Kārtība, kādā izsniedzamas, apturamas, pārreģistrējamas un anulējamas speciālās atļaujas (licences) veterinārfarmaceitiskajai darbībai

1. Speciālās atļaujas (licences) numursNumber of authorisation (licence) 2. Speciālās atļaujas (licences) īpašnieka juridiskais nosaukumsLegal name of authorisation (licence) holder 3. Speciālās atļaujas (licences) īpašnieka juridiskā adreseLegal address of authorisation (licence) holder 4. Veterinārfarmaceitiskās darbības vietas(-u) adrese(-es)Address(es) of veterinary pharmaceutical site(s) (norāda visu reģistrēto veterinārfarmaceitiskās darbības vietu adreses)(Addresses of all registered veterinary pharmaceutical sites shall be listed)5. Speciālās atļaujas (licences) joma (aizpildīt attiecībā uz katru 4. punktā minēto veterinārfarmaceitiskās darbības vietu)Scope of authorisation (licence) (complete for eachveterinary pharmaceutical site under Paragraph 4) 6. Speciālās atļaujas (licences) izsniegšanas juridiskais pamatojumsLegal basis for authorisation (licence) 7. Pārtikas un veterinārā dienesta ģenerāldirektora vārds, uzvārdsName, surname of the Director General of the Food and Veterinary Service 8. ParakstsSignature 9. DatumsDate Speciālajai atļaujai (licencei) pievienotie pielikumi:Annexes attached to the authorisation (licence):1. pielikums. Speciālās atļaujas (licences) darbības jomaAnnex 1. Scope of Wholesaler Distribution Authorisation (Licence)Veterinārfarmaceitiskās darbības vietas nosaukums un adrese Name and address of the veterinary pharmaceutical site Darbības jomu atzīmē ar X:Mark the scope of operation with ‘X’:1. VETERINĀRĀS ZĀLESVETERINARY MEDICINAL PRODUCTS1.1. kuras ir reģistrētas EEZ (Eiropas Ekonomikas zonas) valstī(-īs)with a Marketing Authorisation in the EEA (European Economic Area) country(ies)1.2. kuras nav reģistrētas EEZ un ir paredzētas EEZ tirgumwithout a Marketing Authorisation in the EEA and intended for EEA market1.3. kuras nav reģistrētas EEZ un ir paredzētas eksportēšanaiwithout a Marketing Authorisation in the EEA and intended for exportation2. REĢISTRĒTĀS VAIRUMTIRDZNIECĪBAS DARBĪBASAUTHORISED WHOLESALE DISTRIBUTION OPERATIONS2.1. iegādeprocurement2.2. uzglabāšanastorage2.3. piegādesupply2.4. eksportēšanaexport2.5. citas darbības (norādīt)other activities (please specify)3. VETERINĀRĀS ZĀLES, UZ KURĀM ATTIECAS PAPILDU PRASĪBAS VETERINARY MEDICINAL PRODUCTS WITH ADDITIONAL REQUIREMENTS3.1. aukstuma ķēdes produkti (nepieciešama uzglabāšana zemā temperatūrā)cold chain products (requiring low temperature handling)3.2. Latvijā kontrolējamo narkotisko vielu, psihotropo vielu un prekursoru II sarakstā iekļautās veterinārās zālesveterinary medicinal products included in Schedule II of narcotic substances, psychotropic substances and precursors to be controlled in Latvia3.3. Latvijā kontrolējamo narkotisko vielu, psihotropo vielu un prekursoru III sarakstā iekļautās veterinārās zālesveterinary medicial products included in Schedule III of narcotic substances, psychotropic substances and precursors to be controlled in Latvia3.4. citas (norādīt)other (please specify)Jebkuri ierobežojumi vai paskaidrojošas piezīmes par šīm vairumtirdzniecības darbībāmAny restrictions or clarifying remarks related to the scope of these wholesaling operations 2. pielikums. Pastāvīgās līgumdarbības veterināro zāļu lieltirgotavu adrese(-s) un to speciālo atļauju (licenču) numuri (ja attiecināms)Annex 2. Address(es) of Permanent Contract Wholesale Distribution Sites and Numbers of their Authorisations (Licences) (where applicable)3. pielikums. Par veterināro zāļu labas izplatīšanas prakses ievērošanu atbildīgās(-o) amatpersonas(-u) vārds(-i), uzvārds(-i)Annex 3. Full Name(s) of Responsible Person(s) for Compliance with Good Distribution Practice of Veterinary Medicinal Products4. pielikums. Datums, kad veikta pārbaude, kas ir par pamatu speciālās atļaujas (licences) izsniegšanaiAnnex 4. Date of Inspection on the Basis of which the Authorisation (Licence) is Granted5. pielikums. Speciālās darbības nosacījumi (piemēram, spirts u. c., ja attiecināms)Annex 5. Special Operating Conditions (e.g. alcohol, etc., where applicable)Piezīme. Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.Note. The document field ’Signature’ does not need to be completed if the document is prepared in accordance with the regulatory enactments governing the drawing up of electronic documents.

10. pielikumsMinistru kabineta2011.gada 11.janvāranoteikumiem Nr. 35

Speciālā atļauja (licence)