Wijzigingsgeschiedenis

### Vooraf

In dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders stelt de NZa regels voor het accountantsonderzoek en voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag.

In het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014 Normenkader onderzoek uitvoering AWBZ (Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014) is een beperkte wijziging doorgevoerd in de systematiek. De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te verkrijgen in hoe de zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke taken in het kader van de [Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614) (AWBZ) horen. Voor 2014 zijn hiertoe de eerste stappen gezet. Enkele op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren zijn vervangen door outcome-gerichte prestatie-indicatoren.

Op verzoek van verschillende partijen staat de NZa het voor het verantwoordingsjaar 2014 onder voorwaarden toe dat voor enkele deelonderzoeken het accountantsproduct wordt afgegeven door een interne accountant.

### 1.1. Algemeen

Op grond van [artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0020078&artikel=31) (Wmg) kan de NZa regels stellen voor het accountantsonderzoek en voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag. De regels voor het accountantsonderzoek en de inhoud en inrichting van het accountantsverslag heeft de NZa vastgelegd in dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

De concessiehouder geeft de accountant opdracht om een onderzoek uit te voeren naar:

De accountant voert zijn onderzoek uit volgens het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders. De accountant rapporteert aan de concessiehouder over de uitkomsten van dit onderzoek door middel van een controleverklaring over de getrouwheid en rechtmatigheid en een samenvattende rapportage.

In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de [AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614) in het verantwoordingsjaar en geeft de concessiehouder een overzicht van de voornemens voor de uitvoering van de AWBZ in het daarop volgende jaar. Hierbij maakt de concessiehouder gebruik van kengetallen en indicatoren.

### 4.2. Het begrippenkader

Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling, de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van onderzoek.

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de concessiehouder.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

Het rechtmatigheidsbegrip bij de zorgkantoren is gekoppeld aan de specifieke taken en verantwoordelijkheden. Een zorgkantoor verantwoordt zich uitsluitend over taken waarvoor het zorgkantoor verantwoordelijk is en waarbij het zorgkantoor de mogelijkheid heeft om zaken te beïnvloeden of bij te sturen. Als een zorgkantoor deze taken in overeenstemming met de voorschriften van de geldende wet- en regelgeving uitvoert, dan zijn de processen die daaraan zijn gekoppeld en de geldstromen die daaruit voortvloeien rechtmatig. Het zorgkantoor voert de [AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614) dan op een rechtmatige manier uit en de baten en lasten die daarmee samenhangen zijn als rechtmatig aan te merken.

¹ Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom.

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte. Belangrijke criteria hierbij zijn het maken van tijdige productieafspraken, prijsafspraken en het monitoren van indicatiebesluiten en zorglevering.

De accountant toetst in het kader van de controle van de financiële verantwoording of de concessiehouder in 2014 binnen de reguliere financiële contracteerruimte is gebleven voor de productieafspraken met de door hem gecontracteerde aanbieders. Hij stelt vast of het totaal van de op 1 november 2014 bij de NZa ingediende productieafspraken 2015 binnen de door de NZa vastgestelde contracteerruimte voor 2015 is gebleven en of de gedeclareerde productie 2014 binnen de afspraken is gebleven. Als de concessiehouder niet binnen de contracteerruimte is gebleven heeft dit directe financiële gevolgen (financiële rechtmatigheid).

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura. Belangrijke criteria hierbij zijn:

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

Zorgkantoren moeten op grond van [artikel 3 sub c van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0034132&artikel=3) beschikken over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb. Deze administratie moet zijn afgestemd op grond van [artikel 44 van de AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614&artikel=44) vastgestelde regels. De regelgeving voor pgb is vastgelegd in paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ 2014.

De accountant toetst de rechtmatigheid van de uitgaven die ten laste van de ontvangen subsidie pgb zijn gebracht op basis van het door het Zorginstituut Nederland opgestelde Controle- en incassoprotocol pgb-AWBZ. Dit betekent dat de accountant geen specifiek onderzoek naar de uitgaven pgb hoeft uit te voeren in het kader van dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.

De accountant toetst de vaststelling van de persoonsgebonden budgetten, de eigen bijdragen, de uitvoering van de controles, de administratieve vooronderzoeken ten behoeve van de huisbezoeken en de uitgevoerde huisbezoeken door het zorgkantoor procedureel. Deze hebben geen effect op de financiële rechtmatigheid omdat dit via de afzonderlijke subsidieverklaring is afgedekt.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het uitvoeren van het bewaken van de continuïteit van zorgverlening. Belangrijke criteria hierbij zijn:

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

Het zorgkantoor moet op basis van risicoanalyse in voldoende mate5Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden., conform [artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0020760&artikel=9), materiële controles bij zorgaanbieders uitvoeren. Het zorgkantoor stelt bij de materiële controles vast:

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden. Belangrijke criteria hierbij zijn:

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing. Belangrijke criteria hierbij zijn:

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

Wanneer naar aanleiding van controles blijkt dat zorg niet voldoet aan de rechtmatigheidseisen, dan mag het zorgkantoor de betreffende zorg niet uit de [AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614) bekostigen. Zo nodig moet het zorgkantoor al betaalde bedragen terugvorderen dan wel de zorgaanbieder de geboekte en gedeclareerde zorg laten corrigeren.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant onderzoekt de volledige, juiste en tijdige doorbelasting aan het Zorginstituut Nederland van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht. De accountant beoordeelt of het niet tijdig of niet volledig doorbelasten van de betalingen duidt op materiële tekortkomingen die effect kunnen hebben op het rechtmatigheidsoordeel. De accountant stelt bij niet-gecorrigeerde, ten onrechte of foutief doorbelaste betalingen vast welke gevolgen deze hebben voor de strekking van zijn controleverklaring.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant controleert of de rentevergoeding AFBZ juist en volledig in de financiële verantwoording is opgenomen en of het zorgkantoor bij het vaststellen van de renteopbrengsten de regels die bij of krachtens de [AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614) zijn gesteld in aanmerking heeft genomen.

De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:

De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het toerekenen van beheerskosten AWBZ. Belangrijke criteria hierbij zijn:

Op grond van [bijlage 3 bij artikel 1.4, eerste lid, van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0032249&bijlage=3) (WNT) moet de zorgverzekeraar die zich overeenkomstig [artikel 33 van de AWBZ](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0002614&artikel=33) als zodanig heeft aangemeld voldoen aan de verplichtingen, genoemd in de [paragrafen 3](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0032249&paragraaf=3) en [4 van de WNT](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0032249&paragraaf=4).

Financieel beheer is controleerbaar als de beschikbare informatie de controlerende instanties van een organisatie in staat stelt om de besluitvorming en de administratieve verwerking inclusief de interne beheersing te reconstrueren en te beoordelen. Hierdoor kunnen de accountant en de NZa de controle achteraf op een efficiënte manier uitvoeren.

De accountant toetst de verantwoording van de concessiehouder over het gevoerde financieel beheer aan zijn eigen bevindingen uit het onderzoek naar de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording. De accountant geeft zijn bevindingen weer in het rapport van feitelijke bevindingen. Daarbij besteedt hij in ieder geval aandacht aan de volgende aspecten:

### 4.6. Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag

### 4.7. Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren.

De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen hoe zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke AWBZ-taken horen.

De accountant stelt vast of de in het uitvoeringsverslag en in de bestuurlijke verantwoording opgenomen outcome-indicatoren aansluiten op de onderliggende registraties en de definities genoemd in de paragrafen 3.5 en 4.14 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Van de accountant wordt geen inhoudelijk oordeel verwacht ten aanzien van de outcome-indicatoren. De accountant geeft zijn bevindingen van zijn onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, kortom als onzekerheid bestaat over de (on)rechtmatigheid van de post.

Wij hebben de (**op pagina xx tot en met pagina yy in dit rapport/verslag opgenomen**) financiële verantwoording 2014 van (**naam concessiehouder**) te (**statutaire vestigingsplaats**) gecontroleerd. Deze financiële verantwoording bestaat uit de balans per 31 december 2014 en de exploitatierekening over 2014 met de toelichting, waarin zijn opgenomen een overzicht van de gehanteerde grondslagen voor financiële verslaggeving en andere toelichtingen.

Het bestuur is tevens verantwoordelijk voor de financiële rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording verantwoorde schaden AWBZ (inclusief schaden AWBZ voorgaande jaren), bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand dienen te zijn gekomen in overeenstemming met de in de relevante wet- en regelgeving opgenomen bepalingen, zoals limitatief opgesomd in [Bijlage 3 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0035734&bijlage=3).

Wij zijn van mening dat de door ons verkregen controle-informatie voldoende en geschikt is om een onderbouwing voor ons oordeel te bieden.

Voorts zijn wij van oordeel dat de in de financiële verantwoording verantwoorde schaden AWBZ (inclusief schaden AWBZ voorgaande jaren), bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ over 2014 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand gekomen zijn in overeenstemming met de in de relevante wet- en regelgeving opgenomen bepalingen, zoals limitatief opgesomd in ([Bijlage 3 van) het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders](https://wetten.overheid.nl/jci1.3:c:BWBR0035734&bijlage=3).

Verder vermelden wij dat de bestuurlijke verantwoording, voor zover wij dat kunnen beoordelen, verenigbaar is met de financiële verantwoording van (**naam concessiehouder**).

Plaats en datum

De accountant kan voor dit deel van het rapport de volgende modeltekst gebruiken:

Het doel van een opdracht tot het verrichten van overeengekomen specifieke werkzaamheden is het verrichten van die werkzaamheden die wij met (naam concessiehouder) zijn overeengekomen en het rapporteren over de feitelijke bevindingen. Aangezien wij slechts verslag doen van feitelijke bevindingen uit hoofde van de overeengekomen werkzaamheden betekent dit dat op het in de bestuurlijke verantwoording en het uitvoeringsverslag opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen geen accountantscontrole, beoordelingsopdracht of andere assurance-opdracht is uitgevoerd in overeenstemming met de Nederlandse controle- en overige standaarden. Dit houdt in dat aan onze rapportage geen zekerheid kan worden ontleend omtrent de getrouwheid van het in de bestuurlijke verantwoording en het uitvoeringsverslag opgenomen cijfermateriaal en toelichtingen daarop.

De accountant geeft hier zijn bevindingen weer over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer door de concessiehouder, zoals die zijn verwoord in de bestuurlijke verantwoording (zie paragraaf 4.5 Toetsingscriteria voor het onderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer).

De accountant kan voor de afsluiting van dit deel van het rapport de volgende modeltekst gebruiken: