LegalizeOrden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad
Este es el acto tal como se publicó. Las modificaciones posteriores no están incorporadas al texto: cada una es un acto aparte en este repositorio y una entrada en el historial de esta ley.
| Graduación de la gravedad DCT (%) | 0 | 2 %-10 % 2 4 6 8 10 | 11 %-23 % 11 14 17 20 23 | 24 %-40 % 24 28 32 36 40 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 Nula | Intervalo 1 Leve | Intervalo 2 Moderada | Intervalo 3 Grave | Intervalo 4 Muy grave |
| Anamnesis. | Sin síntomas actuales y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento mMCR 0. | Disnea controlada con tratamiento intermitente o continuo o disnea leve, intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 1. | Disnea persistente leve a pesar de tratamiento continuo o disnea moderada, intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 2 o persona trasplantada. | Disnea persistente moderada a pesar de tratamiento continuo o disnea grave intermitente, a pesar de tratamiento continuo mMCR 3. | Disnea persistente grave a pesar de tratamiento continuo o disnea extrema, intermitente, a pesar de tratamiento continúo mMCR 4. |
| Exploración física. | Sin signos actuales de enfermedad. | Signos ausentes con tratamiento continuo o signos leves intermitentes. | Signos leves persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos moderados intermitentes. | Signos moderados persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos graves intermitentes. | Signos graves persistentes a pesar de tratamiento continuo o signos extremos intermitentes. |
| Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): | Pruebas objetivas (CP): |
| CVF. | CVF ≥ 30% del teórico y | CVF entre el 70% y el 79% del teórico o | CVF entre el 60% y el 69% del teórico o | CVF entre el 50% y el 59% del teórico o | CVF inferior al 50% del teórico o |
| FEV1 (VEF1 o VEM1 o VEMS). | FEV1 ≥ 80% del teórico y | FEV1 entre el 65% y el 79% del teórico o | FEV1 entre el 64% y el 55% del teórico o | FEV1 entre el 45% y el 54% del teórico o | FEV1 inferior al 45% o |
| FEV1/CVF (%). | FEV1 / CVF (%) en el límite inferior de la normalidad y/o (>75% del teórico | FEV1 / CVF (%) entre el 65% y el 75% | FEV1 / CVF (%) entre el 64% y el 55% | FEV1 / CVF(%) entre el 45% y el 54% del teórico | FEV1 / CVF(%) inferior al 45% |
| y | o | o | o | o | |
| DLCO (TLCO). | DLCO ≥ 75% del teórico o | DLCO entre el 65% y el 74% del teórico o | DCO entre el 55% y el 64% del teórico o | DLCO entre el 45% y el 54% del teórico o | DLCO inferior al 45% del teórico o |
| Pa O2 | Pa O2 basal < 70mmm/HG (sin oxigenoterapia y confirmado al menos en tres ocasiones) | Pa O2 basal < 60mmm/HG (sin oxigenoterapia y confirmado al menos en tres ocasiones) | |||
| VO2 max | >25 ml/(kg ∙ min) | Entre 22 y 25 ml/(kg ∙ min) | Entre 21 y 18 ml/(kg ∙ min) | Entre 17 y 15 ml/(kg ∙ min) | < 15 ml/(kg ∙ min) |
| MET | > 8 METs | 7-8 METs | 6-7 METs | 5-6 METs | < 5 METs |
| ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. | ‒ mMCR: Escala modificada de disnea. ‒ CVF: Indica la capacidad vital forzada. ‒ VEM1: El volumen espiratorio máximo durante el primer segundo. ‒ DLCO: la capacidad de difusión del monóxido de carbono. ‒ VO2 max, el consumo máximo de oxígeno. ‒ METs estimados, equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo). ‒ La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. ‒ Se tomarán en consideración los valores espirométricos obtenidos tras la broncodilatación. |
Criterios para la evaluación de condiciones de salud específicas:
10.1 Asma y otras enfermedades hiperreactivas de la vía aérea.
Tabla 10.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria al asma
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 2 %-10 % 2 4 6 8 10 | 11 %-23 % 11 14 17 20 23 | 24 %-44 % 24 29 34 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. Hallazgos clínicos (medicación mínima necesaria, frecuencia de los ataques, etc.) | No precisa medicación. | Uso ocasional de broncodilatador (uso no diario). Asma intermitente o persistente leve o Síntomas < de una vez a la semana. | Inhalación diaria a bajas dosis de esteroides (< 500 mcg/día de beclometasona o equivalente: 1:1 con budesónida y 1:2 con fluticasona). Asma persistente leve o moderada o Síntomas > una vez a la semana. | Inhalación diaria a dosis medias o altas (de 500 a 1000 mcg por día) de esteroides y/o períodos breves de esteroides orales y broncodilatador de vida media larga. Uso diario de esteroides, sistémicos e inhalados y uso diario del máximo tratamiento con broncodilatadores. Asma persistente moderado o grave o Síntomas diarios discontinuos. | Asma no controlada con tratamiento. Asma persistente grave o Síntomas diarios continuos. |
| Porcentaje teórico máximo del FEV1 tras broncodilatación. | > 80% | 70%-80% | 60%-69% | 50%-59% | < 50% |
| Pruebas objetivas para graduar la hiperreactividad bronquial (CP) PC20 mg/mlb. | > 6 | 3-5 | 2-0,51 | 0,5-0,25 | < 0,24 |
El criterio PC20 indica y mide el grado de hiperreactividad bronquial. De manera alternativa, el porcentaje teórico de FEV1 tras la prueba broncodilatadora se puede utilizar como criterio principal (CP). En los casos en los que el criterio objetivo de hiperreactividad bronquial no esté disponible, los dos tipos de hallazgos considerados en cada intervalo de la anamnesis se utilizaran como criterios secundarios de ajuste.
10.2 Neumonitis por hipersensibilidad y Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID).
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
Criterio especial de frecuencia para el asma, neumonitis por hipersensibiliad y EPID: En los casos en los que aunque la persona en situación basal intercrisis esté incluido en intervalo de gravedad 0,1 o 2 pero que sufra episodios de agudización documentados cada 2 meses o una media de 6 episodios al año, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, el criterio de frecuencia se considerará como Criterio Principal (CP) y será evaluado con un porcentaje de discapacidad de 33 %. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situación basal esté incluida en el intervalo de gravedad 3 se le asignará un porcentaje de discapacidad de 60 %.
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la evaluación. En todo caso, se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.3 Neumoconiosis.
La evaluación debe realizarse utilizando los hallazgos establecidos en los criterios para la calificación de la deficiencia de la disfunción pulmonar (tabla 10.3).
10.4 Trastornos del sueño y otras deficiencias relacionadas con el aparato respiratorio [síndromes de apnea - hipopnea durante el sueño (SAHS)].
La presencia de SAHS debidamente tratada y sin complicaciones documentadas, se puntuará en función de la Carga de Cumplimiento de Tratamiento entre el 3% y el 5% de deficiencia total de la persona.
10.5 Reagudizaciones por bronquiectasias y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Cuando el paciente, como complicación de las bronquiectasias o EPOC, presente infecciones broncopulmonares que requieran asistencia hospitalaria o de urgencias documentada, con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al año, y la reagudización de su sintomatología suponga un grado de limitación moderado para realizar las AVD, podrá ser considerada esta situación como Criterio Principal (CP) y será incluido en el intervalo de gravedad 3 (24-44%), considerando en estos casos los criterios de Exploración física y Pruebas objetivas como secundarios.
Si el paciente presenta la misma frecuencia de infecciones broncopulmonares con asistencia hospitalaria documentada y/o su grado de limitación para realizar las AVD es grave será incluido en intervalo de gravedad 4 (45-65 %).
Estas situaciones deberán estar documentadas médicamente, precisándose un año de mantenimiento de la situación clínica para efectuar la valoración. En todo caso se realizará una evaluación provisional revisable a los dos años.
10.6 Mucoviscidosis o fibrosis quística de páncreas.
El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinará con el correspondiente a la afectación de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinológico, enfermedades metabólicas óseas, etc.
En caso de que existan neumonías de repetición, serán de aplicación los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias y EPOC.
10.7 Neumotórax espontáneos de repetición.
La evaluación será provisional, siendo el evaluador quien establezca el periodo de revisión: Se evaluarán solo aquellos que se presenten con frecuencia igual o superior a uno cada dos meses o una media de seis al año y se incluirán en el intervalo de gravedad 3 (24-44%).
10.8 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar).
En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensión arterial pulmonar primaria o secundaria a tromboembolismo pulmonar (TEP), las manifestaciones cardíacas pueden ser mucho más importantes que las respiratorias.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Tromboembolismo Pulmonar (TEP) se siguen los criterios de la tabla 10.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha (tabla 8.10) o con los trastornos trombóticos (tabla 9.8), en aquellas personas que los presenten.
Para la evaluación de deficiencias causadas por disfunción pulmonar debida a Hipertensión pulmonar se siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la Tabla 8.10.-Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar.
10.9 Cor Pulmonale.
La insuficiencia respiratoria crónica provoca hipertensión pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas con fóvea en zonas declives. Su evaluación siguen los criterios del capítulo 8: Deficiencias del Sistema Cardiovascular que figuran en la tabla 8.14.
10.10 Trasplante de pulmón.
Se evalúa doce meses después del tratamiento, se procede a su evaluación con base en el estado funcional de la persona siguiendo los criterios para la evaluación de la deficiencia de la disfunción pulmonar. En todo caso se le incluirá como mínimo en el intervalo de gravedad 2 de la tabla 10.3 con puntuaciones de 11 % a 23 %. Dicha puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.
Capítulo 11
Sistema digestivo
Si existen problemas GI en los que la sintomatología se presenta en ausencia de lesión deberá evaluarse su probable origen psicógeno. Ejemplos de estos problemas son el reflujo gastroesofágico, el síndrome del colon irritable, el colon espástico, la constipación crónica o el dolor crónico abdominal de origen desconocido. Si el evaluador considera que problemas como éstos, que por otra parte, no se puntúan mediante lo expuesto en las secciones y tablas de este capítulo, interfieren de manera negativa sobre las AVD, puede aumentarse la puntuación final en un 3% sobre la deficiencia corporal total, no obstante, se requiere al evaluador que justifique esta determinación.
No serán objeto de evaluación aquellas patologías susceptibles de tratamiento quirúrgico mientras éste no se lleve a cabo. En estos casos la valoración deberá realizarse una vez se ha conseguido la situación de MMC.
Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistémicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deberá combinarse el porcentaje de originado por la deficiencia del tubo digestivo, con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
En casos de trastornos de la conducta alimentaria como en la anorexia nerviosa o bulimia, podemos encontrarnos con importante repercusión sobre el IMC (Índice de Masa Corporal) con caquexia u obesidad así como síntomas y signos clínicos de diferente intensidad, pertenecientes a diversos sistemas: digestivo (dispepsia, colitis..), hematopoyético, (anemia, neutropenia...) endocrino metabólico (amenorrea), osteoarticular (osteoporosis) conductuales y psiquiátricos, entre otros, con una repercusión variable sobre el funcionamiento y la necesidad de ingresos hospitalarios. Como norma general, para evitar duplicidades, y salvo casos excepcionales, la clínica se evaluará conjuntamente según la puntuación de la tabla 2.7: Criterios Generales para la puntuación de la deficiencia de los trastornos de la alimentación, incluido en la sección de trastornos de la conducta alimentaria, del capitulo 2.
El concepto de CCT se aplica en este capítulo según lo que se indica en el Apéndice sobre CCT. Debido a la diversidad de la utilización sistémica de corticoides, se asigna un 3% adicional a la puntuación de deficiencia cuando se administra este tratamiento de forma diaria para controlar una enfermedad; no obstante, para su evaluación se requiere la justificación del evaluador.
Los programas de nutrición parenteral domiciliarios, a la vez que mejoran la vida diaria, pueden repercutir en sus AVD; este impacto adicional se tiene en cuenta al añadir puntos al porcentaje, derivados de la "Carga de Cumplimiento del Tratamiento" (CCT) para la puntuación de deficiencia del tracto gastrointestinal (GI), con un porcentaje de deficiencia adicional del 10%.
La pérdida de peso es un hallazgo fundamental para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal (GI), y suele ser el hallazgo más significativo de la exploración física. Para evaluar la deficiencia secundaria a los trastornos digestivos, se determina el peso deseable a partir de las Tablas 11.1 y 11.2.
Tabla 11.1 Pesos ideales para hombres en función de la altura y de la constitución corporal
| Altura en cm | Franja inferior | Franja media | Franja superior |
|---|---|---|---|
| Altura en cm | Peso en kg | Peso en kg | Peso en kg |
| 157 | 58,0-60,7 | 59,2-63,9 | 62,5-67,8 |
| 160 | 59,0-61,7 | 60,3-64,9 | 63,5-69,4 |
| 163 | 60,0-62,7 | 61,3-66,0 | 64,5-71,1 |
| 165 | 60,8-63,5 | 62,1-67,0 | 65,3-72,5 |
| 168 | 61,8-64.6 | 63,2-68,7 | 66,4-74,7 |
| 170 | 62,5-65,7 | 64,3-69,8 | 67,5-76,1 |
| 173 | 63,6-67,3 | 65,9-71,4 | 69,1-78,2 |
| 175 | 64,3-68,3 | 66,9-72,4 | 70,1-79,6 |
| 178 | 65,4-70,0 | 68,6-74,0 | 71,8-81,8 |
| 180 | 66,1-71,0 | 69,7-75,1 | 72,8-83,3 |
| 183 | 67,7-72,7 | 71,3-77,2 | 74,5-85,4 |
| 185 | 68,7-74,1 | 72,4-78,6 | 75,9-86,8 |
| 188 | 70,3-76,2 | 74,4-80,7 | 78,0-89,4 |
| 190 | 71,4-77,6 | 75,4-82,2 | 79,4-91,2 |
| 193 | 73,5-79,8 | 77,6-84,8 | 82,1-93,9 |
| (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 2,3 Kg, y zapatos con una suela de 2,5 cm). |
Tabla 11.2 Pesos ideales para mujeres en función de la altura y de la constitución corporal
| Altura en cm | Franja inferior | Franja media | Franja superior |
|---|---|---|---|
| Altura en cm | Peso en Kg | Peso en Kg | Peso en Kg |
| 147 | 46,2-50,2 | 49,3-54,7 | 53,3-59,3 |
| 150 | 46,7-51,3 | 50,3-55,9 | 54,4-60,9 |
| 152 | 47,1-52,1 | 51,1-57,0 | 55,2-61,9 |
| 155 | 48,1-53,6 | 52,2-58,6 | 56,8-63,6 |
| 157 | 48,8-54,6 | 53,2-59,6 | 57,8-64,6 |
| 160 | 50,3-56,2 | 54,9-61,2 | 59,4-66,7 |
| 163 | 51,9-57,8 | 56,4-62,8 | 61,0-68,8 |
| 165 | 53,0-58,9 | 57,5-63,9 | 62,0-70,2 |
| 168 | 54,6-60,5 | 59,2-65,5 | 63,7-72,4 |
| 170 | 55,7-61,6 | 60,2-66,6 | 64,8-73,8 |
| 173 | 57,3-63,2 | 61,8-68,2 | 66,4-75,9 |
| 175 | 58,3-64,2 | 62,8-69,2 | 67,4-76,9 |
| 178 | 60,0-65,9 | 64,5-70,9 | 69,0-78,6 |
| 180 | 61,0-66,9 | 65,6-71,9 | 70,1-79,6 |
| 183 | 62,6-68,4 | 67,0-73,4 | 71,6-81,2 |
| (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). | (Se ha considerado vestimenta de interior por un peso de 1,4 kg y zapatos con una suela de 2,5 cm). |
En algunos casos para calcular el peso ideal, también puede ser útil calcular el Índice de Masa Corporal (IMC) según la formula [IMC = Peso (Kg) / Altura (m)2] siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación internacional del estado nutricional.
Clasificación de la OMS del estado nutricional de acuerdo con el IMC4
| Clasificación | Valores principales | Valores adicionales |
|---|---|---|
| Clasificación | IMC (kg/m2) | IMC (kg/m2) |
| Bajo peso. | < 18,50 | < 18,50 |
| Delgadez severa. | < 16,00 | < 16,00 |
| Delgadez moderada. | 16,00 - 16,99 | 16,00 - 16,99 |
| Delgadez leve. | 17,00 - 18,49 | 17,00 - 18,49 |
| Normal. | 18,5 - 24,99 | 18,5 - 22,99 |
| 18,5 - 24,99 | 23,00 - 24,99 | |
| Sobrepeso. | ≥ 25,00 | ≥ 25,00 |
| Preobeso. | 25,00 - 29,99 | 25,00 - 27,49 |
| 25,00 - 29,99 | 27,50 - 29,99 | |
| Obesidad. | ≥ 30,00 | ≥ 30,00 |
| Obesidad leve. | 30,00 - 34,99 | 30,00 - 32,49 |
| 30,00 - 34,99 | 32,50 - 34,99 | |
| Obesidad media. | 35,00 - 39,99 | 35,00 - 37,49 |
| 35,00 - 39,99 | 37,50 - 39,99 | |
| Obesidad mórbida. | ≥ 40,00 | ≥ 40,00 |
La obesidad exógena no es un trastorno del tracto GI. No obstante en aquellos casos que se consideren irreversibles tras el fracaso documentado de todas las medidas terapéuticas podrá evaluarse según los criterios expuestos en el capítulo de enfermedades endocrino metabólicas. Las consecuencias anatómicas de la cirugía bariátrica se puntúan según lo descrito en la sección del tracto digestivo superior de este capítulo.
Procedimiento para la determinación de la deficiencia en sistema digestivo:
Los intervalos de grado deficiencia descritos en las Tablas de la 11-3 a la 11-10 y las puntuaciones porcentuales reflejan las anomalías anatómicas, fisiológicas y funcionales a nivel del órgano y sistema y el impacto de la enfermedad del tracto GI en la capacidad para realizar AVD incluyendo las modificaciones de la dieta.
Tabla 11.3 Criterios para puntuar la deficiencia del tracto digestivo superior (esófago, estómago, y duodeno, intestino delgado y páncreas)
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 3 0%-44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-6 5% 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes previos de enfermedad del tracto digestivo superior; ausencia de síntomas actuales. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior, mínimos frecuentes o síntomas leves ocasionales y Precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior, leves frecuentes, o bien síntomas moderados ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a seis meses Y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas o Persona trasplantada*. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior moderados frecuentes o bien síntomas graves ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior seis meses y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas. | Síntomas o signos de enfermedad de tracto digestivo superior graves frecuentes o bien síntomas extremos ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes y Precisa medicación diaria y/o requiere restricciones dietéticas o Alimentación parenteral. |
| Exploración física. | Mantiene peso ideal. | Mantiene peso ideal. | Pérdida ponderal inferior al 10% del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. | Pérdida ponderal entre el 10-20% por debajo del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. | Pérdida ponderal superior al 20% por debajo del peso ideal debida a trastorno del tracto digestivo superior. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Sin anomalías objetivas. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional grave. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional extrema o ausencia completa del órgano. |
| * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. |
En el intervalo 1, como la pérdida de peso no contribuye a la puntuación de la deficiencia, la presencia tanto de los síntomas como de las anomalías objetivadas indica una puntuación del 7 %. Los síntomas sin anomalías en las pruebas objetivas justifican sólo el 1% de deficiencia.
Tabla 11.4 Criterios para puntuar la deficiencia colónica o rectal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 30 %-44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes previos de enfermedad del tracto colónico o rectal, no se espera reaparición; sin síntomas activos. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal leves ocasionales o síntomas mínimos continuos y precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal leves frecuentes o signos y síntomas moderados ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal moderados frecuentes o signos y síntomas graves ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad colónica o rectal graves frecuentes o bien síntomas extremos ocasionales a pesar de tratamiento diario y/o restricciones dietéticas adecuadas y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes. |
| Exploración física. | Ausencia de signos de enfermedad colónica o rectal. | Signos ocasionales de enfermedad colónica o rectal; nutrición normal. | Manifestaciones constitucionales como fiebre anemia, anorexia..., o pérdida de peso por debajo del peso ideal que no supera el 10%. | Pérdida de peso entre un 10% y 20% por debajo del peso ideal secundaria a trastorno colónico o rectal. | Pérdida de peso superior al 20% respecto al peso ideal secundaria a trastorno colónico o rectal. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | No hay anormalidades objetivas. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional grave. | Se objetiva alteración anatómica o deficiencia funcional extrema con posible corrección quirúrgica o ausencia completa del órgano. |
En la exploración física se refiere al peso corporal ideal (PCI) y no en la pérdida de peso por sí misma y los hallazgos deben estar presentes en el momento de la exploración para que puedan puntuarse.
En los casos de afectación rectal cuya sintomatología se evalúe conforme la tabla 11.4 y en los que se tome como criterio evaluativo de referencia la incontinencia fecal, se evaluará preferentemente conforme los criterios de la tabla 11.5, pero no por ambas.
Tabla 11.5 Criterios para puntuar la deficiencia permanente secundaria a enfermedad anal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-10 % 6 7 8 9 10 | 12 %-20 % 12 14 16 18 20 | 22 %-30 % 22 24 26 28 30 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | Antecedentes previos de enfermedad anal; ausencia de síntomas actuales. | Síntomas o signos de enfermedad anal mínimos frecuentes o píntomas leves ocasionales y precisa tratamiento continuo u ocasional. | Síntomas o signos de enfermedad anal leves frecuentes o síntomas moderados ocasionales a pesar del tratamiento diario de la enfermedad y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es superior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad anal moderados frecuentes o síntomas graves ocasionales a pesar de la medicación diaria y/u otros tratamientos y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a los seis meses. | Síntomas o signos de enfermedad anal graves frecuentes o síntomas extremos ocasionales a pesar de la medicación diaria y/u otros tratamientos y si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes. |
| Exploración física (CP). | Ausencia de signos de enfermedad anal. | Signos de enfermedad orgánica anal leves frecuentes o continuos. | Signos de enfermedad orgánica anal moderados frecuentes o continuos o pérdida leve del mecanismo del esfínter anal. | Signos de enfermedad orgánica anal graves frecuentes o continuos o pérdida moderada del mecanismo del esfínter anal. | Signos de enfermedad orgánica anal extremos frecuentes o continuos o pérdida completa del mecanismo del esfínter anal. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Pruebas normales. | Se objetiva evidencia mínima de enfermedad anal o rectal. | Se objetiva evidencia leve de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional leve. | Se objetiva evidencia moderada de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional moderada. | Se objetiva evidencia grave de enfermedad crónica anal o rectal con alteración anatómica o deficiencia funcional grave. |
Tabla 11.6 Deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas
| Tipo de estoma | % de deficiencia corporal total |
|---|---|
| Esofagostomía. | 20 |
| Gastrostomía. | 20 |
| Yeyunostomía. | 20 |
| Ileostomía. | 20 |
| Anastomosis ileoanal con reservorio. | 10 |
| Colostomía. | 20 |
Las fístulas enterocutáneas espontáneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se evaluarán si son susceptibles de tratamiento quirúrgico corrector.
Las fístulas crónicas entero vaginales, recto vaginales o perianales se evaluarán siguiendo los criterios de la tabla 14.9 o 11.5 en el intervalo de gravedad 3 de las mismas.
No se añade puntuación de deficiencia adicional por CCT a los individuos que los utilizan para nutrición, ya que la carga de cumplimiento del tratamiento (CCT) está incluida en la puntuación de la ostomía.
Si un individuo tiene una estoma quirúrgica permanente, combine el porcentaje ofrecido por las deficiencias derivadas de la creación quirúrgica de estomas, con el estimado en función de los criterios para puntuar la deficiencia de la tabla correspondiente de la sección del órgano implicado
Tabla 11.7 Escala de Child-Pugh
| Parámetros | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| Parámetros | Puntos asignados | Puntos asignados | Puntos asignados |
| Encefalopatía. | Ausente | Grado 1-2 | Grado 3-4 |
| Ascitis. | Ausente | Leve | Moderada |
| Bilirrubina sérica. | < 2 mg/dl | 2-3 mg/dl | > 3 mg/dl |
| Albúmina sérica. | > 35 g/l | 28-35 g/l | < 28 g/l |
| INR / Tiempo de protrombina. | < 1,8 | 1,8-2,3 | > 2,3 |
| Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria). | < 4 mg/dl | 4-10 mg/dl | > 10 mg/dl |
Child A = 5-6 puntos. (Enfermedad bien compensada.)
Child B = 7-9 puntos. (Compromiso funcional significativo.)
Child C = 10-15 puntos.
Tabla 11.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia hepática
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-14 % 1 4 7 10 14 | 15 %-29 % 15 18 21 24 29 | 30 %-44 % 30 33 36 39 44 | 45 %-65 % 45 50 55 60 65 |
|---|---|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de enfermedad hepática resuelta. | Enfermedad hepática persistente sin síntomas y sin antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por varices esofágicas en los últimos 3 años; poco probable que la enfermedad progrese Child-Pugh: A. | Antecedentes de hepatopatía crónica sin síntomas y sin historia de ascitis, ictericia o hemorragia por varices esofágicas en el último año. Persona trasplantada*. Child-Pugh: A. | Enfermedad hepática crónica progresiva que presenta historia en el último año de manifestaciones ascíticas, ictéricas o hemorragia por varices esofágicas o encefalopatía hepática. Child-Pugh: B. | Enfermedad hepática crónica progresiva con historia presente de ictericia, ascitis o hemorragia esofágica o varices gástricas persistentes, con manifestaciones de insuficiencia hepática sobre el SNC Child-Pugh: C. |
| Exploración físicab. | Ausencia de signos de enfermedad hepática o del tracto biliar. | Buen estado nutricional. Fuerza conservada. Ausencia de signos de enfermedad hepática o presencia mínima. | Buen estado nutricional. Fuerza conservada. Signos leves de enfermedad hepática. | Signos cutáneos y oculares de enfermedad hepática crónica con afectación moderada del estado nutricional y de la fuerza. | Estado nutritional deficient. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Pruebas normales. | Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o estudios funcionales indican alteración leve de la función o trastornos primarios del metabolismo de la bilirrubina. Fibrosis 0 a 1. Fibroscan < 7. | Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o estudios funcionales indican daño hepático moderado o alteración de la función. Fibrosis 2. Fibroscan 7 a 9,4. | Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o estudios funcionales indican daño hepático grave con repercusión sistémica de la enfermedad tal como alteración de las proteínas, de la albúmina o de los criterios de coagulación. Fibrosis 3. Fibroscan 9,4 a 12. | Las pruebas bioquímicas, de imagen y/o estudios funcionales indican daño hepático extremo e irreversible con repercusión sistémica significativa de la enfermedad tal como alteración de las proteínas, de la albúmina o de los criterios de coagulación. Fibrosis 4. Fibroscan > 12. |
| ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. | ‒ Si no se realiza la exploración física, no considere este factor en la puntuación. ‒ Los hallazgos hematológicos y neurológicos se puntúan según lo indicado para esos sistemas y se combinan con la puntuación de deficiencia hepática. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión. |
Tabla 11.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia del tracto biliar
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-9 % 1 3 5 7 9 | 11 %-19 % 11 13 15 17 19 | 21 %-29 % 21 23 25 27 29 |
|---|---|---|---|---|
| Enfermedad del tracto biliar | Enfermedad del tracto biliar | Enfermedad del tracto biliar | Enfermedad del tracto biliar | Enfermedad del tracto biliar |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de enfermedad del tracto biliar. | Deficiencia ocasional del tracto biliar o antecedentes de colecistectomía. | Deficiencia recurrente del tracto biliar con enfermedad reparable entre episodios. | Deficiencia irreparable del tracto biliar con colangitis recurrente y/o Necesidad de endoprotesis biliar permanente. |
| Exploración físicab. | Ausencia de signos de enfermedad del tracto biliar. | Signos intermitentes de enfermedad del tracto biliar - ausencia de ictericia. | Signos recurrentes de enfermedad del tracto biliar - episodios intermitentes de ictericia. | Episodios recurrentes de dolor en cuadrante abdominal superior derecho e ictericia permanente. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Pruebas normales. | Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen muestran enfermedad leve del tracto biliar. | Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen indican enfermedad moderada del tracto biliar. | Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen muestran enfermedad crónica grave del tracto biliar. |
Tabla 11.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia por hernias de la pared abdominal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1%-5% 1 3 4 | 5% 13% 5 9 13 | 16%-22% 16 19 22 | 25%-30% 25 27 30 |
|---|---|---|---|---|---|
| Hernia | Hernia | Hernia | Hernia | Hernia | Hernia |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | Antecedentes de hernia intervenida en la actualidad sin síntomas. | Antecedentes de hernia intervenida con molestia ocasional leve en la localización del defecto que no afecta a la mayoría de las actividades diarias. | Antecedentes de hernia intervenida con molestia frecuente en la localización del defecto que limita el coger peso (mayor de 23 Kg, en el caso de los hombres; 16 Kg, en el caso de las mujeres.) Con limitación leve en las AVD. | Antecedentes de hernia intervenida o irreparable molestia frecuente en la localización del defecto que limita de forma leve a moderada las actividades diarias. | Antecedentes de hernia intervenida o irreparable que presenta limitación de moderada a grave en la mayoría de las actividades diarias por molestia o factores anatómicos. |
| Exploración física (CP). | Ausencia de signos físicos. | Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal y protusión leve en la localización del defecto con aumento de la presión abdominal - fácilmente reducible. | Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal y protusión moderada en la localización del defecto con aumento de la presión abdominal - fácilmente reducible. | Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal y protusión grave en la localización del defecto persistente e irreducible. | Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal y protusión completa e irreductible de la pared abdominal. |
| Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. | Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. | Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. | Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. | Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. | Si un individuo se clasifica en la clase 4, tanto por la anamnesis como por la exploración física, se puntúa con un 30 %. Si no, se escoge el grado inferior. |
Capítulo 12
Sistema endocrinometabólico
En este capítulo se evalúan únicamente los hallazgos clínicos no atribuibles a la alteración de otros órganos y sistemas, como serían la fatiga, astenia, debilidad y pérdida de peso etc. Aquellos otros hallazgos debidos a trastornos locales o a distancia se evaluarán siguiendo los criterios del capítulo correspondiente al órgano, sistema o función alterada, debiéndose combinar posteriormente ambos porcentajes.
Evaluación de la obesidad: La obesidad es un trastorno metabólico muy frecuente en cuyo origen nos encontramos múltiples factores: metabólicos, genéticos, culturales, conductuales etc. En general no será considerada como una deficiencia permanente y se evaluará en todo caso la comorbilidad asociada a ella una vez alcanzada la Máxima Mejoría Clínica (MMC), no la obesidad en sí misma. Excepcionalmente, en casos en los que la evaluación no quede lo suficientemente reflejada en otros apartados y cumpliendo criterios: 1.º. De obesidad mórbida con IMC > 40; 2.º. Después de haber fracasado y agotado todos los intentos terapéuticos médicos y quirúrgicos, y estar estos documentados, podrá evaluarse como deficiencia permanente, tomando como criterio principal para la graduación de la misma, la repercusión de esta sobre las actividades diarias, según la puntuación obtenida en el Baremo de Limitación en la Actividad (BLA).
12.1 Deficiencias basadas en la carga de cumplimiento del tratamiento. Tablas y reglas para determinar el total de puntos de la CCT.
1. Tratamiento farmacológico: Los puntos en concepto de CCT se asignan en función de la frecuencia de uso y la vía de administración.
Tabla 12.1 Tratamientos farmacológicos enterales, nasales y tópicos
| Frecuencia de dosificación | Puntos |
|---|---|
| Sin pauta (a demanda). | 1 |
| 1-2 veces por día. | 2 |
| > 2 veces al día. | 3 |
Tabla 12.2 Tratamientos farmacológicos parenterales
| Frecuencia de dosificación | Puntos |
|---|---|
| Parenteral, una o menos veces a la semana. | 2 |
| > de una vez a la semana pero < una vez al día. | 3 |
| 1-2 veces por día. | 4 |
| > 2 veces por día. | 5 |
2. Modificaciones dietéticas: los puntos en concepto de CCT se asignan cuando se necesita tratamiento dietético para controlar o modificar el trastorno endocrinológico.
Tabla 12.3 Puntuaciones asignadas para las modificaciones dietéticas
| Modificación | Puntos |
|---|---|
| Modificaciones dietéticas - mínimas. | 2 |
| Modificaciones dietéticas - moderadas. | 5 |
| Modificaciones dietéticas - rigurosas. | 10 |
3. Deficiencia secundaria a procedimientos invasivos (DPI): Actualmente, este método de puntuación de la deficiencia se realiza sólo para el control de la glucosa sanguínea de las personas diabéticas, pero puede utilizarse como modelo si se necesitan otros tipos de controles para supervisar enfermedades endocrinológicas diferentes.
Tabla 12.4 Puntuaciones asignadas a la deficiencia secundaria a procedimientos invasivos
| Procedimiento | Puntos |
|---|---|
| Control de glucemia - 1 vez al día. | 1 |
| Control de glucemia - 2 veces al día. | 2 |
| Control de glucemia - 3 veces al día. | 3 |
| Control de glucemia - ≥ 4 veces al día. | 4 |
Cómputo total de la Carga del Tratamiento:
Puntos por tratamiento farmacológico + puntos por modificaciones dietéticas + puntos por DPI = CCT total:
La deficiencia endocrina se reflejará fundamentalmente en su CCT, por tanto y a diferencia de otros capítulos, para la determinación de la deficiencia endocrinológica total de la persona, la puntuación resultante una vez obtenido el CCT, no se sumará al final de dicho capítulo, sino que se utilizará desde un principio para asignar un intervalo concreto de gravedad y como criterio secundario de modificador de grado. En todo caso el porcentaje final asignado tendrá que ser igual o superior a la puntuación CCT.
12.2 Deficiencias debidas a enfermedades del sistema endrocrinometabólico:
Tabla 12.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos del eje hipotálamo-hipofisario
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-3 % 1 2 3 | 4 %-6 % 4 5 6 | 7 %10 % 7 8 9 10 | 11 %14 % 11 12 14 |
|---|---|---|---|---|---|
| Eje hipotálamo-hipofisario | Eje hipotálamo-hipofisario | Eje hipotálamo-hipofisario | Eje hipotálamo-hipofisario | Eje hipotálamo-hipofisario | Eje hipotálamo-hipofisario |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Presencia de trastorno hipotálamohipofisario. No precisa tratamiento. | Presencia de trastorno hipotálamohipofisario. Precisa tratamiento intermitente. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno hipotálamohipofisario. Precisa tratamiento diario. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno hipotálamohipofisario. Precisa tratamiento diario. Síntomas residuales leves. | Presencia de trastorno hipotálamohipofisario. Precisa tratamiento diario. Síntomas residuales moderados a graves. |
| CCT. | 0 puntos. | 1-2 puntos. | 3-6 puntos. | 7-10 puntos. | > 11 puntos. |
Tabla 12.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos del tiroides
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-10 % 6 7 8 9 10 |
|---|---|---|---|
| Trastornos del tiroides | Trastornos del tiroides | Trastornos del tiroides | Trastornos del tiroides |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Anamnesis (CP). | Presencia de trastorno tiroideo. No requiere tratamiento. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno tiroideo. Requiere tratamiento. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno tiroideo. Requiere tratamiento. Se demuestra alteración hormonal a pesar del tratamiento y síntomas residuales. |
| Exploración física. | Exploración del tiroides normal. | Bocio residual o nódulo destacable estéticamente ≤ 1,5 cm. | Bocio residual o nódulo destacable estéticamente > 1,5 cm. |
| CCT. | 0 puntos. | 1-3 puntos. | ≥ 4 puntos. |
Tabla 12.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos de las paratiroides
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-3 % 1 2 3 | 4 %-8 % 4 5 6 7 8 |
|---|---|---|---|
| Trastornos de las paratiroides | Trastornos de las paratiroides | Trastornos de las paratiroides | Trastornos de las paratiroides |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Anamnesis (CP). | Presencia de trastorno paratiroideo. No requiere tratamiento. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno paratiroideo. Requiere tratamiento. Ausencia de síntomas residuales. | Presencia de trastorno paratiroideo. Requiere tratamiento. Presencia de signos residuales. |
| Exploración física. | Exploración física y calcemia normales. | Exploración física y calcemia normales. | Presencia de signos residuales y/o calcemia anómala. |
| CCT. | 0 puntos. | 1-2 puntos. | ≥ 3 puntos. |
Tabla 12.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos de la corteza adrenal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-4 % 1 2 3 4 | 5 %-9 % 5 7 9 | 10 %-20 % 10 15 20 |
|---|---|---|---|---|
| Trastornos de la corteza adrenal | Trastornos de la corteza adrenal | Trastornos de la corteza adrenal | Trastornos de la corteza adrenal | Trastornos de la corteza adrenal |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 |
| Anamnesis (CP). | Presencia de trastorno adrenal. No requiere tratamiento. Asintomático. | Presencia de trastorno adrenal. Requiere tratamiento. Ausencia de signos y/o síntomas residuales. Ausencia de anomalías bioquímicas. | Presencia de trastorno adrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales de la enfermedad activa. Ausencia de anomalías bioquímicas. | Presencia de trastorno adrenal. Requiere tratamiento. Presenta síntomas residuales de enfermedad activa. Anomalías bioquímicas. |
| CCT. | 0 puntos. | 1-4 puntos. | 5-7 puntos. | ≥ 8 puntos. |
Tabla 12.9 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a alteraciones de la médula suprarrenal
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 3 5 | 6 %-15 % 610 15 | 20 %-30 % 20 25 30 | 40 %-60 % 40 50 60 |
|---|---|---|---|---|---|
| Trastornos de la médula adrenal | Trastornos de la médula adrenal | Trastornos de la médula adrenal | Trastornos de la médula adrenal | Trastornos de la médula adrenal | Trastornos de la médula adrenal |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis. | Presencia de trastorno de médula adrenal. No requiere tratamiento. Asintomático. | Presencia de trastorno de médula adrenal. Requiere tratamiento. No síntomas residuales. | Presencia de trastorno de médula adrenal. Presenta signos y síntomas de exceso de catecolaminas que pueden ser controlados con agentes bloqueantes la mayor parte del tiempo (>50%). | Presencia de trastorno de médula adrenal. Presenta signos y síntomas de exceso de catecolaminas que pueden ser controlados con agentes bloqueantes algunas veces (> 24% y 50%) del tiempo. | Presencia de trastorno de médula adrenal. Presenta signos y síntomas de exceso de catecolaminas que pueden ser controlados con agentes bloqueantes en contadas ocasiones (< 25% del tiempo). |
| CCT. | 0 puntos. | 1-3 puntos. | 4-6 puntos. | 7-10 puntos. | > 11 puntos. |
12.3 Criterios para la evaluación de la deficiencia secundaria a diabetes mellitus.
Criterio de situación especial de frecuencia de descompensaciones: En aquellos pacientes que por causa diferente al mal seguimiento del tratamiento y normas higiénicodietéticas, requiera de hospitalizaciones periódicas por descompensaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de dos o más por año y con una duración de más de 48 horas cada una, se le atribuirá un porcentaje mínimo de deficiencia del 33%. En todo caso la evaluación será provisional y revisable cada dos años.
Consideraciones especiales de evaluación de la diabetes en la infancia y la adolescencia: Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento.
Tabla 12.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a diabetes mellitus y síndrome metabólico
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-10 % 6 7 8 9 10 | 11 %-15 % 11 12 13 14 15 | 16 %-28 % 16 19 22 25 28 |
|---|---|---|---|---|---|
| Diabetes mellitus | Diabetes mellitus | Diabetes mellitus | Diabetes mellitus | Diabetes mellitus | Diabetes mellitus |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 | Intervalo 4 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de intolerancia a la glucosa, diagnosticada a nivel bioquímico, que no requiere tratamiento o modificación dietética. | Diabetes y/o Síndrome metabólico, diagnosticada a nivel bioquímico, con tratamiento único oral relativamente sencillo y régimen dietético; no se utiliza insulina. | Diabetes y/o Síndrome metabólico, diagnosticada generalmente bien controlada a nivel bioquímico, con tratamiento a base de 2-3 fármacos orales o insulina y modificaciones dietéticas. | Diabetes diagnosticada a nivel bioquímico, generalmente no bien controlada con 2-3 fármacos orales o insulina y modificaciones dietéticas importantes. Puede haber signos de vasculopatía o polineuropatía diabética como retinopatía o micro albuminuria. | Diabetes diagnosticada a nivel bioquímico, que no se controla de manera adecuada con ningún régimen terapéutico y cumplimiento del mismo y de modificaciones dietéticas intensas. Se objetiva por determinaciones repetidamente anómalas de glucose. Evidencia de vasculopatía o polineuropatía diabética. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | HbA1c normal < 0,06 (< 6%). | HbA1c normal, 0,06-0,065 (6%-6,5%). | HbA1c normal- elevada, 0,06- 0,08 (6,6%-8%). | HbA1c elevada, 0,081-0,10 (8,1%-10%). | HbA1c elevada, > 0,10 (> 10%). |
| CCT. | 0 puntos. | 1-5 puntos. | 6-10 puntos. | 11-15 puntos. | ≥ 16 puntos. |
| HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. | HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. | HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. | HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. | HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. | HbA1c (Hemoglobina glucosilada): Muestra la cantidad promedio de azúcar en su sangre durante tres meses. Los menores que requieran obligatoriamente la ayuda de un adulto más de 3 o cuatro veces por día para la administración de la insulina y control de las glucemias, se clasificaran como criterio principal en el intervalo 4 provisionalmente, hasta adquirir una independencia en su tratamiento. |
Tabla 12.11 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a hipoglucemia
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-10 % 6 7 8 9 10 |
|---|---|---|---|
| Hipoglucemia | Hipoglucemia | Hipoglucemia | Hipoglucemia |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de hipoglucemia, demostrada bioquímicamente, que no requiere ningún tratamiento. | Antecedentes de hipoglucemia, demostrada bioquímicamente, controlada con tratamiento. | Antecedentes de hipoglucemia, demostrada bioquímicamente, no controlada con el tratamiento. |
| Resultado de las pruebas objetivas. | HbA1c normal < 0,06 (< 6%). | HbA1c normal, 0,06-0,065 (6%-6,5%). | HbA1c normal-elevada, 0,06-0,08 (6,6%-8%). |
| CCT. | 0 puntos. | 1-5 puntos. | ≥ 6 puntos. |
Tabla 12.12 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos onadales
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-5 % 1 2 3 4 5 | 6 %-1 0% 6 7 8 9 10 | 11 %-15 % 11 12 13 14 15 |
|---|---|---|---|---|
| Trastornos gonadales | Trastornos gonadales | Trastornos gonadales | Trastornos gonadales | Trastornos gonadales |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 | Intervalo 3 |
| Anamnesis (CP). | Trastorno gonadal establecido bioquímicamente. Asintomático. | Trastorno gonadal establecido bioquímicamente. Síntomas leves. Tratamiento recomendado pero dependiente de los síntomas. | Trastorno gonadal establecido bioquímicamente. Síntomas moderados o secuelas físicas. Tratamiento muy recomendado. | Trastorno gonadal establecido bioquímicamente. Esterilidad demostrada por la alteración de la función hormonal. |
| Exploración física. | Ausencia de anomalías secundarias al trastorno gonadal. | Ausencia de anomalías. | Ligera alteración del fenotipo corporal. | Alteración del peso corporal o de la talla secundaria a la anomalía hormonal. |
| CCT. | 0 puntos. | 1-2 puntos. | 3-4 puntos. | ≥ 5 puntosc. |
Tabla 12.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a trastornos mamarios
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-9 % 1 5 9 | 10 %-15 % 10 12 15 |
|---|---|---|---|
| Trastornos mamarios | Trastornos mamarios | Trastornos mamarios | Trastornos mamarios |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Anamnesis (CP). | Asintomático. Mama restaurada estéticamente. | Antecedentes de problemas con la lactancia, galactorrea o desfiguración de la mama; puede requerir tratamiento o no. La deficiencia secundaria a la desfiguración se aplica a cada mama de manera independiente; los resultados se combinan. | Antecedente de mastectomía no tributaria de cirugía estética y/o reparadora. |
| Signos físicos. | Ninguno. | La capacidad para la lactancia puede estar presente o no. Desfiguración leve a moderada de una o ambas mamas. | Ambas mamas extirpadas quirúrgicamente o Deformidad estética grave en ambas mamas sin capacidad para la lactancia. |
Las anomalías estéticas leves a moderadas se puntúan del 1 % al 9 % de deficiencia total de la persona y pueden establecerse en ambos sexos. Cada mama se puntúa de manera independiente y la deficiencia para cada mama se combina antes de establecer la deficiencia final mamaria. Se establece un máximo del 9 % de deficiencia total de la persona, cuando la desfiguración afecta a ambas mamas.
La incapacidad para la lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambas mamas simultáneamente. En contraposición a los aspectos estéticos, cada mama no se puntúa de manera independiente de la otra. Por lo tanto, se establece una puntuación máxima del 5% de deficiencia total de la persona para la persona que presente estos problemas.
La incapacidad para la lactancia condiciona una situación de deficiencia sólo para mujeres en edad reproductiva, con capacidad para quedarse embarazadas. La galactorrea se valora en ambos sexos.
Tabla 12.14 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a enfermedad metabólica ósea
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-3 % 1 2 3 | 4 %-6 % 4 5 6 |
|---|---|---|---|
| Enfermedad metabólica ósea | Enfermedad metabólica ósea | Enfermedad metabólica ósea | Enfermedad metabólica ósea |
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Anamnesis (CP). | Antecedentes de osteoporosis; no requiere tratamiento. | Antecedentes de osteoporosis; requiere tratamiento. | Antecedentes de osteoporosis grave o refractaria al tratamiento continuado. |
| Resultados de las pruebas objetivas. | Densitometría anómala en el pasado, actual normal. Puntuación T-score actual ≥ -1. | Densitometría anómala con osteopenia Puntuación T-score actual ≤ 1 pero > -2,5. | Densitometría anómala con osteoporosis. Puntuación T-score actual ≤ –2,5. |
Tabla 12.15 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a hipocrecimiento
| Graduación de la gravedad DTP (%) | 0 | 1 %-2 4% 1 12 24 | 25 %-49 % 25 34 49 |
|---|---|---|---|
| Intervalos de gravedad de la deficiencia | Intervalo 0 | Intervalo 1 | Intervalo 2 |
| Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones estándar durante el periodo de crecimiento, y No hay limitación de las actividades relacionadas con la locomoción, disposición del cuerpo y destreza. | Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones estándar durante el periodo de crecimiento, y Existe limitación leve de las actividades relacionadas con la locomoción, disposición del cuerpo y destreza derivada de su talla. | Talla menor de 135 cm en adultos o de menos 7 desviaciones estándar durante el periodo de crecimiento, y Existe limitación moderada de las actividades relacionadas con la locomoción, disposición del cuerpo y destreza derivada de su talla. |
Se incluye la desviación típica o desviación estándar, que es imprescindible para evaluar a los menores que se encuentran fuera de los percentiles 3 y 97 y comparar entre sí sujetos de distintas edades
Capítulo 13
Neoplasias
Principios de evaluación:
1. Criterios generales: El grado de deficiencia a que se hace referencia en los criterios para la asignación del intervalo de grado en la enfermedad tumoral está basado en el diagnóstico de extensión tumoral y pronóstico del mismo).
Las pruebas objetivas (clasificación del estadio tumoral) se considerarán como criterio principal que asignará el grado central del intervalo, utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad tumoral sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado.
2. Consideraciones especiales de la metodología de evaluación: La evaluación de la deficiencia causada por neoplasias por este capítulo está más indicada para evaluar la repercusión de las mismas cuando constituyen una deficiencia única o contemplando el diagnóstico como principal o para evaluar globalmente a la persona en los casos más graves, En todo caso, para evitar duplicidad en la evaluación, será "alternativa" a la evaluación de dicha patología tumoral en su capítulo correspondiente...
3. Evaluación y tratamiento: En el caso de las personas con procesos neoplásicos sometidas a tratamientos potencialmente curativos se deberá evaluar cuando se haya alcanzado la máxima mejoría clínica (MMC). En los casos de tratamiento quirúrgico aislado, la evaluación se hará a los seis meses después de la intervención.
4. Secuelas de tratamiento y propias de la neoplasia: El porcentaje de deficiencia debido a hallazgos producidos por secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, generadas por cirugías preventivas, curativas o paliativas, radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia u otras, y las directamente causadas por la neoplasia, se utilizarán normalmente como modificadores de grado dentro del intervalo de gravedad asignado a la neoplasia, caso de evaluarse por este capítulo.
5. Consideraciones especiales para la evaluación de procesos neoplásicos en la infancia y la adolescencia. La evaluación de las neoplasias en la infancia y adolescencia seguirá unas pautas especiales, teniendo en cuenta que estos tumores no siguen de forma general el estadiaje normalizado de las neoplasias en adultos y a que de forma habitual el diagnóstico de cáncer o algunas neoplasias benignas precisan de unos tratamientos especiales y agresivos que repercuten en el funcionamiento diario y la situación emocional tanto sobre el menor como sobre su familia a cargo.
Por todo ello y en los casos en los que se presente un informe del médico oncólogo tratante, en el que conste que precisen de tratamientos de alta intensidad con riesgo grave de infección y/o toxicidad, o ingresos frecuentes, se podrá asignar un intervalo de grado 3.
Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una revisión entre 1 y 2 años, y con posterioridad, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras, se realizarán nuevas revisiones hasta que pueda concretarse curación o remisión completa del proceso neoplásico o bien la situación de deficiencia pueda considerarse como permanente.
6. Periodicidad de la revisión de casos: El tiempo mínimo requerido para evaluar a una persona después de realizados los tratamientos será de seis meses, ahora bien en personas en situación terminal o con secuelas graves, la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología.
Tabla 13.1 Clasificación por extensión (TNM)
| T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). | T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). | T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). | T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). | T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer). |
| Tx | T0 | Tis | Tis | T1, T2, T3, T4, |
| No evaluable. | Sin evidencia clínica de tumor primario. | Invasión in situ. | Invasión in situ. | De acuerdo con el tamaño o extensión local del tumor primario. |
| N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales. | N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales. | N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales. | N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales. | N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales. |
| Nx | N0 | N0 | N1, N2, N3 | N1, N2, N3 |
| No evaluable. | Sin metástasis en ganglios linfáticos. | Sin metástasis en ganglios linfáticos. | Según el compromiso regional de los nódulos linfáticos. | Según el compromiso regional de los nódulos linfáticos. |
| M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). | M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). | M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). | M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). | M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). |
| Mx | M0 | M0 | M1 | M1 |
| No evaluable. | Sin evidencia de metástasis a distancia. | Sin evidencia de metástasis a distancia. | Con existencia demostrada de metástasis. | Con existencia demostrada de metástasis. |
Tabla 13.2 Clasificación por estadios
| Estadio | Carcinoma oculto | I | I | II | II | III | III | IV |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tumor primitivo. | Tx | T1 | T1 | T2 | T2 | T3 | T4 | Cualquier T |
| Metástasis en ganglios linfáticos. | NO | NO | N1 | NO | N2 | N2 N3 | N2 N3 | Cualquier N |
| Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). | MO | MO | MO | MO | MO | MO | MO | M1 |
Criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia atribuíble a neoplasias:
Tabla 13.3 Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas
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