Decret del 10-6-2004 d'aprovació del Reglament de regulació de la Comissió Nacional de Valoració (CONAVA) i d'establiment dels criteris i els barems per al diagnòstic i la valoració de les disfuncions, les discapacitats i els handicaps

Metacarpofalàngica3 4 Interfalàngica proximal3 3 Interfalàngica distal2 2 Si existeix limitació del moviment, la disfunció es calcula de forma independent i es combina amb la disfunció corresponent per artroplàstia. Si existeix artrodesi, la disfunció només s'estima de conformitat amb les normes per a la disfunció per anquilosi de cada articulació.

Les disfuncions dels dits han de convertir-se a disfunció de la mà i aquesta, al seu torn, a disfunció de l'extremitat superior, abans de combinar les disfuncions regionals.

Extremitat inferior En aquesta secció s'aborda l'avaluació de les disfuncions del peu, la part posterior del peu, el turmell, la cama, el genoll i el maluc. En cada apartat s'inclouen els valors corresponents a les disfuncions per amputació, lesió de nervis perifèrics, problemes vasculars i altres trastorns.

Per a l'avaluació de la disfunció de l'extremitat inferior s'utilitzen mètodes diagnòstics i funcionals. Algunes disfuncions poden avaluar-se correctament mitjançant la determinació de l'amplitud de moviment, mentre que altres s'avaluen millor utilitzant estudis diagnòstics. Sigui quin sigui el mètode d'avaluació utilitzat, només ha d'usar-se un d'ells per a la valoració d'una disfunció concreta.

Per facilitar la consulta d'aquesta secció les taules que s'inclouen mostren els percentatges de disfunció de l'extremitat inferior indicats entre parèntesis () i els percentatges de disfunció de les diferents regions indicats entre claudàtors [ ].

Si el pacient presenta diverses disfuncions en la mateixa regió, com per exemple la cama, o disfuncions en diferents regions, com el turmell i un dit del peu, han de calcular-se per separat els percentatges de disfunció de l'extremitat inferior corresponents a cada regió i mitjançant la taula de valors combinats obtenir la disfunció total de l'extremitat inferior; aquest últim valor es converteix a percentatge de discapacitat utilitzant la taula 28. Si estan afectades les dues extremitats, s'ha d'avaluar la disfunció de cadascuna d'elles de forma independent i transformar-les a percentatge de discapacitat, i combinar-se posteriorment els dos percentatges.

Taula 28. Relació de la disfunció de l’extremitat inferior amb el percentatge de discapacitat % defic. % de Extrem. discapacitat Inferior % defic. % de Extrem. discapacitat Inferior % defic. % de Extrem. discapacitat Inferior % defic. % de Extrem. discapacitat Inferior % defic. % de Extrem. discapacitat Inferior 1 = 0 2 = 1 3 = 1 4 = 2 5 = 2 6 = 2 7 = 3 8 = 3 9 = 4 10 = 4 11 = 4 12 = 5 13 = 5 14 = 6 15 = 6 16 = 6 17 = 7 18 = 7 19 = 8 20 = 8 21 = 8 22 = 9 23 = 9 24 = 10 25 = 10 26 = 10 27 = 11 28 = 11 29 = 12 30 = 12 31 = 12 32 = 13 33 = 13 34 = 14 35 = 14 36 = 14 37 = 15 38 = 15 39 = 16 40 = 16 41 = 16 42 = 17 43 = 17 44 = 18 45 = 18 46 = 18 47 = 19 48 = 19 49 = 20 50 = 20 51 = 20 52 = 21 53 = 21 54 = 22 55 = 22 56 = 22 57 = 23 58 = 23 59 = 24 60 = 24 61 = 24 62 = 25 63 = 25 64 = 26 65 = 26 66 = 26 67 = 27 68 = 27 69 = 28 70 = 28 71 = 28 72 = 29 73 = 29 74 = 30 75 = 30 76 = 30 77 = 31 78 = 31 79 = 32 80 = 32 81 = 32 82 = 33 83 = 33 84 = 34 85 = 34 86 = 34 87 = 35 88 = 35 89 = 36 90 = 36 91 = 36 92 = 37 93 = 37 94 = 38 95 = 38 96 = 38 97 = 39 98 = 39 99 = 40 100 = 40 1. Desigualtat de longitud de les extremitats inferiors La determinació de la longitud de les extremitats inferiors amb una cinta mètrica o la determinació del nivell de la cresta ilíaca amb el subjecte en bipedestació no són mesures fiables i fins i tot de vegades resulten complicades, per la qual cosa es recomana la telerradiografia per estimar aquestes disfuncions.

Desigualtat en cm Disfunció extremitat inferior 0 - 1,9 2 - 2,9 3 - 3,9 4 - 4,9 5 o més (0) (5 - 9) (10 - 14) (15 - 19) (20) 2. Alteració de la marxa La taula 30, referida a la disfunció de l'extremitat inferior per alteració de la marxa, pot servir com a guia general per a l'estimació de moltes de les disfuncions del membre inferior. Sempre que s'utilitzi aquest mètode d'avaluació no podrà utilitzar-se cap altre dels ressenyats en aquesta secció.

Els percentatges mostrats a la taula corresponen a disfuncions permanents compatibles amb troballes patològiques o amb la dependència de dispositius adaptatius, per tant no s'utilitzaran quan les disfuncions es basin únicament en factors subjectius, com ara el dolor o el col·lapse sobtat; aquest seria el cas d'un pacient amb molèsties a la regió inferior de l'esquena que decideix utilitzar un bastó per facilitar la deambulació.

Taula 30. Disfuncions de l’extremitat inferior per alteració de la marxa (expressades en percentatge de discapacitat) Gravetat Signes del pacient % de discapacitat Lleua) Coixera antàlgica amb escurçament de la fase d’estació i alteracions artrítiques moderades a avançades demostrades de maluc, genoll o turmell.7 b) Signe de Trendelenburg positiu i artrosi moderada a avançada del maluc.10 c) Igual que els graus anteriors, però el pacient requereix la utilització parcial d’un bastó o d’una crossa per caminar reco­rreguts llargs, però no generalment a la llar o al treball.15 d) Requereix la utilització habitual d’un corrector curt del membre inferior (ortosi turmell-peu [OTP]).15 Moderadae) Requereix l’ús habitual d’un bastó, d’una crossa o d’un corrector llarg del membre inferior (ortosi genoll- turmell-peu [ORTP]).20 f) Requereix l’ús habitual d’un bastó o d’una crossa i d’un corrector curt del membre inferior.30 g) Requereix l’ús habitual de dos bastons o dues crosses.40 Greuh) Requereix l’ús habitual de dos bastons o de dues crosses i d’un corrector curt del membre inferior (OTP).50 i) Requereix l’ús habitual de dos bastons o de dues crosses i d’un corrector llarg del membre inferior (ORTP).60 j) Requereix l’ús habitual de dos bastons o de dues crosses i de dos correctors del membre inferior (OTP o ORTP).60 k) Necessita una cadira de rodes.65 3. Funció muscular La disminució de la funció muscular ha d'estimar-se només mitjançant una de les diferents parts d'aquesta secció relatives a: alteració de la marxa (taula 30), atròfia muscular (taula 31), prova muscular manual (taula 32) o lesió d'un nervi perifèric (taula 48).

L' avaluador haurà de determinar quin mètode s'ajusta millor a la disfunció del pacient i utilitzar el que sigui més objectiu.

Per avaluar l'atròfia muscular, és necessari que la regió corresponent de l'altra extremitat sigui normal, utilitzant-la com a element de comparació. Cap dels membres ha de presentar inflamació o varius.

El mesurament a la cuixa es realitza 10 cm per sobre la ròtula, amb el genoll totalment estès.

Taula 31. Disfuncions per atròfia muscular de la cuixa i el panxell Diferència de circumferència en cm Grau de disfunció % de la disfunció de l’extremitat inferior 0 - 0,9 1 - 1,9 2 - 2,9 3 o més Absent Lleu Moderada Greu (0) (3 - 7) (8 - 11) (12) La Prova muscular manual gradua la capacitat d'una persona per moure un segment de l'extremitat inferior en tota la seva amplitud de moviment contra la gravetat i mantenir aquest segment contra resistència. Es realitza per grups musculars principals i no és una prova útil quan l'activitat dels pacients està inhibida pel dolor o per la por al dolor.

Taula 32. Disfuncions per debilitat muscular de l’extremitat inferior (% de disfunció extremitat inferior) [% de disfunció peu] Grup muscularGrau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Maluc Genoll Turmell 1r dit del peuFlexió Extensió Abducció Rotació interna Rotació externa Flexió Extensió Flexió (flexió plantar) Extensió (flexió dorsal) Inversió Eversió Extensió Flexió(15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (10) (37) (27) (5) (5) (17) (17) (25) [35] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] (5) (17) (25) (2) (2) (12) (12) (17) [24] (12) [17] (5) (7] (5) [7] (2) [3] (5) [7] La debilitat d'adducció del maluc s'avalua com a disfunció del nervi obturador (taula 47).

Grau 0: Absència de contracció.

Grau 1: Lleu contracció sense moviment.

Grau 2: Moviment actiu sense gravetat.

Grau 3: Moviment actiu només contra gravetat, sense resistència.

Grau 4: Moviment actiu contra gravetat amb cert grau de resistència.

Els mesuraments obtinguts es transformaran en percentatges de disfunció mitjançant les taules corresponents a cada articulació, que especifiquen els arcs de moviment mesurats en forma de disfuncions lleus, moderades i greus.

Maluc El maluc posseeix tres unitats funcionals de moviment:

Flexió-Extensió: 130° d'amplitud mitja (100° flexió, 30° extensió) Abducció-adducció: 60° d'amplitud mitja (40° abducció, 20° adducció) Rotació interna-externa: 90° d'amplitud mitja (40° R. interna, 50° R. externa).

Limitació de moviment A la taula 33 apareix reflectit el percentatge de disfunció de l'extremitat inferior per limitació de moviment del maluc.

Hauran de combinar-se els percentatges de disfunció dels diferents arcs de moviment per obtenir la disfunció de l'extremitat inferior.

Taula 33. Limitació de moviment del maluc % disfunció extremitat inferior Moviment Lleu (5%) Moderada (10%) Greu (20%) Flexiómenor de 100º menor de 80º menor de 50º Extensió10 - 19º contractura en flexió de: 20 - 29º 30º Rotació interna10 - 20º 0 - 9º Rotació externa20 - 30º 0 - 19º Abducció15 - 25º 5 - 14º menor de 5º Adducció0 - 15º Contractura en abducció (1)0 - 5º 6 - 10º 11 - 20º (1) Una contractura en abducció major de 20º representa una disfunció de l'extremitat inferior del 38%.

Anquilosi La posició òptima d'anquilosi al maluc és de 25° a 40° de flexió i posició neutral per a la resta dels moviments. A aquesta posició d'anquilosi, li correspon una disfunció de l'extremitat inferior del 50%.

Quan el maluc estigui anquilosat en una posició diferent, es determinarà la posició d'anquilosi i se sumarà el percentatge de disfunció corresponent, segons la taula 34, al de la posició òptima (50%).

Si existeix anquilosi en més d'una posició, el percentatge de disfunció per la posició òptima se sumarà a només una de les posicions d'anquilosi, i es combinarà posteriorment amb el que correspongui a les altres posicions.

Taula 34. Disfunció de l’extremitat inferior per anquilosi de maluc Disfunció extremitat inferior (%) Anquilosi a:

Disfunció extremitat inferior (%) Flexió (º) Rotació interna (º) Rotació externa (º) Abducció (º) Adducció (º) 37 0 - 9 37 25 10 - 19 25 12 20 - 24 12 12 40 - 49 5 - 9 10 - 19 12 25 50 - 59 10 - 19 20 - 29 5 - 14 5 - 9 25 37 60 - 69 20 - 29 30 - 39 15 - 24 10 - 14 37 50 + de 70 + de 30 + de 40 + de 25 + de 15 50 Genoll El genoll posseeix una unitat funcional de moviment:

Flexió - extensió: 140° d'amplitud mitja (140° flexió, 0° extensió) Limitació de moviment A la taula 35 apareix reflectit el percentatge de disfunció de l'extremitat inferior per moviment anormal del genoll.

Hauran de combinar-se els percentatges de disfunció dels diferents arcs de moviment per obtenir la disfunció de l'extremitat inferior.

Taula 35. Disfunció de moviment del genoll % disfunció extremitat inferior Moviment Lleu (10%) Moderada (20%) Greu (35%) Flexiómenor de 100º menor de 80º menor de 60º +2% per cada 10º menor de 60º Contractura en flexió5º - 9º 10 - 19º 20º o més Anquilosi La posició òptima d'anquilosi al genoll és de 10° a 15° de flexió amb una bona alineació. Aquesta posició representa una disfunció de l'extremitat inferior del 67%.

Les disfuncions per anquilosi en posició diferent, incloses var-valg i deformitats per defecte de rotació, han d'avaluar-se segons la taula 36 i sumar-se al percentatge de disfunció corresponent a la posició òptima.

Si existeix anquilosi en més d'una posició, el percentatge de disfunció per la posició òptima se sumarà a només una de les posicions d'anquilosi, i es combinarà posteriorment amb el que correspongui a les altres posicions.

Taula 36. Disfunció de l’extremitat inferior per anquilosi de genoll Disfunció extremitat inferior (%) Anquilosi a:

Disfunció extremitat inferior (%) Flexió (º) Rotació interna (º) Rotació externa (º) Var (º) Valg (º) 12 20 - 29 10 - 19 10 - 19 0 - 9 10 - 19 12 25 30 - 39 20 - 29 20 - 29 10 - 19 20 - 30 25 33 més de 40 més de 30 més de 30 més de 20 més de 30 33 Turmell i part posterior del peu El turmell posseeix dues unitats funcionals de moviment:

Flexió dorsal-plantar: 60° d'amplitud mitja (20° F. dorsal, 40° F. plantar).

Inversió - eversió: 50° d'amplitud mitja (30° inversió, 20° eversió).

Limitació de moviment A la taula 37 apareix reflectit el percentatge de disfunció de l'extremitat inferior per moviment anormal del turmell.

Hauran de combinar-se els percentatges de disfunció dels diferents arcs de moviment per obtenir la disfunció de l'extremitat inferior.

Taula 37. Limitació de moviment del turmell i de la part posterior del peu (% disfunció extremitat inferior) [% disfunció peu] Moviment Lleu (7%) [10%] Moderada (15%)[21%] Greu (30%) [43%] Flexió plantar11 - 20º 1 - 10º Absent Flexió dorsal10 - 0º - - Contractura en flexió- 10º 20º Moviment Lleu (2%) [3%] Moderada i greu (5%)[7%] Inversió10 - 20º 0 - 9º Eversió0 - 10º - Moviment Lleu (12%) [17%] Moderada (25%)[35%] Greu (50%) [72%] Var10 - 14º 15 - 24º 25º o més Valg10 - 20º - - Anquilosi La posició òptima d'anquilosi al turmell és la posició neutral sense flexió, extensió, var o valg. Aquesta posició representa una disfunció del peu del 14% i una disfunció de l'extremitat inferior del 10%.

Les disfuncions per anquilosi en posició diferent han d'avaluar-se de conformitat amb la taula 38 i sumar-se al percentatge de disfunció corresponent a la posició òptima.

Si existeix anquilosi en més d'una posició, el percentatge de disfunció per la posició òptima se sumarà a només una de les posicions d'anquilosi, i es combinarà posteriorment amb el que correspongui a les altres posicions.

Taula 38. Disfunció de l’extremitat inferior per anquilosi de turmell Disfunció extremitat inferior (%) Peu [%] Anquilosi a:

Disfunció extremitat inferior (%) Peu [%] Flexió dorsal (º) Rotació plantar (º) Rotació interna (º) Rotació externa (º) Var (º) Valg (º) (12) [17] 0 - 9º 15 - 19º (12) [17] (17) [24] 10 - 19º 10 - 19º (17) [24] (25) [35] 10 - 19º 20 - 29º 5 - 9º 10 - 19º (25) [35] (37) [53] + de 20º 20 - 29º 20 - 29º 30 - 39º 10 - 19º 20 - 30º (37) [53] (43) [61] 20 - 29º (43) [61] (52) [74] + de 30º + de 30º + de 40º + de 30º + de 30º (52) [74] Dits del peu A la taula 39 figura reflectit el percentatge de disfunció de l'extremitat inferior per limitació de moviment dels dits del peu.

Si existeix disfunció en més d'un arc de moviment o en més d'un dit, hauran de combinar-se les disfuncions del peu abans de passar a disfunció de l'extremitat inferior.

Taula 39. Limitació de moviment dels dits del peu % disfunció extremitat inferior % disfunció peu Moviment Lleu (2%) (3%) Moderada i greu (5%)(7%) Primer dit MTF 15 - 30º < 15º IF < 20º Dits 2n a 5è MTF < 10º Anquilosi Les disfuncions per anquilosi d'un o més dits es reflecteixen a la taula 40.

Si existeix més d'un dit anquilosat, sumi el percentatge de disfunció del peu corresponent a cada dit i posteriorment converteixi a percentatge de disfunció de l'extremitat inferior.

Taula 40. Disfunció de l’extremitat inferior i peu per anquilosi dels dits Dits afectats Extensió completa Posició funcional Flexió completa Primer dit (10) [14] (9) [13] (13) [18] 2n a 5è dit (2) [3] (1) [2] (2) [3] Taula 41. Relació de la disfunció del peu amb la disfunció de l’extremitat inferior % de disfunció % de disfunció % de disfunció % de disfunció % de disfunció Peu Extrem.

inferior Peu Extrem.

inferior Peu Extrem.

inferior Peu Extrem.

inferior Peu Extrem.

inferior 1 - 1 21 = 15 41 = 29 61 = 43 81 = 57 2 = 1 22 = 15 42 = 29 62 = 43 82 = 57 3 = 2 23 = 16 43 = 30 63 = 44 83 = 58 4 = 3 24 = 17 44 = 31 64 = 45 84 = 59 5 = 4 25 = 18 45 = 32 65 = 46 85 = 60 6 = 4 26 = 18 46 = 32 66 = 46 86 = 60 7 = 5 27 = 19 47 = 33 67 = 47 87 = 61 8 = 6 28 = 20 48 = 34 68 = 48 88 = 62 9 = 6 29 = 20 49 = 34 69 = 48 89 = 62 10 = 7 30 = 21 50 = 35 70 = 49 90 = 63 11 = 8 31 = 22 51 = 36 71 = 50 91 = 64 12 = 8 32 = 22 52 = 36 72 = 50 92 = 64 13 = 9 33 = 23 53 = 37 73 = 51 93 = 65 14 = 10 34 = 24 54 = 38 74 = 52 94 = 66 15 = 11 35 = 25 55 = 39 75 = 53 95 = 67 16 = 11 36 = 25 56 = 39 76 = 53 96 = 67 17 = 12 37 = 26 57 = 40 77 = 54 97 = 68 18 = 13 38 = 27 58 = 41 78 = 55 98 = 69 19 = 13 39 = 27 59 = 41 79 = 55 99 = 69 20 = 14 40 = 28 60 = 42 80 = 56 100 = 70 5. Artrosi La majoria dels pacients amb artrosi presenten una disfunció major per dolor i debilitat secundaris a degeneració de la superfície articular que per pèrdua de moviment, per la qual cosa en aquests casos la graduació radiogràfica és un mètode més objectiu i vàlid per valorar la disfunció que la determinació de l'amplitud de moviment.

El signe característic de tots els tipus d'artrosi és l'aprimament del cartílag articular, que es correlaciona amb la progressió de la malaltia, per tant el millor indicador radiogràfic de disfunció funcional en un pacient amb artrosi és l'interval cartilaginós o espai articular.

Taula 42. Disfuncions per artrosi Articulació (Intervals cartilaginosos normals entre parèntesis) (% disfunció extremitat inferior) [% disfunció peu] Interval cartilaginós 3 mm 2 mm 1 mm 0 mm Sacroilíaca (3 mm)- (2) (7) (7) Maluc (4 mm)(7) (20) (25) (50) Genoll (4 mm)(7) (20) (25) (50) Femororrotuliana ()- (10) (15) (20) Turmell(5) [7] (15)[21] (20)[28] (30)[43] Subastragalina- (5)[7] (15)[21] (25)[35] Astragaloescafoidea- (10)[14] (20)[28] Calcaniocuboidea- (10)[14] (20)[28] Primera metatarsofalàngica- (5)[7] (12)[17] Altres metatarsofalàngiques- (2)[3] (7)[10] () En un pacient amb història de traumatisme directe, símptoma de dolor femororrotulià i crepitació a l'exploració física, però sense aprimament de l'espai articular a les radiografies, s'assigna una disfunció de l'extremitat inferior del 5%.

L' avaluador ha de decidir quin dels criteris, diagnòstic o d'exploració, descriu millor la disfunció d'un pacient concret i utilitzar-ne només un d'ells per a la valoració de cada regió anatòmica.

En general, es recomana seguir els criteris de la secció que proporcionin la major estimació de disfunció.

Taula 43. Estimacions de disfunció per amputació Amputació(% disfunció extremitat inferior) [% disfunció peu] Desarticulació de maluc(100) Sobre del genoll Proximal(100) Regió mitjana de la cuixa(90) Distal(80) Desarticulació de genoll(80) Sota del genoll < 7,5 cms(80) > o = 7,5 cms(70) [100] De Syme (peu)(62) [64] Mesopeu(45) [57] Transmetatarsiana(40) [28] Primer metatars(20) [7] Altres metatarsos(5) [31] Tots els dits a nivell de l’art. metatarsofalàngica(22) [17] Primer dit a nivell de l’art. metatarsofalàngica(12) [7] Primer dit a nivell de l’articulació interfalàngica(5) [3] cadascun Dits 2n a 5è a nivell de l’art. interfalàngica(2) Per hemipelvectomia s'assigna un percentatge de discapacitat del 50%.

Taula 44. Disfuncions de l’extremitat inferior i peu segons estimacions basades en el diagnòstic Regió i trastorn Extremitat inferior (%) Regió i trastorn Extremitat inferior (%) PelvisMaluc Fractura pèlvica:Substitució total del maluc (taula 45).

No desplaçada, no articular, consolidada, sense disfunció neurològic ni altres signes.0 Resultat bo, 85 - 100 punts.37 Desplaçada, no articular: avaluació mitjançant escurçament i debilitat.- Resultat regular, 50 - 84 punts.50 Fractura acetabular: avaluació segons moviment i alteracions articulars.- Resultat dolent, < 50 punts.75 Fractura d’articulació sacroilíaca.2 - 7 Fractura coll del fèmur consolidada a:

Bursitis isquial7 Bona posició: Avaluació segons l’exploració.- Diàfisi femoralMala unió (combinar amb la disfunció corresponent per amplitud de moviment).30 Fractura consolidada amb angulació o defecte de rotació de:Absència d’unió (combinar amb la disfunció corresponent per amplitud de moviment).37 10 - 14º25 Artroplàstia de Girdlestone (si s’avalua segons les troballes de l’exploració s’usarà la puntuació major).50 15 - 19º45 Bursitis trocantèrica crònica amb marxa anormal.7 + de 20° (augmentar 2% per grau)62 màxim Turmell GenollInestabilitat lligamentosa (basada en Rx d’esforç):

Subluxació o luxació rotuliana amb inestabilitat residual(7) Lleu (excés d’obertura de 2-3 mm)(5) [7] Fractura rotuliana:Moderada (4-6 mm.).(10) [14] No desplaçada, consolidada.(7) Greu (>de 6 mm.).(15) [21] Desplaçament major de 3 mm.(12) Fractura extraarticular amb angulació:

Desplaçada amb absència d’unió.(17) 10 - 14º(15) [21] Rotulectomia:15 - 19(25) [35] Parcial.(7) +20° (augmentar (2) [3] % per cada grau fins a un màxim de(37) [53] Total.(22) Fractura intraarticular amb desplaçament(20) [28] Meniscectomia, medial o lateral:Part posterior del peu Parcial.(2) Fractura extraarticular:

Total.(3) Amb angulació a var de 10 -19°(12) [17] Meniscectomia medial i lateral:Amb angulació a var de + de 20°: augmentar (1) [1]% per cada grau fins a un màxim de:(25) [35] Parcial.(10) Amb angulació a valg de 10 - 19°(7) [11] Total.(22) Amb angulació a valg > de 20°: augmentar (1) [1]% per cada grau fins a un màxim de:(25) [35] Laxitud de llig. creuats o col·laterals:Pèrdua de l’angle tibiocalcani:

Lleu.(7) Angle de 120 -110°(12) [17] Moderada.(17) Angle de 100 - 90°(20) [28] Greu.(25) Angle < 90°: augmentar (2) [3]% per grau fins a un màxim de:(37) [54] Laxitud de llig. creuats i col·laterals:Fractura intraarticular amb desplaçament:

Moderada.(25) Subastragalina.(15) [21] Greu.(37) Astragaloescafoidea.(7) [10] Fractura de la meseta tibial:Calcanicuboidea.(7) [10] No desplaçada.(5) Deformitat del mesopeu Desplaçada:Buit:

5 - 9º d’angulació.(12) Lleu.(2) [3] 10 - 19° d’angulació.(25) Moderada.(7) [10] +20° (augmentar 2% per grau).Màxim 50 Peu de balancí:

Fractura supra o intercondília:Lleu.(5) [7] No desplaçada.(5) Moderada.(10) [14] Desplaçada:Greu.(20) [28] 5 - 9º d’angulació.(12) Necrosi avascular de l’astràgal:

10 - 19° d’angulació.(25) Sense esfnsament.(7) [10] +20° (augmentar 2% per grau).Màxim 50 Amb esfonsament.(15) [21] Substitució total de genoll (Taula 45):Deformitat de l’avantpeu Resultat bo: 85-100 punts.(37) Fractura metatarsiana amb desplaçament dorsal del cap > 5 mm:

Resultat regular: 50-84 punts.(50) Primer metatarsià.(10) [14] Resultat dolent: <50 punts.(75) Cinquè metatarsià.(5) [7] Osteotomia tibial proximal:Altres metatarsians.(2) [3] Resultat bo.(25) Fractura metatarsiana amb angulació plantar i metatarsàlgia:

Resultat dolent: Estimi la disfunció segons l’exploració.-- Primer metatarsià.(10) [14] TíbiaCinquè metatarsià.(5) [7] Fractura de diàfisi tibial amb defecte d’alineació de:Altres metatarsians.(2) [3] 10 - 14º20 15 - 1930 +de 20° (augmentar 2% per cada grau)Màxim 50 Taula 45. Graduació dels resultats de la substitució de maluc i genoll.

Maluc () Punts Genoll (*) Punts a. Dolora. Dolor Absent44 Absent50 Lleu40 Lleu esporàdic45 Moderat esporàdic30 Només en pujar escales40 Moderat continu20 Només en caminar i pujar escales30 Intens20 Moderat b. FuncióEsporàdic20 Coixesa:Continu10 Absent11 Intens0 Lleu8 b. Amplitud de moviment Moderada5 Sumi 1 punt per cada 5º25 Intensa0 c. Estabilitat (moviment màxim a qualsevol posició) Dispositiu d’ajuda:Anteroposterior:

Cap11 < 5 mm10 Bastó per a recorreguts llargs7 5 - 9 mm5 Bastó5 > 9 mm0 Una crossa3 Mediolateral:

Dos bastons2 5º15 Dues crosses0 6 - 9º10 Distància recorreguda:10 - 14º5 Il·limitada11 > o =15º0 Sis edificis8 Suma de punts a + b + c Tres edificis5 d. Contractura en flexió:

Interiors2 5 - 9º2 Al llit o cadira de rodes0 10 - 15º5 c. Activitats16- 2010 Pujar escales:> 20º20 Normal4 e. Alineació:

Utilitza passamans2 0 - 4º0 Dificultat per pujar1 5 - 10º3/grau Incapaç de pujar0 11- 15º3/grau Posar-se sabates i mitjons:>15º20 Amb facilitat4 Suma de punts d + e Amb dificultat2 (*) La puntuació total per a l’estimació dels resultats de la substitució de maluc és la suma dels punts dels apartats a), b), c), d) i e).

(**) La puntuació total per a l’estimació dels resultats de la substitució de genoll és la suma dels punts dels apartats a), b) i c) menys la suma dels punts dels apartats d), e) i f).

Incapaç de fer-ho0 Estar assegut:

Qualsevol cadira, 1 hora4 Cadira alta2 Incapaç d’asseure’s còmode0 Transport públic:

Pot utilitzar-lo1 No pot utilitzar-lo0 d. Deformitat Fixació en adducció: < 10 º1 > o = 10º0 Fixació en rotació interna: < 10º1 > o = 10º0 Fixació en rotació externa: < 10º1 > o = 10º0 Contractura en flexió: < 15º1 > o = 15º0 Desigualtat de longitud d’EEII: < 1,5 cm1 > o = 1,5 cm0 e. Amplitud de moviment Flexió: > 90º1 < o = 90º0 Abducció: > 15º1 < o = 15º0 Adducció: > 15º1 < o = 15º0 Rotació externa: > 30º1 < o = 30º0 Rotació interna: > 151 < o = 15º0 (*) La puntuació total per a l'estimació dels resultats de la substitució de maluc és la suma dels punts dels apartats a), b), c), d) i e).

(**) La puntuació total per a l'estimació dels resultats de la substitució de genoll és la suma dels punts dels apartats a), b) i c) menys la suma dels punts dels apartats d), e) i f).

Taula 46. Disfuncions per pèrdua de pell % disfunció:

(Extremitat inferior) [peu] Desarticulació de cadera(100) Recobriment isquiàtic que requereix una descàrrega freqüent i la limitació del temps en la posició asseguda(12) Recobriment de la tuberositat tibial que limita l’acció d’agenollar-se(5) Recobriment del taló que limita el temps de bipedestació i de deambulació(25) [35] Recobriment de la superfície plantar del cap metatarsià que limita el temps de bipedestació i de deambulació.

Primer metatarsià(12) [17] Cinquè metatarsià(12) [17] Osteomielitis crònica amb secreció activa:

Del fèmur(7) [10] De la tíbia(7) [10] Del peu, que requereix la substitució periòdica dels apòsits i la limitació del temps d’utilització de calçat(25) [35] 9. Lesions dels nervis perifèrics.

Les lesions dels nervis perifèrics es divideixen en tres components: disfunció motriu, disfunció sensorial i disestèsia o alteració de la sensibilitat.

La taula 47 indica les estimacions de disfunció corresponents a pèrdues sensorials i motores completes dels nervis perifèrics corresponents. La disfunció motriu parcial haurà d'avaluar-se de conformitat amb els criteris corresponents a funció muscular: Prova muscular manual (apartat 3).

Els percentatges de disfunció de l'extremitat inferior per disfunció motriu, sensorial i disestèsia han de combinar-se entre si, i alhora amb altres disfuncions de l'extremitat inferior, excepte les causades per debilitat i atròfia muscular; posteriorment es realitza la conversió a percentatge de discapacitat.

Taula 47: Disfuncions per disfunció neurològica % Disfunció: (extremitat inferior) [peu] NerviMotora Sensitiva Crural(37) (9) Obturador(7) 0 Gluti superior(62) 0 Gluti inferior(37) 0 Femorocutani0 (9) Ciàtic(75) (27) Ciàtic popliti extern(42) (10) Musculocutani de la cama0 (10) Safè extern (sural)0 (7) Plantar intern(5) (10) [14] Plantar extern(5) [7] (10) [14] La distròfia simpàtica reflexa és un trastorn del sistema nerviós simpàtic caracteritzat per dolor, inflamació, rigidesa i coloració anormal, que pot tenir lloc després d'un esquinç, d'una fractura o d'una lesió vascular o nerviosa.

Quan aquests trastorns es desenvolupen a l'extremitat inferior, han d'avaluar- se com en el cas de l'extremitat superior.

Quan existeixi una amputació per vasculopatia perifèrica, la disfunció per amputació es valorarà de conformitat amb l'apartat corresponent d'aquest

capítol (apartat 6) i posteriorment es combinarà el seu percentatge de

discapacitat amb el que correspongui per la disfunció vascular perifèrica, si persisteix.

Columna vertebral En aquesta secció s'aborda l'avaluació de les disfuncions que afecten la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que seran expressades sempre en percentatge de discapacitat.

Existeixen dos mètodes d'avaluació:

En qualsevol cas haurà d'utilitzar-se un d'aquests dos mètodes, sense passar en cap moment d'un a l'altre.

Model de la lesió o estimacions basades en el diagnòstic (EBD) Aquest model no depèn únicament de la història clínica i l'exploració física, sinó també de dades mèdiques diferents a les relacionades amb l'amplitud de moviment, especialment amb signes de disfunció neurològics i amb disfuncions fisiològiques i estructurals relacionades amb lesions diferents a les troballes habituals de l'envelliment com ara: espondilolisi, espondilolistesi, hèrnia discal, fractures, luxacions i pèrdua d'integritat del segment de moviment.

La història clínica, l'exploració física i els estudis clínics que es descriuen a continuació guiaran a l'avaluador a incloure la disfunció del pacient en un dels 8 graus específics d'aquest mètode:

Els graus EBD I i II impliquen una afectació lleu de la columna vertebral i es consideren disfuncions menors.

Els graus EBD III a VIII estan relacionats amb troballes específiques i demostrables més greus que inclouen: radiculopatia, pèrdua d'integritat d'un segment de moviment, fractures dels cossos vertebrals potencialment inestables, luxacions, disfunció neurològica a diversos nivells i disfuncions neurològiques greus. En l'últim grau EBD s'emmarquen les síndromes de la cua de cavall associades a pèrdua de la funció de l'extremitat inferior, disfunció vesical i intestinal i paraplègia.

Factors diferenciadors del grau EBD de disfunció En aplicar el "model de la lesió", l'avaluador pot utilitzar certs procediments o determinacions clíniques (factors diferenciadors) per assignar la disfunció d'un pacient al grau EBD correcte. No cal cap factor diferenciador per ubicar un pacient en un grau EBD concret però, si existeix, pot ser una dada orientadora important respecte al grau de l'esmentada disfunció.

Tot i això, si l'avaluador no pot ubicar la disfunció d'un pacient en un dels graus EBD, o si existeixen dubtes sobre el grau més adequat, haurà d'utilitzar per a l'avaluació el model de l'amplitud de moviment.

Les molèsties radiculars que segueixen una distribució anatòmica, però que no poden verificar-se mitjançant troballes neurològiques, corresponen a aquest tipus de factor diferenciador.

Múltiples ones agudes positives Potencials de fibrilació Absència de l'ona H Retard major de 3 mm/seg Ones polifàsiques en els muscles perifèrics 5. Pèrdua d'integritat del segment de moviment Cada segment de moviment de la columna està constituït per dues vèrtebres contigües, un disc interposat i les articulacions interapofisàries vertebrals.

La pèrdua d'un segment de moviment es defineix com el moviment anormal en el pla horitzontal (traslació) o com el moviment angular anormal d'aquest respecte d'un segment de moviment contigu.

La pèrdua d'integritat del segment de moviment es defineix radiogràficament com el moviment o lliscament anteroposterior d'una vèrtebra sobre una altra major de 3,5 mm a la regió cervical o major de 5 mm a les regions dorsal o lumbar, o com la diferència en el moviment angular de dos segments de moviment contigus, en resposta a la flexió i l'extensió de la columna, major de 15° a nivell de la unió lumbosacra, o major d'11° en qualsevulla altra articulació.

Inclusions estructurals 1. Compressió vertebral 2. Fractura de l'element posterior 3. Fractura d'apòfisi espinosa o transversa.

Alguns patrons de fractura vertebral poden ocasionar una disfunció important i tanmateix no manifestar-se cap de les troballes relacionades amb els factors diferenciadors. En aquest mètode les inclusions estructurals que s'inclouen en algun dels graus EBD són definitòries d'aquest grau i no serà necessari determinar si es compleixen la resta de criteris.

Si el pacient presenta inclusions estructurals de dos graus, l'avaluador haurà d'assignar al pacient el grau EBD que tingui el percentatge de disfunció més alt.

Regió lumbosacra Grau EBD lumbosacre 1: molèsties o símptomes Descripció i comprovació: el pacient no presenta signes clínics importants, ni defensa muscular, ni disfunció neurològica demostrable, ni pèrdua important de la integritat estructural, ni signes de disfunció relacionada amb alguna lesió o malaltia.

Inclusions estructurals: cap.

Percentatge de discapacitat: 0 %.

Grau EBD lumbosacre II: disfunció menor Descripció i comprovació: la historia clínica i les troballes de l'exploració són compatibles amb una lesió o malaltia específica. Les troballes clíniques poden ser: defensa muscular important intermitent o continuada, pèrdua no uniforme de l'amplitud de moviment (factor diferenciador núm. 1) o molèsties radiculars no verificables. No existeixen signes objectius de radiculopatia ni pèrdua de la integritat estructural.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 5 %.

Grau EBD lumbosacre III: radiculopatia Descripció i comprovació: El pacient presenta signes importants de radiculopatia, com pèrdua de reflexos o atròfia unilateral major de 2 cm per sobre o sota del genoll. La disfunció pot comprovar-se per les troballes electrodiagnòstiques (factors diferenciadors 2, 3 i 4).

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 10%.

Grau EBD lumbosacre IV: pèrdua d'integritat del segment de moviment Descripció i comprovació: el pacient presenta una pèrdua d'integritat del segment de moviment (factor diferenciador 5). Existeix una histèria documentada de defensa muscular i dolor. No cal la presència d'anomalies neurològiques; si estan presents, l'avaluador ha de considerar-les en funció del grau V.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 20 %.

Grau EBD lumbosacre V: radiculopatia i pèrdua de la integritat del segment de moviment Descripció i comprovació: el pacient reuneix els criteris dels graus EBD III i IV, és a dir: existeix una radiculopatia i una pèrdua de la integritat del segment de moviment.

Inclusions estructurals: existeix una afectació estructural alhora que una afectació neurològica motora documentada.

Percentatge de discapacitat: 25 %.

Grau EBD lumbosacre VI: síndrome de la cua de cavall sense signes intestinals o vesicals Descripció i comprovació: el pacient presenta una síndrome de la cua de cavall amb una pèrdua parcial, bilateral i objectivament demostrada de la funció de les extremitats inferiors. Pot existir o no una pèrdua de la integritat del segment de moviment. No s'ha demostrat d'una forma objectiva una disfunció intestinal o vesical.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 40 %.

Grau EBD lumbosacre VII: síndrome de la cua de cavall amb disfunció intestinal o vesical Descripció i comprovació: existeix una síndrome de la cua de cavall com es defineix en el grau VI i el pacient presenta una afectació intestinal i vesical que requereix un dispositiu adaptatiu.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 60 %.

Grau EBD lumbosacre VIII: paraplègia, pèrdua total de la funció de la regió lumbosacra de la mèdul·la espinal Descripció i comprovació: el pacient presenta una paraplègia completa o quasi completa per compressió neural a la regió lumbar de la columna.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 75 %.

Regió dorsolumbar Grau EBD dorsolumbar 1: molèsties o símptomes Descripció i comprovació: el pacient no presenta signes clínics importants, ni defensa muscular, ni disfunció neurològica demostrable, ni pèrdua important de la integritat estructural, ni signes de disfunció relacionada amb alguna lesió o malaltia.

Inclusions estructurals: cap.

Percentatge de discapacitat: 0 %.

Grau EBD dorsolumbar II: disfunció menor Descripció i comprovació: la historia clínica i les troballes de l'exploració són compatibles amb una lesió o malaltia específica i poden incloure defensa muscular important intermitent o continuada, pèrdua no uniforme de l'amplitud de moviment (factor diferenciador núm. 1) o molèsties radiculars no verificables. No existeixen signes objectius de radiculopatia ni pèrdua de la integritat estructural.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 5 %.

Si el pacient és classificat en el grau dorsolumbar II per la presència d'una inclusió estructural i presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus dorsolumbars VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD dorsolumbar III: radiculopatia Descripció i comprovació: el pacient presenta una disfunció neurològica menor de l'extremitat inferior relacionada amb una lesió dorsolumbar. Aquesta disfunció es demostra mitjançant l'exploració dels reflexos i les troballes d'atròfia unilateral major de 2 cm per sobre o sota del genoll i pot comprovar-se mitjançant un estudi electrodiagnòstic (factors diferenciadors 2, 3 i 4).

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 15 %.

Si el pacient és classificat en el grau dorsolumbar III per la presència d'una inclusió estructural i presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus dorsolumbars VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD dorsolumbar IV: pèrdua d'integritat del segment de moviment o afectació neurològica a diversos nivells Descripció i comprovació: el pacient presenta una pèrdua d'un segment de moviment o de la integritat estructural. Existeix una història documentada de defensa muscular i dolor.

Si existeix una pèrdua de la integritat d'un segment de moviment, no cal la presència d'una radiculopatia tal com es defineix en el grau III dorsolumbar.

Perquè un pacient sigui assignat al grau dorsolumbar IV per una radiculopatia, aquesta ha de ser bilateral o afectar a diversos nivells.

Els factors diferenciadors d'aquest grau són els números 2, 3 i 4.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 20 %.

Si el pacient és classificat en el grau dorsolumbar IV arran de la presència de signes dorsals i també presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus dorsolumbars VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD dorsolumbar V: radiculopatia i pèrdua de la integritat del segment de moviment Descripció i comprovació: el pacient presenta una disfunció de les extremitats inferiors, tal com es defineix en el grau EBD III i indicada pels factors diferenciadors 2, 3, i 4, i una pèrdua de la integritat estructural (factor diferenciador 5) tal com es defineix en el grau EBD IV.

Inclusions estructurals: existeix una afectació estructural que causa una disfunció neurològica motora però no una síndrome de la cua de cavall.

Percentatge de discapacitat: 25 %.

Una estimació de disfunció del grau EBD dorsolumbar i que inclou disfuncions dels sistemes musculoesquelètic i nerviós no ha de combinar-se amb una estimació dels graus dorsolumbars VI a VIII, ja que es magnificaria la disfunció estimada.

Si l'avaluador considera adequat complementar una disfunció dorsolumbar de grau V amb una disfunció dorsolumbar dels graus VI, VII o VIII relacionada amb signes de fascicles llargs, l'examinador ha de combinar l'estimació del 20% del grau IV (pèrdua de la integritat d'un segment de moviment) o l'estimació del 15% del grau III (radiculopatia) amb el percentatge adequat que representi els signes de fascicles llargs dels graus VI, VII o VIII.

Grau EBD dorsolumbar VI: síndrome de la cua de cavall sense signes intestinals o vesicals Descripció i comprovació: el pacient presenta una síndrome de la cua de cavall amb afectació greu i demostrada objectivament, amb pèrdua parcial de la utilització d'una o les dues extremitats inferiors que requereix l'ús d'un dispositiu extern per a la deambulació. No existeix disfunció intestinal o vesical.

Si no es requereix la utilització d'un dispositiu extern per a la deambulació, s'ha d'assignar al pacient el grau V.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 40 %.

Les estimacions de disfunció del grau dorsolumbar VI han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus dorsolumbars II, III o IV.

Grau EBD dorsolumbar VII: síndrome de la cua de cavall amb disfunció greu de la funció intestinal o vesical Descripció i comprovació: existeix una disfunció greu de l'extremitat inferior tal i com es defineix en el grau VI i una afectació intestinal i vesical permanent que requereix un dispositiu adaptatiu extern.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 60 %.

Les estimacions de disfunció del grau dorsolumbar VII han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus dorsolumbars II, III o IV.

Grau EBD dorsolumbar VIII: paraplègia Descripció i comprovació: el pacient presenta una pèrdua total o quasi total de la funció de les extremitats inferiors amb o sense pèrdua de la funció intestinal o vesical.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 75 %.

Les estimacions de disfunció del grau dorsolumbar VIII han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus dorsolumbars II, III o IV.

Regió cervicodorsal Grau EBD cervicodorsal 1: molèsties o símptomes Descripció i comprovació: el pacient no presenta signes clínics importants, ni defensa muscular, ni disfunció neurològica demostrable, ni pèrdua important de la integritat estructural, ni signes de disfunció relacionada amb alguna lesió o malaltia.

Inclusions estructurals: cap.

Percentatge de discapacitat: 0 %.

Grau EBD cervicodorsal II: disfunció menor Descripció i comprovació: La història clínica i les troballes de l'exploració són compatibles amb una lesió o malaltia específica i poden incloure defensa muscular important intermitent o continuada, pèrdua no uniforme de l'amplitud de moviment (factor diferenciador núm. 1) o molèsties radiculars no verificables. No existeixen signes objectius de radiculopatia ni pèrdua de la integritat estructural.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 5 %.

Si el pacient és classificat en el grau cervicodorsal II i també presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus cervicodorsals VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD cervicodorsal III: radiculopatia Descripció i comprovació: el pacient presenta signes importants de radiculopatia com ara: pèrdua de reflexos important o atròfia unilateral major de 2 cm per sobre o sota del colze que pot comprovar-se mitjançant un estudi electrodiagnòstic. (factors diferenciadors 2, 3 i 4).

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 15 %.

Si el pacient és classificat en el grau cervicodorsal III arran de la presència d'una inclusió estructural i presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus cervicodorsals VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD cervicodorsal IV: pèrdua d'integritat del segment de moviment o afectació neurològica a diversos nivells Descripció i comprovació: el pacient presenta una pèrdua d'integritat del segment de moviment o una radiculopatia que ha de ser bilateral o afectar a diversos nivells. Ha d'existir una història documentada de defensa muscular i dolor.

Els factors diferenciadors d'aquest grau són els números 2, 3, 4 i 5.

Inclusions estructurals:

Percentatge de discapacitat: 25 %.

Si el pacient és classificat en el grau cervicodorsal IV i també presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus cervicodorsals VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD cervicodorsal V: afectació neurològica greu de l'extremitat superior Descripció i comprovació: el pacient presenta una disfunció de l'extremitat superior important que requereix la utilització d'un dispositiu extern funcional o adaptatiu de l'extremitat superior. Pot existir una pèrdua neurològica total a un sol nivell o una pèrdua neurològica greu a diversos nivells.

Inclusions estructurals: existeix una afectació estructural que causa una disfunció motora greu de l'extremitat superior però sense afectació greu de l'extremitat inferior.

Percentatge de discapacitat: 35 %.

Si el pacient és classificat en el grau cervicodorsal V i també presenta signes de fascicles llargs, l'avaluador ha de consultar els graus cervicodorsals VI, VII o VIII i combinar ambdues valoracions.

Grau EBD cervicodorsal VI: síndrome de la cua de cavall sense signes intestinals o vesicals Descripció i comprovació: el pacient presenta una síndrome de la cua de cavall amb afectació greu i demostrada objectivament amb pèrdua parcial de la utilització d'una o les dues extremitats inferiors que requereix l'ús d'un dispositiu extern per a la deambulació. No existeix disfunció intestinal o vesical.

Si no es requereix la utilització d'un dispositiu extern per a la deambulació, s'ha d'assignar al pacient el grau cervicodorsal V.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 40 %.

Les estimacions de disfunció del grau cervicodorsal VI han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus cervicodorsals II, III, IV o V.

Grau EBD cervicodorsal VII: síndrome de la cua de cavall amb afectació intestinal o vesical Descripció i comprovació: existeix una disfunció greu de l'extremitat inferior tal i com es defineix en el grau VI i una afectació intestinal i vesical permanent que requereix un dispositiu adaptatiu extern.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 60 %.

Les estimacions de disfunció del grau cervicodorsal VII han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus cervicodorsals II, III, IV o V.

Grau EBD cervicodorsal VIII: paraplègia, pèrdua total de la funció de l'extremitat inferior Descripció i comprovació: el pacient presenta una pèrdua total o quasi total de la funció de l'extremitat inferior amb o sense pèrdua de la funció intestinal o vesical.

Inclusions estructurals: no existeix cap definitòria d'aquest grau.

Percentatge de discapacitat: 75 %.

Les estimacions de disfunció del grau cervicodorsal VIII han de combinar-se amb l'estimació corresponent dels graus cervicodorsals II, III, IV o V.

Taula 48. Graus EBD de disfunció de la columna vertebral Grau EBD de disfunció Descripció Percentatge de discapacitat Combinació amb fascicles llargs VI VII VIII Lumbosacra:

IMolèsties o símptomes0 IIDisfunció menor, signes clínics de lesió lumbar sense radiculopatia ni pèrdua d’integritat del segment de moviment5 IIIRadiculopatia10 IVPèrdua d’integritat del segment de moviment20 VRadiculopatia i pèrdua d’integritat del segment de moviment25 VISíndrome de la cua de cavall sense disfunció intestinal o vesical40 VIISíndrome de la cua de cavall amb disfunció intestinal o vesical60 VIIIParaplègia75 Dorsolumbar:

IMolèsties o símptomes0 IIDisfunció menor:

A. Signes clínics de lesió dorsolumbar sense radiculopatia ni pèrdua d’integritat del segment de moviment5 43 62 76 B. Inclusions estructurals: compressió de cos vertebral < del 25% o fractura de l’element posterior sense luxació5 43 6 76 IIIRadiculopatia:

A. Signes neurològics de disfunció del membre15 49 66 79 B. Inclusions estructurals: compressió de cos vertebral entre 25% i 50% o fractura de l’element posterior que interromp el conducte vertebral15 49 66 79 IVPèrdua d’integritat del segment de moviment o afectació neurològica a diversos nivells20 52 68 80 VRadiculopatia i pèrdua d’integritat del segment de moviment25 VISíndrome de la cua de cavall sense disfunció intestinal o vesical40 VIISíndrome de la cua de cavall amb disfunció intestinal o vesical60 VIIParaplègia75 Cervicodorsal:

IMolèsties o símptomes0 IIDisfunció menor signes clínics de lesió cervical sense radiculopatia ni pèrdua d’integritat del segment de moviment5 43 62 76 IIIRadiculopatia15 49 66 79 IVPèrdua d’integritat del segment de moviment o afectació neurològica a diversos nivells25 55 70 81 VAfectació neurològica greu d’extremitat superior: pèrdua de funció a un o diversos nivells35 61 74 84 VISíndrome de la cua de cavall sense disfunció intestinal o vesical40 VIISíndrome de la cua de cavall amb disfunció intestinal o vesical60 VIIIParaplègia75 Model de l'amplitud de moviment Aquest mètode representa el segon dels recomanats per a l'avaluació de la disfunció de la columna i haurà d'utilitzar-se només en cas que no es pugui aplicar el "model de la lesió".

Per a l'avaluació de la columna mitjançant el model de l'amplitud de moviment es combinen els percentatges de discapacitat resultants de la valoració de 3 components:

Disfuncions per trastorns específics de la columna S'avaluaran segons s'indica a la taula 49.

Disfuncions per limitació de moviment i anquilosi La columna vertebral està caracteritzada per una pluralitat de segments de moviment a cada regió, amb vèrtebres que es desplacen de forma conjunta i independent; això fa que l'absència total de moviment sigui poc freqüent; així doncs es considerarà que existeix anquilosi quan el subjecte no pugui arribar a la posició neutral de 0° i es prendrà, com a posició d'anquilosi, la posició o angle de restricció més proper a la posició neutral. En aquest cas no es realitzarà valoració per limitació de moviment en aquell pla.

Taula 49. Trastorn CervicalDorsalLumbar I. Fractures:

A. Compressió d’un cos vertebral:

0 - 25 %4 2 5 26 - 50 %6 3 7 >50 %10 5 12 B. Fractura d’un element posterior (pedicul, làmina, apòfisis articulars, apòfisi trasversa) Una disfunció per compressió d’una vèrtebra i una per fractura de cos vertebral es combinen.4 2 5 Les fractures o compressions de diverses vèrtebres es combinen C. Luxació reduïda d’una vèrtebra Si es luxen i redueixen dues o més vèrtebres, combini les estimacions de disfunció.5 3 6 Si no és possible la reducció, la disfunció s’avalua en funció de l’amplitud de moviment i de les troballes neurològiques II. Lesió del disc intervertebral o d’altres teixits tous A. No operada, sense signes o símptomes residuals0 0 0 B. No operada, estable, amb lesió dolor i rigidesa associats a alteracions degeneratives absents a mínimes a les proves estructurals, com la Rx i la Resonància4 2 5 C. No operada, estable, amb lesió dolor i rigidesa associats a alteracions degeneratives moderades a greus a les proves estructurals; inclou hèrnia del nucli pulpós amb o sense radiculopatia6 3 7 D. Lesió discal tractada quirúrgicament sense signes o símptomes residuals; inclou la injecció del disc7 4 8 E. Lesió discal tractada quirúrgicament amb dolor i rigidesa residuals documentats mèdicament9 5 10 F. Lesió a múltiples nivells, amb o sense operacions i amb o sense signes o símptomes residualsSumi un 1 % per cada nivell Sumi un 2 % Sumi un 1% per cada operació G. Operacions múltiples amb o sense símptomes residuals:

Segona operació Tercera o posteriors operacions III. Espondilolisi i espondilolistesi, no operades A. Espondilolisi o espondilolistesi de grau I (lliscament entre 1 - 25%) o II (lliscament entre 26 - 50%) acompanyada de lesió estable documentada i de dolor i rigidesa amb o sense espasme muscular6 3 7 B. Espondilolisi a espondilolistesi de grau III (lliscament entre 51 - 75%) o IV (lliscament entre 76 - 100%) acompanyada de lesió estable documentada i de dolor i rigidesa amb o sense espasme muscular.8 4 9 IV. Estenosi vertebral, inestabilitat segmentària, espondilolistesi, fractura o luxació operada A. Descompressió a un nivell sense artrodesi vertebral i sense símptomes residuals7 4 8 B. Descompressió a un nivell amb signes o símptomes residuals9 5 10 C. Artrodesi vertebral a un nivell amb o sense descompressió sense signes o símptomes residuals8 4 9 D. Artrodesi vertebral a un nivell amb o sense descompressió amb signes o símptomes residuals10 5 12 E. Lesió a múltiples nivells, operada, amb dolor i rigidesa residuals amb o sense espasme muscular:Sumi un 1 % per cada nivell Sumi un 2 % Sumi un 1% per cada operació Segona operació Tercera o posteriors operacions Si el moviment de l'articulació o regió examinada creua en algun pla la posició neutral de 0°, l'avaluador ha d'utilitzar la secció de limitació de moviment de la taula corresponent.

Una disfunció basada en la pèrdua de mobilitat només serà vàlida si existeixen dades mèdiques de lesió o malaltia documentada amb una seqüela fisiològica.

Si una regió presenta disfuncions de l'amplitud de moviment en més d'un pla i a més disfunció per anquilosi, se sumen aquelles i el total es combina amb aquesta última.

Regió cervical Flexió i extensió L'amplitud mitja de flexió-extensió és de 110° (50° flexió, 60° extensió).

Flexió lateral L'amplitud mitja de flexió lateral és de 90° (45° flexió lateral dreta, 45° flexió lateral esquerra).

Rotació L'amplitud mitja de rotació cervical és de 160° (80° R. dreta, 80° R. esquerra).

Taula 50. Disfunció de la regió cervical per limitació de moviment i anquilosi Limitació de moviment Graus de moviment cervical Percentatge de discapacitat Anquilosi Percentatge de discapacitat Perduts Conservats a) Flexió:a) Flexió:

0°50 0 5 0° (posició neutral)12 15°30 15 4 15°20 30°15 30 2 30°30 50°0 50 0 50° (flexió màxima)40 b) Extensió:b) Extensió:

0°60 0 6 0° (posició neutral)12 20°40 20 4 20°20 40°20 40 2 40°30 60°0 60 0 60° (extensió màxima)40 c) Flexió lateral:c) Flexió lateral:

0°45 0 4 0° (posició neutral)8 15°30 15 2 15°20 30°15 30 1 30°30 45°0 45 0 45°(flexió màxima)40 d) Rotació:d) Rotació:

0°80 0 6 0° (posició neutral)12 20°60 20 4 20°20 40°40 40 2 40°30 60°20 60 1 60°40 80°0 80 0 80°(rotació màxima)50 Regió dorsal Flexió i extensió L'amplitud mitja de flexió-extensió és de 50° (50° flexió, 0° extensió).

La flexo-extensió dorsal és un moviment relativament limitat. El grau d'extensió està determinat principalment per la postura del subjecte i pel grau de cifosi o corbatura fixa de la regió dorsal.

Rotació L'amplitud mitja de rotació dorsal és de 60° (30° rotació dreta, 30° rotació esquerra).

Taula 51. Disfunció de la regió dorsal per limitació de moviment i anquilosi Limitació de movimentGraus de moviment dorsalPercentatge de discapacitat PerdutsConservats a) Flexió fins a:

0º50 0 4 15º35 15 2 30º20 30 1 50º0 50 0 b) Rotació dreta o esquerra fins a:

0º30 0 3 10º20 10 2 20º10 20 1 30º0 30 0 Anquilosi i escoliosi a) Flexió:

• 30º (lordosi dorsal)20 0º (posició neutral)0 60º5 80º20 100º40 b) Rotació:

0º (posició neutral)6 5º10 25º20 35º (rotació dreta o esquerra màxima)30 Regió lumbosacra Flexió i extensió La flexió lumbar és un moviment constituït de la columna lumbar i els malucs determinat a nivell del sacre, en què la flexió a nivell sacre o dels malucs suposa almenys el 50 % de la flexió total, mentre que la flexió de la columna representa la resta.

L'amplitud mitjana de flexió-extensió és 120° (90° flexió, 30° extensió).

Taula 52. Disfunció de la regió lumbosacra per limitació de flexió-extensió La proporció de la flexió i l’extensió respecte a la totalitat del moviment lumbosacre és del 75% Angle de flexió sacra (maluc) Angle de flexió real lumbar Percentatge de discapacitat Extensió real lumbar Percentatge de discapacitat + de 45º + de 60º 0 0º 7 45º 2 10º 5 30º 4 15º 3 15º 7 20º 2 0º 10 25º 0 30 - 45º + de 40º 4 20º 7 0º 10 0 - 29º + de 30º 5 15º 8 0º 11 Flexió lateral L'amplitud mitjana de flexió lateral és de 50° (25° flexió lateral dreta, 25° flexió lateral esquerra).

Taula 53. Disfunció de la regió lumbosacra per limitació de flexió lateral i anquilosi Limitació de moviment Graus de moviment lumbosacre Percentatge de discapacitat Perduts Conservats a) FIexió lateral dreta o esquerra fins a:

0º25 0 5 10º15 10 3 15º10 15 2 20º5 20 1 25º0 25 0 b) Anquilosi a:

0º (posició neutral)10 30º20 45º30 60º40 75º (flexió màxima)50 Component basat en la disfunció neurològica Les arrels nervioses que s'associen amb major freqüència a les disfuncions de l'extremitat inferior es relacionen a la taula 55, la qual ofereix estimacions de disfunció màxima de l'extremitat inferior per disfunció sensorial i motriu unilateral.

Per graduar la disfunció, l'avaluador ha de seguir els procediments descrits a les taules 21 i 22.

Si la disfunció d'una arrel és tant sensorial com motora, es determinen els percentatges de disfunció dels dos tipus i es combinen per determinar la disfunció de l'extremitat inferior.

Si estan afectades les dues extremitats inferiors es determina el percentatge de discapacitat de cadascuna d'elles per separat i posteriorment es combinen els percentatges.

Taula 54. Disfunció radicular unilateral % màxim per pèrdua de funció Arrel nerviosa Disfunció sensorial Disfunció motora Disfunció extremitat inferior L3 5 20 0 - 24 L4 5 34 0 - 37 L5 5 37 0 - 40 S1 5 20 0 - 24

Capítol 3. Sistema nerviós

En aquest capítol s'aporten criteris per a la valoració de la discapacitat per disfunció del sistema nerviós.

Per a la valoració de discapacitats derivades de disfuncions motrius i sensorials s'han seguit les pautes proposades per l'American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent lmpairment, 4a edició. Juny 1993).

El capítol se centra en els disfuncions o disfuncions que poden identificar-se durant l'avaluació neurològica i demostrar-se per les tècniques clíniques estàndard. Els criteris de discapacitat es defineixen en virtut de les restriccions o limitacions que les disfuncions imposen a la capacitat del pacient per dur a terme activitats de la vida diària i no en funció de diagnòstics específics.

La disfunció neurològica està íntimament relacionada amb els processos mentals i emocionals. L'avaluació de la discapacitat originada per anomalies d'aquestes funcions haurà de realitzar-se de conformitat amb els criteris exposats en el capítol relatiu als trastorns mentals.

En primer lloc es donen normes de caràcter general per a la valoració de discapacitats derivades de patologies neurològiques. En segon lloc s'aporten pautes i criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat en alteracions encefàliques, de parells cranials, mèdul·la espinal, sistema nerviós perifèric i sistema nerviós autònom respectivament.

Normes de caràcter general per a la valoració de la discapacitat originada per malalties neurològiques 1. Ha d'avaluar-se la discapacitat quan el quadre clínic pugui considerar-se estable. Només podran ser objecte de valoració les alteracions cròniques que no responguin al tractament de l'afecció neurològica ni al de la malaltia que la causi. No seran valorables aquelles situacions en què no s'hagin assajat totes les mesures terapèutiques oportunes.

Encèfal Les disfuncions que deriven amb major freqüència d'anomalies encefàliques són:

Les discapacitats originades per les tres últimes classes de disfuncions poden combinar-se entre elles i amb la més greu de les quatre primeres, mitjançant la taula de valors combinats.

A continuació s'exposen els criteris que han d'utilitzar-se en l'avaluació de cadascuna d'aquestes disfuncions.

Alteracions de l'estat mental i de la funció integradora. Alteracions emocionals o de conducta La valoració de la discapacitat derivada d'aquestes anomalies es realitzarà de conformitat amb els criteris definits en el capítol relatiu a trastorns mentals.

Afàsia i alteracions de la comunicació Per a la valoració de la discapacitat originada per aquest tipus de disfunció s'utilitzaran els criteris definits en el capítol de llenguatge.

Alteracions del nivell de consciència Criteris generals Seran objecte de valoració les alteracions del nivell de consciència:

obnubilació, somnolència, estupor i coma. No es consideraran les alteracions del contingut de la consciència com ara deliri, demència i psicosi. Aquestes últimes seran valorades de conformitat amb allò establert en el capítol de trastorns mentals.

Es considerarà l'alteració de la consciència com a crònica quan la seva evolució sigui superior a 3 mesos.

Quan les alteracions aquí previstes siguin contínues, és a dir, no cursin per brots, l'alteració de la consciència, fins i tot en les seves formes més lleus com ara l'obnubilació, incapaciten al pacient per a les activitats de la vida diària. Per aquest motiu aquestes alteracions seran valorades amb un percentatge de discapacitat igual a un 75%.

L'alteració neurològica pot ser deguda a un trastorn neuronal funcional, per tant, reversible, per la qual cosa haurà de tornar-se a avaluar periòdicament cada 3 anys.

L'avaluació de la discapacitat originada per aquests trastorns es realitzarà aplicant els criteris definits a la taula 1.

Trastorns de l'alerta i el son Criteris generals Entre les alteracions de l'alerta i el son només seran objecte de valoració les hipersòmnies. Altres alteracions del son com ara les hiposòmnies i parasòmnies hauran de valorar-se juntament amb el trastorn d'origen.

El trastorn del son haurà d'haver-se comprovat mitjançant proves objectives (polisomnograma) La valoració requerirà que el trastorn sigui crònic i no respongui al tractament.

Es considerarà que es troba en aquesta condició quan hagin transcorregut 6 mesos des de la instauració de la terapèutica adequada.

Totes les alteracions neurològiques aquí previstes poden ser degudes a un trastorn neuronal funcional i, per tant, reversible, per la qual cosa hauran de tornar-se a avaluar periòdicament cada 3 anys.

L'avaluació de la discapacitat originada per aquests trastorns es realitzarà aplicant els criteris definits a la taula 1.

Trastorns neurològics episòdics: epilèpsia Criteris generals El diagnòstic i la tipificació de l'epilèpsia s'efectua en virtut de dades clíniques sobre l'inici, la freqüència, la durada i les manifestacions clíniques. És una malaltia primària o secundària que habitualment es controla amb tractament adequat i no limita les activitats del subjecte. En algunes ocasions i de manera transitòria poden sorgir crisis comicials per indisciplina terapèutica, interaccions farmacològiques o per l'aparició de malalties intercurrents. En casos poc freqüents, els pacients poden romandre amb crisis repetides, malgrat el tractament correcte (epilèpsia refractària). Només seran objecte de valoració aquest últim grup de pacients. D'un mode general pot assenyalar-se que les epilèpsies que cursen amb crisis generalitzades (principalment absències i convulsions tònico-clòniques) sempre del mateix tipus, tindran una bona resposta terapèutica.

Per considerar que un pacient es troba adequadament tractat es precisa la demostració d'una correcta dosificació de fàrmacs antiepilèptics, mitjançant determinació de nivells plasmàtics de fàrmacs que hauran de trobar-se en rangs terapèutics.

Caldrà que el pacient hagi romàs amb crisis, malgrat el tractament correcte, durant més d'un any abans de procedir a la valoració.

La discapacitat que produeixi l'epilèpsia dependrà fonamentalment del nombre i tipus de crisis. Les crisis generalitzades tipus absències i les parcials simples són menys discapacitants que la resta de crisis generalitzades (mioclòniques, tòniques, tònico-clòniques i atòniques) i que les crisis parcials complexes. Per aquest motiu, les absències i crisis parcials simples només s'inclouran a la classe I o classe II.

Atès que moltes epilèpsies aparegudes durant la infància tenen tendència a estabilitzar-se amb l'edat, en aquests casos es realitzaran revisions cada 5 anys.

L'avaluació de la discapacitat originada per epilèpsies es durà a terme aplicant els criteris definits a la taula 1.

Taula 1. Criteris per a l’assignació del grau de menyscabament de la capacitat originat per les alteracions cròniques episòdiques del nivell de consciència i la vigília, l’alerta i el son, i de l’epilèpsia Classe 1: 0 % Pacient amb alteració episòdica de la consciència, la vigília, l’alerta, el son o epilèpsia, correctament tractat i/o El grau de menyscabament de la capacitat és nul.

Classe 2: 1 - 24 % Pacient amb alteració episòdica de la consciència, la vigília, l’alerta o el son o epilèpsia, correctament tractat i/o Presenta menys d’un episodi mensual (*) i/o El grau de menyscabament de la capacitat és lleu.

Classe 3: 25 - 49 % Pacient amb alteració episòdica de la consciència, la vigília, l’alerta i el son o epilèpsia (excepte absències i crisis parcials simples), correctament tractat i/o Presenta d’1 a 3 episodis mensuals que, en situacions diferents de l’epilèpsia, hauran de tenir la següent característica:

Els episodis, inclosa la reacció postconfusional, es presenten de manera continuada o intermitent amb una durada superior a 4 hores diürnes per dia i/o El grau de menyscabament de la capacitat és moderat.

Classe 4: 50 - 70 % Pacient amb alteració episòdica de la consciència, la vigília, l’alerta, el son o epilèpsia (excepte absències i crisis parcials) correctament tractat i/o Presenta 4 o més episodis mensuals que, en situacions diferents a l’epilèpsia, haurà de tenir la següent característica:

Els episodis, inclosa la reacció postconfusional, es presenten de manera continuada o intermitent, amb una durada superior a 4 hores diürnes/dia i/o El grau de menyscabament de la capacitat és greu.

Classe 5: 75 % Pacient amb alteració episòdica de la consciència, la vigília, l’alerta, el son o epilèpsia correctament tractat, el grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i depèn d’una altra persona per realitzar les activitats d’autocura.

(*) amb excepció de les absències i crisis parcials simples, en què la freqüència podrà ser superior a una crisi al dia. Aquestes formes clíniques tindran una valoració màxima del 24%.

Alteracions motores i sensorials Les alteracions motores sense parèsia o debilitat poden afectar les activitats de la vida diària i causar una discapacitat permanent. Entre elles, sense que aquesta enumeració sigui exhaustiva, figuren les següents:

L'avaluació de les disfuncions sensorials i motores per trastorns del sistema nerviós central ha de documentar-se en funció de com afecten la capacitat del pacient per realitzar les activitats de la vida diària. Aquestes alteracions es valoraran seguint els criteris descrits a les taules 3, 4 i 5.

En el supòsit que la disfunció del sistema nerviós hagués produït alteracions en altres aparells o sistemes, haurà de combinar-se la discapacitat produïda per les alteracions motòriques i sensorials amb la consegüent disfunció dels altres sistemes afectats.

Parells cranials Primer parell cranial o nervi olfactori:

La manca de sentit de l'olfacte es valorarà amb 0 %.

Segon parell o nervi òptic:

La valoració de la discapacitat produïda per afeccions del nervi òptic es realitzarà segons els criteris especificats en el capítol de Sistema Visual.

III, IV i VI Parells cranials (motor ocular comú, patètic i motor ocular extern:.

Són nervis que innerven els muscles que mouen els ulls i controlen les dimensions de la pupil·la, per la qual cosa l'alteració que derivi de la seva afecció haurà de valorar-se seguint els criteris descrits en el capítol corresponent al Sistema Visual.

V Parell cranial o trigemin:

És un nervi mixt que posseeix fibres sensorials per a la cara, la còrnia, part anterior del cuir cabellut, cavitats nasals, cavitat oral i duramàter supratentorial i fibres motores per als muscles de la masticació.

La neuràlgia del trigemin pot ser greu i incontrolable. Si compleix els criteris per ser considerada com a permanent i s'ha exhaurit qualsevol possible mesura terapèutica, la valoració es farà segons els criteris següents:

Dolor neuràlgic facial lleu o moderat no controlat: 1 a 24 % Dolor neuràlgic intens uni o bilateral, no controlat: 25 a 35 % La disfunció motora pot afectar a la masticació, deglució i fonació. La valoració s'efectuarà seguint els criteris descrits en els capítols corresponents.

VII Parell o facial:

És un nervi mixt la part motora del qual innerva els muscles facials de l'expressió i els muscles accessoris de la masticació i deglució.

La pèrdua sensorial relacionada amb el nervi facial no interfereix amb les activitats de la vida diària del pacient, per la qual cosa s'assignarà un percentatge de discapacitat de 0 %. La pèrdua del gust no es considera una disfunció discapacitant.

La valoració de la discapacitat per disfunció facial motora es realitzarà seguint els criteris de la taula 2.

Taula 2. Criteris per a la valoració de la discapacitat per disfunció del VII parell cranial (facial) i regió adjacent % de discapacitat Debilitat facial unilateral lleu1 - 4 Debilitat facial bilateral lleu5 - 19 Paràlisi facial unilateral greu amb una afectació facial > o = 75 %5 - 19 Paràlisi facial bilateral greu amb una afectació facial > o = 75 %20 - 45 VIII Parell o auditiu:

El seu component coclear té relació amb l'audició i el seu component vestibular amb el vertigen, sentit de la posició i l'orientació espacial.

Els trastorns auditius i vertigen seran valorats seguint els criteris descrits en el

capítol corresponent.

IX i X Parell (Glosofaringi i vag):

Són nervis mixtes que envien fibres al terç posterior de la llengua, faringe, laringe i tràquea, per la qual cosa les seves alteracions poden dificultar la respiració, deglució, parla i funcions viscerals. La discapacitat originada per aquestes disfuncions es valorarà segons els criteris descrits en els capítols corresponents.

La neuràlgia glosofaríngia persistent malgrat el tractament es valorarà amb els mateixos percentatges que s'adjudiquen a la neuràlgia del trigemin.

XI Parell o espinal:

Participa juntament al vag a la innervació de muscles laringis i poden veure's afectades la deglució i la parla, la valoració de les quals es tracta en altres capítols.

També innerva muscles cervicals, esternoclidomastoïdal i trapezi, i pot afectar el gir del cap i el moviment de les espatlles. En aquest cas es valorarà la discapacitat secundària a aquestes disfuncions seguint els criteris exposats en el capítol corresponent al Sistema Musculoesquelètic.

XII Parell o hipoglòs:

És un nervi motor que innerva la musculatura de la llengua, per la qual cosa la seva disfunció bilateral podria causar alteracions en la deglució, respiració i fonació, per tant cal valorar la discapacitat en els capítols corresponents.

Mèdul·la espinal La mèdul·la espinal condueix impulsos nerviosos relacionats amb les funcions motora, sensorial i visceral.

Entre les disfuncions per lesions medul·lars figuren les relacionades amb la bipedestació i la marxa, amb la utilització de les extremitats superiors, les alteracions de la respiració, de la funció de la veixiga urinària i funció anorrectal.

Quan el pacient presenti alteracions en més d'una funció motora, com per exemple, la bipedestació i la marxa i la utilització de membres superiors, hauran de combinar-se els percentatges de discapacitat corresponents a cadascuna d'elles. Igualment, si existeix afectació d'altres aparells o sistemes, també es combinaran les seves valoracions.

Les alteracions sensorials, com ara la pèrdua del tacte, dolor, percepció de la temperatura i sentit vibratori, posició articular, parestèsies, disestèsies i la sensibilitat dels membres fantasma, poden indicar una disfunció medul·lar. La discapacitat es determina en funció de la seva interferència amb les Activitats de la Vida Diària.

Bipedestació i marxa La capacitat per mantenir la bipedestació i caminar de forma segura és el criteri que s'aplica per a l'avaluació de diverses síndromes neurològiques que afecten al prosencèfal, el tronc de l'encèfal, la mèdul·la espinal i el sistema nerviós perifèric. L'assignació del percentatge de discapacitat per l'alteració d'aquestes funcions es detalla a la taula 3.

Taula 3. Criteris de valoració de discapacitat per alteració de la bipedestació i la marxa % de discapacitat El pacient pot aixecar-se a la posició en bipedestació i caminar, però té dificultat amb les elevacions, desnivells, escales, cadires profundes i per caminar llargues distàncies.1 - 15 El pacient pot aixecar-se a la posició en bipedestació i caminar certa distància amb dificultat i sense ajuda, però només en les superfícies a nivell.16 - 25 El pacient pot aixecar-se a la posició en bipedestació i mantenir-la amb dificultat, però no pot caminar sense ajuda.26 - 40 El pacient no es pot aixecar sense l’ajuda d’altres persones, un suport mecànic o una pròtesi.41 - 65 Utilització de les extremitats superiors Les tasques bàsiques de la vida diària depenen de la destresa en l'ús de les extremitats superiors. Quan afecti una sola extremitat, hauran d'aplicar-se els criteris que es descriuen a la taula 4.

Taula 4. Criteris per a l’avaluació de la discapacitat per alteració d’una extremitat superior % de discapacitat El pacient pot utilitzar el membre afectat per a l’autocura, per a les activitats diàries i per subjectar, però té dificultat amb la destresa dels dits.1 - 9 El pacient pot utilitzar el membre afectat per a l’autocura, per a la prensió i per subjectar objectes amb dificultat, però no té destresa amb els dits.10 - 20 El pacient no pot utilitzar el membre afectat per a les AVD i té dificultat amb algunes de les d’autocura.21 - 39 El pacient no pot utilitzar el membre afectat per a les activitats d’autocura i diàries.40 - 49 Quan el trastorn afecta les dues extremitats superiors per igual, la discapacitat resultant és major que la simple combinació d'ambdues. Els criteris de valoració en aquests casos són els descrits a la taula 5. Quan estiguin afectades ambdues extremitats superiors, però existeixi clara diferència en la capacitat conservada entre elles, es valoraran per separat (taula 4), i es combinaran aquests valors entre si.

Respiració Quan la disfunció neurològica afecti la funció respiratòria, s'aplicaran els criteris descrits en el capítol corresponent a l'Aparell Respiratori.

Taula 5. Criteris per valorar la discapacitat per alteració de les dues extremitats superiors % de discapacitat El pacient pot utilitzar les dues extremitats superiors per a l’autocura, per a la prensió i per subjectar objectes, però té dificultat amb la destresa dels dits.1 - 24 El pacient pot utilitzar les dues extremitats superiors per a l’autocura, per a la prensió i per subjectar objectes amb dificultat, però no té destresa amb els dits.25 - 49 El pacient no pot utilitzar les extremitats superiors per a les AVD i té dificultat amb algunes de les activitats d’autocura.50 - 70 El pacient no pot utilitzar les extemitats superiors per a les activitats diàries i d’autocura.75 Disfunció vesical i anorrectal S'aplicaran els criteris descrits en el capítol Genitourinari i Digestiu, respectivament.

Sistema muscular i sistema nerviós perifèric Les disfuncions per trastorns del sistema nerviós perifèric afecten a tres grups principals de fibres: sensorials (aferents), motores (eferents) i fibres dels nervis perifèrics del sistema autònom. Les característiques i les funcions d'aquests grups es descriuen en el capítol corresponent al Sistema Musculoesquelètic.

En aquest capítol s'aborden les disfuncions de les extremitats, la columna i la pelvis secundàries a l'afectació de nervis perifèrics.

Una altra part del contingut d'aquest capítol, avaluació del dolor, la sensibilitat i la força muscular, també s'inclou en el capítol Musculoesquelètic, per la qual cosa la valoració de la discapacitat consegüent a aquests trastorns es realitzarà segons els criteris exposats en aquest capítol.

Sistema nerviós autònom L'SNA influeix en el funcionament de tots els aparells i sistemes, per la qual cosa les discapacitats que deriven d'afeccions disautonòmiques hauran de valorar-se segons els criteris que es descriuen en cadascun d'ells.

Capítol 4. Aparell respiratori

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat produïda per disfuncions de l'aparell respiratori, considerades des del punt de vista de l'alteració de la funció respiratòria, en la major part dels casos quantificable mitjançant proves objectives.

En primer lloc s'estableixen les normes de caràcter general sobre com i en quins supòsits ha de realitzar-se la valoració. En segon lloc es determinen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat.

Finalment s'adjunten taules amb valors normals de funció respiratòria.

Normes de caràcter general per a la valoració de les disfuncions originades per malalties de l'aparell respiratori 1. Només seran objecte de valoració aquells pacients que pateixin malalties cròniques considerades no recuperables pel que fa a la funció, amb un curs clínic no inferior a 6 mesos des del diagnòstic i inici del tractament.

No han de considerar-se les alteracions funcionals transitòries i reversibles de forma espontània o amb tractament.

Quan la malaltia respiratòria cursi en brots, l'avaluació de la discapacitat que pugui produir es realitzarà en els períodes intercrítics. Per a l'avaluació d'aquestes situacions s'ha introduït un criteri de temporalitat segons la freqüència i durada dels episodis, els quals han d'estar documentats mèdicament.

Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions de l'aparell respiratori Classe 1: 0% El pacient presenta patologia respiratòria i es compleixen aquestes condicions:

FVC igual o superior a 65% i FEV1 igual o superior a 65% i FEV1/FVC igual o superior al 63% i DLCO igual o superior al 65 % i VO2 màxima superior a 23 ml/Kg/min Classe 2: 1 a 24% El pacient presenta patologia respiratòria i compleix almenys dues de les condicions següents:

FVC entre 60 i 64% o FEV1 entre 60 i 64% o FEV1/FVC entre 60 i 62% o DLCO entre 60 i 64% o VO2 màxima entre 21 - 22 ml/Kg/min o METS > 7 i Les manifestacions clíniques són compatibles amb els paràmetres anteriors.