por el cual se aprueba el "Manual de Definiciones, Contenidos y Tarifas", para la contratación de servicios de salud en el Instituto de Seguros Sociales

Artículo 126º. Defínese como urgencias, la alteración de la integridad física y/o psíquica por cualquier causa con diversos grados de severidad que comprometan la vida o funcionalidad de la persona y que requiera de la protección inmediata de servicios de salud con los recursos existentes, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas.

Artículo 127º. La atención de urgencias comprende la organización de recursos humanos, materiales, tecnológicos y financieros de un proceso de cuidados de salud, indispensables e inmediatos, a personas que prestan una urgencia, desde el momento y lugar de ocurrencia, durante el traslado y su permanencia en las entidades del sector salud autorizadas para prestar estos servicios.

Artículo 128º. Todas las entidades o establecimientos públicos o privados, que presten servicios de salud, están obligadas a atender los casos de urgencias, de conformidad con lo establecido en el artículo segundo de la Ley 10 de 1990 y sin exigir condición previa al paciente para su atención.

La obligatoriedad de la atención inicial de urgencias estará de acuerdo con el nivel de atención de la institución respectiva. También existirá en la forma de contra-referencia, es decir las instituciones de menor complejidad estarán obligadas a recibir y atender los pacientes enviados desde las instituciones de mayor complejidad y deberá estar de acuerdo con los recursos disponibles y su nivel de atención.

Artículo 129º. Conjurada la urgencia de un paciente, atendido en los servicios del Instituto, no beneficiario del Régimen de Seguros Sociales Obligatorios, el Instituto dará aviso a la entidad de salud pública o privada responsable de la atención del paciente, para que disponga su traslado a la institución en donde debe continuar con el tratamiento.

Artículo 130º. Cuando una entidad de salud no contratista del Instituto, atienda de urgencia a un beneficiario y su tratamiento, a juicio del médico, deba continuar después de las cuarenta y ocho horas de su ingreso, dará aviso escrito al Instituto dentro de las primeras veinticuatro horas para que se disponga su traslado a un centro asistencial propio o a contrato; si por prescripción médica el paciente no puede ser movilizado, el Instituto autorizará su permanencia durante el tiempo estrictamente necesario. Los servicio prestados durante las primeras cuarenta y ocho horas del ingreso del paciente, se pagarán a las tarifas establecidas en este Acuerdo; después de este término, a las de la institución prestataria del servicio siempre y cuando se hayan autorizado en forma escrita por uno de los funcionarios designados para tal efecto por el Instituto.

Los gastos por la atención de urgencias que se preste después de las cuarenta y ocho horas iniciales, sin el aviso previo al Instituto, no serán objeto de reconocimiento.

Los Gerentes Seccionales y Directores de Unidades Programáticas de Naturaleza Especial, designarán los profesionales médicos para que autoricen el traslado de los pacientes, ordenen la continuidad del tratamiento en la entidad donde se encuentra y controlen porque la permanencia sea por el lapso estrictamente necesario.

Los Gerentes Seccionales y Directores de Unidades Programáticas de Naturaleza Especial, informarán a todos los centros hospitalarios de su área de influencia respecto de los funcionarios que están autorizados para manejar los relativo a la atención de urgencias.

Artículo 131º. Los pagos por los servicios de urgencia a entidades que no tengan relación contractual con el Instituto, se hará con la presentación de la cuenta de cobro, acompañada de los siguientes documentos:

• Autorización de servicios expedida por el Instituto, cuando la atención supere las primeras cuarenta y ocho horas.

• Resumen de los servicios prestados al beneficiario con los resultados de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se hayan efectuado y si fuere posible, con la anotación de las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que se presentó la urgencia.

• Relación valorizada de cada uno de los servicios prestados al beneficiario, con la verificación del afiliado o de sus parientes, cuando el afiliado no lo pudiere hacer.

• Fotocopia de la tarjeta de comprobación de derechos vigente del afiliado, del documento de identidad o del carné del derechohabiente cuando se trate de un dependiente del afiliado.

Parágrafo. El Instituto no aceptará cuentas de cobro por este concepto, cuando la Entidad las presentedespués de los treinta (30) días calendario del egreso del paciente de la entidad que le prestó el servicio. En ningún caso el Instituto hará pagos directamente a sus beneficiarios por erogaciones que hubieren podido hacer en la atención de una urgencia.

Artículo 132º. Todas las Entidades Públicas o Privadas que celebren contratos Institucionales de Servicios de Salud con el Instituto, deben prestar la atención de urgencias a los beneficiarios y el Instituto la cancelará a las tarifas establecidas en este Acuerdo, así exceda de las primeras cuarenta y ocho horas. Si el médico tratante del paciente considera que debe continuar hospitalizado, el contratista dará aviso a la autoridad médica competente del Instituto, que de acuerdo con el contrato puede efectuar la remisión del paciente, para que expida la autorización de la continuidad del tratamiento.

El pago se hará con cargo al respectivo contrato, siendo necesario acompañar la cuenta de cobro con los documentos relacionados en el artículo 131 de este Acuerdo.

Artículo 133º. Para el reconocimiento y pago de los servicios de urgencia prestados por entidades de salud, durante las primeras cuarenta y ocho horas de ingreso del paciente, el Instituto, a través de las Subgerencias de Servicios de Salud en las Seccionales A, las Divisiones de Servicios de Salud en la Seccionales B y los Departamentos de Salud en las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial, establecerá si el caso atendido era una urgencia conforme lo dispone el artículo 126 de este Acuerdo.

Artículo 134º. Los gastos por servicio de urgencia que se presten a beneficiarios en Seccional diferente a la de su afiliación, serán cancelados por la Seccional o UPNE en donde esté ubicada la entidad prestataria del servicio.

Artículo 135º. Cuando un beneficiario, decida "motu propio" ser atendido por un médico particular, contravenga órdenes de los médicos al servicio del Instituto, ocupe servicios hospitalarios de apoyo diagnóstico y/o terapéutico, sin la previa autorización escrita de la autoridad médica del Instituto, no tendrá derecho a ningún reconocimiento por concepto de cuentas ocasionadas por estos servicios y el Instituto se releva de toda responsabilidad profesional y de los gastos que cause dicha atención.

Artículo 136º. Cuando para la atención de un beneficiario se requiera de la práctica de un procedimiento que el Instituto no pueda realizar con susrecursos propios o contratados, los Subgerentes de Servicios de Salud en las Seccionales A, los Jefes de División de Servicios de Salud en las Seccionales B y los Jefes de Departamento de Salud en las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial, podrán autorizar previamente al beneficiario para que asuma los gastos que el procedimiento demande. El reembolso se hará directamente al beneficiario, por la tarifa que dicho procedimiento tenga establecida en este Acuerdo.

Dentro de los treinta días siguientes a la realización del procedimiento, el beneficiario debe presentar ante la dependencia del Instituto que lo autorizó la siguiente documentación:

• a) Certificación expedida por la autoridad médica competente del Instituto, en que conste que por carencia del recurso propio o contratado, se autorizó la práctica del procedimiento; b) Epicrisis de la historia clínica, en la cual se describa el cuadro clínico del paciente y los resultados de los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento que se hayan practicado;

• c) Original de la factura debidamente cancelada, con la discriminación del servicio prestado al beneficiario, o en su defecto certificación del centro asistencial sobre la deuda contraida por el beneficiario.

Artículo 137º. El Instituto de acuerdo con las normas legales, administrativas y fiscales vigentes, implantará dentro de su sistema de información, las formas estadísticas, los requisitos y los trámites que se deben cumplir para el reconocimiento y pago de toda cuenta por concepto de compra de servicios de salud. A esta norma deben someterse las entidades y personas que contraten con el Instituto

Artículo 138º. El Instituto pagará los servicios de salud que presten los contratistas a sus beneficiarios cuando se produzca el egreso, si son hospitalizados, o a la terminación del tratamiento si son ambulatorios, con excepción de los casos en que la tarifa esté definida como atención mensual, en los procedimientos de hemodiálisis y diálisis; o cuando según concepto del especialista tratante se requiera la prolongación del tratamiento, justificación que debe acompañarse a la cuenta junto con la epicrisis de la historia clínica.

Artículo 139º. De conformidad con lo dispuesto en el artículo 45 del Decreto Reglamentario 07 de 1980, el Instituto no reconocerá valores adicionales cuando las intervenciones, procedimientos, exámenes y actividades contempladas en este Acuerdo, se ejecuten en horas nocturnas, dominicales y festivos.

Artículo 140º. El Instituto, para las actividades y procedimientos de mayor demanda, con fundamento en los estudios que elabore la Subdirección de Servicios de Salud, previo el concepto de la Superintendencia Nacional de Salud y aprobación del Comité Técnico Nacional, establecerá mediante Resolución paquetes de atención sus componentes y el valor. Igualmente podrá modificarlos o adicionarlos, cumpliendo el mismo procedimiento.

Artículo 141º. Si durante la vigencia de este Acuerdo surgen modificaciones, adiciones o supresiones, de orden no económico, al contenido del Manual, necesarias para la mejor prestación de los servicios, la Subdirección de Servicios de Salud presentará el proyecto correspondiente a concepto de la Superintendencia Nacional de Salud, para su posterior aprobación por el Comité Técnico Nacional y adopción por la Junta Administradora del Instituto, mediante Acuerdo.

Artículo 142º. Para conseguir y mantener el mejoramiento de los servicios de salud, se hace necesario establecer criterios de evaluación de calidad de la atención brindada por los contratistas de salud, estos se obligan para con el Instituto, a:

• a) Permitir que el Instituto pueda comprobar que los servicios que se ofrecen se ajusten a los requerimientos de calidad de la atención exigidos, en términos de estructura, proceso y resultado, de conformidad con las normas contenidas en el documento básico "Garantía de Calidad de los Servicios de Salud en el ISS".

• b) Permitir la aplicación de los instrumentos evaluativos que el Instituto tiene normatizados para medir la calidad del proceso y los resultados de la atención de salud.

• c) Proveer la información estadística necesaria para la retroalimentación de los diferentes estudios de evaluación de calidad que programe el Instituto.

Parágrafo. La Subdirección de Servicios de Salud y la Oficina Nacional de Evaluación de Calidad,establecerán conjuntamente los mecanismos para la comprobación de los requerimientos del Instituto en este aspecto, con fundamento en los lineamientos de la Dirección General del Instituto.

Artículo 143º. Cuando el Instituto en casos especiales, de acuerdo con la disponibilidad de los recursos propios, sin que interfiera en manera alguna con la atención de sus beneficiarios, esté en capacidad de vender servicios de salud a personas naturales o jurídicas, podrá hacerlo el Gerente Seccional o Director de Unidad Programática Local, con fundamento en el programa de venta de servicios que adopte cada Seccional o UPNE, previa la aprobación del Comité Técnico y de la Junta Administradora Seccional, aplicando el Manual de Definiciones, Contenidos y Tarifas vigente en la fecha de la prestación del correspondiente servicio. La totalidad de lo percibido por este concepto ingresará a los fondos de funcionamiento del Seguro de Enfermedad General y Maternidad. Este artículo sustituye el 218 del Acuerdo 158 de 1980.

Artículo 144º. Cuando el Instituto atienda casos de urgencia, originados en accidente de tránsito, se aplicarán las tarifas que para el efecto expida la Junta Nacional de Tarifas para el Sector Salud.

Artículo 145º. Cuando se trate de familiares de Funcionarios de Seguridad Social, no amparados por el Régimen de Medicina Familiar, en los términos y condiciones que para el efecto expida la Dirección General, el Instituto cobrará al funcionario de Seguridad Social por la consulta médica ambulatoria doscientos cincuenta pesos ($250.oo) y por el servicio médico asistencial intrahospitalario, un mil quinientos pesos ($1.500.oo) para la atención de los siguientes familiares:

• a) El cónyuge o compañera (o) permanente, debidamente acreditado.

• b) Hijos extramatrimoniales debidamente reconocidos, hasta los 18 años.

• c) Hijos legítimos y extramatrimoniales debidamente reconocidos, de 18 a 23 años, que estén adelantando estudios post secundarios, intermedios o técnicos, lo cual deberá acreditarse mediante certificación expedida por el correspondiente establecimiento educativo, debidamente autorizado por el Gobierno Nacional.

• d) Los padres, que además de depender económicamente del funcionario carezcan del servicio de salud a través de Instituciones de previsión social, seguridad social públicas o privadas.

Artículo 146º. En las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial, con excepción de San Andrés y Providencia y en los Departamentos de Arauca, Casanare, Guainía, Guaviare, Putumayo, Vaupés y Vichada, por las circunstancias de orden socio-económico que hacen más gravosa la prestación de los servicios de salud, las tarifas establecidas en este Acuerdo se incrementan, según el tipo de contrato que se celebre y la naturaleza del proveedor del servicio, para los conceptos que se relacionan a continuación:

• a) EN LOS CONTRATOS INSTITUCIONALES DE ASISTENCIA:

Veinticinco por ciento (25%) para la consulta general, especializada e interconsultas ambulatorias e intrahospitalarias, consulta de urgencias, cuidado médico intrahospitalario, reconocimiento del recién nacido, procedimientos obstétricos no quirúrgicos y derechos de sala de parto.

Veinte por ciento (20%) para los servicios profesionales de cirujano, ginecoobstetra, anestesiólogo y ayudantía quirúrgica, en las intervenciones y procedimientos enumerados en el Capítulo I de este Acuerdo y derechos de sala de cirugía.

Quince por ciento (15%) para los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, contenidos en el Capítulo II de este Acuerdo.

• B) EN LOS CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS PERSONALES DE SALUD:

Veinticinco por ciento (25%) para la consulta general y especializada, interconsultas ambulatorias y consulta de urgencias.

Quince por ciento (15%) para los exámenes y procedimientos de radiología, contenidos en el Capítulo II de este Acuerdo.

Parágrafo. En caso de que por disposición del Gobierno Nacional, las Unidades Programáticas de Naturaleza Especial existentes, pasen a ser Seccionales Tipo B, los incrementos previstos en este artículo, continuarán aplicándose.

Artículo 147º. En la Unidad Programática de Naturaleza Especial de San Andrés y Providencia, las tarifas establecidas en este Acuerdo, para los servicios de salud que se presten mediante la celebración de contratos institucionales de asistencia o de servicios personales, se incrementan en los conceptos que se relacionan a continuación:

• a) Veinticinco por ciento (25%) para la consulta general, especializada e interconsultas ambulatoria e intrahospitalarias, consulta de urgencias, cuidado médico intrahospitalario, reconocimiento del recién nacido, servicios profesionales de cirujano, ginecoobstetra, anestesiólogo y ayudantía quirúrgica en las intervenciones y procedimientos enumerados en el Capítulo I, derechos de sala de parto y de cirugía.

• b) Quince por ciento (15%) para los exámenes y procedimientos de diagnóstico y tratamiento, contenidos en el Capítulo II, cuando el contrato que se celebre sea de tipo institucional de asistencia.

• c) Quince por ciento (15%) para los exámenes y procedimientos de radiología, contenidos en el Capítulo II, cuando el contrato que se celebre sea de servicios personales.

Artículo 148º. Teniendo en cuenta que las tarifas fijadas en este Acuerdo son las máximas que el Instituto puede pagar por una actividad o procedimiento que contrate, cuando un proponente ofrezca servicios a tarifas inferiores y en las condiciones de calidad y oportunidad requeridas, el Instituto debe preferirlo frente a entidades o personas que propongan tarifas superiores.

El Instituto no podrá reconocer ni pagar valor alguno por servicios, atenciones o procedimientos que no se encuentren descritos en este Acuerdo para el tipo de contrato correspondiente.

Artículo 149º. La contratación de servicios de salud en el Instituto se rige por las disposiciones legales vigentes sobre la materia y por las definiciones, contenidos y tarifas previstos en este Acuerdo.

Artículo 150º. Si durante la vigencia de las tarifas aquí previstas sobrevienen variaciones en los costos de los servicios, que impiden asegurar el equilibrio financiero del contrato para ambas partes, con el objeto de acreditar y reconocer las nuevas tarifas o disminuir las que no vayan a causarse, según el caso, se harán las evaluaciones técnicas pertinentes y se señalarán los nuevos precios siguiendo el trámite establecido en el Decreto Reglamentario 07 de l980, para la modificación del Manual.

Artículo 151º. De conformidad con lo previsto en el artículo 31 del Decreto 1652 de 1977 y en el 46 del Decreto Reglamentario 07 de 1980, el Instituto debe con treinta (30) días de antelación a la finalización del año de vigencia de las tarifas, presentar a la Secretaría Jurídica de la Presidencia el Acuerdo de la Junta Administradora que contenga las adiciones, supresiones o modificaciones necesarias al Manual.

Artículo 152º. Por contener todas las definiciones, contenidos y tarifas requeridas para la contratación de los servicios de salud en el Instituto, este Acuerdo sustituye el Acuerdo 510 del 6 de febrero de 1991.

COMUNÍQUESE Y CUMPLASE

Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a los siete días del mes de abril de mil novecientos noventa y dos (1992).

EL PRESIDENTE,

(Fdo) FRANCISCO POSADA DE LA PEÑA

EL SECRETARIO (E)

(Fdo) MAURICIO PIMIENTO BARRERA"

Artículo Segundo: Este Decreto rige a partir de la fecha de su publicación y por regular íntegramente la materia, sustituye el Decreto Nº 597 de 1991.

COMUNÍQUESE, PUBLÍQUESE Y CUMPLASE

Dado en Santafé de Bogotá, D.C., a los 15 JUN. 1992

Vicente Serrano Silva

Viceministro de Trabajo

Camilo Gonzalez Posso

Ministro de Salud Seguridad Social encargado de las funciones del Despacho del Ministro de Trabajo y Seguridad Social