Orden DSA/934/2023, de 19 de julio, por la que se modifican los baremos que figuran como Anexos I, II, III, IV, V y VI del Real Decreto 888/2022, de 18 de octubre, por el que se establece el procedimiento para el reconocimiento, declaración y calificación del grado de discapacidad

4.2 Deficiencia de la Agudeza Visual (AV).

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en la agudeza visual:

1. Medir la agudeza visual mejor corregida para cada ojo y con ambos ojos.

2. Utilizar la Tabla 4.2 para convertir los valores de agudez visual a la Escala de Agudeza Visual (EAV).

3. Calcular la Escala de Agudeza Funcional (EAF) de la persona, utilizando la siguiente fórmula:

EAF = (3 x EAV_AO + EAV_OD + EAV_OI) / 5

El grado de deficiencia de la agudeza visual se calcula restando la EAF de 100.

Tabla 4.2 Deficiencia Agudeza Visual (Escala de agudeza visual)

Usar esta tabla para convertir los valores de medición de la agudeza visual a una Escala de Agudeza Visual (EAV) para cada ojo.

4.3 Deficiencia del campo visual (CV).

La Escala del campo visual (ECV) que es la base para el cálculo de los grados de deficiencia basados en el campo visual, es paralela a la EAV.

Pasos para asignar una puntuación de la deficiencia basada en el campo visual:

El cálculo de la puntuación de la deficiencia basada en el campo visual requiere seguir los siguientes pasos:

1. Determinar la extensión del campo visual para cada ojo.

Si disponemos de una perimetría de Goldmann (CV de 60°) determinar la isóptera III-4-e para cada ojo. Si sólo disponemos de perimetría automatizada (CV de 30°), determinar una pseudoisóptera dibujando una línea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o mejor, excluyendo los puntos con sensibilidad menor a 10 dB.

2. Determinar la Escala del Campo Visual (ECV) para cada ojo.

La ECV está resumida en la Tabla 4.3, que tiene una organización similar a la Tabla 4.2. La Tabla 4.3 proporciona puntos de referencia para las pérdidas concéntricas de campo. Dado que las pérdidas de campo visual reales rara vez son exactamente concéntricas, esta Tabla no se puede utilizar para determinar una ECV exacta. La columna de la derecha de la tabla puede ayudarnos a estimar mejor el rango del deterioro.

3. Determinar el campo visual binocular por superposición de ambos campos monoculares.

Para el campo binocular, se cuentan los puntos tal como se ven si son vistos por ambos ojos o solo por uno. Esto determina la ECV binocular (ECVAO).

4. Combinar las tres Escalas de Campo Visual (ECV) para obtener una Escala de Campo Funcional (ECF) para el sujeto.

La fórmula es:

ECF = (3 X ECV_AO + ECN/_OD + ECV_0I) / 5

5. La puntuación de la deficiencia basada en el campo visual es 100 - ECF.

Tabla 4.3 Deficiencia del campo visual (Escala de campo visual)

4.4 Cálculo de la Escala de Visión Funcional (EVF).

La EAF y la ECF se calculan como medias ponderadas de la EAV y la ECV de cada ojo.

Regla básica:

Para calcular la EVF, la EAF y la ECF se multiplican como si representasen porcentajes de una puntuación:

EVF = (EAF x ECF) / 100

Reglas adicionales:

Son necesarias algunas reglas adicionales para evitar algunos cálculos poco realistas.

1) Para el propósito de este cálculo, las Escalas de Agudeza y Campo Visual mayores de 100 se tratan como si fuesen de 100. Así, la pérdida se contabiliza sólo si el rendimiento cae por debajo del rendimiento estándar.

2) Si no se dispone de datos y no hay ninguna razón médica para sospechar un déficit de campo visual, se puede asumir que la ECF es 100. En este caso, la EVF es lo mismo que la EAF, y el grado de deficiencia para el sistema visual es el mismo que el grado de deficiencia para la pérdida de agudeza visual.

En cualquier caso la valoración de la afectación de la AV o del CV debe estar basada en una situación patológica diagnosticada, siendo el déficit objetivado acorde con la misma.

Hay reducciones del CV que se relacionan con el envejecimiento y defectos refractarios, que no serán valorables si no se aporta un diagnóstico acorde con las lesiones.

3) Si la agudeza visual está disminuida, algunas pérdidas del campo visual central no se contabilizarán:

Los escotomas paracentrales (manchas ciegas adyacentes al punto de fijación) pueden interferir con la capacidad lectora y otras AVD, por lo que serán contabilizados aunque no afecten a la agudeza central. (Podríamos evaluarlas como un déficit campimétrico < 1 cuadrante).

Por el contrario si el escotoma es central (es decir, si cubre el punto de fijación) afecta tanto a la AV como al CV, por lo que las dos puntuaciones de deficiencia no pueden ser consideradas independientes. De manera que, en esos casos, si la agudeza visual está disminuida, las pérdidas del campo visual central no se contabilizarán, calculándola deficiencia visual solo con la AV.

4.5 Ajustes individuales.

Pueden aparecer otras deficiencias en el sistema visual en relación con la sensibilidad a la luz y al contraste, visión para el color, visión nocturna, binocularidad, estereopsia, supresión, diplopía... Si estas condiciones causan una deficiencia significativa que no está refleiada en la agudeza visual o en la pérdida de campo visual, también pueden utilizarse como ajustes en la puntuación de la deficiencia del sistema visual. Condición imprescindible para este ajuste, es que el problema tiene que estar bien documentado en los informes oftalmológicos y haber alcanzado su máxima mejoría clínica. El ajuste deberá limitarse a incrementar la puntuación de deficiencia del sistema visual (disminución de la EVF) entre 0 y 15 puntos.

En los casos de diplopía que precisen oclusión uniocular persistente se aplicará una disminución de EVF de 15 a 20 puntos.

4.6 Consideraciones especiales.

4.6.1 Evaluación de pacientes trasplantados corneales:

En el caso de pacientes con degeneraciones corneales, por lo general bilaterales aunque no necesariamente simétricas y que sean susceptibles de trasplante corneal, podría realizarse una evaluación con carácter temporal.

4.6.2 Características específicas de la evaluación visual en la infancia y la adolescencia:

En la primera infancia se tiene en cuenta principalmente la función visual en distancias inferiores a 2 metros. Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia visual permanente de importancia, se podrá asignar un grado inicial aproximado de deficiencia total de la persona del 33%. Esta evaluación tendrá siempre un carácter temporal y se hará una primera revisión a los 2 años. Posteriormente, una vez que pueda concretarse el grado de deficiencia visual, se considerarán nuevos periodos de revisión de 3 o 5 años, en función de la edad, del o los procesos terapéuticos que precisen y de las posibilidades evolutivas y rehabilitadoras.

4.7 Metodología para el cálculo de la puntuación de la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) y su conversión en Deficiencia Total de la Persona (DTP)

a. En primer lugar, se calcula la Deficiencia del Sistema Visual (DSV) restando de 100 la Escala de Visión Funcional (EVF) basado en las escalas de agudeza visual (EAV) y escala del campo visual (ECV), según las pautas expuestas en el apartado 4.4.

DSV = 100 - EVF

b. En segundo lugar, si es pertinente, incluya un "ajuste individual" de los criterios de evaluación visuales que no aparecen reflejados en las escalas de agudeza y campo visual, según las pautas expuestas en el apartado 4.5.

DSV = 100 - (EVF - Ajustes)*

* La puntuación obtenida se redondeara al 5% más próximo

c. En tercer lugar, se establece la correspondencia entre la deficiencia visual y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según la tabla 4.4 de Conversión de la deficiencia visual (DSV) en deficiencia total de la persona (DTP).

Tabla 4.4 Conversión de la deficiencia visual en DSV en deficiencia total (DTP)^*

d. Por último, si las hubiera, se combinará esta puntuación con las puntuaciones de deficiencias no visuales relacionadas, utilizando la Tabla de valores combinados del Apéndice.

4.8 Clasificación de la deficiencia visual según el porcentaje Deficiencia del Sistema Visual (DSV).

‒ Deficiencia visual insignificante: de 0 a 4%.

‒ Deficiencia visual leve: de 5 a 24 %.

‒ Deficiencia visual moderada: de 25 a 49%.

‒ Deficiencia visual grave: de 50 a 69%.

‒ Deficiencia visual profunda: de 70 a 90%.

‒ Casi ceguera: de 91 a 95%.

‒ Deficiencia visual total (Ceguera): de 96 a 100%.

Capítulo 5

Oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas

5.1 Criterios de evaluación para la deficiencia auditiva.

a. En primer lugar, se exponen las pautas para la estimación de la deficiencia auditiva monoaural, según el nivel de audición (Tabla 5.1).

b. En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluación de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de pérdida auditiva (Tabla 5.2).

c. Por último, se establece la correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona, según se considere la hipoacusias de trasmisión, perceptivas (neurosensoriales) o mixtas.

Para valoración de las sorderas perceptivas y mixtas, se considerarán los valores de puntuación de la tabla 5.3A y para la valoración de las sorderas exclusivamente conductivas, la tabla 5.3B.

El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva será combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que ésta exista.

5.1.a Evaluación de la deficiencia auditiva monoaural.

Para la determinación de la deficiencia de audición monoaural se sumarán los umbrales de audición en la audiometría tonal (realizada sin audífonos y/o sin la parte externa de los implantes auditivos que pudiera portar) la pérdida en decibelios de la vía aérea en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 4.000, obteniéndose por medio de la Tabla 5.1 las correspondencias, en porcentaje, de pérdida auditiva.

Tabla 5.1 Deficiencia por hipoacusia monoaural

5.1.b Evaluación de la deficiencia auditiva binaural.

Se determinará por la formula siguiente*:

Derivada de esta fórmula se obtiene la tabla 5.2, en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor oído.

(*) Fórmula de la Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición (ASHA).

5.1.c Correspondencia entre la deficiencia auditiva y el porcentaje de deficiencia total de la persona.

Posteriormente se aplica los valores para la deficiencia auditiva binaural de la Tabla 5.3, que convierte la deficiencia auditiva binaural en la deficiencia total de la persona.

Se evaluará una deficiencia total de la persona por pérdida auditiva de al menos un 33% en los casos de personas que precisen implante coclear o implante de tronco cerebral por pérdida de audición.

Tabla 5.2 Cálculo de la deficiencia auditiva binaural^a Los ejes son la suma en dB de los niveles de audición a 500, 1.000, 2.000, y 4.000 Hz., en la audiometría tonal. La suma del oído peor se lee en el lateral y la suma del oído mejor se lee en el inferior. El valor es la intersección la fila del oído peor y la columna del oído mejor.

Tabla 5.3A Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total persona en hipoacusias de percepción (neurosensoriales) y mixtas

Tabla 5.3B Correspondencia entre la deficiencia binaural y el porcentaje de deficiencia total total persona en hipoacusias exclusivamente conductivas

Evaluación de la deficiencia auditiva en la infancia y la adolescencia:

Para la evaluación de la deficiencia auditiva en personas menores que no han adquirido la madurez lingüística y a los que aún no se es posible realizar una audiometría tonal, se utilizarán el diagnóstico de la condición de salud, su previsible evolución y el grado de gravedad informado por el especialista con las pruebas realizadas (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales evocados auditivos de estado estable).

Cuando el menor presenta un diagnóstico en el que se considere que existe una deficiencia permanente, aunque no pueda cuantificarse, o se prevea en su evolución, a pesar de las medidas terapéuticas adoptadas, el desarrollo a corto-medio plazo de una deficiencia auditiva permanente, se podrá asignar un grado inicial de deficiencia total de la persona del 33%. En estos casos siempre serán necesarias revisiones periódicas hasta el momento en que se pueda medir la pérdida de audición de forma objetiva y cuantificable, momento en que la evaluación puede pasar a definitiva. Se tendrá en cuenta la implicación en desarrollo global, del lenguaje, equilibrio, etc., a evaluar con los criterios de los capítulos correspondientes.

5.1.e Los acúfenos: Se añadirá un 5% a la deficiencia auditiva binaural si la hubiera. Si no se acompañan de deficiencia auditiva, se valorará únicamente la repercusión psicológica en caso de que esta exista.

5.2 Clasificación de la hipoacusia según la intensidad (según normas de la ANSI (1969) y BIAP 1997).

Referida a los efectos de este baremo, a la perdida media en decibelios (dB) en frecuencias 500,1000, 2000 y 4000 de ambos oídos medidos con audiometría tonal. Entre paréntesis la correspondencia con la deficiencia de audición binaural (Tabla 5.3A y 5.3B). A continuación funcionamiento básico en comunicación.

‒ Normoaudición: el umbral de audición tonal no sobrepasa los 20 dB en la gama de frecuencias conversacionales.

Funcionamiento básico. Hay una dificultad en la captación de tonos muy ligera sin incidencia en las actividades de la vida diaria.

‒ Hipoacusia leve: Pérdida media de decibelios de > 20 a 40 dB para las frecuencias conversacionales. (1% a 23,9% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Perciben la voz normal, pero tienen dificultades con la voz baja, cuando no ven la cara del interlocutor o a distancia. Oyen la mayoría de los sonidos, pero cuando se les habla pueden no comprender alguna parte. Pueden presentar dislalias y necesitar logopedia.

‒ Hipoacusia moderada: Pérdida media de decibelios comprendida entre > 40 dB y 70 dB (24% a 68,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen cuando se les habla alto y sonidos de intensidad media alta Comprensión difícil en ambientes ruidosos. Se apoyan en lectura labial. Lenguaje tardío y con dislalias. Necesitan prótesis y logopedia.

‒ Hipoacusia grave (o severa): Pérdida media de decibelios comprendida entre > 70 dB y 90 dB (68,6% a 96,4% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: Oyen solo la voz alta cerca del oído y los ruidos fuertes próximos. Se apoyan en la lectura labial. Necesitan prótesis auditivas o implantes auditivos, así como logopedia. Sin prótesis e intervención logopédica especializada, presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el desarrollo del lenguaje.

‒ Hipoacusia profunda: Pérdida media de decibelios comprendida entre 90 dB y 120 dB (96,5% a 100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico; No perciben la palabra hablada, solo oyen algún ruido muy fuerte. Precisan lectura labial. Necesitan prótesis auditivas y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral y, en este caso, con voz distorsionada y poco inteligible.

‒ Deficiencia auditiva total /cofosis): Pérdida media de decibelios mayor de 120 dB (100% de deficiencia binaural).

Funcionamiento básico: No percibe ningún sonido. Necesitan prótesis auditivas (audífonos y/o implantes) y logopedia. Sin prótesis e intervención especializada presentan importantes alteraciones y/o retrasos en el lenguaje, pudiendo llegar a ausencia de lenguaje oral.

5.3 Trastornos vestibulares (equilibrio).

Este capítulo se centra únicamente en las alteraciones del equilibrio debidas a trastornos de la funciones vestibulares, como ocurre en: Síndrome de Meniére, el vértigo paroxístico posicional benigno (VPPB), la neuronitis vestibular o el neurinoma del VIII par.

5.3.3 Evaluación de la deficiencia del sistema vestibular.

La evaluación de la deficiencia vestibular (tabla 5.4) refleja la gravedad de la deficiencia permanente y la capacidad del individuo para la realización de las AVD, teniendo en cuenta el número de crisis y la duración de las mismas, debiendo estar documentadas. Como referente de afectación se tendrá en cuenta la repercusión de la deficiencia por la alteración del equilibrio en la puntuación obtenida en el "Baremo de Limitaciones en las AVD" (BLA).

Tabla 5.4 Criterios para la puntuación de la deficiencia debida a trastornos vestibulares

5.4 La cara.

Solo se evaluarán las deficiencias permanentes relacionadas con la integridad de la estructura facial. La pérdida de función debida a otros aspectos del funcionamiento, se evaluará en los sistemas u órganos implicados, y se combinará la pérdida de la integridad estructural con las pérdidas correspondientes de la función.

Tabla 5.5 Criterios de puntuación de la deficiencia por trastornos faciales y/o desfiguración

5.5 Nariz, garganta y estructuras relacionadas.

5.5.a Respiración.

Se evalúan las deficiencias permanentes causadas por defecto del flujo del aire debido a alteración en las vías respiratorias altas (nariz, cuerdas vocales) y la disnea si su origen es el mismo. (El asma, la apnea del sueño y la disnea por problemas en el parénquima pulmonar, se valorarán en el Capítulo de Respiratorio). Así mismo la disfunción neurógena se evaluará en el Capítulo de Sistema Nervioso. Para evitar duplicidad en la evaluación en caso de existir patología tanto de origen central como en vías altas como en bajas deberá evaluarse solo la más grave.

Tabla 5.6 Criterios para la puntuación de la deficiencia secundaria a déficits del flujo aéreo

Personas con traqueotomía o estoma permanente se puntúan con un 25% de deficiencia total persona.

5.5.b Olfato y gusto.

La deficiencia parcial o distorsión del gusto y del olfato no se evalúan si no afectan a las AVD. Se evalúa en todo caso la deficiencia total (ageusia o anosmia) que supongan un limitación para la realización de alguna de las AVD habituales pudiéndose puntuar entre 1 y 5%.

5.5.c Masticación y Deglución.

En caso de evaluar el trastorno de la masticación y deglución por este capítulo excluirá el evaluarlo por el capítulo de aparato digestivo.

La necesidad de alimentación parenteral será evaluada en el capítulo 11 Digestivo, Tabla 11.3.

Capítulo 6

Deficiencia Relacionada con el Dolor (DRD)

La definición de dolor crónico es imprecisa pero, de manera general, hace referencia al dolor que persiste en el tiempo y se mantiene más allá del tiempo esperado de curación del trastorno médico que supuestamente lo ha iniciado. Se entenderá por dolor crónico aquel que persiste más de tres meses, sin embargo, antes de proceder a la evaluación del dolor crónico como deficiencia permanente, deberá haber transcurrido un plazo mínimo de 1 año de tratamiento, al objeto de asegurar la persistencia del dolor en el tiempo, considerar el fracaso en su recuperación a pesar de las propuestas terapéuticas ensayadas, así como considerar la severidad de las consecuencias, tanto en la capacidad de la persona para hacer actividades físicas como en las consecuencias psicosociales que le haya podido condicionar. Además se revisará cada dos años hasta asegurar que están agotadas las medidas terapéuticas y se ha alcanzado la Máxima Mejoría Clínica.

6.1 Evaluación de la deficiencia cuando el dolor no se acompaña de resultados objetivos.

Una persona recibe un porcentaje de presunción de deficiencia total de la persona (DTP) en base a sus respuestas al Cuestionario de Discapacidad asociada al Dolor incluido (CDD).

Utilizando el método de puntuación del CDD, el evaluador modifica la puntuación de presunción en base a su valoración clínica, de la fiabilidad de los autoinformes de la persona y asigna una puntuación final de DRD. Los problemas de salud que se evalúan con el sistema de DRD se encuentran limitados a una puntuación máxima del 30% sobre la DTP.

6.2 Pasos para la evaluación.

Tanto el cuestionario de discapacidad asociada al dolor como la escala modificada de impacto de la fatiga tendrán especial validez las obtenidas en contexto clínico (consultas de reumatología, neurología...) y sus resultados serán tenidos en cuenta para categorizar el dolor y/o la fatiga una vez se cumplan los criterios de elección para la puntuación de los mismos:

1.º El dolor y/o la fatiga queda determinado por una base medica razonable, por ejemplo, puede explicarse por lo que se conoce de los síndromes médicos.

2.º La persona identifica el dolor y/o la fatiga como el problema principal.

3.º El problema no se puede puntuar según los principios descritos en los demás capítulos.

Asignar un porcentaje de presunción de Deficiencia Total de la Persona (DTP) tras consultar la tabla 6.1 de puntuación de deficiencia relacionada con el dolor (DRD). Tal y como se puede ver, mediante la categorización de las puntuaciones del CDD, descritas en el apartado anterior de dicha tabla. La puntuación expresa la "repercusión global y única" sobre el funcionamiento de la persona (que se verá reflejada así mismo en el BLA) y no podrá ser combinada salvo excepciones justificadas por el evaluador, con otras evaluaciones ni de este ni de otros capítulos que puedan estar relacionados con patologías que puedan cursar con dolor (somático o somatoforme).