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Orden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

Rango Orden

Publicación 2023-08-04

Estado Vigente

Texto Tal como se publicó

Departamento Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030

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Este es el acto tal como se publicó. Las modificaciones posteriores no están incorporadas al texto: cada una es un acto aparte en este repositorio y una entrada en el historial de esta ley.

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Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático bajo tratamiento continuado o puntual, síntomas leves de IC bajo tratamiento. Clase I NYHA.	Síntomas leves de IC en tratamiento o síntomas moderados intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase II NYHA.	Síntomas moderados de IC en tratamiento o síntomas graves intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase III NYHA.	Síntomas graves de IC en reposo o descompensación es intermitentes de IC bajo tratamiento. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Exploración física normal.	Signos mínimos de IC.	Signos leves de IC.	Signos moderados de IC.	Signos graves de IC.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiograma normal. Concentración de PNB normal.	Mínima deficiencia de la función del VI, mínima hipertrofia septal (<1,1 cm) o evidencia de enfermedad restrictiva mínima en ecocardiografía (eco) presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de BNP normal. V0₂máx. > 20. MET > 7 y < 10.	Leve deficiencia de la función del VI (FE 41-50%) o ligera hipertrofia septal (1,1-1,2 cm), evidencia de restricción o alteración diastólica leve (E>A) en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP < 100. VO₂max 16-20. MET > 5 y < 7 o Persona trasplantada.	Moderada deficiencia de la función del VI (FE 30-40%) o moderada hipertrofia septal (1,3-1,4 cm) con gradiente moderado o evidencia de restricción o alteración diastólica moderada (E=A)* en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100 - 500. VO₂max. 11-15 MET > 2 y < 5. Arritmias ventriculares malignas (tras la implantación de un DAI o un marcapasos biventricular) y algún criterio anterior.	Grave deficiencia de la función del VI. (FE < 30%) o gradiente grave a través de hipertrofia septal (> 1,4 cm), evidencia de restricción o alteración diastólica grave (E < A)* en eco presente bajo tratamiento y como mínimo uno de los siguientes: BNP > 500. VO₂max <10. MET < 2. Arritmias ventriculares malignas (tras la implantación de un DAI o un marcapasos biventricular) y algún criterio anterior.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VI: ventrículo izquierdo; FE: fracción de eyección, VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), DAI: desfibrilador automático implantable. ‒ Si los tres factores pertenecen al Clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico ‒ E y A son las formas de las ondas detectadas en la ecocardiografía. Cuando la afectación es muy severa, que es cuando tiene relevancia clínica, la relación E/A es mayor de 2, situación denominada "patrón restrictivo" por ser típico de las miocardiopatías restrictivas. ‒ Los valores de BNP deben ajustarse en su caso a los de proBNP según punto 17 de 8.1 Normas generales. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.5 Cardiopatías mixtas.

En estos supuestos se asignará el mayor porcentaje de deficiencia alcanzado en la evaluación de solo uno de los componentes de la cardiopatía. Por tanto se evaluará solo la patología cardiaca que más puntuación obtenga, pudiéndose utilizar la puntuación obtenida en las otras, en todo caso, como modificador de grado dentro del intervalo de grado.

8.2.6 Enfermedades del pericardio.

Tabla 8.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad pericárdica

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático para la actividad cotidiana bajo tratamiento con AINE o diurético o síntomas leves de dolor torácico o IC intermitentes sin tratamiento. Clase I NYHA.	Síntomas de dolor torácico o IC en tratamiento crónico con AINE o diurético. Síntomas con actividad moderada. Clase II NYHA.	Dolor torácico o síntomas de IC con la actividad leve. Tratamiento de larga evolución con AINE o tratamiento para la IC. Clase III NYHA.	Dolor torácico o síntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento con AINE. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Exploración física normal.	Signos mínimos de IC.	Signos leves de IC.	Signos moderados de IC. Presencia de roce pericárdico.	Signos graves de IC. Presencia de roce pericárdico.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiografía y ECG normal. VSG normal.	Uno o más de los siguientes: Pequeño derrame pericárdico, evidencia de pericarditis en el ECG, mínima elevación VSG (< 30) y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de BNP normal. VO₂máx. > 20. MET > 7 y < 10 o situación tras pericardiectomía o ventana pericárdica quirúrgica.	Uno o más de los siguientes: Leve derrame pericárdico o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, leve elevación VSG (30-50) y como mínimo uno de los siguientes: BNP < 100. VO2max. 16-20. MET > 5 y < 7 o situación tras pericardiectomía o ventana pericárdica quirúrgica o Persona transplantada*.	Uno o más de los siguientes: Moderado derrame pericárdico o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, moderada elevación VSG (51-70) y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100-500. VO₂max. 11-15. MET > 2 pero < 5 y fracaso de intento quirúrgico o ausencia de respuesta a la cirugía y criterios anteriores.	Uno o más de los siguientes: Derrame pericárdico grave, evidencia de taponamiento o de pericarditis constrictiva con alteración grave del VI en ecocardiografía, evidencia de pericarditis en el ECG, elevación notable de la VSG (> 71) y como mínimo uno de los siguientes: BNP 100-500. VO₂max. < 10. MET < 2 y fracaso de intento quirúrgico o ausencia de respuesta a la cirugía y criterios anteriores.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; ECG: electrocardiograma; VSG: velocidad de sedimentación globular (en mm/h); BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); VO₂max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) VI: ventrículo izquierdo. ‒ Síntomas IC: por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.7 Arritmias.

Tabla 8.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a arritmias

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Asintomático o palpitaciones ocasionales o episodios sincopales aislados. Puede precisar algún tipo de medicación. Clase I NYHA.	Asintomático o síntomas leves intermitentes para las actividades diarias, palpitaciones o síncopes aislados. Precisa tratamiento farmacológico para el control de los síntomas o marcapasos o DAI. Clase II NYHA	Síntomas moderados a pesar del tratamiento farmacológico o marcapasos con actividad leve o bien síntomas graves intermitentes Clase III NYHA	Síntomas moderados a graves en reposo a pesar del tratamiento, especialmente síncopes recurrentes Clase IV NYHA
Exploración física.	Exploración física normal.	Exploración física normal o extrasístoles ocasionales durante la auscultación.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.	Auscultación arrítmica a menos que se trate de una persona portador de marcapasos.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Ecocardiografía normal o ECG normal ESV o EV ocasionales.	Ecocardiografía normal o arritmia documentada por ECG pero sin que se evidencien ≥ 3 latidos ectópicos consecutivos o pausas > 2s ni el ECG ni en el Holter y Frecuencia auricular y ventricular entre 50-100 latidos por minuto. Tras ablación o marcapasos que reúnan los criterios establecidos más arriba.	Ecocardiografía anómala con pequeñas CIA o CIV, deficiencia leve de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, leve agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular leve y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba o Persona transplanted.	Ecocardiografía anómala con moderadas CIA o CIV, deficiencia moderada de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, moderado agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular moderada y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba.	Ecocardiografía anómala con grandes CIA o CIV, deficiencia grave de la función del VI o del VD, alteración de la función diastólica, grave agrandamiento cameral o estenosis o insuficiencia valvular grave y Documentación por ECG o Holter de arritmia maligna. Tras ablación, marcapasos, o DAI que reúnan los criterios establecidos más arriba.
ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.	ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.	ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.	ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.	ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.	ECG: electrocardiograma, ESV: extrasístole supraventricular, EV: extrasístole ventricular, CIA: comunicación interauricular, VI: ventrículo izquierdo, VD: ventrículo derecho, DAI: desfibrilador automático implantable.

8.2.8 Enfermedades de la arteria pulmonar. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP).

Tabla 8.9 Clasificación funcional de la NYHA adaptada a la Hipertensión arterial pulmonar

	Clasificación funcional HAP en adultos
Clase I.	Pacientes con hipertensión pulmonar sin limitación de la actividad física. La actividad física común no origina disnea, fatiga, dolor precordial ni presíncope.
Clase II.	Pacientes con hipertensión pulmonar con ligera limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo. La actividad física común origina disnea, fatiga, dolor precordial o presíncope
Clase III.	Pacientes con hipertensión pulmonar con marcada limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo. La actividad física ligera origina síntomas.
Clase IV.	Pacientes con hipertensión pulmonar que presentan síntomas con cualquier actividad física. Estos pacientes manifiestan síntomas de fallo derecho, y en reposo pueden presentar disnea y/o fatiga. La sintomatología se incrementa con cualquier actividad física y pueden presentar presíncope o síncope.

Fuente: OMS documento de consenso Evian 1998.

Tabla 8.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedades de la arteria pulmonar

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 810	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático.	Disnea leve intermitente que no precisa tratamiento. Clasificación funcional HAP en Clase I.	Disnea leve y/u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. Clasificación funcional HAP en Clase II.	Disnea moderada u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en tratamiento o disnea grave intermitente. Clasificación funcional HAP en Clase IIIa y IIIb*.	Disnea grave u otros síntomas de insuficiencia cardíaca derecha en reposo o síntomas intermitentes extremos. Clasificación funcional HAP en Clase IIIb* y IV.
Exploración física.	Exploración física normal ausencia de signos de insuficiencia cardíaca derecha.	Signos mínimos de insuficiencia cardíaca derecha.	Signos leves de insuficiencia cardíaca derecha (edema periférico).	Signos moderados de insuficiencia cardíaca derecha (edema periférico, ascitis).	Signos graves de insuficiencia cardíaca derecha (edema grave, ascitis, edema pulmonar).
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	PAP normal por ecocardiografía Doppler.	Hipertensión pulmonar leve (PAP 40-50) y como mínimo uno de los siguientes: Concentración de PNB normal. VO₂max >20 MET > 7 y < 10.	Hipertensión pulmonar moderada (PAP 51-75) y como mínimo uno de los siguientes: BPN < 100. VO₂max 16-20. MET > 5 y < 7.	Hipertensión pulmonar grave (PAP >75) y aumento moderado del VD por eco (3-4 cm) y como mínimo uno de los siguientes: BPN 100-500. VO₂max 10-15. MET > 2 pero < 5.	Hipertensión pulmonar grave (PAP > 75) y aumento grave del VD por eco > 4cm y como mínimo uno de los siguientes: BPN > 500. VO₂max < 10. MET < 2.
PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).	PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).	PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).	PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).	PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).	PAP / PSP/ PSAP: Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (en mm Hg); BPN: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); V02 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg). Clasificación pediátrica (PVRI).

8.2.9 Hipertensión arterial.

En casos de coexistir HTA con disfunción cardiaca evaluada en tablas anteriores en las que se toma como referencia fundamental de la anamnesis el estadio de la NYHA se deberá elegir si evaluar la deficiencia por la tabla correspondiente de la enfermedad cardiaca o por la de HTA, pero no por ambas.

Tabla 8.12 Clasificación de la tensión arterial para adultos

Clasificación	Sistólica	Diastólica
Normal.	< 120	< 80 %
Pre-hipertensión.	120-139	80-89
Grado 1 de hipertensión.	140-159	90-99
Grado 2 de hipertensión.	> 160	> 100

Tabla 8.13 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad cardiovascular hipertensiva

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Anamnesis.	Asintomático Clase I NYHA.	Asintomático con tratamiento. Clase I NYHA.	Dolor torácico u otros síntomas. Clase II NYHA.	Síntomas de IC u otros síntomas. Clase III y IV NYHA.
Exploración física.	TA normal tratada con un único fármaco o prehipertensión sin tratamiento. Exploración física normal, fondo de ojo incluido.	Pre-hipertensión o fase 1 con tratamiento farmacológico múltiple. Posibles cambios hipertensivos en el fondo de ojo^c.	Grado 1 de hipertensión a pesar de tratamiento farmacológico múltiple. Cambios permanentes hipertensivos en el fondo de ojo.	Grado 2 de hipertensión a pesar de tratamiento farmacológico múltiple. Cambios permanentes hipertensivos en el fondo de ojo.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Pruebas de laboratorio normales, sin evidencia de lesión de órganos diana. Ecocardiograma y ECG normales.	Nitrógeno ureico en sangre/creatinina normal. Proteinuria(albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario y Ecocardiografía normal o en el límite para el diagnóstico de HVI.	Proteinuria (albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario. Nitrógeno ureico y creatinina en suero aumentados y Aclaramiento de creatina < 50% sobre el valor normal o Evidencia ecocardiográfica de HVI.	Proteinuria (albuminuria) o alteraciones del sedimento urinario. Nitrógeno ureico y creatinina en suero aumentados y Aclaramiento de creatina < 20% del valor normal o Encefalopatía hipertensiva episódica o Lesión cerebrovascular hipertensiva / ACVA * o Evidencia ecocardiográfica de HVI con alteración de la función diastólica y/o signos de IC^e.
‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, TA: tensión arterial, TA: tensión arterial, BUN: nitrógeno ureico en suero, HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. ‒ Diferenciar clase 0 y 1, según hallazgos de la exploración física. ‒ Cambios hipertensivos en el fondo de ojo: Arteriolas en hilo de cobre o cruces arteriovenosos patológicos (signo de Gunn) con o sin hemorragias o exudados. * En aquellos casos que se objetive lesión cerebrovascular/ACVA asociada a otro tipo de factores de riesgo, como la diabetes, síndrome metabólico, trastornos de la coagulación, vasculares (aneurismas)... resueltos con escasas secuelas o siendo estas de difícil cuantificación en otros apartados, y siempre en cuando los factores de riesgo originarios sigan manteniéndose en el tiempo, podrán clasificarse excepcionalmente de forma global en esta clase, no pudiéndose combinar, en estos casos, con puntuaciones provenientes de los otros apartados asociados a estos factores de riesgo.

8.2.10 Sistema vascular periférico.

Normas de carácter general para la evaluación de la deficiencia originada por patología del sistema vascular periférico:

1. Las enfermedades del sistema vascular periférico son a menudo susceptibles de corrección mediante tratamiento quirúrgico o con angioplastia transluminal.

2. La evaluación se realizará una vez transcurridos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. En caso de que la persona rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no será evaluable.

3. Las enfermedades de las arterias periféricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicación de amputación. Las enfermedades de las venas y los linfáticos se manifiestan con estasis retrógrada, que puede llegar a causar dermatitis o úlceras de estasis.

4. Las amputaciones que deriven de patología vascular se evaluarán según los criterios del capítulo referido al "Sistema Musculoesquelético". Si después de la intervención persiste el problema vascular, el porcentaje de deficiencia derivado de éste se combinará con el correspondiente a la amputación.

5. En el supuesto de que la enfermedad vascular periférica produzca alteraciones cutáneas, el porcentaje de deficiencia originado por la deficiencia vascular no se combinará con el atribuible a la manifestación dermatológica.

Tabla 8.14 Estadios Clínicos de Fontaine

Estadio	Síntomas
I	Asintomático.
II	Claudicación intermitente.
II-a	Más de 150 metros.
II-b	Menos de 150 metros.
III	Dolor en reposo o nocturno.
IV	Lesiones tróficas, necrosis o gangrena.

Tabla 8.15 Estadios clínicos de la insuficiencia venosa crónica o de éxtasis

Estadio	Síntomas
I	Edema, congestión subfascial, flebectasia, varículas.
II	Trastornos tróficos, dermatitis ocre, induración, hiperpigmentación, atrofia blanca perimaleolar, dermatofibroesclerosis, engrosamiento de piel, eccema de éxtasis con prurito, tromboflebitis, pequeñas erosiones o hemorragias.
III	Ulcera activa o ulcera cicatrizada.

El criterio principal de evaluación serán las pruebas funcionales objetivas y como alternativa de estas, cuando estas no sean posibles, será la anamnesis.

Tabla 8.16 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Deficiencia total de la persona (DTP)

Graduación de la gravedad de la deficiencia unilateral de la extremidad inferior (%)*	0 DTP	2 %-10 % 2 4 6 8 10 DTP	11 %-23 % 11 14 17 20 23 DTP	24 %-40 % 24 28 32 36 40 DTP	45 %45 % 45 50 55 60 65 DTP
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Ausencia de claudicación intermitente o dolor en reposo o edema transitorio.	Claudicación intermitente durante ejercicio importante de la extremidad inferior o edema persistente leve. Grado I de Fontaine. Controlado mediante medias elásticas.	Claudicación intermitente tras caminar > 150 metros a paso medio o edema persistente moderado. Grado IIa de Fontaine. Parcialmente controlado con medias elásticas.	Claudicación intermitente tras caminar < 150 metros o dolor intermitente en reposo o edema persistente grave. Grado IIb de Fontaine. No se controla con medias elásticas.	Dolor grave y persistente en reposo. Grados III y IV de Fontaine.
Exploración física.	Ausencia de hallazgos físicos, a excepción de pérdida de pulsos o pérdidas mínimas del tejido subcutáneo o varices venosas.	Lesión vascular (cicatrices, ausencia de sensibilidad dolorosa digital acra). Úlcera cicatricial ISL grado 1.	Lesión vascular (amputación cicatrizada de dos o más dedos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis o úlcera superficial) ISL grado 2.	Lesión vascular (amputación a nivel de tobillo o por encima o amputación de dos o más dedos con evidencia de enfermedad vascular persistente o enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda localizada en una extremidad) ISL grado 3.	Lesión vascular (amputación a nivel de tobillo o por encima de dos extremidades o amputación de todos los dedos con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada tipo elefantiasis o úlcera profunda en ambas extremidades) ISL grado 4.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	ITB normal.	ITB normal o con anomalía leve (> 80).	ITB anormal (0,71-0,80) o ecografía doppler con alteraciones leves a moderadas arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP leve a moderadas.	ITB moderadamente anormal (0,41-0,70) o ecografía Doppler con alteraciones moderadas a graves arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP moderadas a graves.	ITB marcadamente anormal (≤ 0,40) o ecografía doppler con alteraciones graves a muy graves arteriales o venosas o angiogramas periféricos que evidencien EAP grave a muy graves.
ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.	ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.	ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.	ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.	ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.	ITB: índice tobillo-braquial; EAP: Enfermedad arterial periférica.

Tabla 8.17 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad vascular periférica - Deficiencia total de la persona (DTP)

Graduación de la gravedad DTP (%) puntuación de deficiencia unilateral de extremidad superior (%)*	0 DTP	2 %-10 % 2 4 6 8 10 DTP	11 %-2 3% 11 14 17 20 23 DTP	24 %-40 % 24 28 32 36 40 DTP	45 %-65 % 45 50 55 60 65 DTP
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Ausencia de claudicación intermitente o dolor en reposo o edema transitorio. Sin cese de sus actividades.	Claudicación intermitente durante ejercicio importante de la extremidad superior o edema persistente (controlado con compresión elástica) o dolor con la exposición al frío.	Claudicación intermitente durante la actividad leve de la extremidad superior o edema leve persistente (no controlado completamente con compresión elástica).	Claudicación intermitente durante la actividad moderada de la extremidad superior o edema moderado persistente (no controlado con compresión elástica).	Dolor de origen vascular grave y persistente en reposo o edema grave persistente (no controlado con compresión elástica).
Exploración física.	Ausencia de hallazgos físicos, a excepción de pérdida de pulsos o pérdidas mínimas del tejido subcutáneo de las yemas de los dedos.	Evidencia de lesión vascular (cicatriz, muñón no doloroso de dedo amputado con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera cicatrizada o fenómeno de Raynaud con patofisiología obstructiva que responde de manera parcial al cambio de estilo de vida o tratamiento médico).	Evidencia de lesión vascular (amputación cicatrizada de dos o más dedos de una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis o úlcera superficial).	Evidencia de lesión vascular (signos de amputación a nivel de la muñeca o superior o amputación de dos o más dedos de ambas extremidades con evidencia de enfermedad vascular persistente con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda de una extremidad).	Evidencia de lesión vascular (amputación a nivel de ambas muñecas o superior o amputación de todos los dedos con evidencia de enfermedad vascular con dermatitis de estasis diseminada o úlcera profunda en ambas extremidades superiores).
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Calcificación arterial en la radiografía.	Índice dedo/brazo < 0,8 o hipotermia digital con señales de Doppler disminuidas que no se normalizan al calentar los dedos.	Estudio Doppler con anomalías leves a moderadas arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).	Estudio Doppler con anomalías moderadas a graves, arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).	Estudio Doppler con anomalías graves a muy graves arteriales o venosas de la extremidad superior (se excluye amputación).

Capítulo 9

Sistema hematologico e inmunologico

Los criterios para la asignación del porcentaje de deficiencia están basados en la repercusión de la deficiencia sobre las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria. Durante el proceso de evaluación se deberán recoger datos objetivos sobre el grado de interferencia de estas limitaciones e integrar los resultados en la información subjetiva para estimar el grado de deficiencia permanente. Como referente de esta interferencia se tendrá en cuenta la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la actividad" (BLA).

Carga de cumplimiento de tratamiento: El tratamiento puede producir efectos secundarios considerables, en este capítulo la Carga de Cumplimiento de Tratamiento se considera frecuentemente como criterio principal, con unos criterios específicos de evaluación. Por tanto y con la finalidad de no duplicar la evaluación, en estos casos, no se aplicarán los criterios generales de CCT del apéndice B.

La tabla 9.1 se utiliza para asignar los porcentajes adicionales de deficiencia, que reflejan la carga de cumplimiento (adherencia) de tratamiento para la enfermedad hematológica.

9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico.

Tabla 9.1 Carga de cumplimiento del tratamiento en sistema hematológico

Intervención	% de deficiencia
Tratamiento crónico con anticoagulantes.	5 %
Tratamiento crónico con corticoesteroides (discrecional).	Hasta un 3%
Tratamiento crónico con otro inmunosupresor (discrecional).	Hasta un 3 %
Quelante de hierro u otro tratamiento sistémico.	Hasta un 3 %
Quimioterapia oral crónica (discrecional).	Hasta un 5 %
Quimioterapia intravenosa: por ciclo recibido durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%).	1 %
Radioterapia: por semana recibida durante los seis meses anteriores (Hasta un total de 6%).	1 %
Transfusiones: por unidad mensual.	1 %
Flebotomía: por tratamiento mensual.	1 %
Aféresis: por tratamiento mensual.	3 %
Trasplante de médula ósea.	10 %

9.2 Anemias crónicas.

Tabla 9.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a anemia

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-5 % 1 3 5	7 %-15 % 7 11 15	25 %-45 % 25 35 45	55 %-75 % 55 65 75
Anemias	Anemias	Anemias	Anemias	Anemias	Anemias
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis (CP).	Antecedentes de anemia, ahora resuelta; no precisa tratamiento.	Antecedentes de anemia crónica; signos y síntomas leves que precisan tratamiento de manera intermitente y sin necesidad de transfusiones.	Antecedentes de anemia crónica con síntomas leves continuos y exacerbacioness moderadas ocasionales o necesidad ocasional de transfusiones	Antecedentes de anemia crónica con síntomas moderados continuos y exacerbaciones graves ocasionales o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 4 semanas.	Antecedentes de anemia crónica con síntomas graves continuos y exacerbaciones extremas ocasionales y/o necesidad de transfusiones de 2 a 3 U cada 2 semanas.
Resultados de las pruebas objetivas.	Pruebas normales.	Hemoglobina ≥ 10 pero < 12 g/dl.	Hemoglobina ≥ 8 pero < 10 g/dl.	Hemoglobina ≥ 6 pero < 8 g/dl.	Hemoglobina ≤ 6 g/dl.

9.3 trastornos mielop roliferativos, incluidos policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial.

‒ La policitemia vera No existe ningún sistema de puntuación específico para la policitemia. La puntuación de la deficiencia se basa en la afectación del órgano diana. A este resultado se añade una puntuación de deficiencia adicional por la flebotomía (en caso de que se utilice para control de la enfermedad) o por la quimioterapia.

‒ La mielofibrosis El grado de deficiencia secundario a mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia secundaria a anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se puntúa en primer lugar y su resultado se combina con la puntuación de la deficiencia atribuida a los déficits de las otras líneas celulares.

‒ La trombocitosis esencial es un trastorno de origen desconocido que se manifiesta clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definible. No existe ningún sistema de puntuación para la trombocitosis esencial, la puntuación debería basarse en los sistemas orgánicos afectados o en el grado en que se producen los fenómenos hemorrágicos o trombóticos.

9.4 Defi ciencias de los leucocitos.

9.4.a Granulocitos o neutrófilos.

Tabla 9.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a neutropenia

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-5 % 1 3 5	7 %-15 % 7 11 15	25 %-35 % 25 30 35	40 %-50 % 40.45 50
Neutropenia	Neutropenia	Neutropenia	Neutropenia	Neutropenia	Neutropenia
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	No precisa tratamiento.	Tratamiento ocasional con antibióticos por infecciones bacterianas.	Requiere tratamiento crónico intermitente con antibióticos para prevenir las infecciones bacterianas agudas.	Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización no más de una vez al año.	Requiere tratamiento crónico intermitente oral con antibióticos asociado a infecciones bacterianas agudas que precisan hospitalización al menos dos veces al año o tratamiento antibiótico intravenoso en el domicilio.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Recuento absoluto de neutrófilos > 1000.	Recuento absoluto de neutrófilos > 750 pero ≤ 1000.	Recuento absoluto de neutrófilos > 500 pero ≤ 750.	Recuento absoluto de neutrófilos > 250 pero ≤ 500.	Recuento absoluto de neutrófilos < 250.

En el intervalo 4, si se presentan las dos características en la anamnesis, se usaría la característica que haya obtenido la puntuación mayor y si la persona reúne los dos criterios (el de anamnesis y el recuento de neutrófilos < 250), se dará puntuación más alta.

9.4.b Linfocitos.

Todas las leucemias, sin importar la estirpe celular, linfomas y mielomas se puntuarán utilizando la tabla 9.4.

9.4.c Deficiencias secundarias a leucemias, linfomas, mieloma y enfermedad metastásica.

Se debe añadir un 10% de deficiencia si la persona no ha respondido adecuadamente al trasplante de médula ósea, además de un 1% por ciclo de quimioterapia recibido durante seis meses hasta un máximo del 6% y un 1% por unidad de hematíes transfundida mensualmente.

Los criterios para la puntuación de deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica lo establece la anamnesis como el criterio principal, utilizando la repercusión de la enfermedad sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factor modificador de grado, dentro del intervalo asignado.

Tabla 9.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a leucemia, linfoma mieloma o enfermedad metastásica

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	3 %-15 % 3 9 15	16 %-24 % 16 20 24	25 %-49 % 25 35 49	50 %-75 % 50 65 75
Leucemias	Leucemias	Leucemias	Leucemias	Leucemias	Leucemias
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis (CP).	No precisa tratamiento; la leucemia se encuentra en remisión 5 años.	Cualquier leucemia en remisión > 1 año pero < 5 años o LLC en fase precoz que no precise tratamiento o Enfermedad tratada con quimioterapia oral.	Tratamiento con quimioterapia intravenosa con frecuencia inferior a 3 veces al año.	Quimioterapia intravenosa entre tres y seis veces al año.	Quimioterapia intravenosa en más de seis ocasiones al año o Personas que no responden al tratamiento o presentan leucemia, linfoma, mieloma o enfermedad metastásica incurable.
Repercusión sobre las AVD.	Sin limitación en las AVD.	Con limitación leve en las AVD.	Con limitación leve en las AVD.	Limitación moderada en las AVD.	Limitada la capacidad de mantener de forma independiente el cuidado personal. Limitación grave a total en las AVD.

Si la persona presenta enfermedad incurable, con mal pronóstico, y limitación grave en las AVD puntúelo con el máximo grado del intervalo 4 (75 %).

La evaluación por esta sección en todo caso será alternativa a la del capítulo 13: Neoplasias.

9.4.d Síndromes mielodisplásicos.

La evaluación de la deficiencia por mielodisplasias se basa en el grado de la alteración del componente que presenta el individuo y en su repercusión sobre otros sistemas orgánicos.

9.4.e Monocitos-macrófagos.

En general, las puntuaciones para los monocitos o los macrófagos se establecen tras puntuar los efectos de la enfermedad sobre otros componentes del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos, combinados con los que se obtienen con la tabla para las Leucemias, linfomas y enfermedad metastásica (tabla 9.4).

9.4.f Bazo y esplenectomía.

Las personas esplenectomizadas presentan un aumento del riesgo de infecciones víricas. Si una persona presenta infecciones de repetición tras la esplenectomía, documentadas en el último año, se debería asignar un 5% adicional al porcentaje de la deficiencia hematológica. En caso contrario, no se añade puntuación adicional. La esplenomegalia mayor de 5 cm por debajo del reborde costal, ocasiona molestias y habitualmente afecta a la capacidad de alimentarse por la sensación de saciedad precoz. Este hecho, conlleva un porcentaje del 5% adicional que se añade, en caso de estar presente, a la deficiencia hematológica.

9.5 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas.

9.5.a Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas.

Tabla 9.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de las plaquetas

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-5 % 1 3 5	7%-15% 7 11 15	25%-35 % 25 30 35	45 %-65 % 45 55 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis (CP).	Trombocitopenia leve o trastorno de la coagulación que no precisa tratamiento.	Las exacerbaciones agudas de la trombocitopenia requieren tratamiento.	La trombocitopenia precisa tratamiento a consecuencia de traumatismos o cirugías previas. Presenta hematomas con facilidad.	Trombocitopenia grave, precisa transfusión intermitente pero responde al tratamiento con plaquetas y/o presenta hemorragias ocasionales (≤ 2 veces al año).	Trombocitopenia muy grave que no responde a la transfusión de plaquetas y/o presenta tres o más episodios hemorrágicos al año.
Recuento plaquetar.	> 140 x 10³/μl.	> 100 pero ≤ 140 x 10³/μl.	> 60 - 100 x 10³/μl.	20 - 60 x 10³/μl.	< 20 x 10³/μl.

Para el intervalo de gravedad 4, si la persona presenta ambos criterios de la anamnesis así como también el criterio del recuento plaquetar, se utiliza el 65 %.

9.5.b Criterios para la evaluación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos de la coagulación.

Tabla 9.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a Hemofilias

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1%- 9% 1 3 5 7 9	10 %-30 % 10 15 20 25 30	35 %-65 % 35 40 45 55 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Anamnesis (CP).	No precisa tratamiento.	Precisa tratamiento con vasopresina, crioprecipitados o plasma fresco-congelado tras traumatismos o en la preparación de la cirugía.	Antecedente de algún episodio hemorrágico durante el año anterior.	Antecedente de tres o más episodios hemorrágicos por año.
Requerimientos terapéuticos.	Trastorno leve de la coagulación que no precisa tratamiento.	Tratamiento con factores de la coagulación tras sangrados o traumatismos.	Necesita tratamiento prolongado con factores de coagulación.	Necesita tratamiento con factores de la coagulación con desarrollo de anticuerpos y/o ha necesitado transfusión de hematíes durante los episodios hemorrágicos.
Deficiencia del factor.	Normal.	Leve: > 5% al 30% de factor de coagulación VIII (> 5% al 40% en factor IX).	Moderada: 1% a ≤ 55%.	Grave: menos del 1%.

En el intervalo de gravedad 3, se asigna el 65 % si se reúnen todos los criterios para el intervalo de gravedad y el 55 % si se reúne un criterio, aparte del criterio principal.

Tabla 9.7 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a otros trastornos hemorrágicos

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-9 % 1 5 9	15 %-25 % 15 20 25	35 %-45 % 35 40 45	55 %-65 % 55 60 65
Trastornos hemorrágicos	Trastornos hemorrágicos	Trastornos hemorrágicos	Trastornos hemorrágicos	Trastornos hemorrágicos	Trastornos hemorrágicos
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Frecuencia de los episodios hemorrágicos (CP).	Sin antecedentes de hemorragias anormales.	Mucosas sangrantes de manera crónica y/o menstruaciones abundantes y/o sangrado no procedente de mucosas durante el año anterior que no condujo a una limitación grave de la actividad.	Hemorragia no procedente de mucosas que ha condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año.	Antecedente de dos o más sangrados no procedentes de mucosas que han condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año.	Antecedente de tres o más sangrados no procedentes de mucosas que han condicionado una limitación grave de la actividad y/o ingreso durante el pasado año ‒al menos una de las hemorragias ha supuesto compromiso vital.
Requerimientos terapéuticos.	No precisa tratamiento.	Precisa tratamiento menor (hemostático, ferroterapia o premedicación antes de las intervenciones).	Necesita tratamiento de sustitución de factores de coagulación (si son necesarios) y/o agentes hemostáticos.	Habitualmente precisa menos de dos transfusiones de hematíes con o sin sustitución de factores de coagulación durante las hemorragias.	Precisa transfusión de dos o más unidades de hematíes con o sin sustitución de factores de coagulación.

Asignar el 65 % si la persona reúne todos los criterios para el intervalo de gravedad 4; el 55 % si reúne sólo el criterio principal.

9.6 Trastornos trombóticos.

Tabla 9.8 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a trastornos trombóticos

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-9 % 1 5 9	15 %-25 % 15 20 25	35 %.40 % 35 37 40
Trastornos trombóticos	Trastornos trombóticos	Trastornos trombóticos	Trastornos trombóticos	Trastornos trombóticos
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3
Frecuencia de los episodios trombóticos (CP).	Sin antecedentes de anomalías trombóticas.	Un episodio previo de trombosis.	Más de un episodio anterior de trombosis - ninguno en el año anterior.	Uno o más episodios trombóticos al año.
Estado de hipercoagulabilidad.	Anomalías menores que no se espera que provoquen un estado de hipercoagulabilidad.	Mutación heterocigota del factor V de Leiden o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad leve.	Concentración de proteína C o S < 35% del normal o Deficiencia de antitrombina 3 o Mutación homocigotica del factor V de Leiden o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o Antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad moderado.	Dos de los siguientes: Concentración de proteína C o S < 35% del normal y/o Mutación homocigota del factor V de Leiden y/o Anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolípido, u otro estado de hipercoagulabilidad grave.

Asignar el 40 % si la persona reúne los dos criterios para el intervalo de gravedad 3; y el 35 % si sólo reúne el criterio principal.

9.7 Infección por VIH.

9.7.1 Normas para la evaluación de la deficiencia en casos de infección por VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana).

En la situación de coinfección del VIH y del Virus de la Hepatitis C (VHC) y tras la constatación documentada de fracaso terapéutico en la erradicación de este último, o infección por VHC no tratadas, se evaluará con un mínimo de 33 %.

Los resultados objetivos de las pruebas diagnósticas son el criterio principal.Utilizando la anamnesis y la repercusión de la enfermedad por VIH sobre las AVD (Se tendrá como referente la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en la Actividad" BLA) como factores modificador de grado, dentro del intervalo asignado

9.7.2 Criterios generales de evaluación en infección por VIH.

Tabla 9.10 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a enfermedad por VIH

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	3 %-15 % 3 6 9 12 15	16 %-24 % 16 18 20 22 24	25 %-49 % 25 30 35 40 49	50 %-75 % 50 60 65 70 75
Enfermedad por VIH	Enfermedad por VIH	Enfermedad por VIH	Enfermedad por VIH	Enfermedad por VIH	Enfermedad por VIH
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	No precisa tratamiento.	Precisa tratamiento antirretrovírico para controlar los signos y síntomas de la enfermedad.	Precisa tratamiento antirretrovírico y tratamiento médico constante para prevenir las infecciones oportunistas ‒antecedentes de infecciones previas.	Precisa tratamiento antirretrovírico constante y tratamiento crónico supresor, con al menos una infección oportunista activa o de tres a seis episodios que hayan requerido asistencia médica en el último año.	Precisa tratamiento antirretrovírico constante y tratamiento crónico supresor, con al menos dos infecciones oportunistas activas o más de seis episodios que hayan requerido asistencia médica en el último año y/o infecciones oportunistas que hayan requerido de ingreso hospitalario al menos una vez por año en los últimos años.
Pruebas objetivas (CP).	Recuento de CD4 > 800 o (PCR) para VIH < 50.	Recuento de CD4 > 500 pero ≤ 800 o PCR para VIH > 50.000.	Recuento de CD4 > 200 pero < 500.	Recuento de CD4 < 200 pero > 100*.	Recuento de CD4 ≤ 100.
Repercusión sobre las AVD.	Sin limitación en las AVD,	Con limitación leve en las AVD.	Con limitación leve en las AVD.	Limitación moderada en las AVD.	Limitada la capacidad de mantener de forma independiente el cuidado personal limitación grave a total en las AVD.
PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.	PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.	PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.	PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.	PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.	PCR. Reacción en cadena de la Polimerasa (Carga Viral). * Aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menores de 200 en el último año tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%.

9.7.3 Evaluación de la deficiencia por infección de VIH en la infancia:

Las personas menores de 13 años en clase C3 (clasificación de 1994) tendrán un porcentaje mínimo de discapacidad del 33%, con carácter provisional, para una vez superada esa edad realizar una evaluación de la deficiencia permanente siguiendo los criterios generales.

9.8 Enfermedades sistémicas autoinmunes y conectivopatías que cursen en brotes.

Habitualmente en situaciones cronificadas de estas condiciones de salud se podrán objetivar deficiencias permanentes en los órganos diana, como pueden ser las articulaciones, que deberán evaluarse según los criterios de los capítulos correspondientes. Si dichas condiciones de salud no son suficientemente evaluadas en su capítulo de referencia, y con periodos de remisión de la sintomatología variable, podrán evaluarse de forma "global" en esta sección como metodología alternativa a la de los capítulos correspondientes, en cuyo caso no podrá combinarse con las puntuaciones de deficiencia de dichos capítulos. En todo caso la evaluación se realizará con carácter provisional.

Criterio especial de frecuencia: En los casos de diagnóstico objetivo de enfermedad sistémica autoinmune o conectivopatía en la cual se documente médicamente un número superior a 6 episodios anuales de reactivación o brotes que requieren atención médica e intensificación del tratamiento, dicha situación por si misma podrá considerarse como criterio principal y le incluiría a la persona en el intervalo 3 de gravedad. En todo caso dicha evaluación será provisional y será revisable a los 2 años.

Tabla 9.11 Criterios para puntuar la deficiencia en enfermedades sistémicas autoinmune conectivopatías y condiciones reumáticas que cursen en brotes con manifestaciones articulares y extraarticulares del estado general no evaluable en otros apartados

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	1 %-14 % 1 4 7 10 14	15 %-29 % 15 18 21 24 29	30 %.44 % 30 33 36 39 44	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis* - (CP).	Antecedentes previos de conectivopatía con ausencia de síntomas actuales.	Síntomas o signos de conectivopatía mínimos frecuentes o síntomas leves ocasionales y Si cursa en brotes en remisión en el último año y Precisa tratamiento continuo u ocasional.	Síntomas o signos de conectivopatía leves frecuentes, o bien síntomas o signos moderados ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisiones es superior a seis meses en el último año y Precisa tratamiento continuado***.	Síntomas o signos de conectivopatía moderados frecuentes o bien síntomas o signos graves ocasionales y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión inferior seis meses en el último año y Precisa tratamiento continuado***.	Síntomas o signos de conectivopatía graves frecuentes o bien síntomas o signos extremos ocasionales) y Si cursa en brotes su frecuencia de remisión es inferior a un mes en el último año y Precisa tratamiento continuado***.
Exploración física**	Uso de EESS y estática y marcha sin alteración. No se objetivan alteraciones anatómicas residuales en ninguna región corporal.	Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración leve y/o alteraciones anatómicas residuales leves en alguna región corporal.	Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración leve a moderada y/o alteraciones anatómicas residuales leves a moderadas en varias regiones corporales.	Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración moderada a grave y/o alteraciones anatómicas residuales moderadas a graves en varias regiones corporales.	Uso de EESS y/o estática y marcha con alteración grave a total y/o alteraciones anatómicas residuales graves y generalizadas.
Resultados de las pruebas complementarias.	Sin anomalías objetivas.	Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas leves.	Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas leves a moderadas.	Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas moderadas a graves.	Se objetivan pruebas o alteraciones analíticas graves.
* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.	* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.	* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.	* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.	* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.	* Se toman como referencia las frecuencias y niveles de gravedad de los síntomas y signos expuestos en los "Criterios generales de graduación" en las "Normas generales de valuación de la Deficiencia Global de la Persona". Se utilizarÁn las tablas 3.10 y 3.17 de Alteración funcional de EESS y 3.11 Trastornos de la estática y la marcha. Que se utilizaran en este caso como criterio secundario de ajuste y no como criterio principal. * A la puntuación se le añadirá la CCT en función del tratamiento que precise.

Capítulo 10

Sistema respiratorio

Consideraciones generales en la evaluación del sistema respiratorio:

Solo serán objeto de evaluación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles.

La evaluación de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas, como la espirometría forzada, la capacidad de difusión del monóxido de carbono, y la medida de la capacidad de ejercicio, complementada con criterios clínicos.

En los estados clínicos que, como consecuencia de fases de agudización, puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado.

Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones, se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.

En las evaluaciones de la deficiencia se incluye la CCT, por lo que no se debe generar una evaluación adicional por este concepto.

Tabla 10.1 Escala modificada de disnea (mMCR)

Grado	Limitación en la actividad
0	Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1	Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.
2	La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
3	La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de pocos minutos de andar en llano.
4	La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

Tabla 10.2 Clasificación de la deficiencia para la intensidad del trabajo físico prolongado en función del consumo de oxígeno

Intensidad de esfuerzo para una persona de 70 kg^a	Consumo de oxígeno	Gasto energético añadido (METs estimados)
Leve.	7 ml/kg; 0,5 l/min.	< 2
Moderada.	8-15 ml/kg; 0,6-1,0 l/min.	2 - 4
Intensa.	16-20 ml/kg; 1,1-1,5 l/min.	5 - 6
Muy intensa.	21-30 ml/kg; 1,6-2,0 l/min.	7 - 8
Extrema.	> 30 ml/kg; > 2,0 l/min.	> 8
^a Adaptado de Astrand y Rodahl.⁴⁷ MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo).	^a Adaptado de Astrand y Rodahl.⁴⁷ MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo).	^a Adaptado de Astrand y Rodahl.⁴⁷ MET indica equivalentes metabólicos (múltiplos de la recaptación de oxígeno en reposo).

Procedimiento para la evaluación de las deficiencias:

La deficiencia total de la persona (DTP) secundaria a la afectación pulmonar, se basa fundamentalmente en la gravedad de la pérdida de función pulmonar objetivada mediante los resultados de diferentes pruebas objetivas (Criterio Principal (CP) que se utiliza en este capítulo).

Los criterios secundarios de ajuste (CSA), en este caso, son la anamnesis y la exploración física. Los pasos generales para determinar el intervalo de deficiencia y el porcentaje dentro de dicho intervalo, se indican en la tabla 10.3.

Tabla 10.3 Criterios evaluación de la deficiencia permanente secundaria a alteración pulmonar

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