Orden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

Graduación del problema	Sin problemas	Problema leve	Problema moderado	Problema grave	Problema muy grave
Pruebas complementarias (PC)	Modificador del grado 0	Modificador del grado 1	Modificador del grado 2	Modificador del grado 3	Modificador del grado 4
Estudios de imagen.	No se dispone de pruebas complementarias o de hallazgos relevantes.	Pruebas complementarias confirman el diagnóstico; alteración leve.	Pruebas complementarias confirman el diagnóstico; alteración moderada.	Pruebas complementarias confirman el diagnóstico; alteración grave.	Pruebas complementarias confirman el diagnóstico; alteración muy grave.
Radiografías:	Radiografías:	Radiografías:	Radiografías:	Radiografías:	Radiografías:
Artrosis. Nota: No utilizar cuando el intervalo de cartílago en la radiografía esté siendo empleado en la definición de deficiencia de diagnóstico.		Intervalo de cartílago normal o pérdida inferior al 25% con respecto al lado opuesto no lesionado; osteofitos leves en un lado de la articulación; cuerpos extraños <5 mm. Necrosis avascular leve.	Intervalo del cartílago presente, sin embargo, pérdidas del 25-50% con respecto al lado opuesto no lesionado; osteofitos moderados en uno o ambos lados de la articulación; cuerpos extraños de 5 mm. o mayores o cuerpos extraños múltiples; evidencia radiográfica de artrosis posttraumática o lesiones o de necrosis avascular moderadas.	Intervalo de cartílago presente; sin embargo, existen pérdidas de > 50% respecto al lado opuesto no lesionado; osteofitos graves en ambos lados de la articulación; evidencia radiográfica de artrosis o lesiones post-traumática o de necrosis avascular graves.	Sin intervalo de cartílago; osteofitos o deformidades articulares muy graves; evidencia radiográfica de artrosis o lesiones post-traumática o de necrosis avascular muy graves.
Estabilidad pie / tobillo Nota: No utilizar cuando la diastasis en la radiografía de estrés sea utilizada en la definición de la deficiencia de diagnóstico.		Radiografía AP en posición forzada: diastasis de 2 a 3 mm o diastasis en varo de 5°-9° con respecto al lado opuesto normal.	Radiografía AP en posición forzada: traslación en exceso de 4-6-mm o diastasis en varo de 10-15° con respecto al lado opuesto normal. Radiografía lateral en posición forzada: cajón anterior con 4 a 6 mm de exceso de apertura con respecto al lado opuesto normal.	Radiografía AP en posición forzada: traslación en exceso de >6 mm o de apertura en valgo de >15° con respecto al lado opuesto normal. Radiografía lateral en posición forzada: cajón anterior con > 6 mm de exceso de apertura con respecto al lado opuesto normal.
Alineamiento pie / tobillo Nota: No emplear cuando la angulación en radiografías esté siendo utilizada en la definición de deficiencias de diagnóstico.		Sindesmosis normal; deformidad angular o rotacional curada < 5° en todos los planos.	Laxitud de sindesmosis con separación demostrada en la rotación externa de pie en radiografía AP de tobillo con respecto al tobillo contralateral normal. Deformidad angular o rotacional de 5°15° en cualquier plano, curada.	Deformidad angular o rotacional > 15° en cualquier plano, curada.	Deformidad grave en múltiples planos.
Rodilla. Nota: No emplear cuando la angulación en radiografías esté siendo utilizada en la definición de deficiencia diagnóstica.		Angulación y/o deformidad rotacional en plano único de < 10°.
Cadera. Nota: No emplear cuando la angulación en radiografías esté siendo utilizada en la definición de deficiencia diagnóstica.			Osteotomía femoral en buena posición.	Osteotomía femoral en posición sub–óptima.
Nervios pruebas de conducción.	Normal.	Retraso en la conducción (sensorial y/o motora)	Bloqueo en la conducción motora	Pérdida axonal parcial	Pérdida axonal total / denervación
Pruebas electro-fisiológicas (EMG). Nota: Si los resultados de las pruebas cumplen algunos, pero no todos los criterios para un intervalo de grado específico, el intervalo de grado inmediatamente inferior es el intervalo de grado que se utilizará en la puntuación de la deficiencia.	Normal.	La EMG con aguja realizada al menos, 3 semanas, pero menos de 9 meses después de haberse producido la lesión, muestra potenciales de fibrilación de al menos 1+ y ondas positivas en al menos dos de los músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio de EMG se realiza por primera vez más de 9 meses después de haberse lesionado el nervio, el examen mostrará potenciales musculares polifásicos de gran amplitud en al menos un músculo y el reclutamiento en dicho músculo estará, cuando menos, discretamente reducido.	La EMG con aguja realizada al menos, 3 semanas, pero menos de 9 meses después de haberse producido la lesión, muestra potenciales de fibrilación de al menos 2+ y ondas positivas en al menos dos de los músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio de EMG se realiza por primera vez más de 9 meses después de haberse lesionado el nervio, el examen mostrará potenciales musculares de gran amplitud, en al menos dos de los músculos y el reclutamiento en dichos músculos estará, cuando menos, moderadamente reducido.	La EMG con aguja realizada al menos, 3 semanas, pero menos de 9 meses después de haberse producido la lesión, muestra potenciales de fibrilación de al menos ☐ 3+ y ondas positivas en al menos tres de los músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio de EMG se realiza por primera vez más de 9 meses después de haberse lesionado el nervio, el examen mostrará potenciales musculares polifásicos de gran amplitud en al menos tres de los músculos y el reclutamiento de dichos músculos estará, cuando menos, gravemente reducido.	La EMG con aguja realizada al menos, 3 semanas, pero menos de 9 meses después de haberse producido la lesión, muestra potenciales de fibrilación de al menos 4 +y ondas positivas en al menos tres de los músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio de EMG se realiza por primera vez más de 9 meses después de haberse lesionado el nervio, el examen mostrará la ausencia de unidades motoras (sustitución fibroadiposa del músculo) en al menos, dos de los músculos.

16.2.2.c Metodología del cálculo de la deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD).

Una vez que se ha establecido el intervalo de grado de gravedad de deficiencia (IGD) de acuerdo con los criterios diagnósticos o valor inicial de ajuste de deficiencia (VIAD), para cada una de las regiones afectadas, el grado final de deficiencia existente de esta región, quedará determinado por los criterios secundarios de ajuste (CSA).

Método:

1.º Determinar primero el IGD, empleando para ello la parrilla regional que sea pertinente y elegir el diagnóstico más adecuado para el trastorno en cuestión de cada región de la EI. Que constituirá el CP y VIAD.

‒ Deficiencias de pie y tobillo.

‒ Deficiencias de rodilla.

‒ Deficiencias de la cadera.

2.º En cada región aplicar la metodología para los CSA.

‒ Ajuste por historia funcional (HF) de extremidades inferiores, según valor de modificador de grado de tabla 16.6 (VIGHF)

‒ Ajuste por examen físico (EF) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado tabla 16.7 (VIGEF)

‒ Ajuste por pruebas complementarias (PC) de extremidades inferiores según valor de modificador de grado de tabla 16.8 (VIGPC)

3.º Aplicar la fórmula de ajuste neto:

Ajuste neto = (VIGHF ‒ VIAD) + (VIGEF ‒ VIAD) + (VIGPC ‒ VIAD)

Que se aplicará en cada región, de forma similar a lo expuesto en la evaluación de ES (ver 15.2.1.).

En caso de estar afectadas ambas EEII, por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y llevar a deficiencia total de la persona (DTP) de El, la puntuación obtenida de la evaluación de la deficiencia parcial de El (DEI); luego, las dos puntuaciones se combinan para obtener la puntuación el valor final de deficiencia (DTP) de EEII.

16.3 Combinación y conversión de deficiencias.

Cuando existen diagnósticos múltiples en la extremidad inferior hay que determinar si cada uno de ellos se considera individualmente o si las deficiencias aparecen duplicadas. Cuando existan diagnósticos múltiples en una región determinada, entonces deberá puntuarse aquel diagnóstico de mayor deficiencia, ya que es probable que éste incluya a las deficiencias de aquellos diagnósticos con menor deficiencia.

La tabla 16.9 muestran los porcentajes de deficiencia total de la persona (DTP) de la extremidad inferior calculada a partir de la deficiencia de extremidad inferior (DEI). Los factores de conversión para la extremidad inferior son los siguientes:

1. 40%: Extremidad inferior (DEI) con respecto a la deficiencia total de la persona (DTP).

2. 70%: Pie y tobillo con respecto a la extremidad inferior (DEI).

3. 17%: Dedo gordo con respecto al tobillo / pie.

4. 3%: Dedo más pequeño con respecto al tobillo / pie.

Los valores aparecen en la Tabla 16.9 Se hace una excepción en la conversión cuando se trata del 1% de la extremidad inferior que se hace equivalente con el 1% del total corporal.

Tabla 16.9 Valores de la deficiencia total de la persona (DTP) calculada a partir de la deficiencia de la extremidad inferior (EI)

% DEI	% DTP	% DEI	% DTP	% DEI	% DTP	% DEI	% DTP	% DEI	% DTP
1	1	21	8	41	16	61	24	81	32
2	1	22	9	42	17	62	25	82	33
3	1	23	9	43	17	63	25	83	33
4	2	24	10	44	18	64	26	84	34
5	2	25	10	45	18	65	26	85	34
6	2	26	10	45	18	66	26	86	34
7	3	27	11	47	19	67	27	87	35
8	3	28	11	48	19	68	27	88	35
9	4	29	12	49	20	69	28	89	36
10	4	30	12	50	20	70	28	90	36
11	4	31	12	51	20	71	28	91	36
12	5	32	13	52	21	72	29	92	37
13	5	33	13	53	21	73	29	93	37
14	6	34	14	54	22	74	30	94	38
15	6	35	14	55	22	75	30	95	38
16	6	36	14	55	22	76	30	96	38
17	7	37	15	57	23	77	31	97	39
18	7	38	15	58	23	78	31	98	39
19	8	39	16	59	24	79	32	99	40
20	8	40	16	60	24	80	32	100	40

16.4 Deficiencia de nervio periférico.

Es importante la determinación de la distribución anatómica y de la pérdida de función que se deriva de (1) los déficits sensoriales o del dolor y (2) de los déficits motores y de pérdida de fuerza. Las deformidades y manifestaciones características que se derivan de las lesiones de nervio periférico, como pueden ser la movilidad limitada, la atrofia, junto con los trastornos vasomotores, tróficos y de reflejos, han sido tenidas en consideración en los valores de puntuación de la deficiencia que se indican en esta sección. Por ello, para evitar la duplicación o el incremento injustificado en la estimación de la deficiencia, cuando ésta se derive estrictamente de una lesión de nervio periférico, no se combinará otro método de puntuación con el de esta sección.

16.4.a Evaluación clínica y graduación de las deficiencias sensoriales y motoras.

Tabla 16.10 Intervalos de gravedad de la deficiencia sensorial y motora

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Déficit sensorial.	Sensibilidad y sensación normales.	Percepción sensorial alterada subjetiva con conservación del reconocimiento del tacto ligero y discriminación agudo / romo.	Tacto ligero alterado aunque conserva la discriminación agudo / romo.	Discriminación agudo / romo alterada, pero conserva la sensibilidad protectora.	Ausencia de sensación, sin sensibilidad protectora.
Déficit motor.	Normal.	Grado 4 / 5 (En contra de la gravedad con cierta resistencia), debilidad leve.	Grado 3 / 5 (Sólo contra la gravedad, sin resistencia (más del 50% de la fuerza).	Grado 2/5 (Movimiento solo con gravedad eliminada).	Grado 0-1 / 5 Entre sin evidencia de contractilidad ni movimiento articular a leve contracción sin movimiento articular.

Evaluación neurológica y determinación del intervalo de gravedad:

Los resultados obtenidos en la exploración sensorial y motora se emplean para definir los intervalos de gravedad de los déficits ilustrado en la Tabla 16.10 y que serán empleados en un segundo tiempo en la tabla 16.11 como criterio principal de elección de intervalo de gravedad de la deficiencia de El, como se verá a continuación.

16.4.b Proceso de evaluación del nervio periférico en extremidad inferior

La deficiencia debida a una lesión traumática de los nervios periféricos se define por el (los) nervio(s) afectado(s) y por la gravedad asociada a los déficits sensoriales o motores. Esta sección no se utiliza para los atrapamientos de nervios ya que éstos no constituyen sucesos traumáticos aislados.

1. Identificar el nervio lesionado.

2. Evaluar los déficits sensoriales y motores empleando la Tabla 16.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado gravedad de la deficiencia sensorial o motora.

3. Utilizar, la tabla 16.11, Deficiencia de nervio periférico-Deficiencias de la extremidad inferior, para situarse en el intervalo de grado de gravedad de la deficiencia de extremidad inferior por lesión de nervio periférico I (tabla 16.11).

4. Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).

5. El valor de las deficiencias combinadas motoras y sensoriales se expresan como valor de deficiencia parcial de la extremidad inferior (DEI), que mediante la tabla 16.9 habrá que convertir a deficiencia total de la persona (DTP).

Tabla 16.11 Deficiencia de nervio periférico-deficiencias de extremidad inferior

Graduación de la gravedad Deficiencia EI (%)	0% EI	1% -13% EI	14% - 25% EI	26% - 49% EI	50% - 100% EI
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4 Muy grave
Nervios sensoriales	Nervios sensoriales	Nervios sensoriales	Nervios sensoriales	Nervios sensoriales	Nervios sensoriales
Fémoro cutáneo lateral.	0 Sin déficit sensorial objetivo.	1 2 3 4 5 Déficit sensorial o SDRC II.
Peroneal superficial.	0 Sin déficit sensorial objetivo.	1 2 3 4 5 Déficit sensorial o SDRC II.
Sural.	0 Sin déficit sensorial objetivo.	1 2 3 4 5 Déficit sensorial o SDRC II.
Safeno.	0 Sin déficit sensorial objetivo.	1 2 3 4 5 Déficit sensorial o SDRC II.
Nervios motores:	Nervios motores:	Nervios motores:	Nervios motores:	Nervios motores:	Nervios motores:
Obturador	0 Sin déficit motor objetivo.	0 1 1 2 2 Déficit motor o sensorial leve. 2 3 3 3 4 Déficit motor moderado o sensorial moderado a más grave. 4 4 5 5 5 Déficit motor grave. 6677 Déficit motor muy grave.
Glúteo superior.	0 Sin déficit motor objetivo.	2 5 8 11 Déficit motor leve.	14 19 24 25 25 Déficit motor moderado.	31 36 40 45 49 Déficit motor grave.	50 53 53 56 59 62 Déficit motor muy grave.
Glúteo inferior.	0 Sin déficits motores objetivos.	1 3 5 7 9 Déficit motor leve.	14 14 14 17 19 Déficit motor moderado. 19 21 23 25 25 Déficit motor grave.	28 30 33 35 37 Déficit motor muy grave.
Nervios mixtos:	Nervios mixtos:	Nervios mixtos:	Nervios mixtos:	Nervios mixtos:	Nervios mixtos:
Femoral.	0 Sin déficits sensoriales o motores objetivos.	1 1 1 2 2 Déficit sensorial o SDRC II (verificado objetivamente). 1 3 5 7 9 Déficit motor leve.	14 14 14 17 19 Déficit motor moderado. 19 21 23 25 25 Déficit motor grave.	28 30 33 35 37 Déficit motor muy grave.
Ciático.	0 Sin déficits sensorial o motor objetivo.	2 3 4 6 9 Déficit sensorial leve a moderado o SDRC II (verificado objetivamente). 10 11 12 13 14 Déficit sensorial grave o SDRC II (verificado objetivamente). 5 7 911 13 Déficit motor leve.	14 15 16 17 17 Déficit sensorial muy grave o SDRC II muy grave (verificado objetivamente). 20 23 25 25 25 Déficit motor moderado.	38 43 47 48 49 Déficit motor grave.	56 61 66 72 75 Déficit motor muy grave.
Peroneo común o ciático poplíteo externo (peroneo profundo o tibial anterior y peroneo superficial).	0 Sin déficits sensoriales o motores objetivos.	1 2 3 4 5 Déficit sensorial o SDRC II (verificado objetivamente). Déficit motor leve.	14 15 16 19 21 Déficit motor moderado.	26 26 2629 32 Déficit motor grave. 33 35 37 39 42 Déficit motor muy grave.
Tibial posterior.	0 Sin déficits sensoriales o motores objetivos.	1 1 2 3 4 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (verificado objetivamente). 1 2 2 3 4 Déficit motor leve (por encima de rodilla). Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente); o déficit motor moderado (por debajo de parte media de pantorrilla). 1 3 5 7 9 Déficit motor moderado (por encima de la rodilla). 9 9 10 11 12 Déficit sensorial grave o SDRC II grave; déficit motor grave (por debajo de parte media de pantorrilla).	14 14 14 14 15 Déficit sensorial o SDRC II muy graves; o déficit motor muy grave (por debajo de la parte media de la pantorrilla). 14 14 14 16 18 Déficit motor moderado (por encima de la rodilla). 18 20 22 24 25 Déficit motor grave (por encima de la rodilla).	26 28 31 33 35 Déficit motor muy grave (por encima de la rodilla).
Plantar medio o plantar lateral.	0 Sin déficits sensoriales o motores objetivos.	1 1 1 1 1 Déficit sensorial leve, déficit motor leve o SDRC II leve (verificados objetivamente). 2 2 2 3 3 Déficit sensorial moderado, déficit motor moderado o SDRC II moderado (verificados objetivamente). 3 3 3 4 4 Déficit sensorial grave, déficit motor grave o SDRC II grave (verificados objetivamente). 4 4 4 5 5 Déficit sensorial muy grave, déficit motor muy grave o SDRC II muy grave (verificados objetivamente).

Figura 16.1 Nervios sensitivos de la extremidad inferior

Figura 16.2 Nervios motores de la extremidad inferior

16.5 Deficiencia por Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

El SDRC I actualmente se considera cuando aparecen signos y síntomas clínicamente adecuados en el miembro sin que se haya producido una lesión nerviosa.

El SDRC II (o causalgia) se considera cuando aparecen signos y síntomas adecuados en el entorno clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico.

En el SDRC I, ni el factor causal, ni el inicio de los síntomas involucran a una estructura específica del nervio periférico, por lo tanto, la deficiencia se basa en la Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad inferior.

En el SDRC II está implicada una estructura nerviosa sensorial o mixta específica, por lo tanto, la calificación se basa en la Tabla 16.11 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad inferior. La gravedad (leve, moderado, grave y muy grave) para aplicarla en el Tabla 16.11 se determina primero usando la Tabla 16.13 del Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I).

16.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.

La metodología en la evaluación de la deficiencia por SDRC tipo I y II difiere ligeramente del utilizado en otras secciones, y es similar a la aplicada a la extremidad superior (15.5):

Tabla 16.12.a Criterios diagnósticos del síndrome de dolor regional complejo

‒ Dolor continuo, que no guarda proporción con ningún suceso desencadenante. ‒ Debe informar de al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:    ● Sensorial: Informe de hiperestesia y/o de alodinia. ● Vasomotor: Informe de asimetría en la temperatura y/o cambios en la coloración de piel y/o asimetría en la coloración de piel. ● Sudomotor / Edema: Informes de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría de la sudoración. ● Motor / Trófico: Informes de balance articular reducido y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).   ‒ Debe exhibir al menos un signo* en el momento de la evaluación en dos o más de las categorías siguientes:   ● Sensorial: Evidencia de hiperalgesia (frente al alfilerazo) y/o alodinia (frente al contacto ligero y/o frente a la presión somática profunda y/o frente al movimiento articular). ● Vasomotor: Evidencia de asimetría en la temperatura y/o cambios en la coloración de piel y/o en la simetría. ● Sudomotor / Edema: Evidencia de edema y/o cambios sudorales y/o asimetría en la sudoración. ● Motor / Trófico: Evidencia de disminución en el balance articular y/o disfunción motora (debilidad, temblor, distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas, piel).   ‒ No existe otro diagnóstico que explique mejor los signos y los síntomas.
* Un signo solo cuenta si es observado y documentado en el momento de la evaluación.

Tabla 16.12 Puntos de hallazgos diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Signos clínicos locales	Puntos
Cambios vasomotores:
Color de piel: moTGD/TEAdo o cianótico.	1
Temperatura de piel: fría.	1
Edema.	1
Cambios sudomotores:
Piel seca o excesivamente húmeda.	1
Cambios tróficos:
Textura de piel: suave, no elástica.	1
Atrofia de tejidos blandos, especialmente punta de dedos.	1
Rigidez articular y movilidad pasiva disminuida.	1
Cambios en uñas: manchadas, encorvados, como garras.	1
Cambios en crecimiento del pelo: caída, más largo, más fino.	1
Signos radiográficos	Puntos
---	---
Radiografías: cambios tróficos en hueso, osteoporosis.	1
Escáner óseo: hallazgos coherentes con SDRC.	1

Tabla 16.13 Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I). Deficiencias de extremidad inferior

Graduación de la gravedad Deficiencia EI (%)	0% EI	1% - 13% EI 1 3 5 7 11 13	14% - 25% EI 14 17 20 23 25	26% - 49% EI 26 32 38 44 49	50% - 100% EI 50 60 70 80 90
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Hallazgos objetivos (umbral de puntos).	Diagnóstico de SDRC no sostenible.	≥ 4 puntos.	≥ 6 puntos.	≥ 8 puntos.	≥ 10 puntos.

16.6 Deficiencia por amputación.

La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación, con ajustes para los problemas proximales que quedan reflejados por la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias, salvo que estos problemas proximales reúnan los requisitos necesarios como para ser considerados como deficiencias independientes.

La puntuación de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la evaluación de la Deficiencia basada en el Diagnóstico (DBD) o con el de la deficiencia con base en la disminución de movilidad (BA), aunque no con ambas. No obstante lo anterior la puntuación final de las combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior.

Tabla 16.14 Deficiencia por amputación

Graduación de la gravedad Deficiencia EI (%)	0 % EI	1% -13% EI	14% - 25% EI	26% - 49% EI	50% -100% EI
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Grados.		2 2 2 3 4 Dedos pequeños en articulación metatarsofalángica. 5 5 5 6 7 Primer dedo en articulación interfalángica Metatarsianos (excepto el primero). 12 12 12 13 Primer dedo en articulación metatarsofalángica.	20 20 20 22 24 Primer metatarsiano. 22 22 22 24 25 Todos los dedos en articulación metatarsofalángica (MTF).	45 45 45 47 49 Zona media del pie (Mesopie). 40 40 40 42 44 Transmetatarsiana.	62 62 62 63 64 Syme (Retropie). 70 70 70 71 72 Debajo de la rodilla > o = 7,5 cm. 80 80 80 81 82 Desarticulación de la rodilla. Debajo de la rodilla menor 7,5 cm. 90 90 90 92 94 Por encima de rodilla. Muslo medio. 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla proximal. Desarticulación de cadera.

16.7 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de alteración de la marcha.

La alteración de la marcha debe ser utilizada como una puntuación "solitaria" cuando se remitan a esta sección, bien, porque no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, el basado en el balance articular (BA), o en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

Tabla 16.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos de la estática y de la marcha

Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0 %	1% - 7% - 10%	11% - 16% - 20%	21% - 30% - 40%	41% - 51% - 65%
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Descripción.	Sin trastornos de la estática o la marcha.	Se levanta para conseguir la bipedestación. Camina pero tiene dificultad con las elevaciones, rampas, escaleras, sillones, y/o largas distancias. Cojera antiálgica con bipedestación asimétrica - acortada, se corrige con modificaciones del calzado. Signo de Trendelenburg positivo. Puede requerir ocasionalmente la utilización de un bastón o muleta.	Puede necesitar ayuda para levantarse y conseguir la bipedestación. Camina alguna distancia con dificultad y sin ayuda pero limitado a superficies llanas. Requiere la utilización parcial de un bastón o muleta para caminar recorridos largos, pero no generalmente en el hogar o en el trabajo o el uso de un corrector (órtesis) corto. Solo se puntuará 20% con uso de corrector corto y utilización de bastón en recorridos largos.	Puede necesitar ayuda para levantarse y mantiene la bipedestación con dificultad. No puede andar sin ayuda. Requiere la utilización de un bastón, muleta o corrector (órtesis) largo, o de ambos o de dos bastones en todos sus desplazamientos. Solo se puntuará con 40% cuando se requiera obligatoriamente la utilización de dos bastones en todos los desplazamientos.	No puede levantarse ni permanecer de pie sin ayuda, soporte mecánico y/o un dispositivo asistido. Requiere la utilización de dos bastones o dos muletas y uno o más correctores (órtesis) corto o largo en todos sus desplazamientos o Precisa andador o Precisa obligatoriamente la ayuda de otra persona en todos sus desplazamientos Solo se puntuará 65%, en el caso de necesitar obligatoriamente silla de ruedas, en todos los desplazamientos.

16.8 Evaluación de la deficiencia de EEII por Balance Articular (BA).

El balance articular (BA) se emplea principalmente como un criterio de ajuste de la exploración física. Se utiliza para registrar los resultados de los movimientos y objetivar las deficiencias.

El balance articular, no obstante, puede ser utilizado excepcionalmente como una puntuación "solitaria", para evaluar patologías que generan alteraciones de la movilidad y que no se encuentran el método de DBD.

Tabla 16.24 Intervalos de gravedad de la deficiencia por evaluación del balance articular: Modificadores de grado del balance articular en el método EBD

Criterio secundario de ajuste	Modificador de grado 0	Modificador de grado 1	Modificador de grado 2	Modificador de grado 3	Modificador de grado 4
Criterios diagnósticos (criterio principal)	Diagnostico de Condición de Salud en Extremidad Inferior (EBD) Tablas 16.2 a 16.4	Diagnostico de Condición de Salud en Extremidad Inferior (EBD) Tablas 16.2 a 16.4	Diagnostico de Condición de Salud en Extremidad Inferior (EBD) Tablas 16.2 a 16.4	Diagnostico de Condición de Salud en Extremidad Inferior (EBD) Tablas 16.2 a 16.4	Diagnostico de Condición de Salud en Extremidad Inferior (EBD) Tablas 16.2 a 16.4
Intervalos de gravedad de extremidad inferior por balance articular.	Normal.	Leve.	Moderada.	Grave.	Muy grave o total.
Valores de deficiencia.	0% DEI.	1%-13% DEI.	14%-25% DEI.	26%-49% DEI.	50%-100% DEI.

16.9 Evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.

16.9.1 Generalidades.

Las malformaciones congénitas de EEII incluyen las de cadera, de fémur, tibia y peroné, aparato extensor de la rodilla y el pie.

16.9.2 Características especiales en la evaluación de las malformaciones congénitas en EEII en la infancia y la adolescencia.

La evaluación de estos trastornos, deberá individualizarse y el evaluador deberá elegir entre los diversos métodos que se proponen en este capítulo el que considere más apropiado.

En las deficiencias transversales su tratamiento será generalmente protésico y su evaluación se hará, normalmente, siguiendo los criterios de la sección 15.6: "Deficiencia por amputación".

Las disimetrías, podrán evaluarse, dentro del "modelo de deficiencia basado en el diagnóstico" (DBD) bien sea como criterio diagnostico principal si son mayores de 7cm o bien como criterio secundario de ajuste si son menores de 7 cm.

En las deficiencias longitudinales y malformaciones de los pies habitualmente se realizan osteotomías correctoras y tratamientos ortopédicos para incrementar la funcionalidad del miembro, siendo más apropiado en estos casos, una vez conseguida la MMC aplicar para su evaluación el "modelo de deficiencia basado en el diagnóstico" (DBD). En el caso de que un diagnóstico específico no aparezca enumerado en la parrilla de deficiencia basada en el diagnóstico, se deberá identificar un trastorno similar dentro de la región afectada (pelvis, cadera, rodilla, tobillo, pie) que sirva de guía para el cálculo de la deficiencia. En algunos casos, si lo anterior no fuese posible, puede ser adecuada la utilización de la sección 16.7: "evaluación de la deficiencia por alteración de la marcha" de la sección 16.7 (tabla 16.15) de este capítulo, o en algunos casos modelo de "deficiencia basada en la evaluación del balance articular" (BA) de la sección 16.8.

En la acondroplasia y otras osteodisplasias, La puntuación correspondiente a lo evaluado en este capítulo, deberá combinarse con la puntuación correspondiente a la existencia de talla baja, según los criterios de la sección 12.11: Hipocrecimientos, del capítulo: Sistema endocrino. Y si están presentes, con alteraciones en la columna vertebral, sección 17.1 o de otras deficiencias permanentes si las hubiera.

Finalmente, al igual que en la evaluación de trastornos en la infancia en otros capítulos, en los cuales es previsible una deficiencia permanente grave de la región afectada y la Máxima Mejoría Clínica (MMC) solo puede ser determinada a un medio / largo plazo, se podrán evaluar con un grado aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizaran nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, hasta que pueda concretarse la situación de la MMC y el grado de deficiencia permanente definitivo.

16.10 Resumen de la evaluación de las extremidades inferiores.

1. Registrar el proceso y los resultados obtenidos empleando la plantilla de registro de evaluación de la deficiencia de la extremidad inferior (apartado 16.10-10) Registro de la evaluación de la extremidad inferior.

2. Revisar las pruebas complementarias.

3. Determinar aquellos diagnósticos que van a ser puntuados, en cada región.

4. Determinar las deficiencias basadas en el diagnóstico (EBD) para cada uno de los diagnósticos puntuables en cada región empleando para ello las parrillas regionales (16.2.2 a).

5. Evaluar los resultados de la historia funcional (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) para poder determinar la fiabilidad y gravedad. En aquellos factores que se ha determinado que son fiables, definir los modificadores de grado para cada uno de los factores. El ajuste de la historia funcional se realizará únicamente con aquel diagnóstico mayor puntuación.

6. Ajustar los valores de la deficiencia basada en el diagnóstico, según el método de ajuste neto de grado.

7. Cuando exista más de un diagnóstico puntuable, por existir varias regiones afectadas, combinar el valor de cada deficiencia, obteniendo una puntuación final de deficiencia de toda la extremidad inferior (DEI) por criterio basado en el diagnóstico (DBD).

8. Identificar y calcular la deficiencia que está relacionada con la deficiencia del nervio periférico.

9. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con el síndrome de dolor regional complejo.

10. Identificar y calcular la deficiencia que se relaciona con la amputación.

11. Sólo cuando no se disponga de ningún otro método para la evaluación, calcular la deficiencia basada en el balance articular.

12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo las deficiencias a nivel de la extremidad inferior.

13. Finalmente, si no existen otras deficiencias evaluables en la extremidad, se convertirá la deficiencia de El (DEI) en deficiencia total de la persona (DTP).

14. Cuando estén afectadas las dos EEII, deberá evaluarse cada extremidad individualmente como (DEI) y convertirla a deficiencia total de la persona (DTP); luego se procede a combinar ambas evaluaciones de deficiencia total de la persona (DTP) (EID y EH), empleando para ello la Tabla de valores combinados.

15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación de las EEII globalmente. Se utilizara el modelo basado en la alteración de la marcha (16.7). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

16. En el caso de existir otras deficiencias evaluadas en otros miembros o sistemas, constituirá el Grado Deficiencia Parcial (GDP) por Extremidad Inferior, que se combinará con otras deficiencias de otros órganos o dominios, según el modelo expuesto en los "Criterios Generales" de evaluación de las deficiencias.

16.11 Plantilla registro de evaluación de extremidades inferiores.

16.11.a Registro del balance articular de las extremidades inferiores.

Registro de movimiento de extremidad inferior:

Nombre ______ Fecha _____

Lado Dominante _ Derecho _ Izquierdo______ Ambidiestro

Lado Lesionado _ Derecho _ Izquierdo _ Bilateral

				Derecha Lesionada ___	Derecha Lesionada ___	No	Izquierda Lesionada ___	Izquierda Lesionada ___	Deficiente Derecha ___	Deficiente Derecha ___
		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficiencia		Movimiento	Deficiencia	Deficiencia
Dedos
Segundo	Segundo	Extensión MTF	> 10°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Tercero	Tercero	Extensión MTF	> 10°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Cuarto	Cuarto	Extensión MTF	> 10°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Quinto	Quinto	Extensión MF	> 10°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Añadir máximo de 6% de DEI			% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Dedo gordo		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficienciencia		Movimiento	Deficiencia	Deficiencia
		Flexión IF	> 20°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Extensión MTF	> 30°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Suma			% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Deformidad de tobillo o retropié	Deformidad de tobillo o retropié	Deformidad	ausente		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Retropié		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Deficiencia
		Inversión	> 20°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Eversión	> 10°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Suma			% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Tobillo		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Deficiencia
		Flexión plantar	> 20°		% UE	% UE		%UE	%UE	%UE
		Contractura en	ausente		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Extensión	> 10°		% UE	% UE		% UE	% DEI	% DEI
		Suma			% UE	% UE		% UE	% DEI	% DEI
Rodilla		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Deficiencia
		Flexión	> 110°		% DEI	% DEI		% DEI	%DEI	%DEI
		Contractura en	< 5°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Añadir			% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Cadera		Movimiento	Normal	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Movimiento	Deficiencia	Deficiencia	Deficiencia
		Flexión	> 100°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Extensión	< 10° de contractura en		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Rotación internan	> 20°		% DEI	% DEI		% DEI	% DE!	% DE!
		Rotación externa	> 30°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Abducción	> 25°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Aducción	> 15°		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Contractura en abducción	ausente		% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
		Suma			% DEI	% DEI		% DEI	% DEI	% DEI
Combinado	Combinado	Combinar articulaciones de EI	Combinar articulaciones de EI		% DEI	% DEI		%UE	% DEI	% DEI
		Convertir a corporal total	Convertir a corporal total		%PT	%PT		%PT	% PT	% PT

16.11.b Ejemplo de registro de la evaluación de la deficiencia de las extremidades inferiores.

Amputación
Nivel	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Intervalo asignado	Deficiencia DEI	Deficiencia DEI	Deficiencia DEI	Deficiencia DEI	Deficiencia DEI	Deficiencia DEI
Amputación del dedo gordo a nivel MTF		0	1	2	3	4		13%	13%	13%	13%	13%	13%
Movimiento
Articulación	DEI total	DEI total	DEI total	DEI total	DEI total	DEI total	DEI total	intervalo asignada	intervalo asignada	intervalo asignada	intervalo asignada	intervalo asignada	intervalo asignada
									0	1	2	3	4
									0	1	2	3	4
									0	1	2	3	4
Resumen	DEI final
---	---
Deficiencia basada en el diagnóstico.	12%
Nervio periférico.
SDRC.
Amputación.	13%
Balance articular (solitario).
Deficiencia parcial combinada final (DEI).	24% DEI
Deficiencia total de la persona (DTP).	10% DTP
(Deficiencia regional).

Abreviaciones de ajustes:

P/T = Pie / tobillo.

R = Rodilla.

C = Cadera.

VIAD = Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia.

VIGHF =Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Historia funcional.

VIGEF = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Exploración física.

VIGPC = Valor de intervalo de grado de modificador de grado por Pruebas complementarias.

Firmado ........................................................................

Evaluador (nombre impreso) .............................................................. Fecha .....................

Anexo 16.A. Cuestionario de extremidad inferior (AAOS).

Instrucciones:

Responda por favor a las siguientes preguntas referente a los problemas que presenta en la extremidad inferior. Si se trata de ambas extremidades inferiores, le rogamos responda a las preguntas refiriéndose a la extremidad más afectado. Todas las preguntas se refieren, en promedio, a lo que usted ha experimentado la semana pasada.

1. ¿Durante la semana pasada, como estuvo de rígida la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente

4 Muy rígida   5 Extremadamente rígida.

2. ¿Durante la semana pasada como estuvo de inflamada su la extremidad inferior? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 Nada   2 Discretamente   3 Moderadamente

4 Muy inflamada   5 Extremadamente inflamada

3. Durante la semana pasada, díganos por favor ¿cuánto dolor experimentó en su la extremidad inferior durante las siguientes actividades? (Rodee con un círculo sólo UNA respuesta que mejor describa su habilidad promedio en cada línea.)

	No doloroso	Levemente doloroso	Moderadamente doloroso	Muy doloroso	Extremadamente doloroso	No podía desplazarme por miembro inferior doloroso	No podía desplazarme por otros motivos (No aplicable)
¿Caminar sobre superficies planas?	1	2	3	4	5	6	NA
¿Subir o bajar escaleras?	1	2	3	4	5	6	NA
¿Reposar en la cama durante la noche?	1	2	3	4	5	6	NA

4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su capacidad para andar y desplazarse la mayor parte del tiempo durante la semana pasada? (Rodee con un círculo una respuesta.)

1 No necesito de apoyo o de ayudas técnicas en absoluto.

2 Camino la mayor parte del tiempo sin apoyo ni ayudas técnica.

3 Utilizo generalmente un bastón o muletas para desplazarme.

4 Utilizo generalmente dos bastones, dos muletas o un andador para desplazarme.

5 Uso una silla de ruedas.

6 Utilizo generalmente silla de ruedas y otras ayudas técnicas, o ayuda de otra persona.

7 Soy absolutamente incapaz de desplazarme y dependo siempre de otra persona.

5. Durante la última semana ¿Cuanta dificultad ha tenido ponerse o quitarse los calcetines/medias? (Rodee con un círculo una respuesta.).

1 En absoluto difícil   2 Algo difícil   3 Moderadamente difícil

4 Muy difícil   5 Extremadamente difícil   6 No pude hacerlo en absoluto

Cortesía de AAOS, Rosemont, Illinois:

Formula de puntuación:

Puntos obtenidos x 100 / 29 = – %

Gravedad del problema:

0-4 insignificante; 5-24 Leve; 25-49 Moderado; 50-95 Grave; 96-100 Total.

Capítulo 17

Columna y pelvis

La evaluación de la deficiencia en la columna y la pelvis se basan en la identificación de un diagnóstico o diagnósticos específicos. El modelo basado en el grado de movilidad ya no se usa como una base consistente para definir la deficiencia como criterio principal ya que su alteración no es considerada como un indicador objetivo de una patología específica o estado de deficiencia permanente, si bien en los casos que se considere fiable podrá utilizarse como criterio secundario modificador de grado.

17.1 Principios de evaluación.

La deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) cuenta con tablas denominadas "parrillas regionales" proporcionadas para cada una de las cuatro regiones de la columna y pelvis (cervical, torácica, lumbar y pelvis).

El intervalo de grado de deficiencia se determina inicialmente por los hallazgos descritos para un diagnóstico específico y la existencia de radiculopatía, como criterios principales. Y en un segundo tiempo, se ajusta por "los criterios secundarios de ajuste" (CSA), que pueden incluir la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los resultados de la exploración física (EF) y las pruebas complementarias relevantes (PC).

Para los diagnósticos específicos la columna y pelvis se diferencian varias categorías de los diagnósticos más relevantes:

1. Dolor de la columna crónico no específico u ocasional o crónico recurrente.

2. Patología del disco intervertebral y segmentos móviles (niveles aislados o múltiples).

3. Estenosis cervicales y lumbares.

4. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la columna.

5. Fracturas y/o luxaciones (dislocaciones) de la pelvis.

Junto con el diagnóstico especifico, la existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de gravedad también será un criterio de elección del mismo. Si los hallazgos encontrados cumplen solo uno los dos criterios (diagnóstico o radiculopatía) para un intervalo de grado específico, el intervalo de grado inmediatamente inferior es el intervalo de grado que se utilizará en la puntuación de la deficiencia

En el caso de que un diagnóstico específico no se incluya en ninguna de las categorías de diagnósticos expuestas, el evaluador deberá usar una condición de salud o trastorno similar como guía para determinar una puntuación de deficiencia. En el informe, se debe explicar las razones de la analogía.

Los estados comunes relacionados con cambios degenerativos en la columna (artrosis), incluyendo anomalías identificadas en estudios de imagen como las osteofitos, artrosis facetaria, y degeneración discal o discartrosis, que no están bien correlacionados con los síntomas, hallazgos clínicos (como dolores ocasionales), análisis o imágenes complementarias no son evaluados por sí mismo y se clasifican en el intervalo 0. En todo caso, si se documenta antecedentes de una clara sintomatología tratada en múltiples ocasiones y cronificada, se clasificarán en el intervalo 1 de dolor crónico con porcentajes entre un 2 % y un 9%.

Las anomalías congénitas como la espina bífida oculta, segmentación anormal y raíces de los nervios unidas no son evaluadas salvo excepciones razonadas por el evaluador como deficiencias. Las anomalías del desarrollo, incluyendo espondilólisis, algunas formas de espondilolistesis, cifosis y lordosis excesiva o escoliosis leves a moderadas tampoco son evaluables.

En algunas personas se pueden presentar antecedentes de múltiples asistencias con dolor persistente y dolencias radiculares no verificables, con hallazgos no objetivos y, por lo tanto, reciben frecuentemente un diagnóstico de "distensión / esguince crónico" o dolor en espalda y cuello "no específico". La metodología actual permite que estas personas sean evaluadas en el intervalo 1 de deficiencia, con un rango de puntuación de la deficiencia de 2 % al 9% de deficiencia total de la persona (DTP). El porcentaje de deficiencia en ese intervalo depende fundamentalmente de lo informado en sus antecedentes médicos documentados y la evaluación sobre su funcionamiento (HF) basada en lo informado por el paciente, debido a que no hay una exploración física fiable o hallazgos en pruebas de imagen en este grupo.

Tabla 17.1 Clasificación de los Intervalos de Gravedad de Deficiencia (IGD) de la columna y pelvis que incluyen según región

Intervalos de gravedad de la deficiencia	Columna cervical	Columna torácica	Columna lumbar	Pelvis
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Deficiencia total de la persona (%)	Deficiencia total de la persona (%)	Deficiencia total de la persona (%)	Deficiencia total de la persona (%)
0	0%-1%	0%-1%	0%-1%	0%-1%
1	2%-8%	2%-6%	2%-9%	2%-3%
2	9%-14%	7%-11%	10%-14%	4%-6%
3	15%-24%	12%-16%	15%-24%	7%-11%
4	25%-30%	17%-22%	25%-33%	12%-16%

17.2 Deficiencia Basada en el Diagnostico (DBD).

La puntuación de la deficiencia se calcula usando el método DBD, (deficiencias basadas en el diagnóstico) en el cual los intervalos de grado de deficiencia (IGD) se determinan en primer lugar basándose en el diagnóstico especifico de la lesión o trastorno y la existencia de radiculopatía asociada según los hallazgos clínicos descritos en las tablas o parrillas regionales. Y en segundo lugar se ajustan al alza o a la baja considerando los hallazgos secundarios de ajuste (CSA).

17.2.a Criterios evaluativos.

Los criterios evaluativos son similares a los expuestos en otros capítulos.

17.2.b Metodología para la evaluación de la deficiencia de la columna según el método de deficiencia basado en el diagnóstico:

1. Realizar la historia clínica y la exploración física, y determinar si la persona está en la situación de Máxima Mejoría Clínica (MMC).

2. Calculo del Grado de puntuación de deficiencia ajustado para cada región, de la columna afectada, mediante el método de cuatro pasos expuesto en la siguiente figura 17.1:

Figura 17.1 Método de cuatro pasos de ajuste neto de grado

Paso 1:

Diagnóstico: Establecer el diagnóstico específico para cada región de la columna que se va a puntuar, que incluirá el IGD del CP.

Paso 2:

Valor de intervalo de grado de deficiencia (IGD) predeterminado por el criterio principal (CP); Valor inicial de ajuste de grado de la deficiencia (VIAD): Utilizar la tabla "parrilla regional" concreta de la región afectada de la columna en la que se encuentre el diagnóstico establecido en el paso 1, para con los hallazgos clínicos especificados en cada IGD para ese diagnóstico y la presencia de radiculopatía con características concretas, determinar el IGD apropiado al diagnóstico de la condición de salud a evaluar y que constituirá el criterio principal (CP) y valor inicial de ajuste de la puntuación de deficiencia (VIAD). Este IGD constituirá la referencia para el cálculo del ajuste neto de grado y del grado de puntuación de deficiencia ajustado.

El VIAD lo utilizaremos por tanto, en dos ajustes:

1. Constituirá uno de los valores 01234, siendo el valor de referencia como "valor de intervalo de grado predeterminado por el criterio principal", en la fórmula del "Grado de deficiencia ajustado" (paso 3).

2. A su vez el VIAD ocupara el valor central C, dentro de los cinco valores de grado de puntuación de la deficiencia (ABCDE) que forman el IGD y que se utilizara en el "Ajuste neto de grado de deficiencia" (paso 4).

Paso 3: Ajuste neto de grado de deficiencia: Tendremos que calcular el valor del "ajuste neto de grado" que aplicaremos dentro del IGD. Se utilizarán las "Tablas especificas de los CSA": (17.6 HF; 17,7 EF; 17,9 PC).

Se elegirán entre las diversas opciones expuestas en cada una de las tablas de CSA la más apropiada entre los hallazgos obtenidos por la historia clínica (HC), la exploración física (EF) y pruebas complementarias (PC). En caso de varias opciones se elegirá siempre la de mayor valor o la que el evaluador considere más objetiva).

De la aplicación de estas tablas obtendremos el valor de intervalo de grado de deficiencia (VIGD) de cada uno de los CSA modificadores de grado, a los que se les asignará un valor (01234).

3.1 La Historia Funcional basada en lo informado por la persona (VIGDHF).

3.2 La Exploración Física (VIGDEF).

3.3 Las Pruebas Complementarias (VIGDPC).

Este valor podrá ser el mismo, o no, que el VIAD, si es diferente tendremos que recalcular el "valor del ajuste neto del intervalo de grado" por los criterios secundarios, siguiendo la fórmula:

Valor del Ajuste neto de grado = (VIGDHF - VIAD) + (VIGEF - VIAD) + (VIGDPC - VIAD)

Los valores máximos y mínimos de esta fórmula se asimilarán al ± 2.

Paso 4: Grado de puntuación de deficiencia ajustado.

Una vez calculado el valor del ajuste neto de grado (± 012), tendremos que aplicarlo a un "nuevo" ajuste de grado esta vez dentro del intervalo de grado (con unos valores de grado de puntuación de la deficiencia variables según la deficiencia evaluada (ABCDE)) en la que hemos situado el VIAD en su valor central C (paso 2) pudiendo modificar el valor de este a la alta o a la baja, calculando el que se denominará finalmente Grado de puntuación de deficiencia ajustado según el esquema.

≤ 2	‒1	0	+1	≥ 2
A	B	C (VIAD)	D	E

El grado de puntuación de deficiencia ajustado calculado representará al Grado de Deficiencia Parcial (GDP) de la región de la columna, que en el caso de la columna se corresponden directamente con el de Deficiencia Total de la Persona (DTP).

Consideraciones especiales sobre la metodología de puntuación de la deficiencia de la columna:

1. Se debe combinar la deficiencia de cada una de las regiones de la columna (cervical, dorsal, lumbar o pélvica) si es que están afectadas, utilizando la Tabla de valores combinados en el Apéndice al final de la guía.

2. La existencia de radiculopatía objetivada con características concretas para cada intervalo de grado de deficiencia también será un criterio de elección del mismo. Caso de no darse la coincidencia con lo descrito en los hallazgos diagnósticos específicos para ese IGD, se elegirá como Valor Inicial de Ajuste de la Deficiencia (VIAD) el IGD inmediatamente inferior.

3. Los cambios anatómicos que resultan de la intervención quirúrgica se consideran en los grados de deficiencia. Las puntuaciones de deficiencia se basan en el estado de un paciente en el momento de la evaluación y no anticipan la necesidad de intervenciones futuras.

4. En el caso de que se pueda aplicar más de uno de los intervalos de grado de diagnóstico (por ejemplo, estenosis espinal y AOMSI), debe utilizarse el diagnóstico que proporcione la puntuación de deficiencia mayor.

5. En caso que un diagnóstico específico no esté enumerado en las parrillas de DBD, se utiliza como guía una condición de salud o trastorno similar enumerado para el cálculo de la deficiencia. Las razones de esta decisión deberán ser descritas en el informe.

Figura 17.2 Documento de evaluación de la deficiencia de columna y pelvis

17.2.b Deficiencia basada en el diagnostico: Parrillas regionales.

Tabla 17.2 Parrilla regional de columna cervical: Deficiencias de la columna. DTP (Deficiencia Total de la Persona)