LegalizeReal Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad
| Graduación de la gravedad DTP (%) puntuación de deficiencia unilateral de extremidad superior (%)* | 0 DTP | 2 %-10 % 2 4 6 8 10 DTP | 11 %-2 3% 11 14 17 20 23 DTP | 24 %-40 % 24 28 32 36 40 DTP | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 DTP |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | Ausencia de claudicación intermitente o dolor en reposo o edema transitorio. Sin cese de sus actividades. | Claudicación intermitente durante ejercicio importante de la extremidad superior o edema persistente (controlado con compresión elástica) o dolor con la exposición al frío. | Claudicación intermitente durante la actividad leve de la extremidad superior o edema leve persistente (no controlado completamente con compresión elástica). | Claudicación intermitente durante la actividad moderada de la extremidad superior o edema moderado persistente (no controlado con compresión elástica). | Dolor de origen vascular grave y persistente en reposo o edema grave persistente (no controlado con compresión elástica). |
| Exploración física. | Ausencia de hallazgos físicos, a excepción de pérdida de pulsos o pérdidas mínimas del tejido subcutáneo de las yemas de los dedos. | Evidencia de lesión vascular (cicatriz, muñón no doloroso de dedo amputado con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera cicatrizada o fenómeno de Raynaud con patofisiología obstructiva que responde de manera parcial al cambio de estilo de vida o tratamiento médico). | Evidencia de lesión vascular (amputación cicatrizada de dos o más dedos de una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis o úlcera superficial). | Evidencia de lesión vascular (signos de amputación a nivel de la muñeca o superior o amputación de dos o más dedos de ambas extremidades con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda de una extremidad). | Evidencia de lesión vascular (amputación a nivel de ambas muñecas o superior o amputación de todos los dedos con evidencia de enfermedad vascular con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda en ambas extremidades superiores). |
| Resultados de las pruebas objetivas (CP). | Calcificación arterial en la radiografía. | Índice dedo/brazo < 0,8 o hipotermia digital con señales de Doppler disminuidas que no se normalizan al calentar los dedos. | Estudio Doppler con anomalías leves a moderadas arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación). | Estudio Doppler con anomalías moderadas a graves, arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación). | Estudio Doppler con anomalías graves a muy graves arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación). |
Capítulo 9
Sistema hematologico e inmunologico
Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la actividad" (BLA).
Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.
La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.
9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.
Tabla 9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico
| Intervención | % de deficiencia |
|---|---|
| Tratamiento crónico con anticoagulantes. | 5 % |
| Tratamiento crónico con corticoesteroides (discrecional). | Hasta un 3% |
| Tratamiento crónico con otro inmunosupresor (discrecional). | Hasta un 3 % |
| Quelante de hierro u otro tratamiento sistémico. | Hasta un 3 % |
| Quimioterapia oral crónica (discrecional). | Hasta un 5 % |
| Quimioterapia intravenosa: por ciclo recibido durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%). | 1 % |
| Radioterapia: por semana recibida durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%). | 1 % |
| Transfusiones: por unidad mensual. | 1 % |
| Flebotomía: por tratamiento mensual. | 1 % |
| Aféresis: por tratamiento mensual. | 3 % |
| Trasplante de médula ósea. | 10 % |
9.2 Anemias crónicas.
Tabla 9.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a anemia
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 3 5 | 7 %-15 % 7 11 15 | 25 %-45 % 25 35 45 | 55 %-75 % 55 65 75 |
|---|---|---|---|---|---|
| Anemias | Anemias | Anemias | Anemias | Anemias | Anemias |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de anemia, ahora resuelta; no precisa tratamiento. | Antecedentes de anemia crónica; signos y síntomas leves que precisan tratamiento de manera intermitente y sin necesidad de transfusiones. | Antecedentes de anemia crónica con síntomas leves continuos y exacerbacioness moderadas ocasionales o necesidad ocasional de transfusiones | Antecedentes de anemia crónica con síntomas moderados continuos y exacerbaciones graves ocasionales o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 4 semanas. | Antecedentes de anemia crónica con síntomas graves continuos y exacerbaciones extremas ocasionales y/o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 2 semanas. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Pruebas normales. | Hemoglobina ≥ 10 pero < 12 g/dl. | Hemoglobina ≥ 8 pero < 10 g/dl. | Hemoglobina ≥ 6 pero < 8 g/dl. | Hemoglobina ≤ 6 g/dl. |
9.3 trastornos mielop roliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.
‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.
‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.
‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.
9.4 Defi ciencias de los leucocitos.
9.4.a Granulocitos o neutrófilos.
Tabla 9.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a neutropenia
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 3 5 | 7 %-15 % 7 11 15 | 25 %-35 % 25 30 35 | 40 %-50 % 40.45 50 |
|---|---|---|---|---|---|
| Neutropenia | Neutropenia | Neutropenia | Neutropenia | Neutropenia | Neutropenia |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | No precisa tratamiento. | Tratamiento ocasional con antibióticos por infecciones bacterianas. | Requiere tratamiento crónico intermitente con antibióticos para prevenir las infecciones bacterianas agudas. | Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización no más de una vez al año. | Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización al menos dos veces al año o tratamiento antibiótico intravenoso en el domicilio. |
| Resultados de las pruebas objetivas (CP). | Recuento absoluto de neutrófilos > 1000. | Recuento absoluto de neutrófilos > 750 pero ≤ 1000. | Recuento absoluto de neutrófilos > 500 pero ≤ 750. | Recuento absoluto de neutrófilos > 250 pero ≤ 500. | Recuento absoluto de neutrófilos < 250. |
En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.
9.4.b Linfocitos.
Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la tabla 9.4.
9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.
Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.
Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
Tabla 9.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma mieloma o enfermedad metastásica
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 3 %-15 % 3 9 15 | 16 %-24 % 16 20 24 | 25 %-49 % 25 35 49 | 50 %-75 % 50 65 75 |
|---|---|---|---|---|---|
| Leucemias | Leucemias | Leucemias | Leucemias | Leucemias | Leucemias |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | No precisa tratamiento; la leucemia se encuentra en remisión 5 años. | Cualquier leucemia en remisión > 1 año pero < 5 años o LLC en fase precoz que no precise tratamiento o Enfermedad tratada con quimioterapia oral. | Tratamiento con quimioterapia intravenosa con frecuencia inferior a 3 veces al año. | Quimioterapia intravenosa entre tres y seis veces al año. | Quimioterapia intravenosa en más de seis ocasiones al año o Personas que no responden al tratamiento o presentan leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica incurable. |
| Repercusión sobre las AVD. | Sin limitación en las AVD. | Con limitación leve en las AVD. | Con limitación leve en las AVD. | Limitación moderada en las AVD. | Limitada la capacidad de mantener de forma independiente el cuidado personal. Limitación grave a total en las AVD. |
Si la persona presenta enfermedad incurable, con mal pronóstico, y limitación grave en las AVD puntúelo con el máximo grado del intervalo 4 (75 %).
La evaluación por esta sección en todo caso será alternativa a la del capítulo 13: Neoplasias.
9.4.d Síndromes mielodisplásicos.
La evaluación de la deficiencia por mielodisplasias se basa en el grado de la alteración del componente que presenta el individuo y en su repercusión sobre otros sistemas orgánicos.
9.4.e Monocitos-macrófagos.
En general, las puntuaciones para los monocitos o los macrófagos se establecen tras puntuar los efectos de la enfermedad sobre otros componentes del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos, combinados con los que se obtienen con la tabla para las Leucemias, linfomas y enfermedad metastásica (tabla 9.4).
9.4.f Bazo y esplenectomía.
Las personas esplenectomizadas presentan un aumento del riesgo de infecciones víricas. Si una persona presenta infecciones de repetición tras la esplenectomía, documentadas en el último año, se debería asignar un 5% adicional al porcentaje de la deficiencia hematológica. En caso contrario, no se añade puntuación adicional. La esplenomegalia mayor de 5 cm por debajo del reborde costal, ocasiona molestias y habitualmente afecta a la capacidad de alimentarse por la sensación de saciedad precoz. Este hecho, conlleva un porcentaje del 5% adicional que se añade, en caso de estar presente, a la deficiencia hematológica.
9.5 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas.
9.5.a Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas.
Tabla 9.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 3 5 | 7%-15% 7 11 15 | 25%-35 % 25 30 35 | 45 %-65 % 45 55 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Trombocitopenia leve o trastorno de la coagulación que no precisa tratamiento. | Las exacerbaciones agudas de la trombocitopenia requieren tratamiento. | La trombocitopenia precisa tratamiento a consecuencia de traumatismos o cirugías previas. Presenta hematomas con facilidad. | Trombocitopenia grave, precisa transfusión intermitente pero responde al tratamiento con plaquetas y/o presenta hemorragias ocasionales (≤ 2 veces al año). | Trombocitopenia muy grave que no responde a la transfusión de plaquetas y/o presenta tres o más episodios hemorrágicos al año. |
| Recuento plaquetar. | > 140 x 103/μl. | > 100 pero ≤ 140 x 103/μl. | > 60 - 100 x 103/μl. | 20 - 60 x 103/μl. | < 20 x 103/μl. |
Para el intervalo de gravedad 4, si la persona presenta ambos criterios de la anamnesis así como también el criterio del recuento plaquetar, se utiliza el 65 %.
9.5.b Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la coagulación.
Tabla 9.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a Hemofilias
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1%- 9% 1 3 5 7 9 | 10 %-30 % 10 15 20 25 30 | 35 %-65 % 35 40 45 55 65 |
|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 |
| Anamnesis (CP). | No precisa tratamiento. | Precisa tratamiento con vasopresina, crioprecipitados o plasma fresco-congelado tras traumatismos o en la preparación de la cirugía. | Antecedente de algún episodio hemorrágico durante el año anterior. | Antecedente de tres o más episodios hemorrágicos por año. |
| Requerimientos terapéuticos. | Trastorno leve de la coagulación que no precisa tratamiento. | Tratamiento con factores de la coagulación tras sangrados o traumatismos. | Necesita tratamiento prolongado con factores de coagulación. | Necesita tratamiento con factores de la coagulación con desarrollo de anticuerpos y/o ha necesitado transfusión de hematíes durante los episodios hemorrágicos. |
| Deficiencia del factor. | Normal. | Leve: > 5% al 30% de factor de coagulación VIII (> 5% al 40% en factor IX). | Moderada: 1% a ≤ 55%. | Grave: menos del 1%. |
En el intervalo de gravedad 3, se asigna el 65 % si se reúnen todos los criterios para el intervalo de gravedad y el 55 % si se reúne un criterio, aparte del criterio principal.
Tabla 9.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a otros trastornos hemorrágicos
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-9 % 1 5 9 | 15 %-25 % 15 20 25 | 35 %-45 % 35 40 45 | 55 %-65 % 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Trastornos hemorrágicos | Trastornos hemorrágicos | Trastornos hemorrágicos | Trastornos hemorrágicos | Trastornos hemorrágicos | Trastornos hemorrágicos |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Frecuencia de los episodios hemorrágicos (CP). | Sin antecedentes de hemorragias anormales. | Mucosas sangrantes de manera crónica y/o menstruaciones abundantes y/o sangrado no procedente de mucosas durante el año anterior que no condujo a una limitación grave de la actividad. | Hemorragia no procedente de mucosas que ha condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año. | Antecedente de dos o más sangrados no procedentes de mucosas que han condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año. | Antecedente de tres o más sangrados no procedentes de mucosas que han condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año ‒al menos una de las hemorragias ha supuesto compromiso vital. |
| Requerimientos terapéuticos. | No precisa tratamiento. | Precisa tratamiento menor (hemostático, ferroterapia o premedicación antes de las intervenciones). | Necesita tratamiento de sustitución de factores de coagulación (si son necesarios) y/o agentes hemostáticos. | Habitualmente precisa menos de dos transfusiones de hematíes con o sin sustitución de factores de coagulación durante las hemorragias. | Precisa transfusión de dos o más unidades de hematíes con o sin sustitución de factores de coagulación. |
Asignar el 65 % si la persona reúne todos los criterios para el intervalo de gravedad 4; el 55 % si reúne sólo el criterio principal.
9.6 Trastornos trombóticos.
Tabla 9.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos trombóticos
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-9 % 1 5 9 | 15 %-25 % 15 20 25 | 35 %.40 % 35 37 40 |
|---|---|---|---|---|
| Trastornos trombóticos | Trastornos trombóticos | Trastornos trombóticos | Trastornos trombóticos | Trastornos trombóticos |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 |
| Frecuencia de los episodios trombóticos (CP). | Sin antecedentes de anomalías trombóticas. | Un episodio previo de trombosis. | Más de un episodio anterior de trombosis - ninguno en el año anterior. | Uno o más episodios trombóticos al año. |
| Estado de hipercoagulabilidad. | Anomalías menores que no se espera que provoquen un estado de hipercoagulabilidad. | Mutación heterocigota del factor V de Leiden o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad leve. | Concentración de proteína C o S < 35% del normal o Deficiencia de antitrombina 3 o Mutación homocigotica del factor V de Leiden o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o Antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad moderado. | Dos de los siguientes: Concentración de proteína C o S < 35% del normal y/o Mutación homocigota del factor V de Leiden y/o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad grave. |
Asignar el 40 % si la persona reúne los dos criterios para el intervalo de gravedad 3; y el 35 % si sólo reúne el criterio principal.
9.7 Infección por VIH.
9.7.1 Normas para la evaluación de la deficiencia en casos de infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana).
En la situación de coinfección del VIH y del Virus de la Hepatitis C (VHC) y tras la constatación documentada de fracaso terapéutico en la erradicación de este último, o infección por VHC no tratadas, se evaluará con un mínimo de 33 %.
Los resultados objetivos de las pruebas diagnósticas son el criterio principal.Utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad por VIH sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado
9.7.2 Criterios generales de evaluación en infección por VIH.
Tabla 9.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad por VIH
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 3 %-15 % 3 6 9 12 15 | 16 %-24 % 16 18 20 22 24 | 25 %-49 % 25 30 35 40 49 | 50 %-75 % 50 60 65 70 75 |
|---|---|---|---|---|---|
| Enfermedad por VIH | Enfermedad por VIH | Enfermedad por VIH | Enfermedad por VIH | Enfermedad por VIH | Enfermedad por VIH |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | No precisa tratamiento. | Precisa tratamiento antirretrovírico para controlar los signos y síntomas de la enfermedad. | Precisa tratamiento antirretrovírico y tratamiento médico constante para prevenir las infecciones oportunistas ‒antecedentes de infecciones previas. | Precisa tratamiento antirretrovírico constante y tratamiento crónico supresor, con al menos una infección oportunista activa o de tres a seis episodios que hayan requerido asistencia médica en el último año. | Precisa tratamiento antirretrovírico constante y tratamiento crónico supresor, con al menos dos infecciones oportunistas activas o más de seis episodios que hayan requerido asistencia médica en el último año y/o infecciones oportunistas que hayan requerido de ingreso hospitalario al menos una vez por año en los últimos años. |
| Pruebas objetivas (CP). | Recuento de CD4 > 800 o (PCR) para VIH < 50. | Recuento de CD4 > 500 pero ≤ 800 o PCR para VIH > 50.000. | Recuento de CD4 > 200 pero < 500. | Recuento de CD4 < 200 pero > 100*. | Recuento de CD4 ≤ 100. |
| Repercusión sobre las AVD. | Sin limitación en las AVD, | Con limitación leve en las AVD. | Con limitación leve en las AVD. | Limitación moderada en las AVD. | Limitada la capacidad de mantener de forma independiente el cuidado personal limitación grave a total en las AVD. |
| PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. | PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. | PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. | PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. | PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. | PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%. |
9.7.3 Evaluación de la deficiencia por infección de VIH en la infancia:
Las personas menores de 13 años en clase C3 (clasificación de 1994) tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%, con carácter provisional, para una vez superada esa edad realizar una evaluación de la deficiencia permanente siguiendo los criterios generales.
9.8 Enfermedades sistémicas autoinmunes y conectivopatías que cursen en brotes.
Habitualmente en situaciones cronificadas de estas condiciones de salud se podrán objetivar deficiencias permanentes en los órganos diana, como pueden ser las articulaciones, que deberán evaluarse según los criterios de los capítulos correspondientes. Si dichas condiciones de salud no son suficientemente evaluadas en su capítulo de referencia, y con periodos de remisión de la sintomatología variable, podrán evaluarse de forma "global" en esta sección como metodología alternativa a la de los capítulos correspondientes, en cuyo caso no podrá combinarse con las puntuaciones de deficiencia de dichos capítulos. En todo caso la evaluación se realizará con carácter provisional.
Criterio especial de frecuencia: En los casos de diagnóstico objetivo de enfermedad sistémica autoinmune o conectivopatía en la cual se documente médicamente un número superior a 6 episodios anuales de reactivación o brotes que requieren atención médica e intensificación del tratamiento, dicha situación por si misma podrá considerarse como criterio principal y le incluiría a la persona en el intervalo 3 de gravedad. En todo caso dicha evaluación será provisional y será revisable a los 2 años.
Tabla 9.11 Criterios para puntuar la deficiencia en enfermedades sistémicas autoinmune conectivopatías y condiciones reumáticas que cursen en brotes con manifestaciones articulares y extraarticulares del estado general no evaluable en otros apartados
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 30 %.44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis* - (CP). | Antecedentes previos de conectivopatía con ausencia de síntomas actuales. | Síntomas o signos de conectivopatía mínimos frecuentes o síntomas leves ocasionales y Si cursa en brotes en remisión en el último año y Precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de conectivopatía leves frecuentes, o bien síntomas o signos moderados ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisiones es superior a seis meses en el último año y Precisa tratamiento continuado***. | Síntomas o signos de conectivopatía moderados frecuentes o bien síntomas o signos graves ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión inferior seis meses en el último año y Precisa tratamiento continuado***. | Síntomas o signos de conectivopatía graves frecuentes o bien síntomas o signos extremos ocasionales) y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes en el último año y Precisa tratamiento continuado***. |
| Exploración física** | Uso de EESS y estática y marcha sin alteración. No se objetivan alteraciones anatómicas residuales en ninguna región corporal. | Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración leve y/o alteraciones anatómicas residuales leves en alguna región corporal. | Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración leve a moderada y/o alteraciones anatómicas residuales leves a moderadas en varias regiones corporales. | Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración moderada a grave y/o alteraciones anatómicas residuales moderadas a graves en varias regiones corporales. | Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración grave a total y/o alteraciones anatómicas residuales graves y generalizadas. |
| Resultados de las pruebas complementarias. | Sin anomalías objetivas. | Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas leves. | Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas leves a moderadas. | Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas moderadas a graves. | Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas graves. |
| * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. | * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. | * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. | * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. | * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. | * Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". ** Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. *** A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise. |
Capítulo 10
Sistema respiratorio
Consideraciones generales en la evaluación del sistema respiratorio:
Solo serán objeto de evaluación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.
La evaluación de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono, y la medida de la capacidad de ejercicio, complementada con criterios clínicos.
En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.
En las evaluaciones de la deficiencia se incluye la CCT, por lo que no se debe generar una evaluación adicional por este concepto.
Tabla 10.1 Escala modificada de disnea (mMCR)
| Grado | Limitación en la actividad |
|---|---|
| 0 | Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. |
| 1 | Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada. |
| 2 | La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. |
| 3 | La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano. |
| 4 | La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. |
Tabla 10.2 Clasificación de la deficiencia para la intensidad del trabajo físico prolongado en función del consumo de oxígeno
| Intensidad de esfuerzo para una persona de 70 kga | Consumo de oxígeno | Gasto energético añadido (METs estimados) |
|---|---|---|
| Leve. | 7 ml/kg; 0,5 l/min. | < 2 |
| Moderada. | 8-15 ml/kg; 0,6-1,0 l/min. | 2 - 4 |
| Intensa. | 16-20 ml/kg; 1,1-1,5 l/min. | 5 - 6 |
| Muy intensa. | 21-30 ml/kg; 1,6-2,0 l/min. | 7 - 8 |
| Extrema. | > 30 ml/kg; > 2,0 l/min. | > 8 |
| a Adaptado de Astrand y Rodahl.47 MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). | a Adaptado de Astrand y Rodahl.47 MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). | a Adaptado de Astrand y Rodahl.47 MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). |
Procedimiento para la evaluación de las deficiencias:
La deficiencia total de la persona (DTP) secundaria a la afectación pulmonar, se basa fundamentalmente en la gravedad de la pérdida de función pulmonar objetivada mediante los resultados de diferentes pruebas objetivas (Criterio Principal (CP) que se utiliza en este capítulo).
Los criterios secundarios de ajuste (CSA), en este caso, son la anamnesis y la exploración física. Los pasos generales para determinar el intervalo de deficiencia y el porcentaje dentro de dicho intervalo, se indican en la tabla 10.3.
Tabla 10.3 Criterios evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar
| Graduación de la gravedad DCT (%) | 0 | 2 %-10 % 2 4 6 8 10 | 11 %-23 % 11 14 17 20 23 | 24 %-40 % 24 28 32 36 40 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 Nula | Intervalo 1 Leve | Intervalo 2 Moderada | Intervalo 3 Grave | Intervalo 4 Muy grave |
| Anamnesis. | Sin síntomas actuales y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento mMCR 0. | Disnea controlada con tratamiento intermitente o continuo o disnea leve, intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 1. | Disnea persistente leve a pesar de tratamiento continuo o disnea moderada, intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 2 o persona trasplantada. | Disnea persistente moderada a pesar de tratamiento continuo o disnea grave intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 3. | Disnea persistente grave a pesar de tratamiento continuo o disnea extrema, intermitente, a pesar de tratamiento continúo mMCR 4. |
| Exploración física. | Sin signos actuales de enfermedad. | Signos ausentes con tratamiento continuo o signos leves intermitentes. | Signos leves persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos moderados intermitentes. | Signos moderados persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos graves intermitentes. | Signos graves persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos extremos intermitentes. |
| Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): |
| CVF. | CVF ≥ 30% del teórico y | CVF entre el 70% y el 79% del teórico o | CVF entre el 60% y el 69% del teórico o | CVF entre el 50% y el 59% del teórico o | CVF inferior al 50% del teórico o |
| FEV1 (VEF1 o VEM1 o VEMS). | FEV1 ≥ 80% del teórico y | FEV1 entre el 65% y el 79% del teórico o | FEV1 entre el 64% y el 55% del teórico o | FEV1 entre el 45% y el 54% del teórico o | FEV1 inferior al 45% o |
| FEV1/CVF (%). | FEV1 / CVF (%) en el límite inferior de la normalidad y/o (>75% del teórico | FEV1 / CVF (%) entre el 65% y el 75% | FEV1 / CVF (%) entre el 64% y el 55% | FEV1 / CVF(%) entre el 45% y el 54% del teórico | FEV1 / CVF(%) inferior al 45% |
| y | o | o | o | o | |
| DLCO (TLCO). | DLCO ≥ 75% del teórico o | DLCO entre el 65% y el 74% del teórico o | DCO entre el 55% y el 64% del teórico o | DLCO entre el 45% y el 54% del teórico o | DLCO inferior al 45% del teórico o |
| Pa O2 | Pa O2 basal < 70mmm/HG (sin oxigenoterapia y confirmado al menos en tres ocasiones) | Pa O2 basal < 60mmm/HG (sin oxigenoterapia y confirmado al menos en tres ocasiones) | |||
| VO2 max | >25 ml/(kg ∙ min) | Entre 22 y 25 ml/(kg ∙ min) | Entre 21 y 18 ml/(kg ∙ min) | Entre 17 y 15 ml/(kg ∙ min) | < 15 ml/(kg ∙ min) |
| MET | > 8 METs | 7-8 METs | 6-7 METs | 5-6 METs | < 5 METs |
| ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. |
Criterios para la evaluación de condiciones de salud específicas:
10.1 Asma y otras enfermedades hiperreactivas de la vía aérea.
Tabla 10.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria al asma
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 2 %-10 % 2 4 6 8 10 | 11 %-23 % 11 14 17 20 23 | 24 %-44 % 24 29 34 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. Hallazgos clínicos (medicación mínima necesaria, frecuencia de los ataques, etc.) | No precisa medicación. | Uso ocasional de broncodilatador (uso no diario). Asma intermitente o persistente leve o Síntomas < de una vez a la semana. | Inhalación diaria a bajas dosis de esteroides (< 500 mcg/día de beclometasona o equivalente: 1:1 con budesónida y 1:2 con fluticasona). Asma persistente leve o moderada o Síntomas > una vez a la semana. | Inhalación diaria a dosis medias o altas (de 500 a 1000 mcg por día) de esteroides y/o períodos breves de esteroides orales y broncodilatador de vida media larga. Uso diario de esteroides, sistémicos e inhalados y uso diario del máximo tratamiento con broncodilatadores. Asma persistente moderado o grave o Síntomas diarios discontinuos. | Asma no controlada con tratamiento. Asma persistente grave o Síntomas diarios continuos. |
| Porcentaje teórico máximo del FEV1 tras broncodilatación. | > 80% | 70%-80% | 60%-69% | 50%-59% | < 50% |
| Pruebas objetivas para graduar la hiperreactividad bronquial (CP) PC20 mg/mlb. | > 6 | 3-5 | 2-0,51 | 0,5-0,25 | < 0,24 |
El criterio PC20 indica y mide el grado de hiperreactividad bronquial. De manera alternativa, el porcentaje teórico de FEV1 tras la prueba broncodilatadora se puede utilizar como criterio principal (CP). En los casos en los que el criterio objetivo de hiperreactividad bronquial no esté disponible, los dos tipos de hallazgos considerados en cada intervalo de la anamnesis se utilizaran como criterios secundarios de ajuste.
10.2 Neumonitis por hipersensibilidad y Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
Criterio especial de frecuencia para el asma, neumonitis por hipersensibiliad y EPID: En los casos en los que aunque la persona en situación basal intercrisis esté incluido en intervalo de gravedad 0,1 o 2 pero que sufra episodios de agudización documentados cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, el criterio de frecuencia se considerará como Criterio Principal (CP) y será evaluado con un porcentaje de discapacidad de 33 %. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en el intervalo de gravedad 3 se le asignará un porcentaje de discapacidad de 60 %.
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la evaluación. En todo caso, se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.3 Neumoconiosis.
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la calificación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
10.4 Trastornos del sueño y otras deficiencias relacionadas con el aparato respiratorio [síndromes de apnea - hipopnea durante el sueño (SAHS)].
La presencia de SAHS debidamente tratada y sin complicaciones documentadas, se puntuará en función de la Carga de Cumplimiento de Tratamiento entre el 3% y el 5% de deficiencia total de la persona.
10.5 Reagudizaciones por bronquiectasias y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Cuando el paciente, como complicación de las bronquiectasias o EPOC, presente infecciones broncopulmonares que requieran asistencia hospitalaria o de urgencias documentada, con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al año, y la reagudización de su sintomatología suponga un grado de limitación moderado para realizar las AVD, podrá ser considerada esta situación como Criterio Principal (CP) y será incluido en el intervalo de gravedad 3 (24-44%), considerando en estos casos los criterios de Exploración física y Pruebas objetivas como secundarios.
Si el paciente presenta la misma frecuencia de infecciones broncopulmonares con asistencia hospitalaria documentada y/o su grado de limitación para realizar las AVD es grave será incluido en intervalo de gravedad 4 (45-65 %).
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración. En todo caso se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.6 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias y EPOC.
10.7 Neumotórax espontáneos de repetición.
La evaluación será provisional, siendo el evaluador quien establezca el periodo de revisión: Se evaluarán solo aquellos que se presenten con frecuencia igual o superior a uno cada dos meses o una media de seis al año y se incluirán en el intervalo de gravedad 3 (24-44%).
10.8 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar).
En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar (TEP), las manifestaciones cardíacas pueden ser mucho más importantes que las respiratorias.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se siguen los criterios de la tabla 10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha (tabla 8.10) o con los trastornos trombóticos (tabla 9.8), en aquellas personas que los presenten.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Hipertensión pulmonar se siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.10.-Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar.
10.9 Cor Pulmonale.
La insuficiencia respiratoria crónica provoca hipertensión pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas con fóvea en zonas declives. Su evaluación siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la tabla 8.14.
10.10 Trasplante de pulmón.
Se evalúa doce meses después del tratamiento, se procede a su evaluación con base en el estado funcional de la persona siguiendo los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar. En todo caso se le incluirá como mínimo en el intervalo de gravedad 2 de la tabla 10.3 con puntuaciones de 11 % a 23 %. Dicha puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.
Capítulo 11
Sistema digestivo
Si existen problemas GI en los que la sintomatología se presenta en ausencia de lesión deberá evaluarse su probable origen psicógeno. Ejemplos de estos problemas son el reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el colon espástico, la constipación crónica o el dolor crónico abdominal de origen desconocido. Si el evaluador considera que problemas como éstos, que por otra parte, no se puntúan mediante lo expuesto en las secciones y tablas de este capítulo, interfieren de manera negativa sobre las AVD, puede aumentarse la puntuación final en un 3% sobre la deficiencia corporal total, no obstante, se requiere al evaluador que justifique esta determinación.
No serán objeto de evaluación aquellas patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá realizarse una vez se ha conseguido la situación de MMC.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de originado por la deficiencia del tubo digestivo, con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
En casos de trastornos de la conducta alimentaria como en la anorexia nerviosa o bulimia, podemos encontrarnos con importante repercusión sobre el IMC (Índice de Masa Corporal) con caquexia u obesidad así como síntomas y signos clínicos de diferente intensidad, pertenecientes a diversos sistemas: digestivo (dispepsia, colitis..), hematopoyético, (anemia, neutropenia...) endocrino metabólico (amenorrea), osteoarticular (osteoporosis) conductuales y psiquiátricos, entre otros, con una repercusión variable sobre el funcionamiento y la necesidad de ingresos hospitalarios. Como norma general, para evitar duplicidades, y salvo casos excepcionales, la clínica se evaluará conjuntamente según la puntuación de la tabla 2.7: Criterios Generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación, incluido en la sección de trastornos de la conducta alimentaria, del capitulo 2.
El concepto de CCT se aplica en este capítulo según lo que se indica en el Apéndice sobre CCT. Debido a la diversidad de la utilización sistémica de corticoides, se asigna un 3% adicional a la puntuación de deficiencia cuando se administra este tratamiento de forma diaria para controlar una enfermedad; no obstante, para su evaluación se requiere la justificación del evaluador.
Los programas de nutrición parenteral domiciliarios, a la vez que mejoran la vida diaria, pueden repercutir en sus AVD; este impacto adicional se tiene en cuenta al añadir puntos al porcentaje, derivados de la "Carga de Cumplimiento del Tratamiento" (CCT) para la puntuación de deficiencia del tracto gastrointestinal (GI), con un porcentaje de deficiencia adicional del 10%.
La pérdida de peso es un hallazgo fundamental para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal (GI), y suele ser el hallazgo más significativo de la exploración física. Para evaluar la deficiencia secundaria a los trastornos digestivos, se determina el peso deseable a partir de las Tablas 11.1 y 11.2.
Tabla 11.1 Pesos ideales para hombres en función de la altura y de la constitución corporal
| Altura en cm | Franja inferior | Franja media | Franja superior |
|---|---|---|---|
| Altura en cm | Peso en kg | Peso en kg | Peso en kg |
| 157 | 58,0-60,7 | 59,2-63,9 | 62,5-67,8 |
| 160 | 59,0-61,7 | 60,3-64,9 | 63,5-69,4 |
| 163 | 60,0-62,7 | 61,3-66,0 | 64,5-71,1 |
| 165 | 60,8-63,5 | 62,1-67,0 | 65,3-72,5 |
| 168 | 61,8-64.6 | 63,2-68,7 | 66,4-74,7 |
| 170 | 62,5-65,7 | 64,3-69,8 | 67,5-76,1 |
| 173 | 63,6-67,3 | 65,9-71,4 | 69,1-78,2 |
| 175 | 64,3-68,3 | 66,9-72,4 | 70,1-79,6 |
| 178 | 65,4-70,0 | 68,6-74,0 | 71,8-81,8 |
| 180 | 66,1-71,0 | 69,7-75,1 | 72,8-83,3 |
| 183 | 67,7-72,7 | 71,3-77,2 | 74,5-85,4 |
| 185 | 68,7-74,1 | 72,4-78,6 | 75,9-86,8 |
| 188 | 70,3-76,2 | 74,4-80,7 | 78,0-89,4 |
| 190 | 71,4-77,6 | 75,4-82,2 | 79,4-91,2 |
| 193 | 73,5-79,8 | 77,6-84,8 | 82,1-93,9 |
| (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). |
Tabla 11.2 Pesos ideales para mujeres en función de la altura y de la constitución corporal
| Altura en cm | Franja inferior | Franja media | Franja superior |
|---|---|---|---|
| Altura en cm | Peso en Kg | Peso en Kg | Peso en Kg |
| 147 | 46,2-50,2 | 49,3-54,7 | 53,3-59,3 |
| 150 | 46,7-51,3 | 50,3-55,9 | 54,4-60,9 |
| 152 | 47,1-52,1 | 51,1-57,0 | 55,2-61,9 |
| 155 | 48,1-53,6 | 52,2-58,6 | 56,8-63,6 |
| 157 | 48,8-54,6 | 53,2-59,6 | 57,8-64,6 |
| 160 | 50,3-56,2 | 54,9-61,2 | 59,4-66,7 |
| 163 | 51,9-57,8 | 56,4-62,8 | 61,0-68,8 |
| 165 | 53,0-58,9 | 57,5-63,9 | 62,0-70,2 |
| 168 | 54,6-60,5 | 59,2-65,5 | 63,7-72,4 |
| 170 | 55,7-61,6 | 60,2-66,6 | 64,8-73,8 |
| 173 | 57,3-63,2 | 61,8-68,2 | 66,4-75,9 |
| 175 | 58,3-64,2 | 62,8-69,2 | 67,4-76,9 |
| 178 | 60,0-65,9 | 64,5-70,9 | 69,0-78,6 |
| 180 | 61,0-66,9 | 65,6-71,9 | 70,1-79,6 |
| 183 | 62,6-68,4 | 67,0-73,4 | 71,6-81,2 |
| (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). |
En algunos casos para calcular el peso ideal, también puede ser útil calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) según la formula [IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2] siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación internacional del estado nutricional.
Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC4
| Clasificación | Valores principales | Valores adicionales |
|---|---|---|
| Clasificación | IMC (kg/m2) | IMC (kg/m2) |
| Bajo peso. | < 18,50 | < 18,50 |
| Delgadez severa. | < 16,00 | < 16,00 |
| Delgadez moderada. | 16,00 - 16,99 | 16,00 - 16,99 |
| Delgadez leve. | 17,00 - 18,49 | 17,00 - 18,49 |
| Normal. | 18,5 - 24,99 | 18,5 - 22,99 |
| 18,5 - 24,99 | 23,00 - 24,99 | |
| Sobrepeso. | ≥ 25,00 | ≥ 25,00 |
| Preobeso. | 25,00 - 29,99 | 25,00 - 27,49 |
| 25,00 - 29,99 | 27,50 - 29,99 | |
| Obesidad. | ≥ 30,00 | ≥ 30,00 |
| Obesidad leve. | 30,00 - 34,99 | 30,00 - 32,49 |
| 30,00 - 34,99 | 32,50 - 34,99 | |
| Obesidad media. | 35,00 - 39,99 | 35,00 - 37,49 |
| 35,00 - 39,99 | 37,50 - 39,99 | |
| Obesidad mórbida. | ≥ 40,00 | ≥ 40,00 |
La obesidad exógena no es un trastorno del tracto GI. No obstante en aquellos casos que se consideren irreversibles tras el fracaso documentado de todas las medidas terapéuticas podrá evaluarse según los criterios expuestos en el capítulo de enfermedades endocrino metabólicas. Las consecuencias anatómicas de la cirugía bariátrica se puntúan según lo descrito en la sección del tracto digestivo superior de este capítulo.
Procedimiento para la determinación de la deficiencia en sistema digestivo:
Los intervalos de grado deficiencia descritos en las Tablas de la 11-3 a la 11-10 y las puntuaciones porcentuales reflejan las anomalías anatómicas, fisiológicas y funcionales a nivel del órgano y sistema y el impacto de la enfermedad del tracto GI en la capacidad para realizar AVD incluyendo las modificaciones de la dieta.
Tabla 11.3 Criterios para puntuar la deficiencia del tracto digestivo superior (esófago, estómago, y duodeno, intestino delgado y páncreas)
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 3 0%-44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-6 5% 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes previos de enfermedad del tracto digestivo superior; ausencia de síntomas actuales. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior, mínimos frecuentes o síntomas leves ocasionales y Precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior, leves frecuentes, o bien síntomas moderados ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a seis meses Y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas o Persona trasplantada*. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior moderados frecuentes o bien síntomas graves ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior seis meses y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior graves frecuentes o bien síntomas extremos ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas o Alimentación parenteral. |
| Exploración física. | Mantiene peso ideal. | Mantiene peso ideal. | Pérdida ponderal inferior al 10% del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. | Pérdida ponderal entre el 10-20% por debajo del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. | Pérdida ponderal superior al 20% por debajo del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Sin anomalías objetivas. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional grave. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional extrema o ausencia completa del órgano. |
| * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. |
En el intervalo 1, como la pérdida de peso no contribuye a la puntuación de la deficiencia, la presencia tanto de los síntomas como de las anomalías objetivadas indica una puntuación del 7 %. Los síntomas sin anomalías en las pruebas objetivas justifican sólo el 1% de deficiencia.
Tabla 11.4 Criterios para puntuar la deficiencia colónica o rectal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 30 %-44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes previos de enfermedad del tracto colónico o rectal, no se espera reaparición; sin síntomas activos. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal leves ocasionales o síntomas mínimos continuos y precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal leves frecuentes o signos y síntomas moderados ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal moderados frecuentes o signos y síntomas graves ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal graves frecuentes o bien síntomas extremos ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes. |
| Exploración física. | Ausencia de signos de enfermedad colónica o rectal. | Signos ocasionales de enfermedad colónica o rectal; nutrición normal. | Manifestaciones constitucionales como fiebre anemia, anorexia..., o pérdida de peso por debajo del peso ideal que no supera el 10%. | Pérdida de peso entre un 10% y 20% por debajo del peso ideal secundaria a trastorno colónico o rectal. | Pérdida de peso superior al 20% respecto al peso ideal secundaria a trastorno colónico o rectal. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | No hay anormalidades objetivas. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional grave. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional extrema con posible corrección quirúrgica o ausencia completa del órgano. |
En la exploración física se refiere al peso corporal ideal (PCI) y no en la pérdida de peso por sí misma y los hallazgos deben estar presentes en el momento de la exploración para que puedan puntuarse.
En los casos de afectación rectal cuya sintomatología se evalúe conforme la tabla 11.4 y en los que se tome como criterio evaluativo de referencia la incontinencia fecal, se evaluará preferentemente conforme los criterios de la tabla 11.5, pero no por ambas.
Tabla 11.5 Criterios para puntuar la deficiencia permanente secundaria a enfermedad anal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-10 % 6 7 8 9 10 | 12 %-20 % 12 14 16 18 20 | 22 %-30 % 22 24 26 28 30 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | Antecedentes previos de enfermedad anal; ausencia de síntomas actuales. | Síntomas o signos de enfermedad anal mínimos frecuentes o píntomas leves ocasionales y precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad anal leves frecuentes o síntomas moderados ocasionales a pesar del tratamiento diario de la enfermedad y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad anal moderados frecuentes o síntomas graves ocasionales a pesar de la medicación diaria y/u otros tratamientos y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad anal graves frecuentes o síntomas extremos ocasionales a pesar de la medicación diaria y/u otros tratamientos y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes. |
| Exploración física (CP). | Ausencia de signos de enfermedad anal. | Signos de enfermedad orgánica anal leves frecuentes o continuos. | Signos de enfermedad orgánica anal moderados frecuentes o continuos o pérdida leve del mecanismo del esfínter anal. | Signos de enfermedad orgánica anal graves frecuentes o continuos o pérdida moderada del mecanismo del esfínter anal. | Signos de enfermedad orgánica anal extremos frecuentes o continuos o pérdida completa del mecanismo del esfínter anal. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Pruebas normales. | Se objetiva evidencia mínima de enfermedad anal o rectal. | Se objetiva evidencia leve de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva evidencia moderada de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva evidencia grave de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional grave. |
Tabla 11.6 Deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas
| Tipo de estoma | % de deficiencia corporal total |
|---|---|
| Esofagostomía. | 20 |
| Gastrostomía. | 20 |
| Yeyunostomía. | 20 |
| Ileostomía. | 20 |
| Anastomosis ileoanal con reservorio. | 10 |
| Colostomía. | 20 |
Las fístulas enterocutáneas espontáneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se evaluarán si son susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
Las fístulas crónicas entero vaginales, recto vaginales o perianales se evaluarán siguiendo los criterios de la tabla 14.9 o 11.5 en el intervalo de gravedad 3 de las mismas.
No se añade puntuación de deficiencia adicional por CCT a los individuos que los utilizan para nutrición, ya que la carga de cumplimiento del tratamiento (CCT) está incluida en la puntuación de la ostomía.
Si un individuo tiene una estoma quirúrgica permanente, combine el porcentaje ofrecido por las deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas, con el estimado en función de los criterios para puntuar la deficiencia de la tabla correspondiente de la sección del órgano implicado
Tabla 11.7 Escala de Child-Pugh
| Parámetros | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| Parámetros | Puntos asignados | Puntos asignados | Puntos asignados |
| Encefalopatía. | Ausente | Grado 1-2 | Grado 3-4 |
| Ascitis. | Ausente | Leve | Moderada |
| Bilirrubina sérica. | < 2 mg/dl | 2-3 mg/dl | > 3 mg/dl |
| Albúmina sérica. | > 35 g/l | 28-35 g/l | < 28 g/l |
| INR / Tiempo de protrombina. | < 1,8 | 1,8-2,3 | > 2,3 |
| Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria). | < 4 mg/dl | 4-10 mg/dl | > 10 mg/dl |
Child A = 5-6 puntos. (Enfermedad bien compensada.)
Child B = 7-9 puntos. (Compromiso funcional significativo.)
Child C = 10-15 puntos.
Tabla 11.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia hepática
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