Orden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

Tabla 15.19 Puntos de hallazgos diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 15.20 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC): Deficiencia de la extremidad superior

15.6 Deficiencia por amputación.

Condiciones asociadas con la amputación:

La evaluación del muñón residual debe incluir la evaluación del estado de la cobertura de los tejidos blandos y de los nervios periféricos y los sistemas vasculares y del propio hueso. En general, la puntuación de deficiencia proporcionada por un nivel dado de la amputación anatómica incluye el dolor y las molestias usuales, como clínica de miembro fantasma, contornos anormales de los tejidos blandos del muñón, y cambios vasculares como la intolerancia al frío.

Las lesiones de la punta o en la falange distal del dedo puede dar como resultado la pérdida de la pulpa (tejido suave relleno sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si la pérdida de la pulpa es suficiente para calificarla como una amputación según la Figura 15.1 o la Figura 15.2, la puntuación de la deficiencia para la amputación suele ser adecuada. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible hace que el individuo excluya (no use) el dedo en tareas funcionales, hay una deficiencia adicional. En tales casos, si se ha producido una amputación puntuable, el evaluador puede combinar un 10% adicional de deficiencia de dedos con la deficiencia por amputación de dedos.

Neuromas digitales y lesión del nervio digital:

Las amputaciones a través de los dedos pueden tener pérdida residual de la sensibilidad asociada a la lesión del nervio digital y puede tener un neuroma en la parte conservada de los dedos. La pérdida de la sensibilidad es puntuada usando la Figura 15.1 y la Figura 15.2 para determinar cuánto de la longitud restante del dedo ha perdido sensibilidad, y las Tablas 15.12 y 15.13 puntúan la deficiencia considerando la longitud del dedo sobre la cual está reducida la sensibilidad y el grado de pérdida sensorial. La puntuación de deficiencia de dedos por la pérdida de sensibilidad se combina con la puntuación de deficiencia de dedos asociada a la amputación. La deficiencia de dedos no puede exceder el 100%.

Con un neuroma del nervio digital, no debe haber sensibilidad distal al neuroma (sin reconocimiento romo vs agudo y más de 20 mm de discriminación de dos puntos). Si se determina que hay un neuroma digital o dolor fantasma, puede combinarse un 10% adicional con la deficiencia de dedos.

Un dedo con una amputación no puede recibir las dos, una puntuación por un neuroma y una puntuación por una cicatriz sensible, ya que ambas puntuaciones consideran la misma disminución en la función. El 10% de deficiencia de dedos para un neuroma sintomático pueden combinarse con las deficiencias para la amputación y la pérdida sensorial.

Este método de cálculo de la deficiencia se puede repetir para cada dedo (pulgar o dedos). Incluso si ambos nervios digitales tienen neuromas, el máximo adicional permitido para neuromas y cicatrices de cada dedo es el 10% del dedo. La deficiencia final no puede superar el 100% del dedo.

Tabla 15.21 Deficiencia por amputación de la extremidad superior a varios niveles

Amputaciones con pérdida del balance articular: Cualquier deficiencia derivada de la pérdida o restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección Deficiencia del balance articular. Para cada unidad funcional, la puntuación de la deficiencia no puede superar el 100% de la unidad.

Puntuación final de la amputación: Utilizar el procedimiento descrito anteriormente para determinar la deficiencia debido al nivel de la amputación y también utilice la Tabla 15.21. En la mayoría de las circunstancias, la deficiencia se basa en el nivel de la amputación con el ajuste por problemas proximales y sobre la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias.

15.7 Evaluación de EESS por el modelo del balance articular (BA).

La Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), es el método de elección para el cálculo de la deficiencia. El balance articular se usa ocasionalmente como criterio principal en la parrilla de ajuste: Algunas de las parrillas de DBD se refieren al balance articular cuando este es el mecanismo más adecuado para la puntuación de la deficiencia. Y en la mayoría de los casos como criterio secundario modificador de grado dentro de la metodología DBD.

Excepcionalmente el balance articular también puede ser utilizado para puntuar en las dos siguientes situaciones:

1. Para puntuar amputaciones, el déficit de movimiento de la parte restante de la extremidad puede ser combinado con la deficiencia por amputación.

2. Excepcionalmente en algunos casos, en los cuales una lesión severa (evaluada en intervalo 3 o 4), causa disminución de la movilidad y el porcentaje de deficiencia del BA resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia Basado en el Diagnóstico (DBD).

15.7.a Medición clínica del balance articular.

Si la extremidad opuesta no está involucrada ni lesionada previamente, debe utilizarse para definir lo normal para ese individuo; cualquier pérdida debería hacerse en comparación con la extremidad normal opuesta.

Las mediciones del balance articular se redondean al número entero más cercano que termina en 0. Por lo tanto, el movimiento de la articulación no se registra como 32° o 48°, sino más bien como 30° y 50°, respectivamente. El balance articular no puede ser medido con fiabilidad a nivel de grados individuales.

Tabla 15.22 Pérdida de movimiento como modificadores de grado

15.8 Resumen de la evaluación de las extremidades superiores.

1. Registre los procesos y hallazgos utilizando la plantilla de registro de la evaluación de la extremidad superior (15.9).

2. Revise las pruebas complementarias.

3. Determine los diagnósticos y aquellos que serán puntuados.

4. Determine la DBD para cada diagnóstico clasificable, usando las parrillas regionales (15.2 a 15.5).

5. Utilice las parrillas de ajuste por historia funcional (HF), exploración física (EF), y pruebas complementarias (PC). El ajuste por historia funcional, en caso de haber más de un diagnóstico puntuable, se realiza sólo para el diagnóstico, de mayor puntuación, a menos que se establezca otra indicación específica.

6. Ajuste la DBD.

7. Si hay más de un diagnóstico puntuable, combine el valor final de la deficiencia a nivel de la extremidad superior (DES).

8. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con la deficiencia del nervio periférico.

9. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con SDRC.

10. Identifique y calcule la deficiencia relacionada con la amputación.

11. Sólo si no hay otro enfoque disponible para la puntuación, la deficiencia se calcula sobre la base de la deficiencia por el método de balance articular (BA).

12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo, las deficiencias a nivel de la extremidad superior (DES).

13. Convertir la deficiencia final de la extremidad superior (DES) a la deficiencia total de la persona (DTP).

14. Si están implicadas ambas extremidades superiores, cada una de las extremidades se puntúa por separado como DES y se convierten independientemente a deficiencia total de la persona (DTP); luego ambas puntuaciones (extremidad superior derecha e izquierda) se combinan utilizando la Tabla de valores combinados.

15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación la ES globalmente. Se utilizará el modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS (Tablas 3.10 y 3.17). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

15.10 Plantillas de registro de evaluación de las extremidades superiores.

15.10.a Registro del balance articular de las extremidades superiores.

Nombre ______ Fecha _____

Lado Dominante _ Derecho _ Izquierdo______ Ambidiestro

Lado Lesionado _ Derecho _ Izquierdo _ Bilateral

15.10.b Ejemplo de registro de la deficiencia de la extremidad superior.

15.11 Anexos.

15.11.1 Apéndice 15.A: Cuestionario de evaluación del funcionamiento para las AVD con la extremidad superior.

Cuestionario funcionamiento para deficiencias de extremidad superior (QuikDASH)

Graduación del QuickDASH (Suma de la puntuación x 100/55).

(0-20 Normal; 21-40 Leve; 41-60 Moderado; 60-80 Grave; 81-100 Muy grave.)

Cálculo de la puntuación del "Quick Dash" (Discapacidad / Síntomas) = suma de la puntuación de cada una de las respuestas multiplicado por 100 y dividido por el máximo de puntuación posible.

Capítulo 16

Extremidades inferiores

16.1 Principios de evaluación:

Son similares a los de la evaluación de EESS.

Tabla 16.1 Graduación de los intervalos de gravedad de la deficiencia

16.2 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.1 Metodología.

16.2.1.a El Diagnóstico (Criterio principal):

La mayoría de las deficiencias de la extremidad inferior se calculan empleando el método de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). El intervalo grado de la deficiencia (IGD) se determina por el diagnóstico que a su vez se subdivide en unos hallazgos clínicos específicos para la condición de salud evaluada, constituyendo uno de ellos el criterio principal (CP), para en un segundo tiempo ser ajustado por los criterios secundarios de ajuste (CSA) entre los que se incluyen la historia funcional para realizar AVD basada en lo informado por la persona (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) relevantes. Los CSA modificadores del grado, o criterios secundarios de ajuste (CSA), se tendrán en cuenta solamente si se determina que son fiables y que están relacionados con el diagnóstico.

16.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.2.a Criterio Principal (CP): Criterios basados en el diagnóstico (DBD) (parrillas regionales).

Pie y tobillo:

Tabla 16.2 Parrilla regional de pie y tobillo - Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)*

Rodilla:

Tabla 16.3 Parrilla regional de la rodilla Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)

Cadera:

Tabla 16.4 Parrilla regional de la cadera Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)

16.2.2.b Criterios Secundarios de Ajuste (CSA).

El grado de puntuación de deficiencia dentro de un intervalo de gravedad (IGD), se determina tomando en consideración los criterios secundarios de ajuste (CSA): la historia funcional basada en lo informado por la persona (HF), los hallazgos de la exploración física (EF) y los resultados obtenidos en las pruebas complementarias relevantes (PC).

Tabla 16.5 Parrilla de ajuste: Resumen

16.2.2.b.1 Ajuste de grado por la historia funcional de bipedestación y marcha basado en lo que informa la persona (HF).

Tabla 16.6 Ajuste de la historia funcional de bipedestación y marcha. Extremidades inferiores

La alteración de la marcha por esta sección, se emplea solo como criterio de ajuste. Si bien los trastornos de la marcha pueden utilizarse alternativamente como criterio principal, en solitario, cuando no es posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD. En este caso, se utilizará con la misma puntuación de la gravedad de la deficiencia y los criterios de modificación de grado de la tabla 3.11 de trastornos de la estática y la marcha del capítulo de sistema nervioso (ver Sección 16.7, Evaluación de la deficiencia de EEII por alteración de la marcha).

16.2.2.b.2 Ajuste de grado por la exploración física (EF).

Tabla 16.7 Ajuste de la exploración física de las extremidades inferiores

16.2.2.b.3 Ajuste de grado por las pruebas complementarias (PC).

Tabla 16.8 Ajustes para pruebas complementarias. Extremidades inferiores