Orden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

Elaborar un juicio clínico sobre la fiabilidad y la credibilidad de la información que facilite la persona y modificar la puntuación de presunción en consecuencia, dentro del rango permitido para la DRD. Normalmente, la modificación se establece a la baja en las personas con escasa credibilidad. Sin embargo, el evaluador tiene la opción de incrementar la puntuación inicial (dentro de los límites permitidos) si concluye que estas subestiman la carga de la enfermedad.

6.3 Evaluación en casos de fatiga crónica como síntoma principal.

En casos excepcionales podremos encontrarnos con el síntoma de "fatiga" identificado como el principal y/o único (Síndrome de Fatiga Crónica, Esclerosis Múltiple...), en estos casos, y cumpliendo los mismos criterios expuestos anteriormente para la elección de la puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor, pero aplicados a la fatiga, podremos utilizar la graduación de la Tabla 6.1. Se tomará como referencia de graduación del problema, la puntuación del cuestionario "Escala Modificada del Impacto de la Fatiga" que aparece en el Anexo 6B. En estos casos, y al igual que en la evaluación del dolor, la puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con fatiga (somático o somatoforme). Se aplicarán los mismos criterios temporales que a la evaluación del dolor crónico.

Tabla 6.1 Puntuación de la Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD), la Fatiga y Deficiencia Total de la Persona (DTP) según el Cuestionario de Discapacidad asociado al Dolor (CDD) y la puntuacuón MFIS

Intervalo de deficiencia relacionada con el dolor y la fatiga crónica	Puntuación cuestionario discapacidad asociada al dolor (CDD)	Deficiencia total de la persona	Puntuación MFIS
Ninguno.	0	0	0-4
Intervalo 0 Leve.	1-70	0	4-20
Intervalo 1 Moderado.	71-100	1 -10 (1-5-10)	21-41
Intervalo 2 Grave.	101-130	11- 20 (11-15-20)	42-79
Intervalo 3 Extremo/Total.	131-150	21-30 (21-25-30)	80-84

Anexo 6A. Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD) [Pain Disabilities Questionnaire (PDQ)].

NOMBRE:                    FECHA:

Por favor, lea lo siguiente: Este cuestionario le pregunta acerca de sus sensaciones sobre cómo le afecta el dolor que padece y cómo se desenvuelve para las actividades cotidianas. Esta información le ayudará, a usted y a su terapeuta, a conocer cómo se siente y en qué grado es capaz de realizar sus tareas cotidianas en el momento actual. Por favor, responda cada pregunta marcando con una "X" la posición sobre la línea que refleje el grado en que le afecta el dolor (desde la ausencia de problemas hasta la presencia de los problemas más graves que usted puede imaginar).

– Asegúrese de responder a todas las preguntas:

1) ¿Su dolor le interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de casa?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Trabajo con normalidad.	Soy incapaz de trabajar.

2) ¿Su dolor interfiere con su cuidado personal (como lavarse, vestirse, etc.)?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Mantengo el cuidado completo de mí mismo.	Necesito ayuda para todo lo relacionado con mi cuidado personal.

3) ¿Su dolor interfiere con los viajes?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Viajo a todas partes donde deseo.	Sólo me desplazo para las visitas médicas.

4) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para sentarse o levantarse?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas.	No puedo sentarme/levantarme.

5) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para elevar objetos, agarrar objetos o alcanzarlos?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas.	No puedo en absoluto.

6) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de recoger objetos del suelo, doblarse, agacharse o ponerse en cuclillas?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas.	No puedo en absoluto.

7) ¿Su dolor interfiere con su capacidad para caminar o correr?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas.	No puedo caminar en absoluto.

8) ¿Han disminuido sus ingresos económicos desde el inicio de su dolor?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No han disminuido.	Pérdida total de ingresos.

9) ¿Necesita tomar medicación diaria para controlar su dolor?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No necesito medicación.	Preciso medicación para el dolor durante todo el día.

10) ¿El dolor le obliga a visitar a sus médicos con más frecuencia que antes de que éste se iniciase?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Nunca visito a los médicos.	Visito a los médicos de manera semanal.

11) ¿Su dolor interfiere con su capacidad de mantener contacto social con las personas que le importan?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas.	Nunca puedo mantener contacto con ellos.

12) Su dolor interfiere con sus actividades de ocio y hobbies?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No interfiere.	Interfiere por completo.

13) ¿Necesita ayuda de su familia y amigos para realizar las tareas cotidianas (incluidas tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas) debido a su dolor?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Nunca necesito ayuda.	Necesito ayuda para todo.

14) ¿Se siente ahora más deprimido, tenso o ansioso que antes del comienzo de su dolor?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Ausencia de depresión/tensión/ansiedad.	Depresión/tensión/ansiedad grave.

15) ¿Tiene problemas emocionales causados por su dolor que interfieren con sus actividades familiares, sociales o laborales?

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

No tengo problemas emocionales.	Tengo problemas emocionales graves que me impiden realizar completamente esas actividades.

– Graduación del problema en Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor (CDD/PDQ):

Como se especifica en la Tabla anterior las puntuaciones del cuestionario se dividen en 5 categorías distintas: ausencia de discapacidad (puntuación de 0), leve (puntuaciones entre 1 y 70), moderada (puntuaciones entre 71 y 100), grave (puntuaciones entre 101 y 130) y extrema (puntuaciones entre 131 y 150).

Cada 1,5 cm = 1 unidad de incremento.

0_1_2_3_4_5_6_7_8_9_10

Si la "X" se sitúa exactamente sobre la línea entre un número y el siguiente, entonces se puntúa como el número más bajo. Si la "X" se sitúa una "milimicra" por encima del siguiente incremento, entonces se puntúa al alza. Puntúe un valor para cada línea y sume el total de las quince líneas. Si la persona ha indicado dos "X" en la línea, utilice como puntuación la posición media entre los dos puntos. Por ejemplo, si una "X" está representada en el 2 y la otra, en el 6, ese ítem concreto se puntuaría como 4.

El CDD se compone de dos factores: un componente de estado funcional y un componente psicosocial. Para distinguir estos dos componentes, se deben diferenciar las puntuaciones.

A) Componente de estado funcional: Total de las puntuaciones para los ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13 (máximo = 90).

B) Componente psicosocial: Total de las puntuaciones para los ítems 8, 9, 10, 11, 14 y 15 (máximo = 60).

C) Puntuación total del CDD: Total de las puntuaciones para todos ítems (debería coincidir con la puntuación del componente funcional sumado a la del psicosocial).

6.6.2 Anexo 6B.

Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF) Modified Fatigue Impact Scale (MFIS).

Durante los últimos meses y, debido a mi fatiga...	Nunca	Casi nunca	A veces	Casi siempre	Siempre
Durante los últimos meses y, debido a mi fatiga...	Escala de graduación	Escala de graduación	Escala de graduación	Escala de graduación	Escala de graduación
1. Ha disminuido mi capacidad para estar despierto	0	1	2	3	4
2. Tengo dificultad para mantener la atención durante largos periodos de tiempo.	0	1	2	3	4
3. No he podido pensar claramente.	0	1	2	3	4
4. He estado torpe y descoordinada(o).	0	1	2	3	4
5. He estado olvidadiza(o).	0	1	2	3	4
6. He tenido que regular mis actividades físicas.	0	1	2	3	4
7. He estado menos motivada(o) a realizar actividades que requieren esfuerzo físico.	0	1	2	3	4
8. He estado menos motivado(a) a participar en actividades sociales.	0	1	2	3	4
9. He estado limitado(a) en mis habilidades para realizar tareas fuera de la casa.	0	1	2	3	4
10. Tengo problemas realizando esfuerzo físico por periodos largos de tiempo.	0	1	2	3	4
11. He tenido dificultad para tomar decisiones.	0	1	2	3	4
12. He estado menos motivado (a) para realizar tareas que requieren que piense.	0	1	2	3	4
13. Mis músculos se sienten débiles.	0 0	1 1	2 2	3 3	4 4
14. Me he sentido incomodo(a) físicamente.	0 0	1 1	2 2	3 3	4 4
15. He tenido problemas terminando tareas que requieren que piense.	0	1	2	3	4
16. He tenido dificultad organizando mis pensamientos cuando hago tareas en la casa o en el trabajo.	0	1	2	3	4
17. He tenido problemas completando tareas que requieren esfuerzo físico.	0	1	2	3	4
18. Mi pensamiento está más lento.	0	1	2	3	4
19. He tenido problemas concentrándome.	0	1	2	3	4
20. He limitado mis actividades físicas.	0	1	2	3	4
21. He tenido que descansar más frecuentemente o por periodos más largo de tiempo.	0	1	2	3	4
Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).	Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).	Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).	Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).	Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).	Graduación del problema: (Suma de puntuación x 100/84) (0-4 Normal; 4-20 Leve; 21-41 Moderado; 42-80 Grave; 80-84 Total).
Resultado final.	N	L	M	G	T
Intervalo de gravedad deficiencia (Tabla 6.1).	0	0	1	2	3

– Graduación de la Escala Modificada del Impacto de la Fatiga (EMIF/MFIS):

La escala pretende graduar el impacto de la fatiga en las actividades de la persona desde una perspectiva biopsicosocial, diferenciando tres componentes:

A) Componente relacionado al esfuerzo físico_La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 36. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 4+6+7+10+13+14+17+20+21.

B) Componente relacionado al esfuerzo psíquico_La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 40. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 1+2+3+5+11+12+15+16+18+19.

C) Componente relacionado al esfuerzo social_La puntuación de este grupo puede ser de 0 al 8. Se realiza sumando los puntos de las respuestas: 8+9.

D) La puntuación total de EMIF_La puntuación total de EMIF puede ser de 0 a 84. Se realiza sumando la puntuación total (deberá coincidir con la suma de los tres componentes).

Capítulo 7

El lenguaje, la voz y el habla

7.1 Introducción.

En este capítulo se proporcionan criterios para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos del lenguaje y su repercusión en la comunicación.

Se establecen las normas sobre cómo y en qué supuestos debe realizarse la evaluación de cada trastorno específico, y se determinan los criterios para la asignación del grado de deficiencia para la comunicación y su correspondiente porcentaje.

En el caso de que coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla y voz) deberá existir una única evaluación de deficiencia total de la persona para la comunicación ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto.

7.2 Normas para la evaluación de la deficiencia producida por los trastornos primarios del desarrollo del lenguaje.

1. Las dislalias y el retraso leve del habla no se considerarán causas de deficiencia permanente del lenguaje.

2. En el caso de retraso moderado del habla o retraso moderado del lenguaje, la evaluación será provisional.

3. En general, las secuelas permanentes de estos trastornos deberán ser evaluados a partir de los catorce años.

7.3 Normas para la evaluación de los trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje y la comunicación.

7.3.1 Secundario a hipoacusia.

La gravedad del trastorno dependerá de los siguientes factores:

1. Nivel de pérdida auditiva.

2. Edad de aparición de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparición:

‒ Prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos años de edad. En ellas debemos a su vez distinguir las congénitas de las adquiridas.

‒ Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis años.

‒ Postlocutivas las sorderas que se inician tras la consolidación del lenguaje, después de los seis años de edad.

En general, el inicio tardío de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros años van a marcar diferencias muy importantes en la evolución del lenguaje.

3. Diagnóstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento protésico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronóstico.

4. Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas.

5. Entorno socio-familiar y comunicativo:

Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la evaluación de la deficiencia comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se hará individualizadamente. La deficiencia derivada del deficiente desarrollo lingüístico deberá combinarse con la derivada de la hipoacusia.

7.3.2 Secundario a hipoacusia congénita, prelocutiva y perilocutiva combinada con déficit visual congénito o adquirido (sordoceguera).

La gravedad del trastorno depende, además de los factores señalados en el apartado referido a trastornos secundarios a la hipoacusia (Apartado 7.4.1.), de los siguientes referidos al déficit visual:

1. Nivel de perdida visual.

2. Edad de aparición de la deficiencia visual.

3. Tipo de déficit visual: Dependiendo de que lo afectado sea la agudeza visual, el campo visual o ambos.

En el caso de personas con deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la Tabla 7.3 criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. Igualmente deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual. (Ver apartado 7.5.4.)

7.3.3 Secundario a capacidad intelectual límite o a discapacidad intelectual.

Dado que en el capítulo de evaluación de la Deficiencia intelectual se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingüística para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deberá combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental.

7.3.4 Secundario a trastorno mental.

Se evaluará según los criterios del capítulo dedicado a la evaluación de los Trastornos mentales y del comportamiento, en las mismas condiciones del punto anterior.

7.3.5 Secundario a alteración neurológica (encefalopatía): disartria del desarrollo.

La evaluación de la deficiencia derivada de la disartria en la persona menor se efectuará aplicando la tabla 7.1.

7.3.6 Secundario a alteración morfológica: disglosia.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.4 Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla. En el caso de la personas menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1.

7.3.7 Trastorno del lenguaje escrito.

Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompañar a las afasias y se evalúan como trastornos del lenguaje establecido.

7.4 Normas para la evaluación de los trastornos del lenguaje establecido.

7.4.1 Afasias.

Para la evaluación en adultos, se aplicarán los criterios descritos en la tabla 7.2 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación verbal secundarios a afasias. En el caso de los menores se evaluará el trastorno según los criterios señalados en tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje, hasta los 10 años.

7.4.2 Afasia infantil.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 años, tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Si el cuadro se inicia con posterioridad a esa edad, se aplicarán los criterios de afasia en el adulto tabla 7.2.

7.4.3 Sordera postlocutiva.

Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sitúa en torno a los cinco años, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce años se evaluará siguiendo los criterios tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje. Por encima de esa edad se aplicará la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas.

7.4.4 Hipoacusias postlocutivas y déficit visual (sordoceguera).

Las personas cuya sordera postlocutiva sea profunda, haya aparecido antes de los catorce años y esté asociada a una deficiencia visual, serán valoradas siguiendo los criterios de la tabla 7.1 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en los Trastornos del desarrollo del lenguaje.

Los casos de deficiencia visual y deficiencia auditiva, que evolucionan desarrollando una sordoceguera a lo largo de su vida se valorarán aplicando la tabla 7.3 Criterios de evaluación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas. La deficiencia comunicativa deberá combinarse con la deficiencia derivada de la hipoacusia y de la deficiencia visual.

7.4.5 Trastornos del lenguaje asociados a síndromes psiquiátricos, neurológicos o neuropsicológicos.

En estos casos la evaluación se hará según los criterios de los capítulos "Trastornos mentales y del comportamiento" y "Enfermedades del sistema nervioso central", en las mismas condiciones del punto 7.3.3.

7.5 Normas para la evaluación de la deficiencia por trastornos que afectan al habla o la voz.

7.5.1 Disfonías.

La evaluación de la disfonía se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.2 Trastornos de la fluidez: disfemia/tartamudez.

En el caso de tartamudez muy grave, se situará en la clase de gravedad 4 deficiencia (25- 35 %) tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.3 Disartrias del adulto.

La evaluación se hará siguiendo los criterios de la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.5.4 Disglosias del adulto.

La evaluación de la deficiencia secundaria a disglosias se hará siguiendo los criterios que se exponen en la tabla 7.4: Criterios de evaluación de la deficiencia de la voz y del habla.

7.6. Criterios y tablas de evaluación.

La evaluación se hará siempre de forma individualizada, ya que cada persona tiene una propia adaptación a su deficiencia, teniendo ésta diferente repercusión sobre la capacidad de comunicación.

Tabla 7.1 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en los trastornos del desarrollo del lenguaje

Graduación de la gravedad DTP (%)	0 %	1 %-16 % 1-8-16	17 %-33 % 17--25--33	34 %-49 % 34-42-49	50 %-65 %-65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Capacidad de comprensión y expresión (CP).	Puede comprender y expresarse, resolviendo adecuadamente la demanda de la vida diaria. Puede tener ocasionalmente leve dificultad en la comprensión de expresiones complejas. Puede tener de forma ocasional limitación en la precisión de un vocablo o sintaxis.	Puede comprender y expresarse, resolviendo adecuadamente la demanda de la vida diaria. Puede tener leve dificultad en la comprensión de expresiones complejas. Puede tener limitación en la precisión de un vocablo o sintaxis.	Puede comprender y expresarse, resolviendo con poca ayuda la demanda de la vida diaria. Puede presentar errores fonológicos y/o fonéticos. Puede tener una reducción sintáctica y/o semántica. Dificultad para referirse a temas específicos.	Puede comprender y expresarse, resolviendo con ayuda y cierta limitación la demanda de la vida diaria. Presenta errores fonológicos y/o fonéticos importantes. La comprensión de las demandas de la vida diaria está limitada por la pérdida de información a causa de una visión disminuida, en el entorno comunicativo oral o gestual. Tiene una reducción sintáctica y/o semántica importante. Dificultad marcada para referirse a temas específicos.	Existe una completa limitación para comprender y expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. Existe una completa limitación para comprender en la vida normal si no se recurre al tacto tanto a nivel oral como gestual, aunque sea capaz de expresarse.
Inteligibilidad.	Puede desarrollar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. Ocasionalmente puede presentar errores en la articulación.	Puede presentar discontinuidad, duda, lentitud. Puede tener dificultades para la articulación. El habla puede ser ininteligible para extraños en temas descontextualizados.	Puede comunicarse en el entorno lingüístico que le es afín, si el lenguaje es gestual, pero tiene dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. El habla puede ser ininteligible para extraños e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto.	Puede comunicarse mal, usar estereotipias o repeticiones ecolalicas y expresar ideas sin relación con el contexto. Si utiliza el gesto solo le sirve para referirse a aspectos concretos y en el entorno afín. El habla es ininteligible para extraños e incluso difícil de entender para personas cercanas en temas coloquiales.	Puede tratar de comunicarse con expresiones incompletas e ininteligibles y que obligan al oyente a inferir o a realizar preguntas para extraer el contenido comunicativo e incluso adivinar.

Tabla 7.2 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a afasia o disfasia

Graduación de la gravedad (%) (DTP)	0 %-4 %	5 %-12 %-20 %	21 %-28 %-35 %	36 %-43 %- 50 %	51 %- 65 %-75 %
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Descripción (CP).	Mínimos deterioros observables en el habla. Ocasionalmente manifiesta insignificantes alteraciones en la articulación, vocablos poco precisos, pequeñas, alteraciones de la sintaxis o leve dificultad de comprensión de expresiones complejas. Puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente. EIAB 5*.	Hay alguna pérdida evidente en la fluidez del habla o facilidad de comprensión sin limitación significativa de las ideas expresadas o su forma de expresión. Tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulación lenta, torpe y distorsionada. A veces, las dificultades de comprensión se hacen patentes. Los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por la persona. EIAB 4*.	La persona puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequeña ayuda o sin ella, sin embargo la reducción del habla y/o la comprensión hacen sumamente difícil o imposible la conversación sobre cierto tipo de temas. Toda conversación que se aleje de temas familiares o muy contextualizados será imposible de mantener. La comunicación está severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemática EIAB 3*.	La persona puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicación con el examinador. Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafrasias que pueden dar lugar a una jerga. La comprensión en estos casos está muy limitada, reduciéndose a tareas de designación y comprensión de órdenes de un elemento. EIAB 2*.	La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente. En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes. EIAB 1 y 0*.
Alteraciones en la escritura y comprensión lectora.	La escritura puede estar deformada, pero es legible. La organización del relato escrito se limita a varias ideas descriptivas conexas con frases identificables, aun con errores gramaticales y paragráficos. Muestra dificultades para la comprensión de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas).	La escritura se limita a una o más frases en las que se observa una combinación de palabras formando un núcleo sintáctico, o consigue una lista extensa (cinco o más) de palabras de significado (sustantivo y verbos). Muestra dificultades para la comprensión en lectura de oraciones simples.	La grafía apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuración en la frase, pero se identifican uno o más sustantivos o verbos. Muestra dificultades para la comprensión de lectura de palabras aisladas (asociación palabra-imagen).	Total limitación muy grave para comprender o expresar mensajes escritos.	Total limitación para comprender o expresar mensajes escritos.
* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).	* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).	* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).	* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).	* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).	* EIAB: Escala de Intensidad de la Afasia de Boston: Uno de los referentes de graduación de la intensidad de la afasia es la Escala de Intensidad de la Afasia de Boston (EIAB) ampliamente utilizada en la clínica, (ver anexo 7.2).

En la Afasia muy grave y total (65 %-75 %):

‒ La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinación por parte del oyente. El caudal de información que puede ser intercambiado es mínimo y el peso recae sobre el oyente.

‒ En ocasiones ausencia total de habla o producción de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensión auditiva. La persona es incapaz de realizar órdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imágenes.

Tabla 7.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia para la comunicación en sorderas postlocutivas

Graduación de la gravedad DTP (%)	0 %	1 %-4 % 1-3-4	5 %-14 % 5-9-14	15 %-24 % 15-19-24	25 %-35 % 25-29-35
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Capacidad de comprensión y expresion (CP).	Es capaz de expresar y comunicarse con claridad y de comprender los mensajes en CASI TODAS las situaciones normales de comunicación de cada día con lenguaje oral.	La persona es capaz de expresar con claridad y comunicarse y de comprender los mensajes en LA MAYORIA de las situaciones normales de comunicación de cada día con el lenguaje oral. Aprovecha la ayuda protésica convencional y puede mantener una conversación con propios y extraños si se tiene en cuenta su situación.	La persona puede expresar con claridad y comunicarse y comprender los mensajes en MUCHAS de las situaciones normales de cada día con lenguaje oral o gestual. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversación con propios y extraños sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su situación.	Puede expresar y comunicarse y comprender los mensajes en POCAS situaciones normales de comunicación de cada día con con lenguaje oral o gestual. Tiene limitaciones para comprender los mensajes en bastantes situaciones normales de comunicación de cada día, precisando adaptaciones del habla del interlocutor y de la iluminación y sonido del entorno aunque pueda expresarse con claridad oralmente. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.	La persona solo es capaz de expresar con claridad o de comprender los mensajes en MUY POCAS O NINGUNA de las situaciones normales de comunicación de cada día, con lenguaje oral o gestual. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingüístico que le es afín, pero encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
Inteligibilidad.	El habla puede presentar leves alteraciones en la articulación o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.	El habla puede presentar alteraciones en la articulación y en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.	El habla presenta alteraciones en la articulación y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.	El habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que dificultan de forma moderada a grave la inteligibilidad en circunstancias desfavorables.	El habla presenta alteraciones en la articulación y la prosodia que dificultan de forma grave a total la inteligibilidad.

Tabla 7.4 Criterios para la puntuación la deficiencia de la voz y del habla.

Graduación de la gravedad DTP (%)	0%	1 %-5 % 1 3 5	6 %-10 % 6 7 8 9 10	11 %-24 % 11 14 17 20 24	25 %-35 % 25 27 30 33 35
Clase de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0 Nulo	Intervalo 1 Leve	Intervalo 2 Moderado	Intervalo 3 Grave	Intervalo 4 Muy grave
Medidas de la capacidad de voz/habla.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidianas, aunque ello requiera a veces un esfuerzo y ocasionalmente pueda superar a la capacidad del individuo.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para muchas de las necesidades del habla cotidianas, y en condiciones normales se le oye; sin embargo puede resultar difícil oírle en lugares ruidosos, como estaciones de tren o autobuses o restaurantes.	Audibilidad: Puede producir voz con una intensidad suficiente para algunas de las necesidades del habla cotidianas como una conversación a corta distancia; sin embargo, tiene una dificultad considerable en la distancia o en lugares ruidosos, como estaciones de tren o autobuses o restaurantes, ya que la voz se cansa fácilmente y se hace inaudible en pocos segundos.	Audibilidad: Puede producir habla con una intensidad suficiente para pocas de las necesidades del habla cotidianas, pero apenas puede ser oído por un oyente cercano o a través del teléfono y puede susurrar de forma audible pero no con voz más alta.	Audibilidad: No puede producir habla con una intensidad suficiente para las necesidades del habla cotidianas.
Medidas de la capacidad de voz/habla.	Inteligibilidad: Puede desarrollar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero de vez en cuando se le puede pedir que repita y puede ser difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas.	Inteligibilidad: Puede desarrollar muchos de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por alguien extraño, pero puede cometer numerosas incorrecciones y en ocasiones parece que tiene dificultades para la articulación.	Inteligibilidad: Puede desarrollar algunas de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y puede conversar generalmente con la familia y los amigos, puede ser entendido por extraños con dificultad y a menudo le pedirán que repita.	Inteligibilidad: Puede desarrollar pocos de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, puede producir algunas unidades fonéticas, y puede realizar aproximaciones para algunas palabras como los nombres de miembros de su familia, pero es ininteligible fuera de contexto.	Inteligibilidad: No puede realizar las articulaciones necesarias para el habla cotidiana.
Medidas de la capacidad de voz/habla.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar la mayoría de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero de vez en cuando puede titubear o hablar más lentamente.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar muchas de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero de vez en cuando habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante o lenta.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar alguna de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con discurso fácil y adecuado, pero mantiene el discurso únicamente durante periodos breves y puede dar la impresión de que se fatiga fácilmente.	Eficiencia funcional: Puede alcanzar pocas de las demandas de articulación y fonación para el habla cotidiana con velocidad y facilidad adecuadas (como palabras sueltas o frases simples), pero no puede mantener un flujo de habla ininterrumpido; el habla es dificultosa y muy lenta. Voz erigmofónica y métodos alternativos de voz.	Eficiencia funcional: No puede alcanzar las demandas de articulación y fonación para las necesidades cotidianas con la velocidad y la facilidad adecuadas. (sería el caso de una laringuectomía total que no consigue emisión de monosílabos y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas.
Pruebas objetivas.	Ninguna requerida. Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHIa) deberían ser normales o prácticamente normales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son ligeramente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son de ligera a moderadamente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, y VHI son de moderada a gravemente anormales.	Videoestroboscopia laríngea, medidas objetivas de la voz y el habla, en VHI son de grave a muy gravemente anormales.
a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).	a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).	a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).	a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).	a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).	a)  VHI:Voice Handicap Index (índice de discapacidad vocal abreviado).

La metodología de ajuste de esta tabla, al tener tres grupos de hallazgos diferenciados en el criterio principal (CP) presenta un ajuste particular:

Primero, se debe elegir de entre los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional) el que se sitúa en la clase mayor, situándose en el valor central del intervalo.

Segundo, ajustaríamos el valor con el criterio secundario de pruebas objetivas.

Si las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia superior, se aumentaría al valor superior de puntuación del intervalo marcado por el CP y finalizaría la evaluación.

Pero en el caso de que las pruebas objetivas se encontrasen en un intervalo de grado de deficiencia inferior al del CP, en un primer tiempo, se bajaría la puntuación al valor menor de dicho intervalo, pero a continuación, tendríamos que volver a ajustar con los otros dos grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional) que no hallamos utilizado para obtener el CP. De tal forma que si uno, de los otros grupos de intervalos, fuera igual que el que nos ha llevado al CP se subiría nuevamente un valor, y si esto ocurriera en los tres grupos de hallazgos del CP (audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional) la deficiencia se evaluará con el valor mayor dentro del intervalo.

Capítulo 8

Sistema cardiovascular

8.1 Normas de carácter general para la evaluación de las deficiencias del sistema cardiovascular.

1. Únicamente serán objeto de evaluación aquellas personas que padezcan una afección cardiovascular con un curso clínico de al menos seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento.

2. Cuando esté indicado el tratamiento quirúrgico, la evaluación se realizará a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no será evaluable.

3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la evaluación se efectuará seis meses después del mismo, de acuerdo con la función residual. Durante esos seis meses se mantendrá la evaluación que previamente tuviera el enfermo. Se combinarán a ésta los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del capítulo correspondiente. En los casos de trasplante exitoso con buena función residual, se aplicará como mínimo el criterio de “persona trasplantada”, en cuyo caso se incluirá la CCT y posibles complicaciones de la inmunosupresión.

4. En determinadas patologías, por ejemplo, cardiopatía isquémica se tendrá en cuenta el riesgo de empeoramiento súbito de la situación clínica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitación para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de evaluación. Los episodios deberán estar documentados médicamente.

5. La deficiencia no siempre está en relación directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. En caso de miocardiopatías secundarias no se combinarán los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopatía, sino que se adjudicará el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopatía secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopatía hipertiroidea) no se realizará la evaluación hasta al menos seis meses después de haberse comenzado el tratamiento etiológico.

6. En algunas enfermedades cardiacas podrán coexistir diversas patologías: valvulares, isquémicas, arritmia, miocardiopatía... en estos casos, se deberá utilizar los criterios de la tabla correspondiente a la patología que se considere más grave en representación de las demás.

7. Consideraciones especiales para la evaluación de las cardiopatías congénitas en la infancia y la adolescencia: Cuando en la infancia se presenta un diagnóstico de cardiopatía congénita en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución (a pesar de las medidas terapéuticas adecuadas) el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia cardiaca permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia cardiaca, mediante la aplicación de los hallazgos específicos para cardiopatías congénitas, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, de los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

Tabla 8.1 Clasificación funcional de la disnea de la NYHA

NYHA	Funcionamiento de la personas
Clase I.	Personas sin limitación de sus actividades; no refieren síntomas durante las actividades cotidianas.
Clase II.	Personas con limitación ligera o moderada de su actividad; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo moderado.
Clase III.	Personas con limitación importante de su actividad; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo leve.
Clase IV.	Personas que deberían permanecer en reposo absoluto, confinados en la cama o en el sillón; cualquier tipo de actividad física les supone molestias y los síntomas pueden aparecer en reposo.

Fuente: New York Heart Association. Heart Failure Society of America

Tabla 8.2 Relación de los Mets y del grado funcional según cinco protocolos con tapiz rodante

Adaptado de: Fox SM III, Naughton JP, Haskell WI, Physical activity and the prevention of coronary heart disease, Ann Clin Res, 1971; 3:404-432,

8.2 Criterios para la puntuación atribuible a deficiencias cardiacas.

8.2.1 Cardiopatías valvulares.

Tabla 8.3 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a valvulopatías cardíacas

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-2 3% 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático y sin medicación.	Sin tratamiento persistente, a excepción de profilaxis antibiótica. No profilaxis. Clase I NYHA.	Cambios dietéticos moderados o fármacos para mantenerse sin clínica de IC, síncope, dolor torácico o embolia. Clase II NYHA	Insuficiencia cardíaca y/u otros síntomas moderados que precisan tratamiento o síntomas intermitentes de IC grave. Clase III NYHA.	Insuficiencia cardíaca y/u otros síntomas en reposo a pesar de tratamiento. Descompensaciones intermitentes de los síntomas de IC. Clase IV NYHA.
Exploración física.	Sin alteraciones por auscultación.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signos de IC leve.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signosc de IC moderada.	Soplo de estenosis o murmullo de regurgitación. Signosc de IC grave.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Sin alteración de la función ventricular ni dilatación o Señales de regurgitación o prolapso leve de la válvula mitral con insuficiencia mínima en ecocardiograma (eco).	Sin alteración de la función ventricular ni dilatación o Leve estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: MET > 7 y < 10; protocolo de Bruce ≥ 6 min; VO2 max > 20 y < 32 o Funcionamiento normal de válvula protésica.	Leve disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: MET < 7 y ≥ 5 protocolo de Bruce > 3 min; VO2 max > 16-20 tras cirugía valvular y reúne los criterios mencionados más arriba. BNP < 100e; AVA > 1,5; AVG < 25; MVA > 1,5; MVG < 5.	Moderada disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada o grave estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: Imposibilidad de corrección quirúrgica. MET ≥ 2 pero < 5; protocolo de Bruce ≥ 1 min pero < 3 min tras cirugía valvular y reúne los criterios mencionados más arriba; VO2 max 10-15. BNP > 100 pero < 500e; AVA 1,0-1,5; AVG 25-50; MVA > 1,0-1,5; MVG = 5-10.	Grave disfunción ventricular o dilatación de la cámara o Moderada o grave estenosis o regurgitación en eco y como mínimo uno de los siguientes: El área valvular < 1 cm2 se considera severa tanto para la estenosis mitral como para la estenosis aórtica. Imposibilidad de corrección quirúrgica. MET < 2; protocolo de Bruce < 1 min; V02 max <10. BNP >500e; AVA < 1,0; AVG > 50; MVA < 1,0; MVG > 10.
‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.	‒ IC: Insuficiencia cardiaca, VO2 máx.: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg), BNP: péptido natriurético tipo B (en pg/ml); AVA: área valvular aórtica (en cm2); AVG: gradiente valvular aórtico (en mm Hg); MVA: área valvular mitral (en cm2), MVG: gradiente valvular mitral (en mm Hg). ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico.

8.2.2 Cardiopatía isquémica.

Criterios de la Canadian Cardiovascular Society (CCS):

Clasificación funcional CCS	Clasificación funcional CCS
Clase I.	La actividad física ordinaria, como caminar o subir escaleras, no causa angina. La angina aparece ante esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados en el trabajo o tiempo libre.
Clase II.	Ligera limitación de la actividad física ordinaria. La angina aparece al caminar o subir escaleras rápido, subir cuestas o escaleras después de las comidas, o con frío o viento, o bajo estrés emocional o sólo en las horas siguientes a levantarse por la mañana. Puede caminar más de 2 manzanas y subir un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase III.	Marcada limitación de la actividad física ordinaria. La angina aparece al caminar 1 o 2 manzanas y al subir un piso de escaleras a un ritmo y condiciones normales.
Clase IV.	Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. Esta puede aparecer en reposo.

Tabla 8.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a cardiopatía coronaria

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Graduación de la gravedad DTP (%)	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático. No precisa medicación.	Historia dudosa de dolor torácico. Puede precisar algún tipo de medicación. Clase I de la CCS. Exploración física normal.	Antecedente de IM o angina de esfuerzo. Precisa medicación para control de síntomas. Clase II de la CCS (Canadian Cardiovascular Society). Presenta sintomatología con esfuerzo máximo.	Antecedente de IM, angina de esfuerzo o Limitación moderada en las AVD para prevenir la angina frecuente y/o la IC. Clase III de la CCS. Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo moderado.	Antecedente de IM, puede producirse angina de reposo. Limitación grave en las AVD y tratamiento para mantenerse asintomático en reposo. Clase IV de la CCS. Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo mínimo.
Exploración física.	Exploración física normal.	Exploración física normal.	Presenta sintomatología con esfuerzo máximo.	Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo moderado.	Síntomas de insuficiencia coronaria con esfuerzo mínimo.
Resultados de las pruebas objetivas (CP).	Angiografía coronaria normal o Ecocardiografía normal o Gammagrafí a miocárdica de perfusióno eco de esfuerzo dudosa o de bajo riesgo (defecto leve reversible o defecto fijo con FE normal) o TCHE entre 0 y 100.	Angiografía coronaria con irregularidades de la luz (< 50% de estenosis) o Ecocardiografía normal y como mínimo uno de los siguientes: Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo de bajo riesgo (defecto leve reversible o defecto fijo con FE normal). En caso de resultado no concluyente deberá valorarse la necesidad de confirmación anatómica mediante TAC coronario o coronariografía. TCHE >100. MET ≥ 17 y <10; protocolo de Bruce ≥ 16 min.	FC no alcanza el 90% de la máxima teórica, sin cambios del segmento ST, o taquicardia ventricular o alteración de la tensión arterial o Angiografía coronaria que muestra ≥ 50% y < 70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET < 7 y ≥ 5 protocolo de Bruce > 3 min; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo sin alteraciones o con defectos leves irreversibles (<25%) y Ha sido sometido a CRC o ICP y requiere tratamiento continuado o Persona trasplantada.	Prueba de esfuerzo que muestra cambios en el segmento ST de 1-2 mm o Angiografía coronaria que muestra ≥70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET ≥ 2 pero < 5; protocolo de Bruce ≥ 1 min pero < 3; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo con alteraciones moderadas (25%-50%) irreversibles y Ha sido sometido a CRC o ICP y requiere tratamiento continuado.	Prueba de esfuerzo que muestra cambios en el segmento ST > 2 mm o Angiografía coronaria que muestra ≥ 70% de obstrucción fija y como mínimo uno de los siguientes: MET < 2; protocolo de Bruce < 1 min; Gammagrafía miocárdica de perfusión o eco de esfuerzo con alteraciones graves (> 50%) irreversibles y Ha sido sometido a CRC o ICP con resultado subóptimo y requiere tratamiento farmacológico continuado.
‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.	‒ IC: insuficiencia cardíaca; IM: infarto de miocardio; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; TCHE: puntuación del calcio coronario determinado por tomografía computarizada por haz de electrones, VO2max: consumo de oxígeno máximo (en ml/min/kg) y TV: taquicardia ventricular. ‒ Si los tres factores pertenecen a la clase 4, la puntuación de la deficiencia es 65%. ‒ Signos de IC: Por ejemplo, estertores, ingurgitación venosa yugular, S3 o edema periférico. * La puntuación de la deficiencia en las personas trasplantadas incluirá la CCT y las posibles complicaciones por la inmunosupresión.

8.2.3 Cardiopatías Congénitas (CC): Evaluación de la Insuficiencia Cardiaca (IC) en la infancia y adolescencia.

La IC en la infancia se puede definir como un síndrome fisiopatológico y clínico progresivo, causado por anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares que dan lugar a signos y síntomas característicos que incluyen edema, distrés respiratorio, retraso ponderal e intolerancia al ejercicio, y que se acompañan de trastornos circulatorios, neurohormonales y moleculares.

Como norma general deben evaluarse las deficiencias que sean permanentes y después de haberse establecido el grado de Mejoría Clínica Máxima tras la aplicación de las medidas terapéuticas, por lo que siguiendo dicha norma el proceso de evaluación definitivo de las cardiopatías congénitas debería llevarse a cabo tras la cirugía correctora de la malformación congénita que da lugar a la deficiencia y cuando el proceso médico se considera lo suficientemente estabilizado.

Tabla 8.5 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiopatías congénitas

Graduación de la gravedad DTP (%)	0	2 %-10 % 2 4 6 8 10	11 %-23 % 11 14 17 20 23	24 %-40 % 24 28 32 36 40	45 %-65 % 45 50 55 60 65
Intervalos de gravedad de la deficiencia	Intervalo 0	Intervalo 1	Intervalo 2	Intervalo 3	Intervalo 4
Anamnesis.	Asintomático.	Síntomas al realizar ejercicio físico moderado. Precisa tratamiento continuado.	Presenta limitación ligera de su actividad. Sin síntomas en reposo pero si con el ejercicio físico moderado. Precisa tratamiento continuado.	Presenta limitación moderada al realizar las actividades de la vida diaria; sin síntomas en reposo ni durante el esfuerzo leve. Precisa tratamiento continuado.	Experimenta síntomas al realizar las actividades de la vida diaria, debiendo permanecer en reposo la mayor parte del tiempo. Los síntomas pueden incluso aparecer en reposo. Precisa tratamiento dietético y medicamentoso continuado, pese a lo cual está sintomático de continuo.
Exploración física.		Clase I NYHA modificada.	Clase II NYHA modificada.	Clase III NYHA modificada.	Clase IV NYHA modificada.
Resultados de las pruebas objetivas (CP). FE en los casos en los que el VD es el sistémico).		Existe dilatación de las cámaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs < 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada hasta un máximo de la mitad de la sistémica o. La afectación valvular es leve a moderada. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y Leve disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores. Persona trasplantada.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y Moderada disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es moderada o grave. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.	Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda o Hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs > 2:1 y como mínimo uno de los siguientes: La resistencia vascular pulmonar está elevada por encima de la mitad de la sistémica y grave disfunción ventricular o dilatación de la cámara o La afectación valvular (estenosis o regurgitación) es grave. Se incluirá en esta clase de gravedad a la persona que haya sido sometida a cirugía y cumpla los criterios anteriores.

8.2.4 Miocardiopatías.

Tabla 8.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia permanente secundaria a cardiomiopatías