Code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de la guerre

Le mode évolutif de la névrose traumatique (principalement de guerre) et le rapport très particulier que le malade y entretient avec ses symptômes ont deux conséquences qui méritent d'être soulignées : le point de départ des troubles est rarement mentionné dans les documents médico-administratifs contemporains de l'événement traumatisant ; le moment où il fait l'objet de plaintes de la part du patient peut être très tardif, après des années d'évolution.

L'événement traumatisant a, quand il s'est produit, souvent été minimisé par l'intéressé ou est passé inaperçu. C'est seulement dans les cas, peu nombreux, où il a été immédiatement suivi d'un épisode de bouleversement psychologique que l'on en trouve parfois une mention explicite dans les divers documents établis à cette occasion.

Du reste, le délai qui sépare l'événement traumatisant de l'apparition du syndrome de répétition peut être de plusieurs années : c'est la classique période de latence.

De surcroît, les sujets ne viennent se confier au médecin que lorsque les troubles entraînent pour eux une gêne ou une souffrance majeure, c'est-à-dire, dans de nombreux cas, longtemps après leur installation.

La gêne fonctionnelle résulte de la conjonction de l'importance relative des symptômes spécifiques (syndrome de répétition) avec d'autres manifestations éventuelles (cf. " troubles névrotiques " et " troubles de la personnalité " ).

Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité du syndrome de répétition, notamment des troubles du sommeil et de la gêne provoquée par les autres symptômes : cf. CHAPITRE III.

Section B Troubles névrotiques

Ces troubles sont constitués de syndromes généralisés (états anxieux) ou plus limités (symptômes de conversion) dont l'apparition ou l'aggravation peut être contemporaine ou succéder à des faits de service ayant ou non entraîné, à l'époque où ils sont survenus, des manifestations psychiques aiguës (du type des troubles psychiques de guerre, par exemple).

D'évolution généralement labile, ils persistent et se fixent durablement dans certains cas. Ils représentent un handicap (conversion) ou une réduction des capacités adaptatives (phobies) pour le sujet, dont l'existence se réorganise d'une façon plus ou moins intense, proportionnellement à la gène fonctionnelle.

– agoraphobie avec ou sans crises d'angoisse paroxystique ;

– phobies sociales ;

– phobies spécifiques (isolées).

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

– crises d'angoisse paroxystique ;

– troubles anxieux généralisés ;

– troubles anxio-dépressifs (sans prédominance marquée, ni troubles anxieux ou dépressif associés).

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Ces troubles peuvent être caractérisés par la prévalence de manifestations soit obsessionnelles, soit compulsives, soit associées, dans un tableau correspondant à la classique névrose obsessionnelle.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

La non-existence d'une lésion anatomique ou fonctionnelle susceptible d'être entièrement à la source des symptômes est indispensable à l'affirmation du diagnostic de conversion. Toutefois, il convient de rappeler que si certains antécédents (traumatismes physiques ou blessures) ou affections médicales (arthrose) ne rendent pas compte des symptômes dans une corrélation anatomo-clinique, ils peuvent par contre constituer des points d'appel à partir desquels se développent les manifestations de conversion suivantes :

– troubles mnésiques ( " amnésie " , état stuporeux) ;

– troubles sensitifs et sensoriels (anesthésies, cécité, surdité) ;

– troubles majeurs (paralysies, contractures) ;

– autres symptômes de conversion.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Taux d'invalidité à évaluer en fonction de l'intensité et de la fixité de la plainte : cf. CHAPITRE III.

Section C Troubles de la personnalité

Des événements à caractère traumatique, l'exposition à des situations prolongées pénibles, mais aussi des atteintes à l'intégrité corporelle (maladies, séquelles diverses de blessures, amputations, parfois présence de corps étrangers métalliques – balles, éclats d'obus) sont susceptibles d'entraîner des modifications durables de la personnalité sans tableaux névrotique ni psychotique apparents. Ces manifestations expriment alors une rupture avec le style d'existence antérieure, quelle que soit la forme qu'il ait pu présenter. De telles manifestations se font le plus souvent dans le sens d'une restriction, d'une réduction des capacités du sujet qui, au sein d'un vécu presque toujours douloureux, concourent à l'accentuation progressive de son inadaptation sociale.

L'examen de la personnalité retiendra alors principalement :

– des attitudes régressives et de dépendance affective ;

– une humeur de tonalité dépressive plus ou moins permanente ;

– une répétition des situations d'échec, avec succession d'événements pénibles constituant les étapes d'un processus de désocialisation ;

L'éventualité d'un psychosyndrome chronique, lié à diverses affections organiques, essentiellement cérébrales, sera envisagée en l'absence de critères de démence. Des investigations neuro-psychologiques permettront la mise en évidence d'anomalies parfois non décelables par la clinique.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Section D Etats schizophréniques et délires non schizophréniques au long cours

Les affections indemnisables étant supposées séquellaires et fixées, elles sont le plus souvent représentées par des tableaux cliniques issus du groupe des psychoses chroniques (schizophrénies dans leurs aspects classiques ou hallucinatoires). Toutefois, on ne peut plus actuellement retenir l'évolution continue d'un seul tenant comme un critère absolu de diagnostic pour ces états.

Les thérapeutiques bio-psycho-sociales ont fragmenté les évolutions qui peuvent s'observer :

– sur un mode discontinu, avec des manifestations épisodiques de phases processuelles ou moments féconds (dont l'expression clinique est celle d'un état psychotique aigu), entre lesquels la production délirante ou hallucinatoire est très réduite, voire absente ;

– sur un mode hétérogène, avec alternance ou succession dans le temps chez un malade de différents tableaux symptomatiques d'une affection (épisodes catatoniques chez un schizophrène paranoïde, par exemple) ou passage par des formes différentes d'états psychotiques chroniques (par exemple, évolution d'un état paranoïde vers un tableau cicatriciel plus structuré à prédominance interprétative et à thème de persécution prévalent ou inversement, désagrégation d'un délire systématisé dont la formulation devient floue et décousue) ;

– sur un mode périodique, dans certaines formes individualisées sous l'appellation de troubles schizo-affectifs ou schizophrénie à forme dysthymique.

On les classera comme suit au point de vue de leur évaluation fonctionnelle :

– a) psychoses avec conversation de l'activité sociale ;

– b) psychoses entravant manifestement le fonctionnement intellectuel et l'activité, soit par l'évidence des troubles, soit par leur retentissement sur la sociabilité du malade.

La continuité du traitement, tant chimiothérapique que psychothérapique (individuelle, institutionnelle ou sociale), est évidemment l'un des facteurs qui entrent en jeu dans les modalités évolutives. Elle est toutefois d'appréciation délicate et l'expert devra tenir compte :

– du fait que, souvent, l'irrégularité, voire l'absence de traitement ne sont pas liées à une simple négligence de la part du malade mais sont inscrites dans sa symptomatologie même (par exemple, non reconnaissance du caractère morbide des troubles, réticence pathologique, réinterprétation délirante de la thérapeutique dans des thèmes de persécution ou d'empoisonnement) ;

– de l'évolution générale des psychoses chroniques, qui demeure fréquemment péjorative, même sous l'effet d'une thérapeutique correctement conduite et suivie ;

– des effets secondaires marqués de certains traitements (syndrome d'asthénie et de passivité des neuroleptiques d'action prolongée, notamment).

L'élément fondamental d'appréciation demeure donc la gêne fonctionnelle et sociale plus que le simple constat d'une symptomatologie productive. Un syndrome hallucinatoire enkysté, une idée délirante tenace mais isolée peuvent être moins handicapants qu'un état d'apragmatisme chez un patient psychotique n'exprimant plus de propos délirants manifestes.

– paranoïde ;

– hébéphrénique ;

– catatonique ;

– simple.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

– maniaque ;

– dépressif ;

– mixte.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

– délire systématisé chronique (paranoïaque ou sensitif) ;

– psychose hallucinatoire chronique ;

– paraplégies.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Section E Etats psychotiques aigus

Ces états sont ou transitoires et résolutifs, ou inaugureront une évolution au long cours. Seule cette dernière peut faire l'objet d'une indemnisation.

1° Confusion mentale (quelle qu'en soit l'étiopathogénie).

Evolution vers :

– un état délirant à partir de la persistance d'idées postoniriques (cf. états schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours) ;

– affaiblissement intellectuel (cf. états démentiels ci-après).

2° Psychoses délirantes aiguës (quelle qu'en soit l'étiopathogénie).

Dans les cas de rechutes fréquentes ou d'évolution défavorable, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " .

Section F Troubles de l'humeur

Un épisode isolé résolutif n'est pas indemnisable.

Si l'évolution devient périodique, on rentre alors dans le cadre des troubles bipolaires périodiques : se reporter à " Dépression ou manie récurrentes " ci-dessous. Si elle s'effectue vers des manifestations thymiques ou délirantes au long cours, se reporter à " Etats schizophréniques et états délirants non schizophréniques au long cours " ci-dessus.

Enfin, certaines manifestations pathologiques de l'humeur, notamment dépressives, sont intégrées dans des troubles de la personnalité et seront donc mieux évaluées à partir de cette rubrique (cf. troubles de la personnalité).

Les troubles de l'humeur comprennent différents aspects :

– 1. Episode (ou état) maniaque ;

– 2. Episode (ou état) dépressif ;

– 3. Etat mixte ;

– 4. Troubles bipolaires périodiques : dépression ou manie récurrentes.

Bien qu'en principe ils ne s'accompagnent pas d'altération durable de la personnalité pendant les phases intercritiques, les troubles périodiques de l'humeur peuvent engendrer une gêne fonctionnelle en raison de l'intensité et/ou de la fréquence des accès, de la résistance éventuelle aux thérapeutiques (dont certaines peuvent être contre-indiquées), enfin de l'évolution à long terme qui parfois peut se faire vers des manifestations thymiques et/ou délirantes au long cours,

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Section G Etats démentiels

Les troubles observés résultent d'une agression physique directe ou indirecte du cerveau.

La symptomatologie comprend une atteinte globale des fonctions cognitives, principalement de la mémoire, du langage et du jugement. Les altérations du contrôle émotionnel et le retentissement social sont manifestes. Le diagnostic différentiel avec d'autres tableaux, comme une confusion mentale traînante ou une dépression du sujet âgé, doit être effectué soigneusement. Des investigations complémentaires, notamment psychométriques, sont très souvent indispensables, surtout au début de l'affection, où le diagnostic peut être particulièrement difficile.

L'appréciation de l'imputabilité s'effectue en fonction des circonstances étiologiques (traumatismes crâniens, intoxications, infections, misères physiologiques, états de dénutrition prolongés) survenus du fait ou à l'occasion du service.

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Section H Arriérations mentales

Le quotient intellectuel sera évalué à la fois par des épreuves verbales et non verbales. L'expert mentionnera explicitement la ou les techniques utilisées (qu'il aura choisies et/ou pondérées éventuellement en fonction du contexte culturel).

Les différents niveaux d'arriération sont définis comme suit :

– 1. Arriération légère (Q.I. – 50 à 69) ;

– 2. Arriération modérée (Q.I. – 35 à 49) ;

– 3. Arriération sévère (Q.I. – 20 à 34) ;

– 4. Arriération profonde (Q.I. inférieur à 20).

Taux d'invalidité : cf. CHAPITRE III.

Chapitre III : Indemnisation

L'attribution des pourcentages d'invalidité en matière de troubles psychiques présente d'importantes difficultés de mesure. En général, il est possible de quantifier (par des échelles à intervalles ou ordinales relativement rigoureuses) à un degré d'invalidité dans le domaine somatobiologique proprement dit où l'expert s'appuie sur la notion d'intégrité physique (anatomique, physiologique et fonctionnelle).

A la différence de la législation des accidents du travail, où le pourcentage d'invalidité mesure une diminution ou une perte de capacité de travail, celle des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre traduit, de manière chiffrée, une diminution de l'intégrité physique et générale de l'individu reposant sur une description de la symptomatologie. Une quantification dans le domaine psychopathologique présente des difficultés très spécifiques par rapport aux disciplines chirurgicales ou médicales.

En matière de troubles psychiques, ces pourcentages seront utilisés comme un code. Les éléments de celui-ci constituent une échelle nominale, dont les différents termes reçoivent à la fois une définition précise et explicite, s'appuyant sur des critères simples et généraux définissant le niveau d'altération du fonctionnement existentiel.

Dans cette échelle, en pratique expertale, on peut distinguer six niveaux de troubles de fonctionnement décelables, qui seront évalués comme suit :

– absence de troubles décelables : 0 p. 100 ;

– troubles légers : 20 p. 100 ;

– troubles modérés : 40 p. 100 ;

– troubles intenses : 60 p. 100 ;

– troubles très intenses : 80 p. 100 ;

– destruction psychique totale avec perte de toute capacité existentielle propre, nécessitant une assistance de la société : 100 p. 100.

Une telle définition par critères permet d'indiquer aux experts et à l'administration les conditions minimales requises pour étayer les propositions concernant le taux d'invalidité, ceci permet d'éviter les estimations superficielles et constitue une référence commune à tous les experts ainsi qu'une base d'argumentation suffisamment transparente en cas de désaccord.

Les critères développés ci-dessous correspondent à des situations assez typiques et moyennes reflétant la démarche clinique qui est surtout globalisante et ne procède jamais par des estimations à 5 p. 100 près, mais par niveau de 20 p. 100 sur l'échelle nominale. Ils offrent toute liberté à l'expert pour proposer des pourcentages intermédiaires, dans la mesure où tel cas particulier se situerait entre deux niveaux. L'expert pourra ainsi étayer son avis de manière rigoureuse. Il est précisé que ces pourcentages ne sont pas des repères sur une échelle analogique, étant donné :

– l'hétérogénéité des éléments qui sont compris dans le terme d'intégrité psychique ;

– le fait qu'une évaluation clinique relève d'un jugement et non d'une mesure physique.

En fait, il s'agit de nombres indicatifs du degré de souffrance existentielle. Dans ce sens, un taux de 30 p. 100 ne signifie pas la moitié de 60 p. 100. Ce code particulier correspond à la nécessité d'un instrument d'évaluation utilisable à la fois par l'expert et l'administrateur.

En pratique expertale, les critères constitutifs de l'évaluation de l'invalidité comprendront :

– 1. La souffrance psychique : l'expert l'appréciera à partir de l'importance des troubles, de leur intensité et de leur richesse symptomatique. Cette souffrance est éprouvée consciemment ou non par le sujet et/ou perçue par l'entourage ;

– 2. La répétition : elle s'exprime, au sens psychopathologique, par des troubles au long cours ou rémittents ;

– 3. La perte relative de la capacité relationnelle et le rétrécissement de la liberté existentielle : ce troisième critère, consécutif dans une certaine mesure aux précédents, concerne le mode de relation à autrui et le degré d'inadéquation des conduites aux situations.

Doivent être pris en compte également des critères positifs tels que :

– la capacité de contrôle des affects et des actes ;

– le degré de tolérance à l'angoisse et à la peur ;

– l'aptitude à différer les satisfactions et à tenir compte de l'expérience acquise ;

– les possibilités de créativité, d'orientation personnelle et de projet.

Ces critères sont indépendants de toute spécificité nosographique (nosographie : classification méthodique des maladies). Chacun peut faire l'objet d'une évaluation assez précise, voire d'une vérifiabilité ou d'une prédictivité. C'est la raison pour laquelle les pourcentages d'invalidité sont mentionnés indépendamment des descriptions cliniques.

En cas de pluralité de troubles psychiques imputables, il sera procédé à une évaluation globale du taux d'invalidité du sujet. Le libellé correspondant regroupera la description des différents syndromes et/ou symptômes constitutifs de l'affection ainsi définie.

Les pourcentages indiqués sont indépendants des pourcentages de défiguration (1) les uns et les autres doivent s'additionner.

(1) Pour la défiguration, voir la rubrique Face au titre Oto-laryngologie et stomatologie.

Rechercher l'origine de la perte des dents. La polycarie et la pyorrhée sont des affections constitutionnelles, leur aggravation est rarement imputable au service. Etudier aussi les conditions de la prothèse et le coefficient de mastication.

La prothèse sera fournie au mutilé toutes les fois qu'elle sera possible et utile.

Les mutilations du nez sont consécutives à des pertes de substances des parties constituantes du nez. Les mutilations de la pyramide nasale sont un des facteurs les plus graves de défiguration et un des plus difficiles à corriger.

Indépendamment des souffrances d'ordre moral et des inconvénients professionnels qui peuvent en résulter, ces mutilations entraînent en règle générale des troubles respiratoires plus ou moins graves, soit en créant par atrésie un obstacle au courant d'air respiratoire, soit, au contraire, en déterminant une largeur anormale des fosses nasales, ce qui rend difficile l'expulsion des sécrétions et des croûtes par mouchage.

On ne saurait envisager ici que les mutilations traumatiques, les mutilations par syphilis tertiaire ou par lupus ne pouvant être imputées au service militaire, en dehors de circonstances étiologiques très spéciales.

Les chiffres ci-dessous se réfèrent exclusivement aux troubles fonctionnels, la défiguration devant être indemnisée en sus (1).

(1) Exemple : Destruction complète de la pyramide nasale :

1° Défiguration = 60 %

2° Troubles fonctionnels = 40 + 5 %

= 78 %.

OREILLES

La perte auditive résulte de deux éléments distincts, qui peuvent coexister ou non : la perte de sensibilité, facteur quantitatif, et la perte de sélectivité, facteur qualitatif. Dans le premier cas, le sujet entend et comprend sans suppléance mentale dès que le locuteur élève la voix au-dessus de son seuil d'intelligibilité globale, dans le second, le sujet ne comprend jamais sans effort, quel que soit le niveau d'intensité de la voix du locuteur.

L'évaluation de la perte auditive s'effectue généralement par des procédés dits acoumétriques, ou au cours d'examens dits audiométriques.

Les premiers consistent à déterminer la distance à laquelle est perçue la voix de l'examinateur, ou à mesurer le temps pendant lequel est perçu le son émis par les diapasons. C'est là un mode d'évaluation simple, rapide, ne nécessitant qu'une installation rudimentaire, mais donnant lieu à de nombreuses critiques en raison de ses imperfections susceptibles d'entraîner des erreurs d'appréciation : importance de l'ambiance sonore, difficulté pour l'expert d'éviter le réflexe d'élévation de la voix quand il s'éloigne du patient, articulation des mots variables avec chaque examinateur…

L'audiométrie radio-électrique permet une précision bien supérieure et une appréciation uniforme d'une même hypoacousie quel que soit le médecin. L'audiométrie tonale recherche les seuils minimaux d'audition par voie aérienne et par voie osseuse de sons purs émis dans toute l'étendue du spectre fréquentiel. Ces seuils relevés sont transcrits sur un graphique. L'audiométrie vocale apprécie l'audition de mots ou de phrases ; elle étudie l'intelligibilité du langage et évalue donc plus précisément la valeur sociale de la surdité ; une courbe visualise les résultats obtenus.

Il existe en principe une correspondance parfaite entre les données de l'acoumétrie et celles de l'audiométrie. En pratique cependant, en raison des imperfections ou des difficultés de l'acoumétrie, certaines discordances peuvent apparaître.

Compte tenu des indications générales ci-dessus exposées, la question se pose de savoir quelle méthode utiliser, acoumétrique ou audiométrique.

Lorsqu'il s'agit d'un premier examen de l'appareil auditif pour un malade jamais encore expertisé dans ce domaine (1), ou lorsqu'il s'agit d'un invalide atteint de surdité absolue des deux oreilles devant entraîner un pourcentage d'indemnisation de 100 % ou encore dans les cas d'hypoacousie importante un audiogramme sera obligatoirement pratiqué – et joint au dossier – concurremment à la mesure de la voix haute et de la voix chuchotée.

Dans les autres cas, par exemple lors du renouvellement d'une pension pour hypoacousie faible déjà appréciée une première fois par audiométrie, l'acoumétrie pourra être utilisée seule.

En cas de discordance entre les mesures acoumétriques et audiométriques, seules seront retenues les dernières, contrôlées éventuellement par des épreuves complémentaires telles que les épreuves de Carhart, de Stenger, d'Azzi (ou de la voix retardée).

Pour tenir compte des pertes de sélectivité importantes qui peuvent être la conséquence d'une atteinte post-traumatique ou toxique, ces taux seront majorés de 10 lorsque, pour la meilleure oreille (celle dont la PA est la moins accentuée), la différence des seuils d'audition sur les fréquences 4 000 et 1 000 Hz (4 000 – 1 000) est égale ou supérieure à 50 dB, à la condition toutefois que la perte auditive moyenne en dB (PA) de la meilleure oreille soit inférieure à 60 dB, car la gêne fonctionnelle qui résulte d'une perte de sensibilité supérieure n'est que fort peu aggravée par la perte de sélectivité.

Tous ces taux d'indemnisation de l'invalidité entraînée par la diminution de l'acuité auditive sont indépendants de ceux que peut déterminer l'existence de vertiges, de bourdonnements ou de suppuration qui, dûment constatés, doivent faire l'objet d'évaluations séparées.

Ecoulement suppuré d'oreille.

Il s'agit ici d'une maladie (carie osseuse), et non d'une infirmité. Sujette à des complications graves, elle demande à être soignée ; l'audition est presque toujours atteinte, parfois d'une façon irrémédiable ; l'incapacité qui en résulte est variable et peut osciller de

Les vertiges sont, en effet, des troubles souvent subjectifs, qui mettent en cause le degré de sincérité du malade, son coefficient d'émotivité et de pusillanimité.

Etant donné la difficulté qu'il y a souvent à rattacher les vertiges à une cause vestibulaire, la complexité des facteurs qui peuvent déterminer l'altération labyrinthique, il importe de procéder à l'examen méthodique et approfondi comportant :

a. Interrogatoire sur le caractère du vertige, sa date d'apparition, son évolution, ses symptômes associés ;

b. L'examen des grandes fonctions de l'organisme : étude des troubles cardiovasculaires, rénaux, gastrohépatiques, etc., la recherche des stigmates, des infections chroniques ou maladies diathésiques ;

c. L'examen otoscopique et l'examen de la fonction auditive ;

d. L'examen vestibulaire à l'aide des épreuves labyrinthiques.

Ce n'est que par l'étude serrée des anamnestiques, des symptômes associés et des réponses aux épreuves labyrinthiques que l'on pourra souvent préciser le diagnostic de vertige.

Le vertige auriculaire est " systématisé " , c'est-à-dire s'accompagne de sensations de rotation dans un plan défini, soit des objets extérieurs, soit du sujet lui-même. Il existe quelquefois, des troubles objectifs de déséquilibre (chute, démarche oscillante, Romberg positif), et dans presque tous les cas des signes objectifs, tantôt évidents, tantôt discrets, altérations du tympan, lésions de la trompe, foyers d'ostéite de la caisse, troubles spontanés ou provoqués par l'excitation artificielle du labyrinthe, susceptibles d'authentifier la réalité du vertige.

La négativité des épreuves vestibulaires permet de conclure à l'absence d'altérations graves du labyrinthe et, en tout cas, à la légèreté de l'atteinte labyrinthique.

En matière de traumatisme, il faut noter que les vertiges ont une tendance normale à diminuer d'intensité et de fréquence au fur et à mesure qu'ils s'éloignent de l'accident. Ils ne doivent donc pas être l'objet d'une évaluation définitive d'emblée.

Les vertiges, dus à un processus irritatif, toxique ou infectieux, sont également susceptibles d'amélioration ou de guérison. Ils ne doivent être considérés comme définitifs qu'après une observation prolongée.

Pour apprécier le degré d'invalidité, on tiendra compte de :

La fréquence des vertiges ;

L'intensité des vertiges ;

Les résultats de l'examen objectif et fonctionnel de l'oreille.

Les mêmes considérations s'appliquent aux bourdonnements dont les variétés sont nombreuses et reconnaissent en général pour cause une irritation de l'oreille interne.

Celle-ci peut dépendre :

a. D'une lésion de l'oreille externe (cérumen, corps étrangers comprimant le tympan, les osselets et le liquide endolymphatique) ;

b. D'une lésion de l'oreille moyenne (épanchement, otite cicatricielle, otite sèche) ou lésions de la trompe, agissant suivant le même mécanisme.

c. Lésion de l'oreille interne (troubles circulatoires, anémie, congestions, maladies générales, artériosclérose, etc.).

Dans les lésions du conduit auditif, dans les lésions inflammatoires et les traumatismes de l'oreille moyenne, les acouphènes ne sont jamais durables ; leur intensité est modérée. La guérison rapide est la règle.

Au contraire, dans l'otite chronique moyenne sèche, dans l'otospongiose et, surtout dans les labyrinthites ou neurolabyrinthites, les bourdonnements peuvent durer plusieurs années avec une intensité plus ou moins constante.

Il y a lieu de prévoir l'indemnisation de l'écoulement d'oreille passé à l'état chronique.

Actuellement, l'otorrhée n'ouvre droit à pension que si elle est symptomatique d'ostéite du temporal.

Il convient d'être plus explicite et d'affecter aux otorrhées un pourcentage différent suivant qu'elles appartiennent à l'une ou l'autre des catégories suivantes :

a. Otorrhée muqueuse caractérisée par un écoulement intermittent, plus ou moins abondant, mucopurulent, sortant par une perforation tympanique de siège généralement antéro-inférieur.

Cette suppuration est fonction d'une infection légère de la muqueuse tubotympanique, sans atteinte de l'os.

Les malades se " mouchent par l'oreille " .

s'il est reconnu que l'otite s'est déclarée ou a été aggravée au cours ou à l'occasion du service.

Elle sera toujours temporaire, cette variété d'otite ayant tendance à guérir spontanément ou sous l'influence du traitement.

b. Otorrhée d'origine ostéitique : (ostéite des osselets ou des parois de la caisse), caractérisée par des sécrétions plus ou moins abondantes, souvent fétides, émises à travers des perforations occupant en général la région postérieure du tympan.

Deux types extrêmes :

1° Destruction plus ou moins large du tympan, avec conservation relative ou destruction du marteau et de l'enclume, fond de caisse bourgeonnant, polypoïde et parfois présence de cholestéatome ;

2° Perforations hautes de la membrane de Schrapnell en rapport avec une suppuration de l'attique ; souvent peu suppurantes et masquées par une croûtelle.

Dans l'un et l'autre cas, quel que soit l'état de l'audition. Il y a lieu à indemnisation variant de

suivant les caractères de l'écoulement (abondance, fétidité) et la gravité apparente des lésions et leur uni ou bilatéralité.

Cette indemnisation n'est justifiée que si l'otite a été incontestablement causée ou aggravée au cours ou à l'occasion du service.

En ce qui concerne l'évidement pétro-mastoïdien ayant nécessité une large dénudation méningée, il est indiqué que les spécialistes sont d'accord pour dire que la perte de substance osseuse consécutive à l'évidement pétro-mastoïdien curatif, ne saurait être interprétée comme une trépanation que dans les cas exceptionnels d'ouverture large de la boite crânienne pour traiter certaines complications encéphaliques. Aucune indemnisation propre n'est prévue dans l'immense majorité des cas. Seule la brèche crânienne créée dans les cas précités de dénudation méningée sera évaluée comme prévu au chapitre VII, Crâne, du titre III Neuro-psychiatrie.

LARYNX-TRACHÉE

Les affections contractées ou aggravées en service qui intéressent le larynx et peuvent gêner son fonctionnement, tant respiratoire que phonatoire, proviennent de trois ordres de cause :

1° Le larynx peut être atteint d'une affection médicale des voies aériennes : laryngite chronique, due soit à une infection acquise au service, soit à une affection antérieure, mais aggravée manifestement par les conditions du service. Au point de vue nosologique, ce sera soit une laryngite chronique banale, soit une affection spécifique : tuberculose du larynx ;

2° Les gaz toxiques, et principalement l'ypérite, ont, par leur causticité, attaqué les voies respiratoires, et particulièrement le larynx, siège d'élection des brûlures par gaz, à cause du rétrécissement normal de la glotte et de ses contractions spasmodiques de défense.

L'intoxication par gaz massive et diffuse a souvent amené la mort par asphyxie (œdème de la glotte). Localement grave, elle a pu amener des brûlures avec suffusions sanguines, œdème et secondairement des ulcérations et escarres profondes, dont la cicatrisation défectueuse se traduit par des déformations, des sténoses troublant la fonction laryngée. On peut admettre, en outre, qu'un larynx brûlé par les gaz offre une moindre résistance à l'infection tuberculeuse et que, dans certains cas, la tuberculose laryngée peut reconnaître comme cause prédisposante une intoxication par gaz ;

3° Enfin, les lésions traumatiques du larynx sont dues, ou bien à l'atteinte directe de l'organe par un projectile transfixiant (balle, éclat d'obus), rarement par une arme blanche ou un corps contondant, ou bien à l'atteinte indirecte par des compressions (ébranlements, explosions), ou bien encore à des causes traumatiques externes (paralysies par section ou compression des nerfs moteurs laryngés).

Les séquelles laryngées portent atteinte à la double fonction de l'organe : respiratoire, dont l'importance vitale devra faire accorder aux sténosés et trachéotomisés le taux de pension des grands mutilés ; phonatoire, dont le trouble plus ou moins grand amènera une infirmité pénible à des degrés divers.

L'examen laryngoscopique montrera des lésions qui s'étendent depuis les altérations de la muqueuse seule dans les laryngites catarrhales ou tuberculeuses au début, jusqu'aux grandes déformations et cicatrices sténosantes dues aux brûlures profondes et aux destructions cartilagineuses, localisées ou subtotales, et ayant alors nécessité des laryngotomies ou trachéotomies permanentes. Des déformations extérieures, brides cicatricielles du cou, peuvent s'y ajouter.

Comme il a été dit précédemment, elle a pu apparaître au cours du service ou exister antérieurement sous une forme torpide et être réveillée et aggravée par les fatigues et infections banales intercurrentes, ou encore apparaître tardivement sur un larynx déjà atteint par les gaz ou un traumatisme.

Il est souvent difficile de pouvoir rapporter sûrement cette tuberculose à une origine en service et on devra chercher les commémoratifs, l'état des poumons et des crachats. Cliniquement, on doit distinguer une phase de début où l'organe ne présente pas encore de lésions caractéristiques, mais où son aspect doit faire suspecter une tuberculose latente : pâleur des muqueuses, cordes dépolies, inégales, rosées irrégulièrement, se contractant faiblement : c'est la laryngite catarrhale suspecte.

La tuberculose caractérisée montre surtout des lésions des cordes et de la commissure postérieure : cordite uni ou bilatérale (infiltration diffuse, aspect boudiné, ulcérations en coup d'ongle ou dent de scie. infiltration interaryténoidienne, velvétique, puis végétante masquant une ulcération). Parfois, le type végétant domine même sur les cordes. Les troubles fonctionnels ne sont encore que phonatoires.

Si les lésions s'étendent au pourtour du vestibule laryngé : aryténoïde, épiglotte, repli aryépiglottique sous forme d'infiltration d'abord puis d'ulcération, la dysphagie apparaît amenant vite une atteinte grave de l'état général.

Plus rarement, infiltration et végétations peuvent obstruer la glotte, la dyspnée apparaît dans l'effort, puis devient permanente et peut nécessiter la trachéotomie.

En pratique, la tuberculose du larynx accompagne une atteinte du poumon, mais elle doit être évaluée à part. Dans le cas de tuberculose pulmonaire donnant un taux de 100 %, c'est en suspension que s'ajoutera le pourcentage des troubles laryngés.

On évaluera :

La dysphonie consécutive entrera en compte pour le pourcentage de la laryngite par gaz ou tuberculeuse.

Ce sont surtout des fractures de la coque cartilagineuse du larynx (cricoïde, lames thyroïdiennes) par projectile perforant, par choc direct ou compression. Elles laissent des cicatrices vicieuses, déformantes et souvent sténosantes : siégeant surtout à la glotte, souvent à la région sous-glottique et même trachéale, provoquant dysphonie et dyspnée.

Il est difficile de grouper tous les types qui peuvent se rencontrer. On pourra voir des :

Synéchie de la région antérieure des cordes (palmature).

Destruction partielle ou totale d'une ou deux cordes remplacées par bride fibreuse.

Immobilisation d'un aryténoïde et de la corde par ankylose cicatricielle.

La dysphonie est marquée avec un peu de dyspnée d'effort.

On voit rarement des fistules de périchondrite, mais :

Palmature étendue aux deux tiers des cordes.

Sténose sous-glottlique (cricoïdienne) bivalvulaire ou annulaire, épaisse et laissant un minime pertuis respiratoire.

Diaphragme médian sous-glottique.

Les grands traumatismes ont été traités souvent par laryngostomie et dilatation caoutchoutée. Dans les cas favorables, une opération plastique a pu refermer la stomie. Il persiste une dysphonie marquée avec dyspnée variable.

Si la charpente cartilagineuse a été trop mutilée, il s'est produit un affaissement du larynx ; si la dilatation a été insuffisante, le blessé devra garder une laryngostomie, plus souvent une canule de trachéotomie : il doit être considéré comme grand mutilé.

On devra attirer l'attention sur le retentissement de la mauvaise respiration, sur l'état pulmonaire.

On évaluera :

Atteignant le récurrent ou le pneumo-gastrique dans la région cervicale moyenne ou basse donnent la paralysie d'une corde vocale.

Atteignant le pneumogastrique dans la région cervicale haute, s'associent à une paralysie du voile, pharynx, épaule, langue (syndromes des paralysies associées des nerfs crâniens).

On évalue chaque paralysie isolément :

Pour le larynx :

Les lésions de la trachée ne sont pas envisagées isolément.

En général, elles sont associées à des lésions du larynx :

Soit dans les brûlures par les gaz ;

Soit dans les traumatismes.

Dans quelques cas rares, on a observé des lésions cantonnées à la trachée :

Sténoses sous-glottiques par plaie trachéale dans la région du cou.

Destruction d'un ou plusieurs anneaux de la trachée amenant la formation d'une hernie de la muqueuse visible à chaque inspiration (trachéocèle).

Présence d'un corps étranger dans l'arbre trachéobronchique, fragment de projectile.

Ces lésions nécessiteront un examen par trachéobronchoscopie.

Elles entraîneront une dyspnée variable que l'on évaluera conformément aux indications fournies plus haut pour la dyspnée d'origine laryngée.

PHARYNX, ŒSOPHAGE

Les affections du pharynx et de l'œsophage ne peuvent pas être mises sur le compte d'une affection médicale soit acquise, soit aggravée par les conditions de la vie militaire.

Les différentes variétés de pharyngites, amygdalites à répétition, rhino-pharyngites, etc., ne peuvent généralement pas donner matière à pension.

La tuberculose du pharynx (à l'exception du lupus) peut apparaître au cours du service chez un sujet déjà fortement entaché de tuberculose et ne peut être envisagée isolément. Elle est d'un pronostic très grave, le plus souvent mortel à courte échéance, et peut être, à la rigueur, comptée parmi les tuberculoses aiguës réveillées par les fatigues du service et être évaluée à

Les lésions du pharynx supérieur rentrent dans les cas de blessures de la langue, des mâchoires, du voile du palais. Cependant, il peut exister isolément des pertes de substance de la voûte palatine nécessitant le port d'un appareil, ou des synéchies faisant adhérer le bord libre du voile à la partie postérieure du pharynx (cicatrices semblables à la syphilis tertiaire), affections incurables, entraînant une respiration exclusivement buccale avec toutes ses conséquences, aux premiers rangs desquelles il faut compter la surdité par occlusion de la trompe d'Eustache

(Sans tenir compte de la surdité).

TITRE V

OPHTALMOLOGIE

I. Aucune pension pour désordre visuel ne sera attribuée sans l'examen préalable d'un médecin à compétence technique dûment qualifiée.

II. Le spécialiste pourra recourir, s'il y a lieu, aux procédés complémentaires d'investigation (mydriase artificielle, etc.).

Certains cas peuvent nécessiter le renvoi à une date ultérieure et même, s'il est indispensable, la mise en observation plus ou moins prolongée. Dans les cas plus difficiles, le spécialiste pourra demander l'adjonction d'un autre spécialiste.

III. Seules donnent droit à pension définitive d'emblée les lésions manifestement consolidées. Les taies de cornées, les lésions du cristallin, du vitré ou de la chorio-rétine, les paralysies oculaires, les conjonctivites granuleuses ou autres, les affections des voies lacrymales, etc., sont justiciables d'abord de pensions temporaires.

IV. Etant donné que les conditions d'aptitude au service armé (et à plus forte raison au service auxiliaire) n'exigent pas la vision normale de chaque œil, tout militaire dont la vision, lors de l'incorporation, ne sera pas normale, sera examiné par un spécialiste compétent et mention détaillée en devra être portée sur la fiche d'incorporation.

Cette fiche sera obligatoirement jointe au dossier de pension.

Il y a lieu de tenir compte :

1° Des troubles de la vision centrale ;

2° Des troubles de la vision périphérique ;

3° Des troubles de la vision binoculaire ;

4° Des troubles du sens chromatique et du sens lumineux.

(1) L'indemnisation de l'atteinte de la fonction visuelle repose sur les deux principes suivants :

a. La vision doit être considérée comme constituant une fonction unique bien que résultant de deux organes : les lésions affectant le sens de la vue et se traduisant par une diminution de l'acuité visuelle constituent une seule et même infirmité.

b. Le degré d'invalidité doit toujours être déterminé d'après un seul et même barème même après dissociation de l'infirmité en ses différents éléments (troubles de la vision centrale, de la vision périphérique, de la vision binoculaire, du sens chromatique).

Sont atteints de cécité complète ceux dont la vision est abolie (V = 0, au sens absolu du mot, avec abolition complète du réflexe lumineux).

Sont considérés comme atteints de quasi-cécité ou cécité pratique :

1° Ceux dont la vision centrale est égale ou inférieure à un vingtième d'un œil, celle de l'autre étant inférieure à un vingtième, qu'il y ait ou non déficience des champs visuels.

2° Ceux qui, gardant pour l'œil le meilleur une acuité au plus égale à 2/10, présentent en même temps une altération du champ visuel des deux côtés telle que celui-ci n'excède pas 10 degrés dans le secteur le plus étendu.

Est perdu l'œil dont la vision est complètement abolie.

Est considéré comme perdu celui dont la vision est inférieure à un vingtième (perte de la vision pratique d'un œil).

Il faut distinguer les cas de perte de la vision sans lésion apparente, des cas de mutilation (énucléation, etc.), ou de difformité apparentes (staphylomes étendus, etc.), et faire une place à part aux cas où, pour une raison quelconque, la prothèse est impossible.

La perte ou l'atrophie du globe oculaire constitue par elle-même une infirmité défigurante, quels que soient les résultats de la prothèse ; le pourcentage d'invalidité qui est attribué en raison de cette infirmité se combine (1) avec celui ou ceux qui sont fixés à l'égard des troubles de la vision.

(1) Conformément aux dispositions prévues par l'article L. 125-8.

1° Le degré de vision sera estimé en tenant compte de la correction optique par les verres.

2° On utilisera l'échelle optométrique décimale bien éclairée et imprimée sur une page bien blanche ;

3° Il y a lieu de répéter que, dans les examens fonctionnels, le spécialiste devra toujours recourir aux procédés habituels de contrôle. – Dans certains cas, mention sera portée qu'il a été nécessaire de recourir aux épreuves de contrôle.

Tableau d'évaluation de l'acuité visuelle

-4 – Vision périphérique – Champ visuel (1)

(1) C'est particulièrement l'examen fonctionnel des champs visuels qui doivent donner lieu à un contrôle alternatif.

Si la vision de l'œil non cataracté est plus mauvaise ou nulle, se reporter au tableau d'évaluation ci-dessus en donnant la meilleure correction optique à l'œil aphaque et en ajoutant 20 % pour l'obligation de porter des verres et perte d'accommodation.

Exemple :

Œil non opéré : 1/10 ;

Œil opéré : 10/10 (+ 10 d) = 58,5 + 20 = 78,5 % ramenés à 65 %

3° Les luxations du cristallin, les hémorragies Intraoculaires, troubles du vitré, etc., seront estimés d'après le degré de vision : on se souviendra que la plupart de ces lésions sont souvent susceptibles de modifications à échéance plus ou moins lointaine ;

4° Myopie :

En principe, si l'on excepte les myopies acquises (myopies consécutives à des taies de cornée, myopies cristalliniennes par sublimation du cristallin, par déchirures zonulaires), la myopie banale, même très élevée, même ayant progressé, même avec des lésions chorlo-rétiniennes étendues, ne saurait en aucun cas donner lieu à pension : la myopie progressive est, en effet, une maladie dont l'apparition et l'évolution spontanées sont déterminées par une prédisposition congénitale et même parfois héréditaire.

Bien entendu, doivent être indemnisés comme dans tout autre cas :

1° Les myopes atteints d'hémorragie rétinienne ou de décollement de la rétine à la condition que le traumatisme soit manifestement démontré (mention sur le billet d'hôpital, reliquats cicatriciels, etc.), ou qu'il y ait eu fatigue extrême de la vision chez des hommes jeunes (vingtaine d'années), par suite de travaux spéciaux (travail assidu et prolongé à la lumière artificielle par exemple) ;

2° Les myopes qui ont présenté une poussée de chorio-rétinite, à la suite d'une infection générale manifestement démontrée et manifestement contractée en service (fièvre typhoïde, paludisme, etc.).

Le taux d'invalidité sera évalué d'après le degré de vision ou les altérations du champ visuel.

Au kératocone non cicatriciel, résultant d'une évolution spontanée, s'appliquent les observations faites pour la myopie.

2° Nerfs moteurs :

Paralysie d'un ou plusieurs nerfs oculo-moteurs (voir Diplople).

En cas de paralysie consécutive à une affection du système nerveux central, se reporter à l'affection causale (voir barème spécial) ;

3° Nerfs sensitifs :

Névrites, névralgies, très douloureuses

Lésions de la Vème paire (syndrome neuro-paralytique) suivant le degré de vision

à ajouter au trouble visuel ;

Déviation des bords palpébraux (entropion, trichiasis, ectropion, cicatrices vicieuses, symblépharon, ankyloblépharon), suivant étendue, ajouter à la diminution de la vision et à la défiguration éventuelle (1)

(1) Pour l'indemnisation de la défiguration, voir Oto-rhino-laryngologie et stomatologie, Défigurations.

DÉSIGNATION DES INFIRMITÉS

TITRE VI – A

APPAREIL RESPIRATOIRE

CHAPITRE Ier

Préambule

Les affections de l'appareil respiratoire ne se traduisent pas toujours par un déficit de la fonction respiratoire.

Les signes cliniques, entachés de subjectivité, comme les examens radiologiques, qui donnent des images statiques, ne permettent pas à eux seuls d'apprécier le handicap respiratoire.

L'évaluation du déficit respiratoire reposera essentiellement sur l'exploration fonctionnelle respiratoire et la détermination, dans le sang artériel, de l'équilibre acide/base et des pressions partielles d'oxygène et de gaz carbonique.

Les normes utilisées seront celles publiées sous l'égide de la société européenne de pneumologie en 1993.

En cas de pathologies multiples touchant l'appareil respiratoire, dont aucune n'entraîne l'invalidité absolue, l'invalidité globale sera calculée en fonction de la validité respiratoire restante. Si une des infirmités atteint l'invalidité totale, les autres s'inscriront en complément de pension (article L. 125-10).

CHAPITRE II

Aspects cliniques et évaluation des taux d'invalidité

Section A

Les insuffisances respiratoires chroniques

L'exploration fonctionnelle des insuffisances respiratoires chroniques comportera obligatoirement une spirométrie avec une courbe des débits et des volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant le calcul du volume résiduel.

Le bilan pourra éventuellement être complété par la mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone (CO), une étude de la gazométrie sanguine de repos, voire d'effort, ou la mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine (SaO2) transcutanée.

Par ailleurs, la détermination de la consommation maximale d'oxygène à l'effort peut être utile pour évaluer le déficit respiratoire.

La diminution de la capacité pulmonaire totale (CPT) définit le syndrome restrictif.

La diminution du rapport VEMS/CV définit le syndrome obstructif (VEMS = volume expiratoire maximum seconde – CV = capacité vitale).

Les débits pulmonaires supérieurs à 80 % de la norme sont considérés comme normaux, il en est de même des volumes pulmonaires compris entre 80 et 120 % de la norme.

Dans ces cas, le taux d'invalidité ne peut être de plus de 10 %, sauf pour les lésions pleurales dues à l'amiante.

On définira quatre stades d'insuffisance respiratoire :

1° L'insuffisance respiratoire modérée :

– syndrome restrictif avec CPT comprise entre 71 et 80 % de la valeur théorique ;

– syndrome obstructif (diminution du rapport VEMS/CV) avec VEMS compris entre 61 et 80 % de la valeur attendue ;

– diminution des volumes pulmonaires et débits expiratoires de moins de 20 %, mais s'accompagnant d'une hypoxémie d'effort et/ou d'une diminution de la capacité de transfert du CO normée par rapport au volume alvéolaire de plus de 30 %.

Taux d'invalidité : 30 à 40 %.

2° L'insuffisance respiratoire moyenne :

– syndrome restrictif avec CPT comprise entre 61 et 70 % de la valeur théorique ;

– syndrome obstructif avec VEMS entre 51 et 60 % de la valeur attendue ;

Taux d'invalidité : 40 à 60 %.

– syndrome restrictif avec CPT comprise entre 40 et 60 % de la valeur théorique ;

– syndrome obstructif avec VEMS compris entre 40 et 50 % de la valeur attendue ;

– la constatation d'une hypoxémie de repos avec PaO2 entre 60 et 70 mmHg, contrôlée à l'état stable, à distance de tout épisode de surinfection, avec ou sans signe de retentissement cardiaque droit objectivé par l'électrocardiogramme et l'échographie cardiaque, fera entrer le malade dans la catégorie des insuffisances respiratoires graves.

Il en sera de même lors de l'existence du syndrome d'apnée du sommeil nécessitant un appareillage (pression positive continue par voie nasale).

Taux d'invalidité : 60 à 90 %.

4° L'insuffisance respiratoire sévère :

– syndrome restrictif avec CPT inférieure à 40 % de la valeur théorique ;

– syndrome obstructif avec VEMS inférieur à 40 % de la valeur attendue ;

– toute insuffisance respiratoire mixte : obstructive et restrictive, avec diminution des volumes et des débits supérieure ou égale à 40 %, entre dans le cadre des insuffisances respiratoires sévères ;

– la constatation d'une hypoxémie de repos avec PaO2 inférieure à 60 mmHg, contrôlée dans les mêmes conditions que ci-dessus, ou justifiant une oxygénothérapie de longue durée, fera entrer le malade dans la catégorie des insuffisances respiratoires sévères, il en sera de même lorsqu'une hypercapnie nécessitera la mise en œuvre d'une ventilation assistée à domicile.

Taux d'invalidité : 100 %.

Section B

Les traumatismes thoraco-pulmonaires et chirurgie thoracique

1° Les traumatismes thoraco-pulmonaires :

Fracture du sternum : 10 à 20 % :

Fracture de côtes :

– non compliquée ; taux nul ;

– avec des séquelles douloureuses : 10 à 30 % ;

– avec une gêne des mouvements par consolidation vicieuse : 30 % ;

– avec des séquelles fonctionnelles respiratoires : invalidité à évaluer selon les critères définis au chapitre concerné.

Hémothorax :

– avec des séquelles douloureuses : 10 à 20 % ;

– avec des séquelles fonctionnelles respiratoires : invalidité à évaluer selon les critères définis au chapitre précédent.

Plaie pulmonaire ;

Conclusion pulmonaire ;

Rupture trachéo-bronchique ;

Paralysie diaphragmatique,

Les invalidités consécutives aux quatre atteintes précédentes seront à évaluer selon les critères d'insuffisance fonctionnelle respiratoire définis au chapitre concerné.

Exérèses pulmonaires :

– pneumonectomie : 60 à 70 % ;

– lobectomie ou bilobectomie droite : 30 à 50 %.

Ces infirmités entraînant obligatoirement des perturbations de l'exploration fonctionnelle, celle-ci ne sera pas étudiée : la fonction respiratoire sera en l'occurrence appréciée par d'autres moyens (cliniques, radiologiques, etc.).

Section C

Pathologie tumorale de l'appareil respiratoire

Tumeur bénigne : le taux d'invalidité sera fixé compte tenu des séquelles fonctionnelles respiratoires.

Tumeur maligne évolutive : 100 %.

Les séquelles de tumeur maligne seront appréciées après un recul d'un an suivant l'arrêt du traitement.

Section D

Atteintes de la trachée et des bronches

Trachéotomie définitive : 100 %.

Sténose trachéale : en fonction de la gêne respiratoire : 20 à 80 %.

Dilatation des bronches :

– avec bronchorrhée ou hémoptysie sans insuffisance respiratoire : 20 à 40 % ;

– avec insuffisance respiratoire : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères définis au chapitre concerné.

Bronchite chronique :

– simple, sans anomalie de la fonction respiratoire, toux et expectoration survenant plus de trois mois par an au moins pendant deux années consécutives : 5 à 20 % ;

– obstructive, avec ou sans emphysème ; le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Emphysème primitif : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Asthme :

– crises rares, sans gêne intercritique : 10 à 30 % ;

– crises fréquentes ou graves : 40 à 60 % ;

– asthme avec gêne intercritique et asthme à dyspnée continue : 70 à 100 %.

Section E

Atteintes des poumons

Séquelles de pneumopathie aiguë bactérienne, virale, mycosique, parasitaire, abcédée ou non : évaluation en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Sarcoïdose sans atteinte fonctionnelle respiratoire, sans trouble de diffusion et sans atteinte extra-pulmonaire : 10 à 20 %.

Sarcoïdose avec retentissement sur la fonction respiratoire : l'invalidité sera évaluée selon les critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné : 20 à 100 %.

Sarcoïdose avec localisation extra-pulmonaire : à évaluer selon le ou les organes atteints en fonction de la gêne fonctionnelle engendrée.

Autres atteintes pulmonaires :

– fibrose interstitielle diffuse ;

– histiocytose X ;

– alvéolites allergiques extrinsèques ;

– pathologie pulmonaire iatrogène et toxique ;

– pneumoconioses.

Les taux d'invalidité seront évalués en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Section F

Atteintes de la plèvre

Pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse en phase aiguë : 30 à 100 %.

Le taux d'invalidité sera évalué en fonction de l'importance des signes cliniques et radiologiques, du degré de retentissement sur l'état général et sur la fonction respiratoire ; il sera revu au moins six mois après l'arrêt du traitement et apprécié selon les critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Pleurésie néoplasique ou tumeur pleurale maligne : 100 %.

Le taux d'invalidité sera révisé au bout de trois ans en fonction des séquelles, si les thérapeutiques spécifiques ont été arrêtées depuis un an au moins.

Pleurésie séro-fibrineuse d'autre nature : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Lésions pleurales bénignes consécutives à l'inhalation des poussières d'amiante : taux d'invalidité de 30 à 40 %

Pleurésie purulente : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Pneumothorax idiopathique traité médicalement ou chirurgicalement : indemnisé en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Section G

Médiastin

Pathologie maligne tumorale ou ganglionnaire : 100 %.

Le taux d'invalidité sera révisé au bout de trois ans et apprécié en fonction des séquelles, si les thérapeutiques spécifiques ont été arrêtées depuis un an au moins.

Tumeur bénigne : le taux d'invalidité sera évalué en fonction des séquelles douloureuses et des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné.

Section H

Tuberculoses

A. Tuberculose pulmonaire

Pour cette affection, bien que les progrès thérapeutiques permettent d'obtenir une guérison dans des délais largement inférieurs à trois ans, l'indemnisation de la phase aiguë ne pourra pas être reconsidérée avant cette date.

En phase aiguë, le taux d'invalidité sera attribué impérativement pour trois ans (cf. article L. 121-8) : 100 %.

Séquelles de tuberculose pulmonaire, ganglionnaire (ganglions médiastinaux uniquement) ou pleurale : le taux d'invalidité sera apprécié en fonction des critères d'insuffisance respiratoire définis au chapitre concerné. Cependant, l'évaluation des séquelles doit tenir compte des critères modernes d'appréciation de la guérison, que sont l'absence depuis plus de six mois de BK aux examens directs (crachats ou tubages) et l'absence de manifestations radiologiques et cliniques d'évolutivité après six mois de traitement régulièrement conduits.

B. Tuberculose osseuse et articulaire

L'évaluation de la tuberculose osseuse ou articulaire est ainsi fixée :

1e Lorsque les lésions de tuberculose osseuse ou articulaire ne sont pas consolidées, quelle qu'en soit la localisation et quel qu'en soit le degré de gravité, il doit être attribué un pourcentage d'invalidité de 100 % ;

2e Lorsque les lésions de tuberculose osseuse ou articulaire sont consolidées, il convient de faire déterminer le pourcentage correspondant à l'invalidité réelle ; et, pour tenir compte de la nature particulière de l'affection, ce pourcentage est majoré de 10 %, 15 % ou 20 % suivant que l'intéressé paraîtra tenu à plus ou moins de ménagements.

C. Tuberculoses viscérales

Les dispositions relatives aux tuberculoses pulmonaires sont applicables à toutes les tuberculoses viscérales.

D. Autres localisations de la tuberculose

En ce qui concerne les autres localisations de la tuberculose, les évaluations prévues dans les divers guides-barèmes pourront être majorées selon l'importance des lésions, mais seulement après examen supplémentaire approfondi d'un spécialiste qualifié (médecin ou chirurgien, selon les cas) démontrant la nature tuberculeuse de ces lésions, la gravité de leur évolution et la nécessité du repos.

TITRE VI – B

AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES

Considérations générales.

Les conditions de l'expertise cardio-vasculaire sont radicalement transformées par les progrès des méthodes d'évaluation et de la thérapeutique.

La précision des premières remet en question la notion classique de trouble fonctionnel, expression particulière, inconstante et non spécifique de la souffrance des organes, et pourtant fondement de l'expertise. Ainsi les douleurs précordiales, les palpitations, la dyspnée peuvent traduire aussi bien une souffrance cardiaque qu'un état anxieux, éventuellement constitutionnel. Cependant, l'origine ischémique des douleurs peut être affirmée par l'épreuve d'effort, l'arythmie cardiaque par l'enregistrement électrocardiographique de longue durée, l'atteinte myocardique par l'échocardiographie. A l'inverse, chez certains, l'ischémie myocardique est indolore et ne s'exprime que par des modifications transitoires de l'électrocardiogramme, seulement révélées par les enregistrements continus ou d'effort, mais dont la signification identique conduit à limiter de la même façon l'activité des patients.

Le souci de justice présidant à l'expertise impose donc de confronter les plaintes fonctionnelles à des explorations non agressives et plus performantes que les examens électrocardiographiques, radiologiques ou biologiques courants : échographie et vélocimétrie, doppler, électrocardiogramme de longue durée, éventuellement techniques isotopiques. Jusqu'à présent exclue de l'expertise, l'épreuve ergométrique, convenablement indiquée et réalisée avec toutes les précautions d'usage, peut et doit y être introduite car elle est particulièrement apte à objectiver et quantifier le retentissement fonctionnel des cardiopathies.

Enfin, l'expert devra tenir compte de la clarification des cadres nosologiques, de l'identification d'entités nouvelles et de la transformation profonde des modalités évolutives des affections cardio-vasculaires par l'introduction de médicaments puissants et de techniques instrumentales ou chirurgicales efficaces mais non exemptes de séquelles.

L'insuffisance cardiaque, aboutissement de toutes les cardiopathies, doit être définie avec précision par la confrontation des signes cliniques aux données objectives fournies par les explorations morphologiques et fonctionnelles : radiologie, échocardiographie et épreuves ergométriques : les différentes modalités électrocardiographiques permettent de reconnaître l'existence ou non de troubles du rythme et de la conduction.

Ainsi peut-on définir trois stades d'insuffisance cardiaque :

a. L'insuffisance cardiaque légère : avec troubles fonctionnels aux efforts prolongés, absence de signes de décompensation sous traitement, absence de dilatation cardiaque :

– sans trouble du rythme : 10 à 30 % ;

– avec trouble du rythme : 30 à 40 % ;

b. L'insuffisance cardiaque moyenne : avec troubles fonctionnels pour des efforts modérés, corroborés par l'existence d'épisodes d'insuffisance cardiaque congestive ou l'existence d'un seuil ergométrique franchement diminué ou d'une dilatation cardiaque (radiologiquement ou échographiquement confirmée) : 40 à 70 % ;

c. L'insuffisance cardiaque grave : avec troubles fonctionnels au moindre effort ou au repos, accompagnés de signes de décompensation cardiaque permanents, avec retentissement radiologique et échographique important : 70 à 100 %.

a. Atteintes valvulaires parfaitement compensées, sans signe fonctionnel, sans trouble du rythme : 0 % ;

b. Atteintes valvulaires avec signes fonctionnels (angor, palpitations, syncopes, etc.) sans signe de décompensation, sans trouble du rythme, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 % ;

c. Atteintes valvulaires avec troubles du rythme permanents ou intermittents : 30 à 40 % ;

d. Atteintes valvulaires avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque) ;

e. Après chirurgie valvulaire (voir D. – Séquelles de thérapeutiques chirurgicales).

a. Séquelles de péricardite aiguë :

– séquelles fonctionnelles (algies, dyspnées, sans signe électrocardiographique, radiologique ou échographique, sans signe biologique d'inflammation) : 0 à 10 %;

– forme récidivante, authentifiée par des examens cliniques et électrocardiographiques, avec ou sans manifestation biologique ou échographique, selon la durée, le retentissement et la thérapeutique : 10 à 40 % ;

b. Atteintes péricardiques chroniques ou séquelles d'hémopéricarde, avec ou sans calcification péricardique :

– sans signe objectif de constriction, selon le retentissement fonctionnel : 10 à 30 % ;

– avec des signes de constriction péricardique : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque) ;

c. Péricardite tuberculeuse :

– en évolution : 100 % ;

– ensuite, évaluer les séquelles selon les modalités précédentes ;

d. Chirurgie péricardique (voir D. – Séquelles de thérapeutiques chirurgicales).

4 . Myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques :

Après la phrase aiguë ou en cas d'atteinte d'emblée chronique :

– en l'absence de trouble du rythme et d'insuffisance cardiaque, selon le retentissement fonctionnel (précardialgies, syncopes, lipothymies…) : 10 à 30 % ;

– avec des troubles du rythme, selon la gravité, le caractère permanent ou paroxystique : 30 à 40 % ;

– myocardites, myocardiopathies et fibroses myocardiques avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque).

a. Il convient de préciser la part qui revient :

– à l'athérosclérose sous-jacente et aux facteurs de risque, pratiquement constants ;

– aux faits de service, à l'origine d'un angor ou d'un infarctus du myocarde ;

b. L'insuffisance coronarienne sera affirmée soit par l'ECG de repos ou par les tests ergométriques ou par l'ECG ambulatoire, soit, de façon exceptionnelle, par des examens plus spécialisés (examens isotopiques et/ou coronarographiques) ;

c. On distinguera :

– l'ischémie d'effort (avec ou sans angor), sans complication myocardique ou rythmique :

– forme contrôlée par le traitement médical : 30 à 40 % ;

– angor invalidant : 40 à 80 % ;

– l'ischémie (avec ou sans angor), avec dysfonctionnement ventriculaire gauche échographique ou isotopique, sans trouble du rythme ni signe de décompensation (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) : 30 à 40 % ;

– l'ischémie avec troubles du rythme ventriculaire (ces taux peuvent être majorés en cas d'angor invalidant) : 30 à 50 % ;

– l'ischémie avec insuffisance cardiaque : à apprécier suivant le degré de l'insuffisance cardiaque (voir A. – Cœur, insuffisance cardiaque).

En cas d'infarctus du myocarde, les séquelles seront évaluées selon les modalités précédentes.

Lorsqu'ils sont isolés, sans cardiopathie sous-jacente caractérisée, après confirmation par explorations rythmologiques :

a. Troubles chroniques du rythme cardiaque selon le retentissement (signes fonctionnels et examens complémentaires) :

– léger : 0 à 10 % ;

– moyen : 10 à 30 % ;

– sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 % ;

b. Crises de tachycardie paroxystique :

– sporadiques, sans retentissement majeur : 10 à 30 % ;

– fréquentes et/ou prolongées, avec retentissement important sur l'activité : 30 à 70 % ;

c. Arythmie complète par fibrillation auriculaire :

– bien tolérée : 10 à 30 % ;

– mal tolérée malgré le traitement : 30 à 70 % ;

d. Troubles conductifs selon le retentissement :

– léger : 0 à 10 % ;

– moyen : 10 à 30 % ;

– sévère malgré la thérapeutique : 30 à 70 %.

Elles ne donnent lieu à évaluation du taux qu'en cas d'aggravation imputable au service.

a. Anévrisme aortique (traumatique, exceptionnellement infectieux), dissection aortique, à évaluer en fonction du retentissement fonctionnel et de la localisation : 40 à 100 % ;

b. Artères périphériques :

– oblitération et sténose artérielle.

Les troubles fonctionnels seront évalués par la confrontation des éléments cliniques et paracliniques :

– avec troubles fonctionnels, sans ischémie permanente : 15 à 40 % ;

– avec troubles trophiques surajoutés, en rapport avec une ischémie permanente : 40 à 70 %.

L'infirmité sera évaluée distinctement sur chaque membre :

– anévrismes artériels, anévrismes artério-veineux.

L'invalidité est à évaluer selon les conséquences fonctionnelles énoncées ci-dessus, y compris l'insuffisance cardiaque.

a. Séquelles de thromboses veineuses :

Elles seront appréciées selon le retentissement fonctionnel, leur caractère uni ou bilatéral, l'existence d'œdèmes permanents ou intermittents et de troubles trophiques (ulcères variqueux, etc.) :

– troubles fonctionnels modérés à la marche et à la station debout et œdèmes intermittents : 5 à 30 % ;

– troubles fonctionnels plus importants, œdèmes et troubles trophiques permanents : 30 à 70 %.

Nota. – En cas de cœur pulmonaire chronique thrombo-embolique, se reporter aux taux d'évaluation de l'insuffisance cardiaque.

b. Les varices :

Elles ne donnent lieu à évaluation qu'en présence de troubles fonctionnels et trophiques, selon les données ci-dessus.

Rechercher tous les indices d'un terrain hypertensif constitutionnel (prédisposition familiale). La réalité de l'hypertension artérielle ne sera affirmée qu'avec une méthodologie rigoureuse :

a. Elévation isolée des chiffres tensionnels sans retentissement viscéral : 15 % ;

b. Elévation des chiffres tensionnels :

– avec cardiopathie hypertensive compensée : 30 à 40 % ;

– avec cardiopathie hypertensive décompensée : 40 à 100 % ;

c. Autres retentissements viscéraux :

Voir les chapitres correspondants.

Voir les rubriques glandes endocrines et appareil génito-urinaire du guide-barème des invalidités.

Dans la majorité des cas, ces thérapeutiques entraînent une amélioration des troubles.

Seules sont prises en compte, pour justifier une modification du taux global d'invalidité :

– les séquelles pariétales, appréciées selon l'état des cicatrices et des douleurs résiduelles : 5 à 30 % ;

– les complications de la thérapeutique chirurgicale ou instrumentale (1) : se reporter, selon le type de complication, aux chapitres correspondants.

(1) On regroupe sous ce terme les diverses modalités des angioplasties, la mise en place de stimulateurs cardiaques.

TITRE VII

ABDOMEN

Paralysie partielle des muscles de l'abdomen par lésions des nerfs de la paroi

En cas d'éventration lombaire concomitante (voir plus bas).

(Voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation).

TITRE VIII

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE

(voir également le guide-barème applicable aux infirmités et maladies contractées pendant l'internement ou la déportation)

Le code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre ne permet l'indemnisation que des seules infirmités.

Devant la constatation d'une albuminurie, c'est l'atteinte de la fonction rénale qui doit être prise en compte.

Les invalidités qui ne portent pas atteinte à la fonction rénale devront être estimées à part.

Le taux d'invalidité des infirmités génito-urinaires multiples sera calculé conformément à l'article L. 125-8, sauf en cas d'invalidité atteignant 100 % de l'une d'entre elles : tuberculose évolutive, insuffisance rénale terminale, tumeur maligne évolutive, qui permettra l'inscription en suspension des infirmités supplémentaires, cela en application de l'article L. 125-10.

Les pathologies spécifiques comme les affections cancéreuses ou la tuberculose, qui font déjà l'objet d'une réglementation particulière, doivent de ce fait être traitées de la manière suivante :

– pour les affections cancéreuses : indemnisation à 100 % pendant la phase évolutive, puis indemnisation des séquelles selon le présent guide-barème lors des révisions triennales, à condition qu'elles puissent être appréciées après le recul d'un an suivant l'arrêt du traitement ;

– pour la tuberculose : indemnisation à 100 % pendant la phase évolutive, en sachant que les critères modernes d'activité qui peuvent être retenus sont actuellement les suivants : persistance de bk sous traitement, aux examens répétés tous les six mois, ou aggravation des manifestations cliniques et/ou radiologiques après six mois de traitement régulièrement conduit : si, au bout de trois ans, aucun critère d'activité ne peut être retenu, il sera alors fait estimation des séquelles conformément au présent guide-barème.

CHAPITRE II

Indemnisation

Section A

Les insuffisances rénales chroniques

La clairance de la créatinine endogène est utilisée pour l'appréciation de l'importance de l'insuffisance rénale, aboutissement des néphropathies.

On distinguera trois niveaux d'insuffisance rénale :

a. Insuffisance rénale modérée :

Clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/mn et supérieure à 30 ml/mn ;

Taux d'invalidité : 30 à 50 %.

b. Insuffisance rénale sévère :

Clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn :

Taux d'invalidité : 50 à 70 %.

c. Insuffisance rénale totale :

Elle nécessite une épuration extra-rénale. Le taux d'invalidité est fonction de la technique et de la tolérance de l'épuration rénale :

Taux d'invalidité : 100 %.

Section B

Les transplantations rénales et complications éventuelles

Taux 100 % pendant trois ans.

Après trois ans : 30 % si les résultats fonctionnels sont bons.

S'il persiste une insuffisance rénale résiduelle : tenir compte des niveaux d'insuffisance rénale.

(Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .)

Section C

Pathologie concernant le rein

Pyélonéphrite :

Accident aigu sans séquelle : non indemnisable.

Récidivante : fonction de l'insuffisance rénale.

(Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .)

Lithiase :

Sans insuffisance rénale :

– bien tolérée : 10 % ;

– compliquée :

20 à 40 % si unilatérale ;

30 à 50 % si bilatérale ou rein unique ;

Avec insuffisance rénale :

(Voir A. – " Insuffisances rénales chroniques " .)

Section D

Pathologie concernant la vessie

Section E

Pathologie de l'urètre

Section F

Pathologie intéressant l'appareil génital masculin

Section G

Pathologie intéressant l'appareil génital féminin

TITRE X

COU

TITRE XI

CICATRICES

TITRE XII

OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE

TITRE XIII

TUMEURS DE NATURES DIVERSES ET AFFECTIONS CANCÉREUSES

b. Diffus péri-articulaires. Curabilité opératoire limitée ou nulle à apprécier suivant le degré de gêne articulaire.

Voir : Articulations.

Adénopathies non suppurées et fistuleuses (lésions de la peau) (*)

(1) l'invalidité absolue est admise dans les cas extrêmes.

Sont considérées comme évolutives les maladies de nature polymitotiques certaine, depuis le diagnostic initial jusqu'à la fin d'un délai d'un an suivant la cessation des thérapeutiques spécifiques quelles qu'elles soient, entraînant une incapacité fonctionnelle réelle. Les affections malignes qui ne menacent pas de façon certaine l'existence humaine, telles que les tumeurs cutanées baso ou spinocellulaires, les tumeurs histologiquement malignes à évolution strictement locales, certaines dégénérescences malignes paucicellulaires sans traduction cliniques découvertes lors d'un examen systématique ou à l'occasion de l'étude microscopique d'une pièce opératoire et n'ayant nécessité qu'une simple thérapeutique locale a minima, seront évaluées suivant les indications du guide-barème, compte tenu des seules séquelles fonctionnelles résultant de leur ablation ou de tout autre thérapeutique.

Lorsqu'un cancer évalué à 100 p. 100 se compliquera ou sera en voie de généralisation, il y aura lieu de n'indemniser en sus que les manifestations entraînant par elles-mêmes une gêne fonctionnelle et une thérapeutique particulière, à l'exclusion des manifestations symptomatiques de la maladie.

TITRE XIV

SYPHILIS

B. Syphilis antérieure au service :

Tabès (Voir Moelle.)

Paralysie générale (Voir Maladies mentales.)

Anévrisme de l'aorte (Voir Aorte.)

TITRE XV

MALADIES CUTANÉES

TUBERCULOSE CUTANÉE PRIMITIVE

[Evaluation de l'invalidité suivant les troubles fonctionnels.]

TITRE XVI

PALUDISME ET MALADIES EXOTIQUES

L'intention est appelée sur les considérations suivantes :

1° Etant donné le caractère très particulier des maladies exotiques, il convient que les médecins experts chargés d'examiner les intéressés soient choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante de ces maladies.

Bien entendu, ces médecins experts seront pris, chaque fois qu'il sera possible, parmi les praticiens de la localité où doivent avoir lieu les opérations d'expertise.

Mais, s'il n'y a pas sur place d'expert compétent, l'intéressé devra être envoyé à l'examen du praticien qualifié le plus proche ;

2° Si l'expertise soulève le désaccord soit de l'intéressé, soit de la commission de réforme, il y aura lieu de recourir à un nouvel examen, qui sera confié à un médecin spécialisé ;

3° Les examens de laboratoire devront n'être confiés qu'à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité incontestée ;

4° Quant à l'imputabilité d'une maladie exotique au service militaire, le fait d'avoir servi dans un pays où cette maladie sévit à l'état endémique constitue, en faveur de l'imputabilité, un élément d'appréciation dont il doit être tenu le plus grand compte.

Inversement, le fait d'avoir, en dehors du temps de service, vécu dans un tel pays constitue, à l'encontre de l'imputabilité, une donnée qui doit retenir l'attention, afin que des pensions ne risquent pas d'être indûment mises à la charge de l'Etat pour des affections sans rapport d'origine avec le service militaire.

Egalement le fait d'avoir servi dans son pays d'origine où une maladie exotique sévit à l'état endémique oblige à n'imputer la maladie au service que si celui-ci a eu sur l'évolution de l'affection une influence déterminante ;

5° Il y a lieu de tenir le plus grand compte des certificats et des observations émanant des médecins traitants, ainsi que des analyses ayant moins de six mois de date émanant d'hôpitaux ou de laboratoires qualifiés.

Qui dit paludisme dit infection sanguine et, plus exactement encore, parasitisme du globule rouge par l'hématozoaire de Laveran ou Plasmodium. Trois variétés, sinon trois espèces, en sont bien connues :

a. P. prœcox ou falciparum, agent de la fièvre tropicale, ou tierce maligne, ou fièvre estivo-automnale des Italiens ;

b. P. vivax, agent de la fièvre tierce bénigne, ou double tierce ;

c. P. quartanum, agent de la fièvre quarte ou double quarte, ou triple quarte.

Chacun de ces agents pathogènes peut intervenir dans l'organisme impaludé, soit seul, soit associé à un autre ; l'association la plus fréquente est celle de P. prœcox avec P. vivax, ces deux variétés étant elles-mêmes les plus répandues dans les foyers paludéens de la terre. La présence du Plasmodium est constante dans le sang périphérique, quand on a affaire au paludisme en activité ; la quinine le fait disparaître plus ou moins rapidement.

Trois phases de l'évolution de l'infection malarique méritent d'être mises en lumière.

1° Paludisme d'invasion (ou primaire). On désigne ainsi la première manifestation de l'infection malarique dans un organisme " neuf " infecté par Plasmodium, dans une région et au cours d'une saison malarique. Dès cette infection première, le Plasmodium est présent dans le sang périphérique sous l'une des trois variétés énumérées ; c'est, du reste, le moyen vraiment scientifique d'en établir le diagnostic. Cliniquement, après une période d'incubation d'environ quatorze jours, l'invasion apparaît brusque avec des frissons, des sueurs, de la tachycardie, des phénomènes gastro-intestinaux (vomissements et diarrhée bilieux), douleur et gonflement spléniques, réactions rénales d'intensité variable, généralement légères, avec présence d'albumine ; enfin, une fièvre sans type déterminée, intermittente, quotidienne ou irrégulière, rémittente, subcontinue, exceptionnellement continue. Cet état infectieux s'amende, en général, la quinine intervenant, du reste, dans la majorité des cas.

2° Paludisme de rechute (ou secondaire). Une infection palustre primaire peut être " stérilisée " par un traitement quinine et arsenical intensif ; ce résultat est en fait rarement obtenu. Dans la presque totalité des cas, l'infection palustre continue par les manifestations " de rechute " ou " secondaires " . Les mêmes agents pathogènes P. prœcox, P. vivax, P. quartanum sont, naturellement, toujours en cause. Il y a seulement lieu d'ajouter que les " gamètes " ou formes sexuées se superposent, d'une manière constante, aux schizontes, qui demeurent cependant les agents des phénomènes aigus.

Cliniquement, le paludisme de rechute montre les mêmes caractéristiques que le paludisme d'invasion. Toutefois, un certain nombre de modalités cliniques du paludisme de rechute sont, depuis longtemps, bien différenciées :

a. Ce sont d'abord les accès fébriles dits " disciplinés " : tierce bénigne (avec sa variété double tierce) dont le cycle de quarante-huit heures est subordonné au cycle évolutif de P. vivax, quarte (avec sa variété double ou triple quarte) dont le cycle de soixante-douze heures est également subordonné au cycle de P. quartanum. Les stades de frisson, chaleur et sueurs, qui caractérisent l' " accès fébrile " suivis de la période d'apyrexie de quarante-huit heures ou de soixante-douze heures, en sont très nets ;

b. Ce sont ensuite les accès de fièvre irrégulière, subcontinue ou subintrante, qui dépendent de P. prœcox, seul ou associé à l'une des deux autres formes, plus souvent P. vivax. Il s'agit de fièvre tierces maligne (ou fièvre estivo-automnale, ou paludisme tropical) ;

c. En troisième lieu, les " accès pernicieux " dus avant tout au P. prœcox, ici encore seul ou associé au P. vivax, caractérisé par la gravité de l'infection, la menace de mort, la mort fréquente, et différenciés selon la prédominance d'un symptôme ou accès comateux, délirant, algide, cholériforme, etc. ;

d. Enfin, la " cachexie palustre " , c'est-à-dire le degré le plus avancé du paludisme de rechute, due elle aussi au P. prœcox, seul ou associé aux autres formes de plasmodium et caractérisés par l'anémie, l'hypoglobulie, la leucopénie, la splénomégalie, les œdèmes, l'hypotension artérielle, enfin l'apparition d'accès fébriles qui ne diffèrent en rien de ceux précédemment exposés.

3° Avenir de l'infection malarique. Avenir immédiat et Avenir lointain.

a. L'avenir immédiat de l'infection malarique peut se définir comme celui qui suit l'infection initiale, qui répond à l'activité de l'hématozoaire et a pour manifestations cliniques possibles toutes les modalités qui viennent d'être exposées. L'infection primaire, une fois terminée, le paludisme de rechute à P. prœcox survient rapidement ; le paludisme de rechute à P. vivax ou à P. quartanum se montre plus tardivement.

b. Quel est l'avenir lointain ? La réponse diffère pour les paludéens habitant une contrée d'endémie palustre (bassin méditerranéen, Maroc, etc.), d'une part, et l'autre, pour ceux qui reviennent définitivement dans un pays non palustre (la presque totalité du territoire français).

c. Pour les premiers, la réponse est simple ; le paludisme " actif " dont ils sont atteints n'est pas terminé que la saison malarique reparaît et avec elle les possibilités d'une réinfection nouvelle. Le chaînon : réservoir du virus anophèle est constitué. En conséquence, le retour périodique de la saison malarique peut entretenir aussi périodiquement l'infection paludéenne chronique par la réinoculation du plasmodium.

d. Quel est l'avenir lointain de l'infection malarique chez les paludéens revenus habiter définitivement un pays non palustre ?

La disparition du plasmodium du sang périphérique est habituelle ; on admet généralement que le parasite, réfugié dans les organes profonds, y vit d'une vie latente et peut manifester son action pathogène par des accès fébriles, parfois très lointains, et par des réactions organiques de degré variable. En conséquence, on peut observer, chez d'anciens paludéens, des troubles fonctionnels et des lésions viscérales diverses, en relation d'origine avec la malaria initiale, et désignés sous le nom de " paludisme chronique " . On peut signaler parmi eux :

Une anémie, plus ou moins marquée, soit globulaire, soit oxyhémoglobinurique ;

Une hypertrophie persistante de la rate, simplement percutable, très rarement palpable ;

Plus rarement, de l'hypertrophie du foie, avec ou sans signes d'insuffisance hépatique ;

Plus rarement encore, des troubles fonctionnels ou des lésions des autres organes ou appareils.

Ces infirmités comportent une invalidité, dont l'appréciation est exprimée, selon leur intensité, dans le barème terminal.

Recherche clinique. En raison de l'intermittence des manifestations paludéennes, il importe que l'administration donne aux intéressés la possibilité d'être examinés par les médecins experts dès qu'ils le requièrent.

Les médecins experts seront choisis parmi les praticiens ayant une connaissance suffisante du paludisme, et autant que possible parmi les praticiens proches du domicile de l'intéressé.

S'il n'y a pas, parmi les praticiens proches du domicile de l'intéressé, de praticien suffisamment averti ou si l'expertise soulève un désaccord, soit de l'intéressé, soit de l'administration, il y a lieu de recourir à l'examen d'un expert particulièrement qualifié, soit civil, soit militaire.

Les examens de laboratoire doivent être confiés à des laboratoires d'une compétence reconnue et d'une autorité médicale incontestée.

L'examen des médecins experts doit comporter :

La recherche du parasite.

L'examen clinique général.

L'examen particulier de certains organes.

Les experts sauront qu'il ne suffit pas de ne pas avoir trouvé le parasite pour conclure à la non-existence du paludisme.

Le foie et la rate : si la clinique ne donne pas de résultats suffisants, recourir à la phonendoscopie et à la radiologie.

Il doit être tenu compte de ce que la rate est souvent très en arrière.

Urines : recherche du fonctionnement hépatique et rénal ; fonctionnement surrénal ; recherche des éléments du syndrome d'insuffisance surrénale.

Sang : examen hématologique comprenant : a. Numération des hématies. b. Pourcentage de l'hémoglobine. c. Mesure de la valeur globulaire, c'est-à-dire du rapport entre le pourcentage d'hémoglobine et le nombre des globules rouges.

d. Numération des globules blancs ;

e. Etablissement de la formule leucocytaire.

Origine : Il est, à cet égard, rappelé les indications portées après la guerre de 1914-1918 par les instructions prises à l'époque :

" Lorsque d'anciens militaires ayant servi plus ou moins longtemps à l'armée d'Orient et atteints de paludisme font une demande de pension, si cette demande est faite après l'expiration des délais légaux de présomption et que les intéressés ne possèdent aucune pièce établissant que leur maladie a été constatée pendant leur incorporation, certaines commissions de réforme refusent de reconnaître le droit à pension.

" Il est rappelé qu'en pareille circonstance, le rejet de la pension pour défaut d'origine ne peut intervenir qu'après que les formalités ont été remplies et que les résultats de l'enquête sont demeurés négatifs. Le séjour en Orient pendant un certain temps doit constituer par lui-même un élément sérieux d'appréciation dont les corps doivent tenir le plus grand compte au cours de leur enquête et dans l'établissement de leur procès-verbal. Les commissions de réforme doivent examiner ensuite les résultats de ces enquêtes avec le plus large esprit de bienveillance " .

Il n'y a pas une filariose mais des filarioses. Les unes n'entraînent aucune impotence définitive et guérissent spontanément par un séjour prolongé dans la métropole ; les autres, au contraire, sont cause de lésions plus ou moins graves qui réduisent dans des proportions variables la capacité de travail.

Certaines de ces filaires vivent dans le tissu conjonctif, comme le dragoneau, et émettent leurs embryons à l'extérieur. L'impotence qu'elles déterminent est passagère et peut être comparée à celle d'une affection aiguë.

D'autres se logent dans le tissu conjonctif sous-cutané en y formant les tumeurs durables mais guérissant par extirpation. Ce sont les Filaria volvulus ou oncho-cerca.

Ces filaires seraient susceptibles de causer des lésions éléphantiasiques durables : quand celles-ci sont constituées, elles doivent donner droit à pension.

Une autre filaire qui, pour certains auteurs, serait la même, se loge dans la zone superficielle du derme et détermine une affection prurigineuse analogue à la gale et à laquelle on conserve le nom indigène de crocro.

Cette infestation dure d'autant plus qu'on ne connaît encore aucun remède. Elle entraîne évidemment une impotence fonctionnelle.

D'autres filaires se logent dans le tissu-conjonctif ou dans les vaisseaux lymphatiques et rejettent leurs embryons dans la circulation, où ils se rencontrent en tout temps : ce sont ceux de Filaria perstans.

Ce ver ne cause aucune impotence et n'est pas pathogène.

La Filaria loa qui vit dans le tissu conjonctif en provoquant des œdèmes locaux ou œdèmes de Calabar émet aussi ses embryons dans la circulation. Ceux-ci ne sont pas plus pathogènes que les embryons de Filaria perstans. Quant aux œdèmes causés par l'adulte, ils sont plus gênants que douloureux et s'atténuent spontanément à la longue. Ils peuvent être cependant assez répétés pour causer un degré d'invalidité.

La dernière des filaires qui se loge dans les vaisseaux lymphatiques et lance aussi des embryons dans la circulation est la plus néfaste de toutes. C'est la Filaria nocturna ou de Bancroft. Les embryons ne jouent aucun rôle pathogène. Il n'en est pas de même de l'adulte qui peut occasionner des varices lymphatiques profondes ou superficielles. Ces dernières peuvent être l'origine d'adénite avec lymphocèle, de lymphangites et d'abcès, d'autres de chylurie, d'hémalochylurie et de diarrhée chyleuse, d'ascite, d'hydrocèle et de pleurésie chyleuse. Un certain nombre de cas d'éléphantiasis peuvent sans doute reconnaître cette origine.

Si elle reste localisée et suivant le degré d'impotence pour les lésions éléphantiasiques qu'elle cause.

Filaire cutanée

Les protozooses, les mycoses et les spirochétoses forment un groupe d'affections ou de maladies dont les caractéristiques sont :

1° Contamination directe humaine ou le plus souvent indirecte d'origine animale ou végétale par inoculation ou infestation par les parasites des habitations et de l'homme, moustiques, poux, punaises, etc. ;

2° Constatation des agents pathogènes inoculés soit du groupe des protistes (leishmanies, trypanosomes, spirochètes), soit du groupe des champignons ou levures (actinomycose, sporotrichum, oospora, blastomycès) ;

3° Guérison fréquente à la période initiale par des agents thérapeutiques définis tels que l'antimoine, les sels arsenicaux organiques, pour les protozoaires, l'iode et ses composés iodurés pour les mycoses.

Les parasites de ces affections peuvent être intra-cellulaires constitués par un noyau avec centrosome et flagelle.

Les leishmanioses peuvent revêtir trois formes cliniques :

1° Localisation cutanée ;

2° Localisation muqueuse, avec forme mixte cutanéo-muqueuse ;

3° Affection généralisée : anémie, splénique, Kala-Azar.

Les localisations cutanées représentent le bouton d'Orient, bouton des pays chauds, bouton de Biskra. Elles sont déterminées par la leishmania tropicale.

Les affections internes ou générales sont déterminées par la leishmania Donovani pour le Kala-Azar Indien et méditerranéen et la leishmania infantilis (la spléno-mégalie infantum) pour le bassin méditerranéen.

Les leishmanioses américaines sont déterminées par la leishmania américana et la leishmania brasiliensis.

La durée des leishmanioses cutanées est d'environ un an, celle des leishmanioses internes est beaucoup plus longue ; elle est souvent mortelle et le taux de cette mortalité est de 95 %.

Les symptômes de ces leishmanioses internes sont : fièvres rémittentes irrégulières, hypertrophie de la rate, anémie, troubles abdominaux, œdèmes des membres inférieurs, cachexie. A ce tableau clinique peuvent se surajouter des infections secondaires : dysenterie, pneumonie, noma.

Quand on fait l'examen du sang, on constate de la leucopénie, de la mononucléose, le nombre des hématies tombe au-dessous de 4 millions, il y a 50 % de polynucléaires et 20 % de grands mononucléaires.

La culture en laboratoire s'obtient par ponction de la rate ou de la moelle osseuse et ensemencement sur des tubes de gelose enrichie de sang.

Les agents transmetteurs sont les punaises, les puces, les mouches, les moustiques, les phlébotomes.

Pour le traitement, on utilise l'émétique, le stybénil ou le stybil (acétyl paramonophénylantimoniate de soude), les oxydes d'antimoine.

a. La maladie humaine de Rhodésie est déterminée par la Trypanosomia Rhodesiense ;

b. La maladie du sommeil est déterminée par la Trypanosomia gambiense. L'agent de propagation est la mouche tsé-tsé (glossine).

La maladie du sommeil est grave, les guérisons ne s'obtiennent qu'à la première période sanguine et ganglionnaire lorsque l'affection ne se manifeste que par la constatation du parasite dans le sang.

La deuxième période, ou période nerveuse, est généralement très grave.

Les symptômes de la maladie du sommeil sont la fièvre, l'œdème, l'amaigrissement, l'altération des téguments et des muqueuses, l'anémie, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et de la rate, les paralysies, les crises épileptiformes, des troubles encéphaliques et surtout les crises caractéristiques du sommeil.

Maladies à évolution aiguë, subaiguë ou chronique, l'inoculation est pratiquée chez l'homme par morsures d'animaux, piqûres d'insectes.

L'agent causal est un spirochète ou un tréponème.

Le spirochète a une existence et un cycle évolutif en dehors de l'organisme humain et il est transporté chez l'homme par des morsures d'animaux ou par piqûres d'insectes parasites.

Le tréponème a un cycle évolutif uniquement chez l'homme et est transmis par contagion humaine directe ou indirecte.

A. Les spirochétoses sanguicoles sont des septicémies aiguës qui reconnaissent plusieurs agents et plusieurs variétés :

1° La fièvre récurrente ;

2° La spirochétose ictéro-hémorragique ;

3° La fièvre jaune ;

4° Le sodoku ;

5° La fièvre des tranchées ;

6° La dengue.

Toutes ces spirochétoses sont aiguës, guérissent en général par les sels arsenicaux, ne déterminant pas d'invalidité, mais pouvant laisser derrière elles des séquelles (lésions rénales et autres) qui seront évaluées.

Evaluation de l'invalidité

Il y a lieu d'évaluer conformément aux indications du guide-barème en ses différents chapitres

B. Les tréponémiases sont au nombre de deux :