Wijzigingsgeschiedenis

### B. 4.3. Extra bij te voegen documenten

De aanvrager voegt in verband met de in onderdeel B.4.1 bedoelde toetsing op verbondenheid bovendien de volgende documenten bij de aanvraag (voor zover van toepassing):

De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt.

### B. 5. Beschikbare demografische ruimte

### B. 5.1. Informatie vergunningen commerciële radio-omroep in de FM-band, waarvan aanvrager of anderen rechtspersonen die met de aanvrager als één rechtspersoon worden aangemerkt reeds houder is

1 de FM-vergunning die is ingeleverd onder de ontbindende voorwaarde als bedoeld in [artikel 1 onder p](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=1&artikel=1&z=2022-01-22&g=2022-01-22), hoeft hier niet ingevuld te worden. Deze vergunning telt niet mee voor het bepalen van de beschikbare demografische ruimte.

### B. 5.2. Beschikbare demografische ruimte

De aanvrager vermeldt de omvang van zijn beschikbare demografische ruimte, gelet op hetgeen in onderdeel B.5.1 is ingevuld.

### B. 6. Verklaring notaris

Datum: .....

Handtekening: .....

### Onderdeel C. Specificatie aanvraag

### C. 2. Aanvraag in geval meerdere FM-vergunningen worden verdeeld

**NB4! het aantal FM-vergunningen waar u over wenst te beschikken is van belang voor:**

## Bijlage II. behorend bij [artikel 6, derde lid, onderdeel b](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=2&artikel=6&z=2022-01-22&g=2022-01-22)

### – Model bankgarantie –

Datum: ..........................................................................................................................

Naam Bank en ondertekening

..........................................................................................................................

## Bijlage III. behorend bij [artikel 8](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=2&artikel=8&z=2022-01-22&g=2022-01-22)

Ondergetekende verklaart dat hij, indien aan hem een FM-vergunning als opgenomen in het Bekendmakingsbesluit....... **<<citeertitel en datum>>** zal worden verleend met toepassing van deze Regeling, hij deze vergunning zal gebruiken voor het uitzenden van een commercieel radioprogramma dat, voor zover het gepresenteerde programmaonderdelen tussen 07.00 uur en 19.00 uur betreft, voor ten minste 50 procent in de Nederlandse of Friese taal wordt gepresenteerd.

Naam aanvrager (rechtspersoon):

Naam persoon die namens de aanvrager ondertekent (natuurlijk persoon):

Plaats:

Datum:

Handtekening:

## Bijlage IV. behorend bij [artikel 11, eerste lid](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=2&artikel=11&z=2022-01-22&g=2022-01-22)

**Verklaring aanvrager dat geen sprake is van afspraken of onderling afgestemde feitelijke gedragingen die afbreuk kunnen doen aan de mededinging**

Ondergetekende verklaart dat hij en, indien er sprake is van rechtspersonen als bedoeld in [artikel 3.11, tweede lid, van de Telecommunicatiewet](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0009950&artikel=3.11), anderen die zijn betrokken bij die rechtspersonen, zich voorafgaand aan de indiening van de aanvraag hebben onthouden van afspraken of onderling afgestemde feitelijke gedragingen die afbreuk doen of kunnen doen aan de mededinging in het kader van de veilingprocedure en zich zullen onthouden van het maken van dergelijke afspraken of het doen van dergelijke gedragingen.

Naam aanvrager (rechtspersoon):

Naam persoon die namens de aanvrager ondertekent (natuurlijk persoon):

Plaats:

Datum:

Handtekening:

## Bijlage V. behorend bij [artikel 12, derde lid](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=3&artikel=12&z=2022-01-22&g=2022-01-22) of [artikel 25, derde](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=4&artikel=25&z=2022-01-22&g=2022-01-22)4**Enkel in te vullen en conform artikel 12, derde lid, dan wel artikel 25 aan Agentschap Telecom toe te doen komen als hetgeen in een van deze artikelen is beschreven zich voordoet.**[lid](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=4&artikel=25&z=2022-01-22&g=2022-01-22)

Ondergetekende, bevoegd op grond van het bij de aanvraag overgelegde uittreksel uit het handelsregister, de overgelegde statuten en/of de overgelegde volmacht, verklaart dat hij de ontbindende voorwaarde, bedoeld in [artikel 1, onderdeel p](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0044725&paragraaf=1&artikel=1&z=2022-01-22&g=2022-01-22), inroept, ten aanzien van de vergunning met dossiernummer ......... (invullen).

Naam aanvrager (rechtspersoon):

Naam persoon die namens de aanvrager ondertekent (natuurlijk persoon):

Plaats:

Datum:

Handtekening:

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.