallada de la exploración realizada, en la que podrán concretarse además: • Prioridad (normal, urgente) • Medios de contraste (tipo, dosis y velocidad de inyección • Reacciones adversas • Otros incidentes (falta de colaboración, ansiedad, claustrofobia...) y abordaje de los mismos. • Limitaciones técnicas • Exploración con la que se compara y fecha de la misma | R |

| | | | • Comparación con estudios previos • Limitaciones diagnósticas | |

| Recomendaciones | Texto | Libre | Es el lugar para recoger: Cuidados o tratamientos que se deben seguir después de la realización de la exploración diagnóstica o intervencionista. Indicación de otras exploraciones que se deben realizar para completar el estudio del paciente o el plazo en el que se debe realizar un control de la exploración | CM |

> 8 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

> 9 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

> 10 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

## ANEXO VII. CONJUNTO DE DATOS DEL INFORME DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

| --- | --- | --- | --- | --- |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + Logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS. Servizo Galego de Saúde. INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM |

| Denominación del Centro | Texto + Logo | CNH12 para Centros de Atención Especializada, Inventario para Centros de Primaria y posteriormente RECESS13 cuando esté disponible + texto libre | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | CM |

| Dirección del Centro | | | Existirá un campo adicional de texto libre para aquellos centros no recogidos en el inventario en vigor por ser de reciente apertura | |

| Motivo de Alta/Derivación Enfermera | Texto | Ingreso Traslado a domicilio Traslado de Servicio Traslado a centro hospitalario Traslado a un centro sociosanitano Alta voluntaria Fallecimiento Otros | | CM |

| Enfermedades Previas Intervenciones quirúrgicas Tratamientos farmacológicos Alergias Actuaciones preventivas (1) Factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables (2). | Texto | Libre | (1) Vacunaciones y su estado (2) El conjunto de factores reseñados se refiere a aquellos elementos (personales, familiares, sociales o profesionales) que, formando parte de su entorno, pueden influir o condicionar la evolución de su estado de salud. Tienen cabida también aquellos acontecimientos puntuales (pérdida de familiar, evento laboral,...) que puedan influir en su respuesta ante diferentes situaciones de salud. | R |

| Protocolos asistenciales en los que está incluido | Texto | Libre | Tienen cabida todos los procesos asistenciales y programas de salud en los que se encuentre incluido, tanto programas preventivos como de seguimiento, rehabilitación o educación sanitaria entre otros. Así como la relación de problemas interdependientes y/o de colaboración si fuera el caso. | CM |

| Modelo de referencia utilizado Resultados destacables | Texto | Libre | Deberá reflejarse la información relativa a la valoración enfermera más reciente. Se recomienda especificar otras escalas o tests aplicados y ajenos al modelo utilizado en la valoración general. | CM CM |

| Información complementaria/Observaciones | Texto | Libre | Puede incluirse información relativa a la presencia de catéteres, prótesis, dietas especiales, así como destacar algún aspecto de especial relevancia relativo a la aplicación de las intervenciones activas. | R |

> 11 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia es esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debo formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM) o por el contrario es aconsejable su presencia pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

> 12 CNH: Catálogo Nacional de Hospitales.

> 13 RECESS: Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del MSPS.

## ANEXO VIII. CONJUNTO DE DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA RESUMIDA

| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| Tipo de documento | Texto | Historia Clínica Resumida | | CM | A | P/C |

| Fecha de creación | dd/mm/aaaa | Libre | | CM | A | P/C |

| Fecha de última actualización | dd/mm/aaaa | Libre | La fecha en la que fue modificado alguno de los componentes del registro por última vez | CM | A | P/C |

| Denominación del Servicio de Salud | Texto + logo | SAS. Servicio Andaluz de Salud. SALUD. Servicio Aragonés de Salud SESPA. Servicio de Salud del Principado de Asturias. Servicio Canario de Salud SCS. Servicio Cántabro de Salud. SESCAM. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha. SACyL .Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. DdS-GC. Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya SES. Servicio Extremeño de Salud. SERGAS.Servizo Galego de Saúde INGESA. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. IB-SALUT. Servicio de Salud de Illes Balears. RIOJASALUD. Servicio Riojano de Salud. Servicio Madrileño de Salud. Servicio Murciano de Salud SNS-O. Servicio Navarro de Salud-OSASUNBIDEA. Agència Valenciana de Salut OSAKIDETZA-Servicio Vasco de Salud. | | CM | A | P/C |

| Nombre | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Primer Apellido | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Segundo Apellido | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Fecha de nacimiento | dd/mm/aaaa | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Sexo | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | H/M | CM | A | P/C |

| DNI/T.Residencia/Pasaporte | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | R | A | P/C |

| NASS | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| CIP de C. Autónoma | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Código SNS | Texto | Dato que figure en BD de TSI de la CA | | R | A | P/C |

| CIP Europeo | | | Se reserva este espacio en previsión de que en el futuro exista un código europeo/internacional de identificación. | R | A | P/C |

| N.° Historia Clínica | Texto | Libre | | CM | A | P/C |

| Tipo de vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Nombre de la vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Número de la vía | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Piso | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Letra | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Código Postal | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Municipio | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Provincia | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | CM | A | P/C |

| Teléfono | Texto | Dato que figure en la BD de TSI de la CA | | R | A | P/C |

| Persona de referencia | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | Se trata de la persona que representa los intereses del paciente. | R | A/M | P/C |

| Teléfono de referencia | Texto | Libre | | R | A/M | P/C |

| Cuidador Principal | Texto | Libre (nombre + 2 apellidos) | | R | A/M | P/C |

| Existe información reservada por decisión del paciente | Botón s/n | SI NO | Este campo informa al profesional de que existe algún dato clínico que no figura en la HC por decisión del propio paciente. | CM | A | P/C |

| Existe documento de instrucciones previas | Botón s/n | SI NO | Informa al profesional de que existe este documento que está disponible en el Registro de Últimas Voluntades. | CM | A/M | P/C |

| Está incluido en protocolo de investigación clínica | Botón s/n | SI NO | Informa de la inclusión en un protocolo de investigación en la fecha de última actualización. | R | M | P/C |

| Alergias | Texto | Libre | | CM | A | P/C |

| Vacunaciones | Texto | Libre | | CM | A | P/C |

| Problemas Resueltos, Cerrados o Inactivos | Texto | Fecha + Texto Libre | Se especificará la fecha de cierre y el motivo | R | A | P/C |

| Problemas y Episodios Activos | Texto + Código | Fecha + Texto libre Sistema de Codificación CIE 9 MC/CIE 10/CIAP 2 Definida/SNOMED-CT | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización. Los sistemas de codificación serán sustituidos por versiones posteriores si así se acordara en el Consejo Interterritorial del SNS | CM R | A | P/C |

| Recomendaciones | Texto | Libre | Se trata de recomendaciones terapéuticas que no incluyen fármacos (oxigenoterapia, dieta, limitaciones de esfuerzo físico, etc.) | CM | A | P1C |

| Fármacos | Texto + código | Libre (Especialidad + principio activo + dosis/unidad+ n° unidades/dosis+ intervalo de dosis+ vía administración+ duración) nomenclator oficial MSPS (código nacional)/Snomed-CT | Prescripciones activas a la fecha de actualización. En la medida en que la implantación de las aplicaciones informáticas de HCE, que incluyen módulos de prescripción lo permitan, el texto libre, será reemplazado progresivamente por el vocabulario del catálogo de medicamentos autorizados (Nomenclator Oficial/Snomed-CT) | CM | A | P1C |

| Diagnósticos Enfermeros activos | Texto + Código | Literal NANDA +Código NANDA | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |

| Resultados de Enfermería | Texto + Código | Literal NOC +Código NOC | Aquellos resultados seleccionados para identificar la evolución del paciente, como resultado de las intervenciones planificadas. Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |

| Intervenciones de Enfermería | Texto + código | Literal NIC +Código NIC | Los que figuren en la historia a la fecha de última actualización | CM R | A | P1C |

| ALERTAS | Texto | Libre | Su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención (Ej: Angioedema desencadenado por IECAS, Dispositivo IV con reservorio) | CM | M | P1C |

| Observaciones Subjetivas del Profesional | Texto | Libre | La única justificación de este campo es recoger valoraciones del profesional, siempre que sean de auténtico interés para el manejo de los problemas de salud por otro profesional. Sólo deberán ser reseñadas aquellas observaciones que sean encuadrables en algunos de los siguientes apartados: • VALORACIONES SOBRE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS NO DEMOSTRADAS • SOSPECHA ACERCA DE INCUMPLIMIENTOS TERAPÉUTICOS • SOSPECHA DE TRATAMIENTOS NO DECLARADOS | R | M | P |

| | | | • SOSPECHA DE HABER SIDO VÍCTIMA DE MALOS TRATOS | | | |

> 14 Se puede clasificar cada campo según se considere que su presencia en esencial (aunque la cumplimentación del valor no sea obligatoria) y por ello debe formar parte del conjunto mínimo del SNS (CM), o por el contrario es aconsejable su presencia, pero no imprescindible como parte del conjunto mínimo de datos (R).

> 15 Los datos de los campos de la Historia Clínica Resumida deben alimentarse de forma automática **A**, a partir de la historia de salud digital, excepto un número muy reducido de ellos que tendrá que alimentar manualmente **M** el profesional, en aquellos casos en que éste lo considere conveniente.

> 16 El campo puede estar accesible, según la naturaleza de su contenido (anotaciones subjetivas o datos ojbetivos), a los profesionales P o al ciudadano C.

## ANEXO IX. LISTADO ALFABÉTICO DE ABREVIATURAS EMPLEADAS

| Abreviatura empleada | Significado |

## ANEXO I. Documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos del Sistema Nacional de Salud y aspectos generales para su elaboración

Los documentos clínicos que forman parte del conjunto mínimo de datos de los informes clínicos (CMDIC) en el Sistema Nacional de Salud son:

1. Informe clínico de alta.

2. Informe clínico de consulta externa.

3. Informe clínico de urgencias.

4. Informe clínico de atención primaria.

5. Informe de laboratorio.

6. Informe de resultados de pruebas de imagen.

7. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas.

8. Informe de cuidados de enfermería.

9. Historia clínica resumida.

En la elaboración de los informes clínicos mencionados, se tendrán en consideración los aspectos que se indican a continuación:

I. Legibilidad clínica. La legibilidad clínica para profesionales y la ciudadanía, así como la interoperabilidad semántica a nivel de sistemas de información, será tenida en cuenta en la creación de los informes recogidos en los anexos de este real decreto. Su observación por parte de los destinatarios de este real decreto, será objeto de auditoría por el Ministerio de Sanidad.

En aquellos campos marcados como TEXTO CODIFICADO, si las circunstancias técnicas no permiten su envío en este formato, se podrá considerar como opcional y excepcional el envío de TEXTO LIBRE.

El Ministerio de Sanidad podrá aceptar otras terminologías o clasificaciones de referencia no recogidas en estos anexos cuando exista una justificación clínica para ello.

II. Servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Se priorizará el uso de los servicios terminológicos del Sistema Nacional de Salud. Para el uso de SNOMED CT, se tendrán en cuenta los recursos desarrollados por el Centro Nacional de Referencia (CNR). Los conjuntos de referencias para este real decreto irán identificados con la partícula «CMDIC» y podrán consultarse en el Navegador SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud.

III. Fusión de los informes clínicos de alta hospitalaria y de cuidados de enfermería. Para aquellas comunidades autónomas que lo precisen, se aceptará la fusión de los informes clínicos de alta (ICA) y de cuidados de enfermería (ICE), contando ambos en el listado de informes disponibles que publica el Ministerio de Sanidad.

IV. Formato de la tabla.

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

• Clúster de campos: Se trata de un conjunto de campos que pueden repetirse en grupo. Están identificados por una celda con fondo gris y los campos incluidos en el mismo por un punto negro. Se recomienda el formato tabla para este tipo de agrupaciones de campos.

• Agrupación de campos: Se trata de un conjunto de campos que deben estar agrupados, pero que no se repiten (en contraposición a los clústeres). Están identificados por texto subrayado en cursiva y los campos incluidos en el mismo por un punto blanco.

• Uso de la sangría: mediante la sangría se expresa el anidamiento y dependencia de unos campos, o agrupaciones, respecto a otros.

• Formato: se explicarán con detalle en el apartado III.

• Fuente: hace referencia a la fuente de los valores que se pueden consignar en el campo en cuestión. En el apartado VI se explicarán las diferentes fuentes incluidas en el real decreto.

• Valores: hace referencia a conjuntos de valores identificables que pueden ser utilizados en el campo en cuestión.

o Valores nulos (NullFlavor): cuando un campo sea obligatorio, pero no pueda consignarse información, se utilizará un valor nulo (NullFlavor) que podrá explicar el motivo de la no existencia de información. Por ejemplo: sin información (NI), desconocido (UNK), preguntado pero desconocido (ASKU), etc.

• Comentarios: detalla información de interés o excepciones que se pueden aplicar a un campo concreto. Por ejemplo, excepciones a la obligatoriedad de algunos campos según circunstancias.

○ Cardinalidad: se indica de la siguiente manera [x..y], donde x es el número mínimo de valores que acepta un campo (0 = opcional; 1 = obligatorio) e y es el número máximo de valores que acepta un campo (n = tantos como sean necesarios).

• CM / R: indica si un campo es obligatorio (CM – conjunto mínimo) u opcional (R – recomendado).

V. Tipos de variables.

| Variable | Detalle |

| --- | --- |

| BD TSI | Base de datos de tarjeta sanitaria individual. |

| CIAP 2 | Clasificación intemadonal en atención primaria. Versión 2. |

| CIE9-MC | Clasificación internacional de enfermedades. Modificación clínica. |

| CM | Conjunto mínimo. |

| CMBD | Registro de Altas de los Hospitales Generales del Sistema Nacional de Salud. |

| CNH | Catálogo Nacional de Hospitales. |

| LOINC | Logical observation identifiers narres and codes. |

| MSPS | Ministerio de Sanidad y Política Social. |

| NANDA | North American Nursing Diagnosis Association. |

| NIC | Nursing Interventions Classification. |

| NOC | Nursing Outcomes Classification. |

| R | Recomendable. |

| RECESS | Registro General de Establecimientos, Centros y Servicios Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Política Social. |

| SERAM | Sociedad Española de Radiología Médica. |

| SEMN | Sociedad Española de Medicina Nuclear. |

| SIFCO | Sistema de Información del Fondo de Cohesión del SNS. |

| SNOMED-CT | Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms. |

| ARCHIVO. | Pondrá a disposición del profesional un documento adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. |

| BOOLEANO. | Valor lógico que consigna las opciones SI/NO o VERDADERO/FALSO. |

| FECHA . | Formato dd/mm/aaaa (día/mes/año). |

| FECHA-HORA . | Formato dd/mm/aaaa HH:MM:SS (día/mes/año hora:minutos:segundos). |

| IMAGEN. | Pondrá a disposición del profesional un documento gráfico adicional de soporte. Las comunidades autónomas establecerán los mecanismos necesarios para facilitar la consulta del mismo. También se podrán incrustar las imágenes directamente en el documento. |

| TEXTO LIBRE. | Una cadena de texto simple sin restricciones especiales. |

| TEXTO CODIFICADO. | Está compuesto por 3 campos: ● Identificador único de la fuente: mediante un código OID que permitirá identificar claramente la versión de la fuente que se está utilizando (por ejemplo: Clasificación Internacional de Enfermedades – 9.ª Revisión - Modificación Clínica (edición española). CIE-9-MC. 8.ª edición). ● Código: que es el dato que permitirá la interoperabilidad entre sistemas. ● Término: el descriptor que facilita la lectura a las personas. |

| URL. | Una dirección web. |

VI. Fuentes de información.

| Fuente | Detalle |

| --- | --- |

| CIAP. | La Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP) permite clasificar los componentes de la consulta: motivo de la consulta, problema de salud atendido y proceso de atención. |

| CIE. | Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), se corresponde a la versión en español de la versión en inglés ICD. |

| CIE PCS. | Sistema de Codificación de Procedimientos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE PCS) |

| CMBD. | Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). |

| CMDIC. | Conjunto Mínimo de Datos de Informes Clínicos (CMDIC). |

| EDQM. | European Directorate For the Quality of Medicines & Healthcare (EDQM) es uno de los catálogos incluidos en el MVC de eHDSI. En concreto, incluye información sobre la dosis y la forma farmacéutica de los medicamentos. |

| eHDSI. | Son los valores clínicos definidos en el sistema europeo eHealth Digital Service Infraestructure (eHDSI) o Infraestructura de Servicios de Sanidad electrónica. Estos se encuentran definidos en el Master Value Sets Catalogue (MVC) o Catálogo Maestro de Valores, que se trata de una colección de términos basados en sistemas de códigos estandarizados como CIE-10, SNOMED CT, ATC, EDQM, etc. empleados para los sistemas de intercambio transfronterizo de la Unión Europea. Se usará siempre la versión más actualizada del MVC. En informes nacionales se utilizarán los términos en castellano. |

| EMDN. | La Nomenclatura Europea de Dispositivos Médicos (European Medical Device Nomenclature - EMDN) tiene como objetivo apoyar el funcionamiento de la base de datos europea sobre productos sanitarios (EUDAMED). Entre sus diversos usos, será utilizada por los fabricantes para el registro de dispositivos médicos en EUDAMED, donde estará asociada a cada Identificador Único de Dispositivos - Identificador de Dispositivos (UDI-DI). |

| HL7. | Health Level Seven (HL7) es un conjunto de estándares para facilitar el intercambio electrónico de información clínica. |

| ISO 3166-1. | El Estándar Internacional de Normalización ISO 3166-1, publicado por la Organización Internacional de Normalización (ISO), define códigos para la representación de nombres de países y sus subdivisiones |

| LOINC. | Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) es un estándar internacional para la identificación de resultados de pruebas de laboratorio. |

| NANDA. | North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) es una terminología que refleja los juicios clínicos (diagnósticos) de las enfermeras. |

| NIC. | Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). |

| NOC. | Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). |

| Nomenclátor. | Catálogos maestros de medicamentos mantenidos y actualizados diariamente por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). |

| REGCESS. | Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). |

| SEFM. | Sociedad Española de Física Médica |

| SEMNIM. | Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular (SEMNIM). |

| SERAM. | Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). |

| SNOMED CT. | Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms (SNOMED CT) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo. Las extensiones del Sistema Nacional de Salud pueden consultarse en el Navegador de SNOMED CT del Sistema Nacional de Salud. |

| TSI. | Tarjeta sanitaria individual (TSI). |

| UCUM. | Unified Code for Units of Measure (UCUM) es un sistema de códigos destinado a incluir todas las unidades de medida que se utilizan. |

> Se sustituye por el art. único.6 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO II. Informe clínico de alta

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. Podrán ir en el pie de página. | CM |

| Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Datos de la institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |

| Dirección del centro. | Dirección del centro. | Dirección del centro. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| Domicilio. | Domicilio. | Domicilio. | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Medicamentos. | Medicamentos. | Medicamentos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM |

| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |

> Se sustituye por el art. único.7 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO III. Informe clínico de consultas externas

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| Tipo de documento. | TEXTO LIBRE. | CMDIC. | Tipos de informes listados en el anexo I de este real decreto. | Se distinguen tres subtipos de informe de consulta externa: primera consulta (P), evolución o seguimiento (S) y alta (A). Por defecto todos los campos obligatorios aplicarán a todos los subtipos. Se indicarán las excepciones que pudieran aplicar en los comentarios de cada uno. | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Esta subsección no será necesaria en el subtipo de seguimiento. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | (P y A) CM |

| Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | Antecedentes quirúrgicos. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM |

| Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | Vacunaciones e inmunizaciones. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM |

| Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | Alergias e intolerancias. | | En los casos en los que la subsección sea obligatoria, de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | (P y A) CM |

| ● Dosis del medicamento. | TEXTO CODIFICADO. | EDQM, Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | (P y A) CM |

| Tratamiento (al alta). | Tratamiento (al alta). | Tratamiento (al alta). | Tratamiento (al alta). | Esta subsección se llamará «Tratamiento al alta» en el subtipo de informe de alta. En el resto, se llamará «Tratamiento». La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM |

> Se sustituye por el art. único.8 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO IV. Informe clínico de urgencias

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

> Se sustituye por el art. único.9 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO V. Informe clínico de atención primaria

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Datos de la Institución emisora. | Se consignará la información existente en el Registro General de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS). | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección Web. | URL. | | | | R |

| Domicilio. | | | | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Centro de Atención Primaria. | | | | | R |

| Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Antecedentes personales. | Se consignará sólo la información que se considere necesaria para el informe. El orden de las diferentes subsecciones será flexible, primando siempre la lógica clínica y legibilidad del informe. | CM |

> Se sustituye por el art. único.10 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO VI. Informe de resultados de pruebas de laboratorio

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Datos de la institución solicitante. | Aplicando el criterio de legibilidad del informe, no se duplicará información. Por ejemplo, en el caso de que la institución solicitante sea la misma que la emisora, podrá obviarse aunque esté marcada como CM. | CM |

| Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | Datos del solicitante. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM |

> Se sustituye por el art. único.11 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO VII. Informe de resultados de pruebas de imagen

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Exploración realizada. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. SERAM. SEMNIM. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantas exploraciones como sea necesario. En caso de haber más de una, la etiqueta de la variable será «Exploraciones realizadas». Cardinalidad [1..n]. | CM |

| Diagnósticos. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos diagnósticos como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. | CM |

> Se sustituye por el art. único.12 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO VIII. Informe de resultados de otras pruebas diagnósticas

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | Datos del (de los) profesional/es responsable/s. | | Se consignarán tantos profesionales como sea necesario. Cardinalidad [1..n]. Podrán ir en el pie de página. Se atenderá a la normativa vigente en la denominación de categorías profesionales, servicios y unidades. | CM |

| Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | Datos de contacto del centro. | En caso de no poder proporcionarse la dirección en el formato estructurado propuesto, se admitirá el envío de un único campo de texto libre que contenga, como mínimo, la información de los campos marcados como obligatorios. | CM |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Procedimiento realizado. | TEXTO CODIFICADO. | SNOMED CT. CIE PCS. SERAM. SEMNIM. | | La opción preferente es consignar información codificada, pero se aceptará excepcionalmente el uso de texto libre bajo circunstancias convenientemente justificadas. Se consignarán tantos procedimientos como sea necesario. En caso de haber más de uno, la etiqueta de la variable será «Procedimientos realizados». Cardinalidad [1..n]. | CM |

| Informe complementario. | ARCHIVO. | | | Se incluirán documentos que por su naturaleza incluyan información relevante que no pueda incorporarse en las secciones previas. Se establecerán los mecanismos oportunos para que el acceso al mismo sea lo más sencillo posible. Estos mecanismos se valorarán en las auditorías realizadas por el Ministerio de Sanidad. | R |

> Se sustituye por el art. único.13 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO IX. Informe de cuidados de enfermería

| --- | --- | --- | --- | --- | --- |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Dirección web. | URL. | | | | R |

| ○ País. | TEXTO CODIFICADO. | ISO 3166-1. | | | CM |

| Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | Tratamiento previo al ingreso. | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). La información de esta sección procederá preferentemente de los sistemas de prescripción. | CM |

| ● Dosis. | TEXTO LIBRE. | EDQM Nomenclátor. | | El contenido de principio activo, expresado en cantidad por unidad de toma, por unidad de volumen o de peso en función de la presentación Ej: 500 mg (por comprimido); 1mg/ml; 10mg/g | CM |

| Diagnósticos de Enfermería activos. | Diagnósticos de Enfermería activos. | Diagnósticos de Enfermería activos. | | La subsección es obligatoria. En caso de no contener información, deberá consignarse un valor nulo (NullFlavor). | CM |

> Se sustituye por el art. único.14 del Real Decreto 572/2023, de 4 de julio. [Ref. BOE-A-2023-15551](https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2023-15551)

## ANEXO X. Historia clínica resumida

2010-09-16

Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el

versión original Texto en esta fecha