Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

5.4.c Deficiencia solo sensorial por lesión de nervio periférico.

Los nervios puramente sensoriales (ramas dorsal y palmar del mediano y el nervio cubital, nervio radial superficial; y los nervios medial, lateral y posterior del antebraquial cutáneo, etc.) se clasifican utilizando la Tabla 15.14, Deficiencia sólo sensorial por lesión del nervio periférico.

Si están lesionados dos o más nervios, la clasificación de la lesión nerviosa más grave determinará la deficiencia de todos los nervios puramente sensoriales.

Tabla 15.14 Deficiencia sólo sensorial secundaria a lesión del nervio periférico

15.4.d Proceso de evaluación de la Deficiencia del nervio periférico y plexo braquial.

La deficiencia de las lesiones traumáticas de nervios periféricos se define a través de los nervios específicos involucrados, y de la gravedad asociada del déficit sensorial y motor.

Esta sección no se utiliza para compresiones nerviosas ya que éstas se puntúan en la Sección de Neuropatía por compresión.

Las lesiones de nervios periféricos y plexo braquial son evaluadas de la siguiente manera:

1. Diagnóstico: Identificar el nervio lesionado. La inervación motora se muestra en la Figura 15.3 y la inervación cutánea se muestra en la Figura 15.4.

2. Evaluar las deficiencias sensoriales y motoras: Empleando la Tabla 15.10, Intervalos de gravedad sensorial y motora. Identificar el intervalo de grado / gravedad de la deficiencia sensorial o motora.

3. Identificación del intervalo de gravedad para diagnóstico correspondiente: Para lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 15.15, deficiencia del plexo braquial: deficiencias de la extremidad superior; y para lesiones de nervios periféricos utilice la Tabla 15.16, deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior, para definir la deficiencia.

4. Ajuste de grado: Ajustar el valor de la deficiencia según se describe en los criterios secundarios de ajuste de grado. Ya que los hallazgos de la exploración neurológica (tabla 15.10) definen los valores de intervalo de grado de la deficiencia del nervio periférico, no se realiza ajuste por Exploración Física (EF). Los ajustes se hacen únicamente para la Historia Funcional (HF) y para las pruebas complementarias (PC) (es decir, estudios electrofisiológicos).

Tabla 15.14.A Orígenes y funciones de los nervios periféricos de la extremidad superior que nacen del plexo braquial

Orígenes y funciones de los nervios periféricos de las EESS:

Figura 15.3 Inervación motora de la extremidad superior

Figura 15.4 Inervación cutánea de la extremidad superior y nervios periféricos y raíces relacionadas

Tabla 15.15 Deficiencia del plexo braquial: Deficiencias de la extremidad superior

Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: Deficiencias de la extremidad superior

15.4.e Neuropatía por compresión / atrapamiento.

El método de evaluación utilizado para calcular la deficiencia en las neuropatías por compresión difiere ligeramente del método general de DBD para el nervio periférico

La neuropatía por compresión se determina utilizando sólo los métodos descritos en esta sección y será alternativo al de otras secciones de este capítulo. Si los resultados de las pruebas electrofisiológicas diagnosticas excluyen la condición de "atrapamiento", la evaluación podría ser realizada utilizando el método DBD, mediante el diagnóstico regional apropiado (tablas 15.2, 15.3 y 15.4) para "dolor inespecífico" en mano, muñeca o codo.

En ningún caso se tendrán en cuenta puntuaciones adicionales de deficiencia para la disminución de fuerza de agarre, pérdida de movimiento, o dolor, relacionados con la neuropatía.

15.4.e.1 Diagnóstico, historia clínica, hallazgos físicos, escala funcional y estudios electrofisiológicos.

El diagnóstico de compromiso focal del nervio se basa en (1) la historia y los síntomas, (2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos de la exploración neurológica, y (3) la documentación de los estudios electrofisiológicos. Las radiografías estándar y otros estudios de imagen también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos.

La gravedad de la deficiencia en el nervio y los síntomas depende de la duración, magnitud y tipo de compromiso, así como de la anatomía microscópica del nervio afectado. A efectos de esta sección:

‒ Síntomas leves intermitentes, significa que no son constantes, y que el individuo puede realizar todas las AVD, a pesar de los síntomas.

‒ Síntomas moderados intermitentes, significan que el dolor o entumecimiento no es constante, pero el individuo no es capaz de realizar al menos una de las AVD. La actividad que la persona es incapaz de hacer debe ser indicada en el informe y reflejada en el BLA.

‒ Síntomas graves constantes, significan que el dolor o entumecimiento está constantemente presente mientras el sujeto está despierto, y la pérdida de axones debe estar presente en las pruebas electrofisiológicas para confirmar la gravedad de los síntomas

15.4.e.2 Evaluación de la deficiencia por neuropatía por compresión o focal.

Los resultados de los hallazgos en las pruebas electrofisiológicas de conducción son por tanto, el "factor clave" o "criterio diagnóstico inicial "necesario, para determinar la deficiencia en esta sección y no en otra.

Las descripciones de los modificadores de grado por los hallazgos físicos y las pruebas son las siguientes:

15.4.e.2.1 Hallazgos en la exploración física: La selección de los modificadores de grado para la exploración física se basa en la documentación de los hallazgos o signos objetivos sensoriales y motores significativos.

Modificador de grado 2: La disminución de la sensibilidad.

Modificador de grado 3: La atrofia

15.4.e.2.2 Hallazgos en las pruebas de electrofisiología:

Modificador de grado 1: El retraso de la conducción.

Modificador de grado 2: El bloqueo de la conducción.

Modificador de grado 3: La pérdida de axones

En presencia de SDRC II (causalgia) asociado con neuropatía focal o tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal, el deterioro se evalúa de acuerdo con los principios de SDRC II. Se deben cumplir los criterios diagnósticos especificados en la Sección 15.5, y la deficiencia se obtiene utilizando la Sección 15.4.d, Deficiencia del plexo braquial y nervios periféricos.

15.4.e.2.3 Neuropatías focales múltiples simultáneas.

En ocasiones se diagnostican síndromes de compromiso focal múltiple concurrente en el mismo miembro superior. Ambas deficiencias pueden ser evaluadas mediante esta sección, y en estos casos el proceso de puntuación (tabla 15.17: Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión) se aplicaría a cada diagnóstico. Al nervio calificado con la deficiencia mayor se la da una puntuación de deficiencia completa del 100%. El nervio evaluado con la deficiencia menor, se puntúa al 50% (la mitad) de la puntuación obtenida. Posterior mente los valores de las dos deficiencias son combinadas. En el caso de que la puntuación termine en 0,5%, debe ser redondeada al entero más próximo.

Si se diagnostican y se confirman por lo requisitos de inclusión de tres neuropatías focales, la tercera (o deficiencia más pequeña) no se puntúa. Si son identificados y apoyados por los requisitos de inclusión más de 3 diagnósticos de neuropatías focales, esta sección no debe ser utilizada. Se debe utilizar la sección de neuropatía periférica del capítulo de neurología (Tablas 3.10 y 3.17), ya que en estos casos casi siempre el problema principal es una neuropatía periférica generalizada.

15.4.e.2.4 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.

Para la puntuación a la deficiencia por compromiso focal del nervio, se utiliza la Tabla 15.17, Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión.

1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario).

2. Modificadores de grado: Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) La prueba de electrofisiología 2) La anamnesis (síntomas) y 3) Los signos en la exploración física.

3. Cálculo "modificador de grado promedio" (criterio principal): Que determinará el intervalo de gravedad. Determinar el valor medio de los 3 modificadores de grado, del punto 2, utilizando el número (grado) asociado para cada intervalo. Redondee el valor promedio al entero más cercano para determinar el "modificador de grado promedio".

4. Valor de intervalo de grado: Identificar la fila "Deficiencias de la extremidad superior (DES)" en la parte inferior de la tabla 15.17. Esta contiene el rango de valores de puntuación o "intervalos de grado" de la deficiencia para el "modificador de grado promedio" obtenido en el paso 3. Cada intervalo de grado a su vez, tiene tres valores de grado, por defecto, el "valor de intervalo de grado", se corresponde con el valor central.

5. Ajuste final de grado con la Escala Funcional (QuickDASH):

Tabla 15.17 Deficiencia por neuropatía secundaria a atrapamiento / compresión

15.5 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC).

La International Association for the Study of Pain (IASP), creó el diagnóstico de SDRC tipo I para sustituir el diagnóstico de DSR (Distrofia Simpático Refleja) y el SDRC tipo II para sustituir a la causalgia.

Un consenso internacional formal dio como resultado los criterios mostrados en la Tabla 15.18. Debe apuntarse la presencia o ausencia de los criterios objetivos mostrados en la Tabla 15.19.

En el SDRC I, los signos clínicos y los síntomas adecuados están presentes en el miembro sin encontrarse una lesión nerviosa, la evaluación de la deficiencia se basa en la Tabla 15.20: Síndrome de dolor regional complejo (Tipo I): deficiencias de la extremidad superior.

El SDRC II se considera cuando los signos y síntomas adecuados están presentes en el ámbito clínico de una lesión inequívoca de un nervio periférico específico, por lo tanto, la evaluación se basa en la Tabla 15.16 Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En estos casos se deberá previamente verificar objetivamente y evaluar la gravedad del SDRC II (leve, moderado, grave o muy grave) mediante la tabla 15.20.

15.5.1 Metodología de evaluación para el cálculo de la puntuación de la deficiencia por Síndrome de dolor regional complejo.

1. Diagnóstico objetivo (criterio inicial necesario): Determinar si el SDRC es un diagnóstico objetivo evaluable confirmado (Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo), si el diagnóstico ha estado presente durante al menos un año, si ha sido verificado por más de un médico y se ha realizado un proceso amplio de diagnóstico diferencial que ha permitido descartar claramente los demás diagnósticos.

2. Puntos de umbral (criterio principal): Determinar el número de "puntos de umbral" en la tabla de los criterios diagnósticos objetivos (Tabla 15.19: Puntos de criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo).

3.1 En el SDRC tipo II (causalgia): Una vez definida la gravedad mediante la identificación del intervalo de grado (leve, moderado, grave o muy grave) en la tabla 15.20, el proceso de cálculo de la puntuación de deficiencia, en los casos de SDRC tipo II, continua en las Tablas 15.15 y 15.16: Deficiencia del nervio periférico: deficiencias de la extremidad superior. En los casos de SDRC tipo I, se continuará con los pasos siguientes.

3.2. Modificadores de grado (en el SDRC tipo I): Evaluar los criterios para identificar el grado (intervalo) de los modificadores de grado de ajuste apropiados, según los resultados de los hallazgos en: 1) Historia Funcional (HF): Utilizando las Tablas de Ajuste de la historia funcional (HF) Tabla 15.6; 2) Exploración Física (EF); utilizando la tabla de: Ajuste de la exploración física (EF) Tabla 15.7; 3) Las Pruebas Complementarias(PC): Utilizando la tabla: Ajuste de las pruebas complementarias (PC) Tabla 15.8; de las extremidades superiores. Identifique el número de modificadores de grado para cada factor de ajuste que se determina como fiable.

4. Cálculo "modificador de grado promedio" (en el SDRC tipo I): Calcular la media de los números de los modificadores de grado anteriores (punto 3) y emplear la información para definir el intervalo de grado de gravedad de la Tabla 15.20 (Síndrome del dolor regional complejo Deficiencias de la extremidad superior). Por defecto se considerará como valor de intervalo de grado el valor central.

5. Ajuste de grado con el "modificador de grado promedio" (en el SDRC tipo I): Si el intervalo de grado del "modificador de grado promedio" no coincide con el intervalo de grado asignado por los "puntos de umbral" de hallazgos de diagnóstico objetivo (criterio principal) (Tabla 15.19), el valor central del "intervalo de grado inicial", se modificará proporcionalmente, al alta o a la baja.

La evaluación para el SDRC tipo I es un enfoque "solitario". En el caso de asignarse la deficiencia al SDRC tipo I, en concepto de dolor no se asignará ninguna deficiencia adicional del capítulo 6 (Deficiencia relacionada con el Dolor) como tampoco se combinará la deficiencia del SDRC tipo I con ningún otro enfoque para la misma extremidad de ese capítulo.

Tabla 15.18 Criterios diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 15.19 Puntos de hallazgos diagnósticos objetivos para el síndrome de dolor regional complejo

Tabla 15.20 Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC): Deficiencia de la extremidad superior

15.6 Deficiencia por amputación.

Condiciones asociadas con la amputación:

La evaluación del muñón residual debe incluir la evaluación del estado de la cobertura de los tejidos blandos y de los nervios periféricos y los sistemas vasculares y del propio hueso. En general, la puntuación de deficiencia proporcionada por un nivel dado de la amputación anatómica incluye el dolor y las molestias usuales, como clínica de miembro fantasma, contornos anormales de los tejidos blandos del muñón, y cambios vasculares como la intolerancia al frío.

Las lesiones de la punta o en la falange distal del dedo puede dar como resultado la pérdida de la pulpa (tejido suave relleno sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si la pérdida de la pulpa es suficiente para calificarla como una amputación según la Figura 15.1 o la Figura 15.2, la puntuación de la deficiencia para la amputación suele ser adecuada. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible hace que el individuo excluya (no use) el dedo en tareas funcionales, hay una deficiencia adicional. En tales casos, si se ha producido una amputación puntuable, el evaluador puede combinar un 10% adicional de deficiencia de dedos con la deficiencia por amputación de dedos.

Neuromas digitales y lesión del nervio digital:

Las amputaciones a través de los dedos pueden tener pérdida residual de la sensibilidad asociada a la lesión del nervio digital y puede tener un neuroma en la parte conservada de los dedos. La pérdida de la sensibilidad es puntuada usando la Figura 15.1 y la Figura 15.2 para determinar cuánto de la longitud restante del dedo ha perdido sensibilidad, y las Tablas 15.12 y 15.13 puntúan la deficiencia considerando la longitud del dedo sobre la cual está reducida la sensibilidad y el grado de pérdida sensorial. La puntuación de deficiencia de dedos por la pérdida de sensibilidad se combina con la puntuación de deficiencia de dedos asociada a la amputación. La deficiencia de dedos no puede exceder el 100%.

Con un neuroma del nervio digital, no debe haber sensibilidad distal al neuroma (sin reconocimiento romo vs agudo y más de 20 mm de discriminación de dos puntos). Si se determina que hay un neuroma digital o dolor fantasma, puede combinarse un 10% adicional con la deficiencia de dedos.

Un dedo con una amputación no puede recibir las dos, una puntuación por un neuroma y una puntuación por una cicatriz sensible, ya que ambas puntuaciones consideran la misma disminución en la función. El 10% de deficiencia de dedos para un neuroma sintomático pueden combinarse con las deficiencias para la amputación y la pérdida sensorial.

Este método de cálculo de la deficiencia se puede repetir para cada dedo (pulgar o dedos). Incluso si ambos nervios digitales tienen neuromas, el máximo adicional permitido para neuromas y cicatrices de cada dedo es el 10% del dedo. La deficiencia final no puede superar el 100% del dedo.

Tabla 15.21 Deficiencia por amputación de la extremidad superior a varios niveles

Amputaciones con pérdida del balance articular: Cualquier deficiencia derivada de la pérdida o restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección Deficiencia del balance articular. Para cada unidad funcional, la puntuación de la deficiencia no puede superar el 100% de la unidad.

Puntuación final de la amputación: Utilizar el procedimiento descrito anteriormente para determinar la deficiencia debido al nivel de la amputación y también utilice la Tabla 15.21. En la mayoría de las circunstancias, la deficiencia se basa en el nivel de la amputación con el ajuste por problemas proximales y sobre la historia funcional, la exploración física y las pruebas complementarias.

15.7 Evaluación de EESS por el modelo del balance articular (BA).

La Deficiencia basada en el diagnóstico (DBD), es el método de elección para el cálculo de la deficiencia. El balance articular se usa ocasionalmente como criterio principal en la parrilla de ajuste: Algunas de las parrillas de DBD se refieren al balance articular cuando este es el mecanismo más adecuado para la puntuación de la deficiencia. Y en la mayoría de los casos como criterio secundario modificador de grado dentro de la metodología DBD.

Excepcionalmente el balance articular también puede ser utilizado para puntuar en las dos siguientes situaciones:

1. Para puntuar amputaciones, el déficit de movimiento de la parte restante de la extremidad puede ser combinado con la deficiencia por amputación.

2. Excepcionalmente en algunos casos, en los cuales una lesión severa (evaluada en intervalo 3 o 4), causa disminución de la movilidad y el porcentaje de deficiencia del BA resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia Basado en el Diagnóstico (DBD).

15.7.a Medición clínica del balance articular.

Si la extremidad opuesta no está involucrada ni lesionada previamente, debe utilizarse para definir lo normal para ese individuo; cualquier pérdida debería hacerse en comparación con la extremidad normal opuesta.

Las mediciones del balance articular se redondean al número entero más cercano que termina en 0. Por lo tanto, el movimiento de la articulación no se registra como 32° o 48°, sino más bien como 30° y 50°, respectivamente. El balance articular no puede ser medido con fiabilidad a nivel de grados individuales.

Tabla 15.22 Pérdida de movimiento como modificadores de grado

15.8 Resumen de la evaluación de las extremidades superiores.

1. Registre los procesos y hallazgos utilizando la plantilla de registro de la evaluación de la extremidad superior (15.9).

2. Revise las pruebas complementarias.

3. Determine los diagnósticos y aquellos que serán puntuados.

4. Determine la DBD para cada diagnóstico clasificable, usando las parrillas regionales (15.2 a 15.5).

5. Utilice las parrillas de ajuste por historia funcional (HF), exploración física (EF), y pruebas complementarias (PC). El ajuste por historia funcional, en caso de haber más de un diagnóstico puntuable, se realiza sólo para el diagnóstico, de mayor puntuación, a menos que se establezca otra indicación específica.

6. Ajuste la DBD.

7. Si hay más de un diagnóstico puntuable, combine el valor final de la deficiencia a nivel de la extremidad superior (DES).

8. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con la deficiencia del nervio periférico.

9. Identificar y calcular la deficiencia relacionada con SDRC.

10. Identifique y calcule la deficiencia relacionada con la amputación.

11. Sólo si no hay otro enfoque disponible para la puntuación, la deficiencia se calcula sobre la base de la deficiencia por el método de balance articular (BA).

12. Normalmente se emplea solamente un único enfoque y, en la amplia mayoría de los casos, el método que se emplea es el de la evaluación de la deficiencia basada en el diagnóstico. (EBD) Sin embargo, en el caso de que sean múltiples los enfoques aplicables, el técnico evaluador podrá combinar, justificándolo, las deficiencias a nivel de la extremidad superior (DES).

13. Convertir la deficiencia final de la extremidad superior (DES) a la deficiencia total de la persona (DTP).

14. Si están implicadas ambas extremidades superiores, cada una de las extremidades se puntúa por separado como DES y se convierten independientemente a deficiencia total de la persona (DTP); luego ambas puntuaciones (extremidad superior derecha e izquierda) se combinan utilizando la Tabla de valores combinados.

15. En aquellos casos que no sea posible aplicar un diagnóstico determinado según el método de DBD, ni el basado en el balance articular (BA), como en casos de alteraciones múltiples o complejas que aconsejen la evaluación la ES globalmente. Se utilizará el modelo alternativo de evaluación de EESS por alteración funcional de EESS (Tablas 3.10 y 3.17). Siempre que sea utilizado este método de evaluación no podrá emplearse ningún otro.

15.10 Plantillas de registro de evaluación de las extremidades superiores.

15.10.a Registro del balance articular de las extremidades superiores.

Nombre ______ Fecha _____

Lado Dominante _ Derecho _ Izquierdo______ Ambidiestro

Lado Lesionado _ Derecho _ Izquierdo _ Bilateral

15.10.b Ejemplo de registro de la deficiencia de la extremidad superior.

15.11 Anexos.

15.11.1 Apéndice 15.A: Cuestionario de evaluación del funcionamiento para las AVD con la extremidad superior.

Cuestionario funcionamiento para deficiencias de extremidad superior (QuikDASH)

Graduación del QuickDASH (Suma de la puntuación x 100/55).

(0-20 Normal; 21-40 Leve; 41-60 Moderado; 60-80 Grave; 81-100 Muy grave.)

Cálculo de la puntuación del "Quick Dash" (Discapacidad / Síntomas) = suma de la puntuación de cada una de las respuestas multiplicado por 100 y dividido por el máximo de puntuación posible.

Capítulo 16

Extremidades inferiores

16.1 Principios de evaluación:

Son similares a los de la evaluación de EESS.

Tabla 16.1 Graduación de los intervalos de gravedad de la deficiencia

16.2 Evaluación de la deficiencia de EEII por el modelo de deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.1 Metodología.

16.2.1.a El Diagnóstico (Criterio principal):

La mayoría de las deficiencias de la extremidad inferior se calculan empleando el método de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). El intervalo grado de la deficiencia (IGD) se determina por el diagnóstico que a su vez se subdivide en unos hallazgos clínicos específicos para la condición de salud evaluada, constituyendo uno de ellos el criterio principal (CP), para en un segundo tiempo ser ajustado por los criterios secundarios de ajuste (CSA) entre los que se incluyen la historia funcional para realizar AVD basada en lo informado por la persona (HF), la exploración física (EF) y las pruebas complementarias (PC) relevantes. Los CSA modificadores del grado, o criterios secundarios de ajuste (CSA), se tendrán en cuenta solamente si se determina que son fiables y que están relacionados con el diagnóstico.

16.2.2 Deficiencias Basadas en el Diagnóstico (DBD).

16.2.2.a Criterio Principal (CP): Criterios basados en el diagnóstico (DBD) (parrillas regionales).

Pie y tobillo:

Tabla 16.2 Parrilla regional de pie y tobillo - Deficiencia de la Extremidad Inferior (DEI)*