Noteikumi par valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku sociālajām garantijām

Rīgā _. gada _ (institūcija) amatpersonas (darbinieka) amats, vārds, uzvārds, personas kods)_. gada _. _ notikušajā nelaimes gadījumā gūtie veselībasbojājumi atzīti par (norādīt – smagiem, vidēji smagiem, viegliem)atbilstoši Ministru kabineta 2010. gada 21. jūnija noteikumu Nr. 565 "Noteikumi par valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku sociālajām garantijām" 2. pielikuma ____ punktam(-iem).Piezīmes. Komisijas vadītājs (vārds, uzvārds, paraksts) Z. v.(datums*) Piezīme. * Dokumenta rekvizītus "datums", "paraksts" un "Z.v." neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

4.1 pielikumsMinistru kabineta2010. gada 21. jūnijanoteikumiem Nr. 565

Nelaimes gadījuma apstākļu izvērtējums par nelaimes gadījumu, kas noticis ar Iekšlietu ministrijas sistēmas iestādes vai Ieslodzījuma vietu pārvaldes amatpersonu ar speciālo dienesta pakāpi ārpus dienesta pienākumu izpildes laika

1. Ziņas par cietušo amatpersonu:1.1. Vārds, uzvārds 1.2. Personas kods – 1.3. Dienesta vieta (iestāde) 1.4. Amats 1.5. Dzimums (vajadzīgo atzīmēt ar X): vīrietis sieviete2. Ziņas par nelaimes gadījumu:2.1. Nelaimes gadījums noticis 20_. gada . ____2.2. Nelaimes gadījuma apstākļu apraksts 3. Informācija par amatpersonas vēršanos ārstniecības iestādē pēc nelaimes gadījuma, pievienojot amatpersonas iesniegto medicīnisko dokumentāciju par nelaimes gadījumā gūtajiem veselības bojājumiem un Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas lēmumu par amatpersonai noteikto invaliditāti (ja amatpersonai noteikta invaliditāte):3.1. Ārstniecības iestāde (nosaukums), kurā amatpersona vērsusies pēc nelaimes gadījuma 3.2. Datums, kad amatpersona vērsusies ārstniecības iestādē pēc nelaimes gadījuma20_. gada . ___3.3. Pievienotie dokumenti (amatpersonas iesniegtā medicīniskā dokumentācija par nelaimes gadījumā gūtajiem veselības bojājumiem un Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas lēmums par amatpersonai noteikto invaliditāti (ja amatpersonai noteikta invaliditāte)) 4. Darba (dienesta) nespēja nelaimes gadījuma laikā vai pēc notikušā nelaimes gadījuma (atbilstošo atzīmēt ar X): Darba (dienesta) nespēja ir konstatēta: darba (dienesta) nespējas sākuma datums 20_. gada . ___ darba (dienesta) nespēja noslēgta 20_. gada . ____ ilgums (dienās) ________ Darba (dienesta) nespēja nav konstatēta5. Informācija par darba (dienesta) nespējas cēloņiem (ja tādi ir zināmi) 6. Informācija par citu amatpersonas prombūtni laikā, kad noticis nelaimes gadījums (piemēram, piešķirts atvaļinājums), ja darba (dienesta) nespēja nav konstatēta 7. Informācija par Valsts un pašvaldību institūciju amatpersonu un darbinieku atlīdzības likumā noteiktajiem nelaimes gadījuma pabalsta izmaksas ierobežojumiem (ja ierobežojumi ir konstatēti):7.1. Nelaimes gadījuma apstākļi, kas pamato nelaimes gadījuma pabalsta izmaksas ierobežojumus (atbilstošo atzīmēt ar X):7.1.1. amatpersona piecu dienu laikā pēc nelaimes gadījuma nav vērsusies ārstniecības iestādē, lai konstatētu veselības bojājumu (izņemot gadījumu, kad nelaimes gadījums ir fiksēts aktā par nelaimes gadījumu darbā) 7.1.2. nelaimes gadījums noticis laikā, kad amatpersona atradusies cita darba devēja rīcībā, un nav bijis saistīts ar dienesta (amata) pienākumu izpildi 7.1.3. nelaimes gadījuma cēlonis ir alkoholisko, narkotisko, toksisko vai psihotropo vielu lietošana 7.1.4. nelaimes gadījuma cēlonis ir normatīvo aktu pārkāpumi 7.1.5. nelaimes gadījuma cēlonis ir nepiedienīga rīcība 7.2. Ja nelaimes gadījuma pabalsta izmaksas ierobežojumi ir konstatēti, papildu informācija (nelaimes gadījuma apstākļi, kas pamato nelaimes gadījuma pabalsta izmaksas ierobežojumus) 7.3. Ja ir konstatēti nelaimes gadījuma pabalsta izmaksas ierobežojumi, vai konkrētajos apstākļos ir konstatējama arī rīcība galējās nepieciešamības gadījumā vai citi attaisnojoši apstākļi (atbilstošo atzīmēt ar X): ir konstatējamaattaisnojošo apstākļu apraksts nav konstatējama8. Nosūtījums uz CMEK veselības bojājuma smaguma pakāpes noteikšanai (atbilstošo atzīmēt ar X): amatpersona nosūtīta uz CMEK amatpersona nav nosūtīta uz CMEK (datums) (vārds, uzvārds) (paraksts)Piezīme. * Dokumenta rekvizītu "paraksts" neaizpilda, ja elektroniskais dokuments ir sagatavots atbilstoši normatīvajiem aktiem par elektronisko dokumentu noformēšanu.

5.pielikumsMinistru kabineta2010.gada 21.jūnija noteikumiem Nr.565

Informācija par sabiedriskā transporta izmantošanas nepieciešamībuamata (dienesta, darba) pienākumu izpildē20.gada __

Finanšu ministra vietā – vides ministrs R.Vējonis

6. pielikumsMinistru kabineta2010.gada 21.jūnijanoteikumiem Nr. 565

Iesniegums to zaudējumu atlīdzināšanai, kas amatpersonas (darbinieka), viņas vecāku, vecvecāku, bērna, mazbērna, adoptētā, adoptētāja, brāļa, māsas, pusbrāļa, pusmāsas vai laulātā mantai vai veselībai nodarīti saistībā ar amatpersonas (darbinieka) dienesta pienākumu izpildi