LegalizeDecret del 10-6-2004 d'aprovació del Reglament de regulació de la Comissió Nacional de Valoració (CONAVA) i d'establiment dels criteris i els barems per al diagnòstic i la valoració de les disfuncions, les discapacitats i els handicaps
Classe 3: 25 a 49% El pacient presenta patologia respiratòria i compleix almenys dues de les condicions següents:
FVC entre 59 i 51% o FEV1 entre 59 i 41% o FEV1/FVC entre 59 i 41% o DLCO entre 59 i 41% o VO2 màxima entre 20 i 15 ml/Kg/min o METS igual o > 3 i menor o igual a 7 i Les manifestacions clíniques són compatibles amb els paràmetres anteriors.
Classe 4: 50 a 70% El pacient presenta patologia respiratòria i compleix almenys dues de les condicions següents:
FVC inferior o igual a 50% o FEV1 inferior o igual a 40% o FEV1/FVC inferior o igual a 40% o DLCO inferior o igual a 40% o VO 2 màxima inferior a 15 ml/Kg/min o PaO2 basal (sense oxigenoteràpia) inferior a 60 mm/Hg en presència de:
Hipertensió pulmonar, Cor Pulmonale, increment de la hipoxèmia després de l'exercici o poliglobúlia, o PaO2 basal (sense oxigenoteràpia) inferior a 50 mm/Hg confirmada en almenys tres determinacions. En nens serà suficient una sola determinació.
o METS <3 i Les manifestacions clíniques són compatibles amb els criteris anteriors.
Classe 5: 75% El pacient presenta patologia respiratòria, es compleixen els paràmetres objectius de la classe 4 i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
En ocasions els informes espiromètrics no faciliten valors quantitatius, sinó que expressen el grau d'afectació respiratòria. L'equivalència entre valoracions quantitatives i qualitatives de l'espirometria en graus d'afectació (Snide G.L., Kory R.C., Lyons H.A., Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52:270-271) és la següent:
Grau d’afectació Lleugera Moderada Greu (severa) Molt greu (molt severa) FVC, FEV180-65% 64-50% 49-35% < 35% Classe valorativaClasse 1 Classes 2 i 3 CIasses 4 i 5 CIasses 4 i 5 Criteris per a la valoració del percentatge de discapacitat en situacions específiques 1. Asma i neumonitis per hipersensibilitat La valoració de la funció ventilatòria en situacions d'asma crònic s'efectuarà després de l'administració de fàrmacs broncodilatadors, especialment agonistes beta.
En cas de neumonitis per hipersensibilitat, la valoració haurà de realitzar-se un cop s'hagi eliminat el factor desencadenant, en cas que es pugui.
Quan existeixin freqüents episodis d'agudització hauran de tenir-se en compte els criteris complementaris següents:
El pacient amb situació basal intercrisi inclòs a la classe 1 o 2 que pateixi episodis d'agudització cada 2 mesos o una mitjana de 6 episodis l'any, que requereixi tractament hospitalari de 24 hores almenys, serà valorat amb un percentatge de discapacitat d'un 33%.
Quan el pacient compleixi aquests mateixos criteris de freqüència i la seva situació basal estigui inclosa a la classe 3 s'assignarà un percentatge de discapacitat mínim d'un 60 %.
En cas de sospita d'asma induïda per l'exercici serà imprescindible la realització de proves de tolerància física per a la confirmació del diagnòstic.
Atès que l'asma iniciada durant la infància i la joventut tendeix a remetre amb l'edat, es programaran revisions periòdiques en un termini màxim de 5 anys.
Bronquiectàsies El pacient que, com a complicació de les bronquiectàsies, presenti un grau de menyscabament de la capacitat moderat i infeccions broncopulmonars amb una periodicitat igual o superior a una cada 2 mesos o una mitjana de 6 l'any, serà inclòs a la classe 3 (25-49%).
Si el pacient presenta la mateixa freqüència de neumònies i el seu grau de menyscabament de la capacitat és greu serà inclòs a la classe 4 (50-70 %).
Aquestes situacions hauran d'estar documentades mèdicament i caldrà un any de manteniment de la situació clínica per efectuar la valoració.
Mucoviscidosi o fibrosi quística de pàncreas El percentatge de discapacitat assignat per la disfunció respiratòria es combinarà amb el corresponent a l'afectació d'altres aparells i sistemes:
gastrointestinal, endocrinològic, malalties metabòliques òssies, etc.
En cas que existeixin neumònies de repetició, seran d'aplicació els mateixos criteris que els definits per a les bronquiectàsies.
Síndrome d'apnea del son La síndrome d'apnea del son es defineix com a una detenció intermitent del flux aeri per boca i nas durant el son que supera els 10 segons de durada.
El diagnòstic definitiu es realitza mitjançant polisomnografia o, en cas de no disposar-ne, mitjançant la realització d'oximetria nocturna que demostri la desaturació de O2 arterial durant les apnees.
La valoració s'efectuarà de conformitat amb el grau d'insuficiència respiratòria basal i es combinarà amb aquesta la discapacitat originada per l'afectació d'altres aparells i sistemes, un cop aplicades les mesures terapèutiques.
Alteracions circulatòries pulmonars: embolisme pulmonar, hipertensió arterial pulmonar Les alteracions de la circulació pulmonar poden causar disfunció respiratòria. El percentatge de discapacitat produït per aquesta disfunció haurà de combinar-se amb l'originat per la insuficiència cardíaca dreta, en aquells pacients que la presentin.
Malalties extrapulmonars amb deteriorament de la funció respiratòria Les malalties pleurals, deformitats toràciques i malalties neuromusculars poden cursar amb una alteració ventilatòria restrictiva. El percentatge de discapacitat produït per aquesta disfunció haurà de combinar-se amb el corresponent a altres aparells i sistemes.
Trasplantament de pulmó Es mantindrà la valoració que prèviament tingués el pacient, si s'escau, durant els 6 mesos posteriors al trasplantament.
Un cop transcorregut aquest període, s'haurà de procedir a una nova valoració.
S'assignarà el percentatge de discapacitat originat per la disfunció respiratòria residual que presenti el pacient.
Taula 1: Adults. Valors esperats a l'EF segons sexe, edat i talla Homes. FEV1 Homes. FEV1 Homes. FVC Homes. FVC Dones. FEV1 Dones. FEV1 Dones. FVC Dones. FVC Homes. DLco Homes. DLco Dones. DLco Dones. DLco Taula 2. Nens (6-17 anys) en valors absoluts (100%) FVC H 0.02800 T + 0.03451 P + 0.05728 E - 3.21 M 0.03049 T + 0.02220 P + 0.03550 E - 3.0 FEV1 H 0.02483 T + 0.02266 P + 0.03550 E - 2.91 M 0.02866 T + 0.01713 P + 0.02955 E - 2.8 H = home; M = dona; T = talla (cm); P = pes (Kg); E = edat (anys)
Capítol 5. Sistema cardiovascular
En aquest capítol s'estableixen les normes generals per a l'avaluació de les disfuncions del sistema cardiovascular, alhora que els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat originat per aquestes disfuncions.
En primer lloc s'estableixen normes sobre com i en quins supòsits han de valorar-se les cardiopaties i a continuació s'aporten els criteris que assignen el percentatge de discapacitat a cadascuna de les següents disfuncions cardíaques:
Cardiopaties valvulars b) Cardiopatia isquèmica c) Cardiopaties congènites d) Miocardiopaties i cor pulmonale e) Cardiopaties mixtes f) Malalties del pericardi g) Arítmies En segon lloc s'estableixen les normes per a la valoració de la hipertensió arterial i es donen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat derivat d'aquesta patologia.
Per últim es delimiten les normes per valorar disfuncions del sistema vascular perifèric, alhora que els criteris que assignen un percentatge de discapacitat.
Cardiopaties Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per cardiopaties 1. Únicament seran objecte de valoració aquelles persones que pateixin una afecció cardíaca amb un curs clínic de 6 mesos almenys des del diagnòstic i inici del tractament.
Quan estigui indicat el tractament quirúrgic, la valoració es realitzarà a partir dels sis mesos del postoperatori. Si el malalt rebutja l'esmentat tractament sense motiu justificat, no serà valorable.
En el cas de malalts sotmesos a trasplantament cardíac, la valoració s'efectuarà 6 mesos després d'aquest, de conformitat amb la funció residual.
Durant aquests sis mesos es mantindrà la valoració que prèviament tingués el malalt. S'hi combinaran els efectes del tractament immunosupressor, si s'escau, seguint els criteris del capítol corresponent.
En determinades patologies (per exemple cardiopatia isquèmica), es tindrà en compte el risc d'empitjorament sobtat de la situació clínica del malalt malgrat el tractament adequat de la malaltia base.
Sistema cardiovascular La major o menor freqüència amb què apareixen els episodis aguts condiciona el grau de limitació per realitzar les activitats de la vida diària, per la qual cosa cal incloure'ls com a criteri de valoració. Els episodis hauran d'estar documentats mèdicament.
La discapacitat no sempre està en relació directa amb les dades exploratòries o proves complementàries. Per exemple, la presència d'un buf ejectiu aòrtic en un individu ancià és probable que només indiqui esclerosi aòrtica; tanmateix una persona amb angina estable de petits esforços pot tenir un ECG intercrisi normal, però pateix una limitació important, per a l'avaluació de la qual cal realitzar valoració ergomètrica.
En cas de miocardiopaties secundàries no es combinaran els percentatges corresponents al procés base, en cas que es coneguin, amb els de la miocardiopatia, sinó que s'adjudicarà el major percentatge obtingut en qualsevol d'ells. Quan la miocardiopatia secundària sigui conseqüència d'un procés tractable (per exemple miocardiopatia hipertiroide) no es realitzarà la valoració fins almenys sis mesos després d'haver-se començat el tractament etiològic.
El percentatge de discapacitat originat per Cor Pulmonale Crònic es combinarà amb el derivat de la malaltia respiratòria associada. Atès que les malalties respiratòries són la causa més freqüent de Cor Pulmonale Crònic, la dispnea no es considerarà manifestació d'aquest; només es tindrà en compte la presència de dades clíniques d'insuficiència cardíaca congestiva i l'evidència electrocardiogràfica, radiològica o ecocardiogràfica de creixement o dilatació de ventricle dret.
En la valoració de les arítmies, el percentatge assolit no es combinarà amb el corresponent a la malaltia cardiològica base, en cas que existeixi. En aquelles arítmies de causa no cardiològica potencialment tractable (per exemple, hipertiroïdisme) la valoració no es realitzarà fins almenys sis mesos després d'haver-se iniciat el tractament etiològic. En cardiopaties aritmògenes amb possibilitat de tractament mèdic o quirúrgic (per exemple, síndromes de preexcitació, síndromes de QT llarg) no es realitzarà la valoració fins que hagin passat almenys sis mesos des de l'inici del tractament.
La descripció subjectiva del malalt dels símptomes i de les limitacions que pateix haurà de contrastar-se amb les proves objectives adequades: ECG o monitorització Holter.
Únicament es valoraran les arítmies paroxístiques simptomàtiques en què no existeixi indicació de tractament amb marcapassos o desfibrilador permanents.
En la valoració de la repercussió funcional d'una cardiopatia, l'ergometria permet avaluar la capacitat de treball aeròbic del malalt. Existeixen actualment múltiples protocols que relacionen la classe funcional amb l'excés d'energia consumida durant l'exercici, expressat en unitats denominades MET (terme que representa múltiples de l'energia metabòlica consumida en repòs i que serveix per valorar el consum energètic durant l'exercici) (taula 1).
És important recalcar que un estudi ergomètric informa únicament de la capacitat d'exercici del malalt en un moment determinat i pot estar influït per causes independents de la cardiopatia en si, com per exemple medicació concomitant, col·laboració del malalt o entrenament. Aquests factors han de tenir-se en compte a l'hora de valorar un diagnòstic ergomètric.
(Fox, S.M., Naugnton, J.P., Haskell, W.L.: Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res 1971; 3: 404-32. American College of Sports Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975: 17).
Es consideraran signes objectius d'insuficiència cardíaca congestiva:
ingurgitació jugular, edemes i vessaments serosos.
Les classes funcionals a què es fa referència en els criteris per a l'assignació de grau de menyscabament de la capacitat són les definides per la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and entena for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7a ed. Boston: Little, Brown & Co., 1973):
Classe funcional 1 El pacient té malaltia cardíaca però no existeix limitació de la seva activitat física.
Classe funcional 2 El pacient té una malaltia cardíaca que produeix una limitació lleu de la seva activitat física. El malalt roman asimptomàtic en repòs o durant les seves activitats habituals. L'activitat física superior a l'habitual desencadena fatiga, palpitacions, dispnea o dolor anginós.
Classe funcional 3 El pacient té una malaltia cardíaca que produeix una limitació marcada de la seva activitat física. Es manté asimptomàtic en repòs. L'activitat física moderada desencadena fatiga, palpitacions, dispnea o dolor anginós, però pot desenvolupar activitat mantenint-se en repòs o amb petits esforços.
Classe funcional 4 El pacient té una malaltia cardíaca que condueix a una impossibilitat de realitzar activitats físiques sense molèsties. Poden aparèixer símptomes de baixa despesa cardíaca, congestió pulmonar o sistèmica o angina de pit, fins i tot en repòs. Qualsevol tipus d'activitat física incrementa la simptomatologia.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions cardíaques a) Cardiopaties valvulars Classe 1: 0% El pacient pateix malaltia valvular cardíaca detectada mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté a la classe funcional 1 de la NYHA amb o sense tractament.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix malaltia valvular cardíaca detectada mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 de la NYHA malgrat el tractament amb restricció salina i medicació per impedir el desenvolupament de símptomes.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix malaltia valvular cardíaca detectada mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 o 3 de la NYHA i Requereix tractament continuat amb restricció salina i medicació, malgrat això no s'evita l'aparició de símptomes i Es dóna una de les circumstàncies següents:
Existeixen signes d'afectació de cavitats (hipertròfia o dilatació) a l'exploració clínica o a les proves complementàries i el grau d'estenosi o insuficiència valvular és de moderat a greu sense que estigui indicada la seva correcció quirúrgica, o METS < 6 i > 3 o TMET (protocol de Bruce) > 3 mm.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient pateix malaltia valvular cardíaca detectada mitjançant l'exploració física i proves complementàries i es manté a la classe funcional 4 de la NYHA.
i Requereix tractament continuat amb restricció salina o medicació, malgrat això es manté en insuficiència cardíaca congestiva refractària o Ha estat sotmès a cirurgia i continua a la classe funcional 4 de la NYHA.
Classe 5: 75 % El pacient presenta patologia valvular cardíaca, compleix els paràmetres objectius de la classe 4 i la seva discapacitat és molt greu, ha de dependre d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Cardiopatia isquèmica Classe 1: 0% El malalt presenta símptomes i/o signes dubtosos de cardiopatia isquèmica no confirmats mitjançant ECG, ergometria, estudi radioisotòpic i/o coronariografia o Està diagnosticat de cardiopatia isquèmica i es manté asimptomàtic, sense necessitat de tractament continuat.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat de malaltia coronària mitjançant història clínica i proves complementàries: ECG, ergometria, estudi radioisotòpic i/o coronariografia, i Requereix tractament continuat per impedir l'aparició d'angina o d'insuficiència cardíaca, i Es dóna una de les dues circumstàncies següents:
En l'ergometria el malalt és capaç d'assolir el 90% de la seva freqüència cardíaca màxima teòrica (Taula 2) sense que aparegui depressió del segment ST, taquicàrdia ventricular o hipotensió, o Presenta episodis anginosos, documentats mèdicament, amb una freqüència inferior a 1 al mes malgrat el tractament mèdic adequat.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia o angioplàstia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49%.
El pacient està diagnosticat de malaltia coronària mitjançant història clínica i proves complementàries: ECG, ergometria, estudi radioisotòpic i/o coronariografia (obstrucció superior al 50%) i es manté a la classe funcional 2 o 3 de la NYHA.
i Requereix tractament continuat per impedir l'aparició d'angina o d'insuficiència cardíaca, i Es dóna una de les circumstàncies següents:
Presenta episodis anginosos, documentats mèdicament, amb una freqüència superior a 1 al mes, malgrat el tractament mèdic adequat.
o METS major o igual a 3.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia o angioplàstia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70%.
El pacient està diagnosticat de malaltia coronària mitjançant història clínica i proves complementàries: ECG, ergometria, estudi radioisotòpic i/o coronariografia (obstrucció superior al 50%) i es manté a la classe funcional 4 de la NYHA i Es dóna una de les circumstàncies següents:
Requereix tractament dietètic o medicamentós continuat malgrat la qual cosa un esforç físic moderat desencadena l'aparició d'angina o d'insuficiència cardíaca, o METS < 3 S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia o angioplàstia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 5: 75% El pacient presenta cardiopatia isquèmica, compleix els paràmetres objectius de la classe 4 i la seva discapacitat és molt greu, i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Taula 2. Freqüència cardíaca màxima teòrica i 90% d’aquesta segons sexe i edat Edat 30 35 40 45 50 55 60 65 Homes: Màx.
90%193 173 191 172 189 170 187 168 184 166 182 164 180 162 178 160 Dones: Màx.
90%190 171 185 167 181 163 177 159 172 155 168 151 163 147 159 143 Extret de: Sheffield, L.H. Exercise testing. En Braunwald E, ed. Heart Disease:
A textbook of cardiovascular medicine, 3a ed. Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227.
Cardiopaties congènites Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'una cardiopatia congènita mitjançant la història clínica i les proves complementàries adequades i es manté a la classe funcional 1 de la NYHA o Ha estat sotmès a tractament quirúrgic i es troba a la classe funcional 1 de la NYHA.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'una cardiopatia congènita mitjançant la història clínica i proves complementàries adequades i es manté a la classe funcional 2 de la NYHA i Precisa tractament dietètic i medicamentós continuat i Existeix dilatació de les cambres cardíaques sense dades de curtcircuit dreta- esquerra; o hi ha evidència de curtcircuit esquerra-dreta amb Qp/Qs<2:1; o la resistència vascular pulmonar està elevada fins a un màxim de la meitat de la sistèmica, o l'afectació valvular és moderada.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'una cardiopatia congènita mitjançant la història clínica i proves complementàries adequades i es manté a la classe funcional 2 o 3 de la NYHA i Precisa tractament dietètic i medicamentós continuat i Existeixen dades de curtcircuit dreta-esquerra; o hi ha evidència de curtcircuit esquerra-dreta amb Qp/Qs>2:1, o la resistència vascular pulmonar està elevada per sobre de la meitat de la sistèmica, o l'afectació valvular (estenosi o regurgitació) és moderada o greu.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient està diagnosticat d'una cardiopatia congènita mitjançant història clínica i proves complementàries adequades i es manté a la classe funcional 4 de la NYHA i Precisa tractament dietètic i medicamentós continuat, malgrat això està simptomàtic continuadament, i Existeixen dades de curtcircuit dreta-esquerra; o hi ha evidència de curtcircuit esquerra-dreta amb Qp/Qs>2:1; o la resistència vascular pulmonar està elevada per sobre de la meitat de la sistèmica, o l'afectació valvular (estenosi o regurgitació) és moderada o greu.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 5: 75% El pacient presenta cardiopatia congènita, compleix els paràmetres objectius de la classe 4 i la seva discapacitat és molt greu, i depèn d'una altra persona per realitzar las activitats d'autocura.
Miocardiopaties i cor pulmonale crònic S'inclouen en aquest apartat tant les miocardiopaties idiopàtiques (miocardiopaties hipertròfica asimètrica, dilatada i restrictiva primàries) com les secundàries (per exemple cardiopatia esclerosa de l'ancià, cardiopatia hipertensiva en fase dilatada).
Classe 1: 0 % El pacient pateix miocardiopatia o cor pulmonale crònic detectats mitjançant l'exploració física o proves complementàries, i es manté a la classe funcional 1 de la NYHA amb o sense tractament i No presenta signes d'insuficiència cardíaca congestiva.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix miocardiopatia o cor pulmonale crònic detectats mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 de la NYHA i Requereix tractament continuat amb restricció salina o medicació.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia (en cas de miocardiopatia hipertròfica idiopàtica) i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix miocardiopatia o cor pulmonale crònic detectats mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 o 3 de la NYHA i Requereix tractament continuat amb restricció salina o medicació, malgrat això no s'evita l'aparició de símptomes.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia (en cas de miocardiopatia hipertròfica idiopàtica) i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient pateix miocardiopatia o cor pulmonale crònic detectats mitjançant l'exploració física o proves complementàries i es manté de forma crònica a la classe funcional 4 de la NYHA, malgrat el tractament continuat.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia (en cas de miocardiopatia hipertròfica idiopàtica) i compleixi el criteri anterior.
Classe 5: 75 % El pacient pateix miocardiopatia o cor pulmonale crònic, compleix els criteris objectius de la classe 4 i la discapacitat és molt greu, i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Cardiopaties mixtes En aquests supòsits s'assignarà el major percentatge de discapacitat assolit a la valoració de cadascun dels components de la cardiopatia.
Malalties del pericardi Classe 1: 0 %.
El pacient pateix malaltia pericàrdica detectada mitjançant l'exploració física o proves complementàries i No presenta signes d'insuficiència cardíaca congestiva.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix malaltia pericàrdica detectada mitjançant l'exploració física i proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 de la NYHA i Presenta signes d'insuficiència cardíaca congestiva i Precisa tractament continuat sense que es corregeixi totalment la insuficiència.
S'inclourà en aquesta classe el malalt que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix malaltia pericàrdica detectada mitjançant l'exploració física i proves complementàries i es manté a la classe funcional 2 o 3 de la NYHA i Presenta signes objectius d'insuficiència cardíaca congestiva (vegeu punt 10 de les normes generals) i Precisa tractament continuat sense que es corregeixi totalment la insuficiència cardíaca congestiva.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi rebut tractament quirúrgic i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70 %.
El pacient pateix malaltia pericàrdica detectada mitjançant l'exploració física i proves complementàries i es manté a la classe funcional 4 de la NYHA i Presenta insuficiència cardíaca congestiva de forma continuada, i Precisa tractament continuat sense que es corregeixi totalment la insuficiència cardíaca congestiva.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi rebut tractament quirúrgic i compleixi els criteris anteriors.
Classe 5: 75 % El pacient pateix malaltia pericàrdica, compleix els criteris objectius de la classe 4 i la discapacitat és molt greu, i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Arítmies Classe 1: 0 % El pacient pateix arítmia detectada mitjançant ECG i es manté asimptomàtic amb o sense tractament mèdic, elèctric o quirúrgic.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix arítmia crònica, detectada mitjançant ECG o Holter, i Precisa tractament continuat amb medicació, no està indicat el tractament amb marcapassos o desfibrilador permanents i pot presentar episodis aguts amb freqüència inferior a 2 mensuals.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix arítmia, detectada mitjançant ECG o Holter, i Precisa tractament continuat amb medicació, no està indicat el tractament amb marcapassos o desfibrilador permanents, i, tot i així, té episodis aguts amb una freqüència de 2 o més episodis mensuals.
Hipertensió arterial Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per hipertensió arterial 1. Es defineix com a hipertensió arterial una pressió diastòlica superior a 100 mm/Hg i una pressió arterial sistòlica superior a 160 mm/Hg, mantingudes durant més de sis mesos en almenys tres determinacions.
Únicament seran objecte de valoració aquelles persones diagnosticades d'hipertensió arterial amb un curs clínic no inferior a sis mesos des del diagnòstic i inici del tractament.
Els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat per la hipertensió es divideixen únicament en dues classes.
La discapacitat originada per disfuncions d'altres aparells o sistemes conseqüència de la hipertensió arterial com ara retinopatia, cardiopatia, seqüeles neurològiques o nefropatia seran avaluades seguint els criteris establerts en els capítols corresponents i hauran de combinar-se, si escau, a la valoració donada a la HTA.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a hipertensió arterial Classe 1: 0 % El pacient presenta hipertensió arterial definida i es manté asimptomàtic, i Precisa restricció dietètica o medicació de forma continuada, i No presenta anomalies en la funció renal ni anàlisis d'orina, ni història de malaltia vascular cerebral, ni dades de creixement i hipertròfia de ventricle esquerre.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient presenta hipertensió arterial definida i es manté asimptomàtic i Precisa restricció dietètica o medicació de forma continuada i Presenta de forma crònica alguna de les alteracions següents:
Anomalies en l'anàlisi d'orina (proteinúria, sediment patològic) sense alteració de la funció renal evidenciada per disminució de l'aclariment de creatinina, o Història de malaltia vascular cerebral prèvia sense simptomatologia residual crònica, o Creixement i hipertròfia de ventricle esquerre detectats mitjançant ECG, radiologia o ecocardiografia, sense clínica d'insuficiència cardíaca, o Canvis hipertensius en el fons de l'ull sense exudats ni hemorràgies, o Xifres tensionals crònicament superiors a 200 mm/Hg de sistòlica i 120 de diastòlica, malgrat un adequat tractament dietètic (restricció salina i, en cas d'obesitat, calòrica) i medicamentós.
Sistema vascular perifèric Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per patologia del sistema vascular perifèric 1. Les malalties del sistema vascular perifèric són sovint susceptibles de correcció mitjançant tractament quirúrgic o amb angioplàstia transluminal. La valoració es realitzarà un cop hagin transcorregut sis mesos des del diagnòstic i inici del tractament. En cas que un pacient rebutgi el tractament indicat, sense causa justificada, no serà valorable.
Les malalties de les artèries perifèriques es manifesten amb isquèmia, la intensitat de la qual pot portar a la indicació d'amputació. Les malalties de les venes i els limfàtics es manifesten amb èctasi retrògrad, que pot arribar a causar dermatitis o úlceres d'èctasi.
Les amputacions que derivin de patologia vascular es valoraran segons els criteris del capítol referit al Sistema Musculoesquelètic. Si després de la intervenció persisteix el problema vascular, el percentatge de discapacitat derivat d'aquest es combinarà amb el corresponent a l'amputació.
En el supòsit que la malaltia vascular perifèrica produeixi alteracions cutànies, el percentatge de discapacitat originat per la disfunció vascular no es combinarà amb l'atribuïble a la manifestació dermatològica.
La qualificació es revisarà cada dos anys.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions del sistema vascular perifèric Classe 1: 0 % Patologia arterial: el pacient està diagnosticat de malaltia arterial però no té claudicació intermitent ni dolor en repòs. (Fontaine I) Patologia venosa o limfàtica: presenta edema de l'extremitat només de forma transitòria o edema crònic de l'extremitat, controlable o no amb compressió elàstica, sense hipodermatitis crònica.
Classe 2: 1 a 24 % Patologia arterial: el pacient presenta claudicació intermitent a l'extremitat inferior quan camina en superfícies planes a pas normal una distància superior a 150 metres (Fontaine II A), o a l'extremitat superior quan realitza exercici físic intens o Pateix el fenomen de Raynaud a temperatures superiors a 10° C amb freqüència de més de 4 episodis al mes.
Patologia venosa o limfàtica: el pacient presenta edema crònic de l'extremitat que no es controla amb compressió elàstica i dermatitis d'èctasi crònica amb o sense ulceració.
Classe 3: 25 a 49 % Patologia arterial: el pacient presenta claudicació intermitent a l'extremitat inferior quan camina en superfícies planes a pas normal una distància inferior a 150 metres (Fontaine IIB), o a l'extremitat superior quan realitza exercici físic moderat o lleu o presenta síndrome de robatori de la subclàvia.
També s'inclourà en aquesta classe quan pateixi dolor en repòs (Fontaine III) o necrosi isquèmica distal que no impedeixi la deambulació.
Patologia venosa o limfàtica: presenta elefantiasi amb o sense dermatitis d'èctasi crònica que dificulta la deambulació.
Classe 4: 50 a 70 % Patologia arterial: el pacient presenta necrosi isquèmica no causada per ateroembolisme, embolisme arterial, Raynaud ni vasculitis que li impedeixi deambular i No està indicat el tractament quirúrgic.
Les amputacions que derivin de patologia vascular es valoraran segons els criteris del capítol referit al Sistema Musculoesquelètic. Si després de la intervenció persisteix el problema vascular, el percentatge de discapacitat derivat d'aquest es combinarà amb el corresponent a l'amputació.
Capítol 6. Sistema hematopoètic
En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat produïda per malalties que afecten als glòbuls rojos, els polimorfonuclears, el sistema limfoide, el sistema monocit-macrofàgic, les plaquetes i la coagulació.
En primer lloc s'estableixen les normes de caràcter general sobre com i en quins supòsits cal realitzar la valoració. En segon lloc es determinen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat en:
Anèmies cròniques Agranulocitosi, neutropènies i trastorns granulocítics funcionals Síndrome hipereosinofílica Aplàsia medul·lar Trastorns mielo i limfoproliferatius Trastorns crònics de l'hemostàsia i coagulació Malalties del sistema mononuclear fagocític Immunodeficiències no secundàries a infecció per VIH Per últim, s'estableixen les normes i els criteris per a la valoració de la discapacitat en casos d'infecció per VIH.
Normes de caràcter general per a la valoració de la discapacitat originada per malalties hematològiques 1. Únicament s'avaluaran pacients amb malalties hematològiques cròniques; es defineixen com a tal aquelles que persisteixen més de sis mesos després del seu diagnòstic i inici del tractament.
En cas de malalties hematològiques que cursin en brots, l'avaluació es realitzarà en els períodes intercrítics. En aquests supòsits s'ha introduït un criteri de temporalitat per a la valoració de la discapacitat segons la freqüència i durada dels episodis, i aquests hauran d'estar documentats mèdicament.
Quan la malaltia hematològica produeixi manifestacions en altres òrgans o sistemes, es combinaran els resultats de les diferents valoracions. És important assenyalar que el grau de menyscabament de la capacitat imputable a una malaltia hematològica mai serà el de les seves seqüeles, sinó el derivat directament de la situació hematològica.
Els malalts hematològics sotmesos a tractaments potencialment curatius hauran d'ésser avaluats un cop aquests s'hagin acabat. Durant el període d'aplicació de tractament poliquimi i radioterapèutic es mantindrà la valoració de la discapacitat que prèviament tingués el malalt, si n'hi hagués.
En cas de malalts sotmesos a trasplantament de mèdul·la òssia, la valoració es mantindrà fins a 6 mesos després d'haver realitzat el trasplantament, i es procedirà aleshores a la seva reavaluació.
Quan el tractament sigui únicament pal·liatiu, hauran de tenir-se en compte els seus efectes i podrà realitzar-se la valoració en el moment de la sol·licitud, sense necessitat d'esperar 6 mesos.
El percentatge de discapacitat atribuïble als efectes del tractament immunosupressor o a la malaltia empelt contra hoste, si n'hi hagués, es combinaran amb el corresponent al de la pròpia malaltia hematològica.
En pocs sistemes és tan evident com en l'hematopoètic la discordança entre un pronòstic greu a mitjà termini i una discapacitat mínima durant prolongats períodes de temps. Per exemple, un malalt afectat de leucèmia mieloide crònica pot romandre oligo o asimptomàtic durant anys fins a desenvolupar la crisi blàstica. En aquests casos pot presumir-se que es produeixi un empitjorament de la situació clínica posterior a la data de valoració. Això no obstant, les revisions no seran programades sinó a demanda del malalt, que haurà d'ésser informat d'aquesta possibilitat.
El grau de menyscabament de la capacitat a què es fa referència en els criteris per a l'assignació de percentatge està basat en la repercussió de la patologia sobre les activitats de la vida diària i es classifica en cinc nivells de gravetat: nul·la, lleu, moderada, greu i molt greu, definits de la forma següent:
Discapacitat nul·la Els símptomes o signes, en cas d'existir, són mínims i no justifiquen una disminució de la capacitat del subjecte per realitzar les Activitats de la Vida Diària.
Discapacitat lleu Els símptomes o signes existeixen i justifiquen alguna dificultat per portar a terme les AVD, però són compatibles amb la realització de la pràctica totalitat d'aquestes.
Discapacitat moderada Els símptomes o signes causen una disminució important o impossibilitat de la capacitat del subjecte per realitzar algunes de les AVD, tot i que és independent en les activitats d'autocura.
Discapacitat greu Els símptomes o signes causen una disminució important o impossibilitat de la capacitat del subjecte per realitzar la majoria de les AVD, i poden estar afectades algunes de les activitats d'autocura.
Discapacitat molt greu Els símptomes impossibiliten la realització de les AVD.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a deficiències hematològiques 1. Anèmies cròniques Els símptomes anèmics depenen de l'anòxia tissular i la seva intensitat està en relació amb la pròpia anèmia i amb els mecanismes compensadors cardiocirculatoris i tissulars; per tant, l'avaluació de la discapacitat produïda per les anèmies cròniques ha de basar-se no solament en la concentració d'hemoglobina, sinó també en la clínica i en les necessitats transfusionals.
En cas d'existir afectació orgànica per hemocromatosi secundària a transfusions múltiples, el percentatge de discapacitat per anèmia crònica es combinarà amb el que correspongui a l'afectació orgànica per l'hemocromatosi.
Classe 1: 0 % El pacient està asimptomàtic o oligosimptomàtic i El grau de menyscabament de la capacitat és nul, i L'hemoglobina és superior a 8 gr/dl, i No precisa transfusions.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està simptomàtic i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i L'hemoglobina pretransfusional és inferior a 8 gr/dl i Precisa transfusió de menys de 6 concentrats d'hematies l'any.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està simptomàtic i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i L'hemoglobina pretransfusional és inferior a 8 gr/dl i Precisa transfusió de més de sis unitats de concentrat d'hematies l'any.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient està simptomàtic i El grau de menyscabament de la capacitat és greu i L'hemoglobina pretransfusional és inferior a 8 gr/dl i Precisa transfusió de més de divuit unitats de concentrat d'hematies l'any.
Classe 5: 75 % El pacient compleix els criteris objectius de la classe 4 i el seu grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Agranulocitosi, neutropènies i trastorns granulocítics funcionals crònics Classe 1: 0 % El malalt està diagnosticat d'alguna de les malalties esmentades i El grau de menyscabament de la capacitat és nul i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El malalt està diagnosticat d'alguna de les malalties esmentades i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Precisa tractament continuat i Presenta almenys dos episodis anuals d'infeccions relacionades amb la seva malaltia, de més d'una setmana de durada, que requereixen atenció mèdica.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'alguna de les malalties esmentades i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i Precisa tractament continuat i La neutropènia es manté de forma crònica per sota de 1000/µL.
i Presenta més de dos episodis anuals d'infeccions relacionades amb la seva malaltia, de més d'una setmana de durada, que requereixen atenció mèdica.
Classe 4: 50 a 70 % El malalt està diagnosticat d'alguna de les malalties esmentades i El grau de menyscabament de la capacitat és greu i Precisa tractament continuat i Es dóna una de les circumstàncies següents: presenta almenys quatre episodis anuals d'infeccions relacionades amb la seva malaltia, de més d'una setmana de durada, que requereixen atenció mèdica documentada, o la neutropènia es manté de forma crònica per sota de 500/µL.
Classe 5: 75 % El pacient compleix els criteris objectius de la classe 4 i el seu grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Síndrome hipereosinofílica No s'atribuirà cap percentatge de discapacitat per la malaltia hematològica en si.
Únicament es valorarà la discapacitat derivada de les seves seqüeles orgàniques, fonamentalment respiratòries, neurològiques i/o cardiovasculars.
Aplàsia medul·lar S'assignarà el major percentatge de discapacitat que correspongui a les citopènies de la sèrie roja, blanca i megacariocítica.
Trastorns mielo i limfoproliferatius Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia Mielo o Limfoproliferativa, i El grau de menyscabament de la capacitat és nul, i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia Mielo o Limfoproliferativa, i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i Precisa tractament continuat.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia Mielo o Limfoproliferativa, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat, i Precisa tractament continuat.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia Mielo o Limfoproliferativa, i El grau de menyscabament de la capacitat és greu i Precisa tractament continuat.
Classe 5: 75 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia Mielo o Limfoproliferativa, i El grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i Precisa tractament continuat.
Síndromes mielodisplàsiques La valoració de la discapacitat produïda per les síndromes mielodisplàsiques es realitzarà aplicant els mateixos criteris que els descrits per a anèmies.
Trastorns crònics de l'hemostàsia i de la coagulació Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'algun trastorn crònic de l'hemostàsia o coagulació i El grau de menyscabament de la capacitat és nul i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'algun trastorn crònic de l'hemostàsia o coagulació i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i Precisa tractament continuat.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'algun trastorn crònic de l'hemostàsia o coagulació i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i Precisa tractament continuat i Té més de tres episodis aguts dependents de la seva malaltia l'any que precisen atenció mèdica durant almenys 24 hores.
Malalties del sistema mononuclear fagocític Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia del sistema mononuclear fagocític, i El grau de menyscabament de la capacitat és nul i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia del sistema mononuclear fagocític, i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i Precisa tractament continuat.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia del sistema mononuclear fagocític, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat, i Precisa tractament continuat.
Classe 4: del 50 al 70 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia del sistema mononuclear fagocític, i El grau de menyscabament de la capacitat és greu, i Precisa tractament continuat.
Classe 5: 75 % El pacient està diagnosticat d'alguna malaltia del sistema mononuclear fagocític, i El grau de menyscabament de la capacitat és molt greu, i Precisa tractament continuat.
Immunodeficiències S'exclou d'aquest apartat la valoració de la discapacitat a causa d'infecció per VIH, que es recull de forma específica en l'apartat 10 d'aquest capítol.
Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'alguna immunodisfunció i el grau de menyscabament de la capacitat és nul i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'alguna immunodisfunció i el grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Precisa tractament continuat, i Presenta menys de tres episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció que precisen atenció mèdica durant almenys 24 hores cadascun o durant menys de 30 dies l'any.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'alguna immunodisfunció, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i Precisa tractament continuat i Presenta 3 o més episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció que precisen atenció mèdica durant almenys 24 hores cadascun o durant més de 30 dies l'any.
Classe 4: del 50 al 70 % El pacient està diagnosticat d'alguna immunodisfunció i El grau de menyscabament de la capacitat és greu i Precisa tractament continuat i Presenta més de 3 episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció que precisen atenció mèdica durant almenys 24 hores cadascun o durant més de 60 dies l'any.
Classe 5: 75 % El pacient està diagnosticat d'alguna immunodisfunció, compleix els criteris de la classe 4 i el seu grau de menyscabament de la capacitat és molt greu, i necessita l'ajuda d'una altra persona per a les activitats d'autocura.
Infecció per VIH Normes per a la valoració de la discapacitat en casos d'infecció per VIH La classificació de la situació clínica en la infecció per VIH es realitzarà de conformitat amb els criteris dels CDC definits el 1993 (vegeu annex).
L'actual classificació de la infecció per VIH està basada en circumstàncies clíniques molt heterogènies i en marcadors immunològics indirectes, els més importants dels quals és el recompte de limfocits CD4 positius.
És freqüent que en una mateixa categoria clínica i immunològica estiguin inclosos malalts amb graus de discapacitat molt diferents; per exemple, la categoria C3 d'adults infectats es refereix tant a malalts que han patit malalties definitòries de SIDA curables (tuberculosi pulmonar, candidiasis esofàgiques) com a malalts amb ceguesa per retinitis per citomegalovirus o malalts hemiplègics per una encefalitis per toxoplasma.
Per tant, el grau de menyscabament de la capacitat inclòs en cada classe dins la infecció per VIH és l'atribuïble a la malaltia índex i dependrà de les seves seqüeles, si n'hi hagués, o de la seva cronicitat.
Per aquest motiu, en el cas de la infecció per VIH no es combinarà el percentatge de discapacitat atribuïble a aquesta amb el derivat de la malaltia índex de les categories clíniques (vegeu annex).
Encara que la situació clínica d'aquests pacients ha variat amb els nous tractaments, a aquells adults les xifres de CD4 dels quals siguin menors de 50 i a aquells nens en classe C3 (classificació de 1994), se'ls atribuirà un percentatge mínim de discapacitat del 33%.
En permetre els tractaments antiretrovirals, l'estabilització de la immunodisfunció o la seva recuperació almenys parcial, els malalts seran revisats biennalment.
No han d'atribuir-se a la infecció per VIH símptomes inespecífics lligats a l'ús de drogues per via parenteral com ara astènia, anorèxia, pèrdua de pes, alteracions del ritme intestinal o àlgies osteomusculars, llevat que corresponguin a un quadre clínic associat a la infecció per VIH (categories clíniques B i C), documentat mèdicament.
Criteris de valoració en infecció per VIH Classe 1: 0% El pacient està diagnosticat d'infecció per VIH i El grau de menyscabament de la capacitat és nul i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24% El pacient està diagnosticat d'infecció per VIH i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i Precisa tractament continuat i Presenta menys de tres episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció, que precisen atenció mèdica hospitalària durant almenys 24 hores cadascun o durant menys de 30 dies l'any.
Classe 3: 25 a 49% El pacient està diagnosticat d'infecció per VIH i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i Precisa tractament continuat i Presenta de tres a sis episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció, que precisen atenció mèdica hospitalària durant almenys 24 hores cadascun o durant més de 30 dies l'any.
Classe 4: de 50 a 70% El pacient està diagnosticat d'infecció per VIH i Precisa tractament continuat i Es dóna una de les circumstàncies següents:
El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i presenta més de sis episodis anuals de malalties relacionades amb la seva immunodisfunció que precisen atenció mèdica hospitalària durant almenys 24 hores o durant més de 60 dies l'any, o El grau de menyscabament de la capacitat és greu.
Classe 5: 75% El pacient està diagnosticat d'infecció per VIH i Precisa tractament continuat i El grau de menyscabament de la capacitat és molt greu.
Classificació de la infecció per VIH. Definició de cas de SIDA Classificació de la infecció per VIH per a nens menors de 13 anys Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235.
Classe P-0. Infecció per VIH indeterminada.
Classe P-1. Infecció per VIH asimptomàtica.
Subclasse A: Funció immunològica normal.
Subclasse B: Presència d'alteracions immunològiques:
hipergammaglobulinèmia, descens de la xifra de CD4 o del quocient CD4/CD8 o limfopènia.
Subclasse C: No hi ha dades sobre la funció immunològica.
Classe P-2. Infecció per VIH simptomàtica.
Subclasse A: Dues o més dades inespecífiques durant més de 2 mesos: febre, manca de creixement, pèrdua de pes, hepatomegàlia, esplenomegàlia, limfadenopatia generalitzada, hipertròfia parotídia, diarrea.
Subclasse B: Trastorns neurològics progressius Subclasse C: Pneumopatia intersticial limfoide.
Subclasse D: Infeccions associades al VIH Categoria D1: Infeccions incloses dins la definició de cas de SIDA.
Categoria D2: Infeccions bacterianes recurrents (dos o més episodis l'any):
sepsis, meningitis abscessos, osteïtis.
Categoria D3: Altres: candidiasi oral més de 2 mesos, estomatitis herpètica (dos o més episodis l'any), herpes zoster multidermatòmic.
Subclasse E: Neoplàsies associades a VIH.
Categoria E1: Neoplàsies incloses dins la definició de cas de SIDA.
Categoria E2: Altres neoplàsies possiblement associades al VIH.
Subclasse F: Altres malalties associades al VIH.
Classificació de la infecció per VIH per a nens menors de 13 anys Centers for Disease Control, 1994 Categories clíniques N: Ni signes ni símptomes.
A: Existeixen dues o més de les dades següents: limfadenopatia, hepatomegàlia, esplenomegàlia, dermatitis, parotiditis, infecció respiratòria recurrent o persistent, sinusitis, otitis mitja. Signes i símptomes lleus.
B: Afeccions atribuïbles al VIH no incloses dins les categories A o C. Signes i símptomes d'intensitat moderada.
C: Qualsevol afecció definitòria de SIDA excepte Pneumònia intersticial limfoide.
Categories immunològiques Recompte i percentatge de limfocits T CD4+ < 1 any 1 - 5 anys 6 - 12 anys 1. Sense evidència d’immunosupressió> 1500 > 25% > 1000 > 25% > 500 > 25% 2. Immunosupressió moderada750-1499 15 - 24 % 500-749 15 - 24 % 200-499 15 - 24 % 3. Immunosupressió greu< 750 > 15% < 500 < 15% < 200 < 15% Classificació de la infecció per VIH per a malalts majors de 13 anys (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7) Categories clíniques CD4 A B C > 500 A1 B1 C1 200 - 499 A2 B2 C2 < 200 A3 B3 C3 Categoria clínica A 1. Infecció aguda per VIH 2. Limfadenopatia generalitzada persistent 3. Infectat asimptomàtic Categoria clínica B (en malalts amb infecció per VIH en què no existeixen altres causes d'immunodisfunció) 1. Angiomatosi bacil·lar 2. Candidiasi oral recurrent 3. Candidiasi vulvovaginal recurrent 4. Displàsia cervical (moderada o greu) o carcinoma cervical in situ 5. Febre o diarrea de més d'1 mes de durada sense altra causa definida 6. Leucoplàsia oral vellosa 7. Herpes zoster recurrent o multidermatòmic 8. Púrpura trombocitopènica idiopàtica 9. Listeriosi 10. Malaltia inflamatòria pèlvica 11. Neuropatia perifèrica 12. Qualsevulla malaltia el curs, el pronòstic o la resposta al tractament de la qual es vegi alterat per la infecció per VIH, segons criteri mèdic Categoria clínica C Quadres clínics definitoris de cas de SIDA (en malalts amb infecció per VIH en què no existeixen altres causes d'immunodisfunció) 1. Candidiasi traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasi esofàgica 3. Carcinoma de cèrvix invasiu 4. Coccidiomicosi disseminada (localització diferent o afegida a la pulmonar o a la de ganglis limfàtics toràcics o cervicals) 5. Criptococosi extrapulmonar 6. Criptosporidiosi amb diarrea de més d'1 mes de durada 7. Infecció per citomegalovirus (localització diferent o afegida a la de fetge, melsa o ganglis limfàtics, amb edat superior a 1 mes) 8. Retinitis pos citomegalovirus 9. Encefalopatia per VIH (demència subaguda associada a la SIDA) 10. Infecció per virus de l'herpes simple que produeixi lesió mucocutània de més d'1 mes d'evolució o bronquitis, pneumonitis o esofagitis (edat superior a 1 mes) 11. Histopiasmosi disseminada (localització diferent o afegida a la pulmonar o a la de ganglis limfàtics toràcics o cervicals) 12. Isosporidiosi amb diarrea de més d'1 mes de durada 13. Sarcoma de Kaposi 14. Limfoma de Burkitt o equivalent 15. Limfoma immunoblàstic o equivalent 16. Limfoma primitiu de sistema nerviós central 17. Infecció extrapulmonar o disseminada per Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii 18. Tuberculosi pulmonar 19. Tuberculosi extrapulmonar o disseminada 20. Infecció disseminada per altres micobactèries 21. Pneumònia per Pneumocystis carinii 22. Pneumònia bacteriana recurrent (tres o més episodis anuals) 23. Leucoencefalopatia multifocal progressiva 24.Sepsis recurrent per Saimonella no typhi 25. Toxoplasmosi cerebral (edat superior a 1 mes) 26. Caquèxia associada a la SIDA
Capítol 7. Aparell digestiu
En aquest capítol es proporcionen normes i criteris per a la valoració de la discapacitat originada per disfuncions de l'aparell digestiu: tub digestiu, pàncreas, fetge, vies biliars i hipertensió portal.
En primer lloc s'estableixen normes i criteris per a la valoració de patologies que s'assenten al tub digestiu i pàncreas exocrí, fent menció específica a la valoració de fístules, incontinència i defectes de la paret abdominal.
En segon lloc es determinen normes i criteris per a la valoració de la discapacitat derivada d'hepatopaties, hipertensió portal i patologia de vies biliars.
Normes de caràcter general per a la valoració de la discapacitat originada per malalties del tub digestiu i pàncreas exocrí 1. Només seran objecte de valoració aquelles persones que pateixen malalties digestives cròniques amb un curs clínic d'almenys sis mesos després del diagnòstic i l'inici del tractament.
En cas de malalties de l'aparell digestiu que clínicament cursin en brots, l'avaluació de la discapacitat que puguin produir es realitzarà en els períodes intercrítics. En aquests supòsits s'ha introduït un criteri de temporalitat, que avalua el grau de menyscabament de la capacitat segons la freqüència i durada d'aquests brots, que hauran d'estar documentats mèdicament.
Atès que el tub digestiu acull freqüentment alteracions funcionals sense evidència de lesió orgànica, és important en aquests casos l'avaluació del seu possible origen psicogen.
No seran objecte de valoració aquelles patologies susceptibles de tractament quirúrgic mentre aquest no es dugui a terme. En aquests casos la valoració haurà de realitzar-se almenys sis mesos després de la cirurgia. En el supòsit que el malalt no accepti la indicació quirúrgica sense causa justificada, no serà valorable.
Quan la malaltia digestiva produeixi manifestacions extraintestinals no sistèmiques (cas de la colangitis esclerosant primària a la colitis ulcerosa) haurà de combinar-se el percentatge de discapacitat originat per la disfunció del tub digestiu amb el percentatge corresponent a les altres manifestacions.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions del tub digestiu i pàncreas exocrí Classe 1: 0 % El pacient presenta clínica d'afectació del tub digestiu o pàncreas, o hi ha evidència d'alteració anatòmica, i Amb o sense tractament dietètic i/o mèdic, es controlen els símptomes, signes o l'estat nutricional, i Manté un pes corporal adequat (fins a un 10 % inferior al pes ideal per al seu sexe, talla i edat).
S'inclourà en aquesta classe al pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient presenta clínica d'afectació orgànica del tub digestiu o pàncreas, o hi ha evidència d'alteració anatòmica, i Precisa tractament continuat, sense que s'aconsegueixi el control complet dels símptomes, signes o estat nutricional, i Es doni una de les següents circumstàncies:
Es detecten manifestacions sistèmiques de la seva malaltia (anèmia, febre o pèrdua de pes corporal) que justifiquen alguna dificultat per portar a terme les AVD, però són compatibles amb la realització de la pràctica totalitat d'aquestes, o Durant els brots de la malaltia és necessària la restricció de l'activitat física i els períodes de remissió dels brots són superiors a 6 mesos.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient presenta clínica d'afectació orgànica del tub digestiu o pàncreas, o hi ha evidència d'alteració anatòmica, i El tractament continuat no aconsegueix el control dels símptomes i signes o l'estat nutricional, i Es dóna una de les següents circumstàncies:
Es detecten manifestacions sistèmiques de la seva malaltia (anèmia, febre o pèrdua de pes corporal) que causen una disminució important de la capacitat del subjecte per realitzar algunes de les AVD, tot i que és independent per a les activitats d'autocura, o Durant els brots de la malaltia és necessària la restricció de l'activitat física i els períodes de remissió dels brots són inferiors a 6 mesos.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient presenta clínica d'afectació orgànica del tub digestiu o pàncreas, o hi ha evidència d'alteració anatòmica, i El tractament continuat no aconsegueix el control dels símptomes i signes o l'estat nutricional, i Es dóna una de les següents circumstàncies:
Es detecten manifestacions sistèmiques de la seva malaltia (anèmia, febre o pèrdua de pes corporal) que causen una disminució important o impossibilitat de la capacitat del subjecte per realitzar la majoria de les AVD, i pot estar afectada alguna de les activitats d'autocura, o No hi ha remissions de la seva patologia de base, es manté de forma crònica amb disminució o impossibilitat de la seva capacitat per realitzar la majoria de les AVD i pot estar afectada alguna de les activitats d'autocura.
S'inclourà en aquesta classe el pacient que hagi estat sotmès a cirurgia i compleixi els criteris anteriors.
Classe 5: 75 % El pacient compleix els criteris objectius de la classe 4 i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat originat per disfuncions específiques Incontinència fecal Les malalties orgàniques de l'anus susceptibles de tractament quirúrgic només podran ser objecte de valoració transcorreguts sis mesos des de la cirurgia.
En cas que el pacient rebutgi el tractament quirúrgic sense causa justificada, no serà valorable.
Classe 1: 0 % Hi ha incontinència de grau 1 (incontinència per a gasos, urgència rectal) de forma intermitent o controlable parcialment amb tractament.
Classe 2: 1 a 24 % Hi ha incontinència de grau 2 (incontinència per a gasos i per a femtes líquides o pastoses) o grau 3 (incontinència total).
i Els símptomes no són continus i no responen per complet al tractament, per la qual cosa precisen compreses d'incontinència menys de dos mesos l'any.
Classe 3: La valoració de la discapacitat tindrà un màxim de 40% Hi ha incontinència de grau 2 o 3 que precisa l'ús de compreses durant més de dos mesos l'any i no existeix resposta al tractament.
Fístules enterocutànies permanents Les fístules enterocutànies permanents d'origen quirúrgic seran valorades de forma combinada amb les disfuncions produïdes per la malaltia base que va motivar la indicació quirúrgica. Les fístules enterocutànies espontànies aparegudes en el curs d'una malaltia del tracte gastrointestinal no es valoraran si són susceptibles de tractament quirúrgic corrector.
Les persones que presenten fístules enterocutànies permanents es consideraran a la classe 2, i se'ls atribuirà el percentatge que s'especifica a continuació. Aquest percentatge de discapacitat NO es combinarà amb el que correspon per a la incontinència fecal.
Aquestes mateixes normes i puntuació s'aplicaran per a la valoració de fístules enterovaginals, rectovaginals i perianals.
Fístules aferents:
Esofagostomia, gastrostomia: 20 % Jejunostomia: 20 % Fístules eferents:
Lleostomia: 24 % Colostomia: 24 % Defectes de la paret abdominal Les herniacions de la paret abdominal només podran ser objecte de valoració un cop transcorreguts sis mesos des del seu tractament quirúrgic, llevat d'aquells casos en què existeixi contraindicació o impossibilitat per a aquest.
Classe 1: 0 % El pacient presenta un defecte a la paret abdominal, i Existeix o no protrusió del contingut abdominal permanent o freqüent quan s'augmenta la pressió abdominal mitjançant la maniobra de Valsalva, que pot o no reduir-se manualment, i Apareixen símptomes locals que no disminueixen la capacitat per realitzar les AVD Classe 2: 1 a 24 % El pacient presenta un defecte a la paret abdominal, i Existeix protrusió permanent del contingut abdominal no reduïble manualment, i Apareixen símptomes locals que justifiquen alguna dificultat per portar a terme les AVD, però són compatibles amb la pràctica realització d'aquestes, i Existeix contraindicació o impossibilitat de reparació quirúrgica.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient presenta eventració abdominal que causa disminució important o impossibilitat per realitzar algunes de les AVD, però és independent pel que fa a les activitats d'autocura, i Existeix contraindicació o impossibilitat de reparació quirúrgica.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient presenta eventració abdominal que causa disminució important o impossibilitat per realitzar la majoria de les AVD i pot estar afectada alguna de les d'autocura, i Existeix contraindicació o impossibilitat de reparació quirúrgica.
Classe 5: 75 % El pacient compleix els criteris específics de la classe 4 i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per malalties del fetge, vies biliars i hipertensió portal 1. Únicament seran objecte de valoració aquelles persones que pateixin malalties de fetge, vies biliars o hipertensió portal amb un curs clínic d'almenys 6 mesos des del diagnòstic i inici del tractament.
En cas que el malalt sigui susceptible de tractament quirúrgic, el grau de menyscabament de la capacitat es tornarà a avaluar als 6 mesos d'haver-lo realitzat.
Si el malalt és portador d'hepatopatia crònica susceptible de tractament amb corticoides, immunosupressors o amb immunomoduladors, el grau de menyscabament de la capacitat es tornarà a avaluar als 6 mesos d'haver finalitzat o, en el cas de tractaments crònics, als 6 mesos del seu inici.
En malalts sotmesos a trasplantament hepàtic es mantindrà la valoració que prèviament tingués el pacient, si n'hi hagués, durant els 6 mesos posteriors al trasplantament. Un cop transcorregut aquest període, caldrà procedir a una nova valoració d'acord amb la funció residual. S'hi combinaran els efectes del tractament immunosupressor seguint els criteris definits en el capítol corresponent.
Quan la patologia biliar produeixi afectació hepàtica, la valoració es realitzarà segons els criteris definits per a les malalties del fetge i no es combinaran ambdós percentatges.
L'obstrucció crònica de la via biliar quedarà definida per la presència de colostasi crònica (elevació de fosfatasa alcalina aïllada o associada a la de bilirubina directa), o per la demostració directa mitjançant mètodes d'imatge (TAC, RNM, colangiografia intravenosa o retrògrada endoscòpica) de l'alteració irreversible de la via biliar.
Per ser freqüent en patologia biliar l'aparició d'episodis aguts recidivants, s'ha introduït per a aquests casos un criteri de temporalitat que avaluï el percentatge de discapacitat segons la freqüència i durada d'aquests episodis, que hauran d'estar documentats mèdicament.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a malalties del fetge i hipertensió portal Classe 1: 0 % El malalt únicament presenta alteracions persistents de la bioquímica hepàtica, i Es manté asimptomàtic, o Presenta un trastorn primari del metabolisme de la bilirubina.
Classe 2: 1 a 24 % El malalt presenta alteracions persistents de la bioquímica hepàtica (aminotransferases, fosfatases alcalines).
i Es manté asimptomàtic, i Hi ha evidència anatomopatològica de lesions cirrògenes (hepatitis crònica activa, esteatohepatitis, fibrosi portal o fibrosi centrolobulillar) o cirrosi hepàtica, i es manté a la classe A de la classificació de Child-Plough (Classificació de Child-Plough de la gravetat de la malaltia hepàtica), o Precisa tractament amb corticoides, immunosupressors o amb immunomoduladors de manera continuada.
Classe 3: 25 a 49 % El malalt presenta alteracions persistents de la bioquímica hepàtica, i Els darrers dos anys ha presentat símptomes d'insuficiència hepàtica i/o d'hipertensió portal, no desencadenats per procés agut intercurrent, i Hi ha evidència anatomopatològica de lesions cirrògenes (hepatitis crònica activa, esteatohepatitis, fibrosi portal o fibrosi centrolobulillar) o de cirrosi hepàtica, i Pateix hepatopatia crònica que es troba a la classe B o C de l'escala de valoració de Child-Plough (Classificació de Child-Plough de la gravetat de la malaltia hepàtica).
Classe 4: de 50 a 70 % El malalt presenta alteracions persistents de la bioquímica hepàtica, i Presenta de forma contínua símptomes d'insuficiència hepàtica i/o d'hipertensió portal malgrat rebre tractament, que justifiquen una disminució important o impossibilitat de la capacitat per realitzar les AVD, i pot estar afectada alguna de les activitats d'autocura, i Pateix hepatopatia crònica que es troba a la classe C a l'escala de valoració de Child-Plough (Classificació de Child-Plough de la gravetat de la malaltia hepàtica).
Classe 5: 75 % El pacient compleix els criteris objectius de la classe 4 i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Punts ponderables atribuïbles a cada paràmetre 1 2 3 EncefalopatiaAbsent Grau 1-2 Grau 3-4 AscitisAbsent Lleu Moderada Bilirubina sèrica< 2 mg/dl 2-3 mg/dl > 3 mg/dl Albúmina sèrica> 35 g/l 28-35 g/l < 28 g/l Protrombina (prolongada)1-4 4-6 > 6 Bilirubina (en cirrosi biliar primària)< 4 mg/dl 4-10 mg/dl > 10 mg/dl Nen A = 5-6 punts.
Nen B = 7-9 punts.
Nen C = 10-15 punts.
Plugh, R. N. H.; Murray-Lyon, I. M.; Dawson, J. L.; Pietroni, M. C.; Williams, R.:
Transection of the esophagus for bieeding oesophageal varices, Brit J. Surg., 1973; 60: 646-9.
Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J. P.: Clinica and statistical validity of conventional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics, Hepatology, 1987; 7: 660-4.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a patologia biliar Classe 1: 0 % El malalt presenta episodis aïllats de malaltia de vies biliars (menys de 6 l'any o menys de 30 dies amb símptomes aguts l'any).
Classe 2: 1 a 24 % El malalt presenta episodis aïllats de malaltia de vies biliars (més de 6 l'any o més de 30 dies amb símptomes aguts l'any) i Està contraindicat o és impossible el tractament amb cirurgia laparotòmica, endoscòpica o percutània.
Capítol 8. Aparell genitourinari
En aquest capítol s'estableixen en primer lloc les normes generals per a l'avaluació de les disfuncions del ronyó, tracte urogenital, aparell genital i mama. En segon lloc es donen criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat originat per cadascuna d'aquestes disfuncions.
Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per malalties del ronyó i del tracte urogenital 1. Cal tenir en compte que la malaltia renal no és estàtica, i que actualment es disposen de mètodes eficaços de tractament que han modificat el pronòstic vital dels malalts renals. Això fa necessària la seva revisió periòdica, tot tenint present la possibilitat de millora després d'intervencions terapèutiques adequades (trasplantament renal, cirurgia de vies urinàries, etc.).
Únicament en el cas que existeixi contraindicació explícita de tractament potencialment curatiu no serà necessari procedir a una revisió; la resta dels casos es revisaran amb una periodicitat almenys biennal.
En la valoració d'episodis aguts i recurrents d'afectació renal, és necessari tenir en compte la freqüència amb què apareixen, ja que en els períodes intercrítics el malalt pot mantenir-se asimptomàtic i sense alteració de la funció renal.
Perquè aquests episodis aguts i recurrents puguin ser objecte de valoració, cal que estiguin mèdicament documentats.
Les crisis renoureterals complicades es valoraran de conformitat amb la seva repercussió en la funció renal.
Les malalties renals poden ser conseqüència d'una malaltia general o produir per si soles manifestacions en altres òrgans i sistemes. En ambdós casos el percentatge de discapacitat originat per la disfunció renal es combinarà amb el percentatge corresponent al de les altres manifestacions.
La classe 4 inclou les manifestacions sistèmiques de la malaltia renal avançada, per la qual cosa no es combinaran en aquesta classe el percentatge de discapacitat d'origen renal amb el que pogués correspondre a les seves manifestacions extrarrenals.
En malalts sotmesos a trasplantament renal, la valoració s'efectuarà a partir de 6 mesos d'haver-lo realitzat, de conformitat amb la funció renal residual. S'hi combinaran els efectes del tractament immunosupressor seguint els criteris del
capítol corresponent. Durant aquest període de temps es mantindrà el
percentatge de discapacitat que prèviament tingués el malalt, si n'hi hagués.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions del ronyó Classe 1: 0 % El pacient pateix insuficiència renal crònica amb aclariments de creatinina superiors a 50 ml/mm, o presenta episodis recurrents d'afectació renal transitòria que precisen atenció mèdica documentada menys de tres vegades o durant menys de 30 dies l'any.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix insuficiència renal crònica amb aclariments de creatinina entre 20 i 50 ml/mm, o presenta episodis recurrents d'afectació renal transitòria que precisen atenció mèdica documentada més de tres vegades o més de 30 dies l'any.
Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix insuficiència renal crònica amb aclariments de creatinina inferiors a 20 ml/mm, i no precisa tractament dialític continuat, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu o moderat, o El pacient presenta deteriorament progressiu de la funció renal l'últim any, amb aclariments de creatinina entre 20 i 50 ml/mm, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu o moderat.
Classe 4: 50 a 70 % El pacient pateix insuficiència renal crònica que precisa tractament dialític continuat, o El seu grau de menyscabament de la capacitat és greu i està contraindicat el tractament substitutiu.
Classe 5: 75 % El pacient presenta patologia renal, es compleixen els paràmetres objectius de la classe 4 i el seu grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a estomes i fístules urinaris Els malalts portadors de nefrostomia, ureterostomia cutània o derivació ureterointestinal seran valorats amb un percentatge de discapacitat de 20-24 %, que es combinarà amb el percentatge a causa de la malaltia per la qual varen ser intervinguts quirúrgicament.
La presència d'una fístula urinària cutània, vaginal o digestiva, es valorarà amb un percentatge de discapacitat de 20 a 24% únicament en cas que existeixi contraindicació quirúrgica. Aquest percentatge es combinarà amb el corresponent a la malaltia causal.
En el supòsit que calgués posposar la cirurgia, es mantindrà la valoració que existís prèviament, i s'haurà de revisar als sis mesos de l'acte quirúrgic.
Si el malalt rebutja el tractament quirúrgic sense causa justificada, no serà valorat.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a incontinència urinària Els malalts que pateixin incontinència urinària completa hauran de ser valorats amb un percentatge de discapacitat de 20 a 24% que serà combinat amb el corresponent a la malaltia causal.
La discapacitat consegüent a la incontinència urinària parcial haurà de valorar- se amb un percentatge de 20-24% únicament quan calgui l'ús continuat de compreses.
La valoració es realitzarà després del tractament mèdic o quirúrgic adequat a partir dels 6 mesos de cirurgia correctora.
Si el malalt rebutja el tractament quirúrgic sense causa justificada, no es valorarà.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a sondatge uretral permanent Els malalts portadors de sondatge uretral permanent seran valorats amb un percentatge de discapacitat de 20-24% que es combinarà amb el corresponent a la malaltia per la qual fou indicada la sonda uretral permanent, llevat del cas en què es tracti d'una incontinència urinària.
Si existeix indicació de tractament quirúrgic, el malalt serà valorat a partir dels tres mesos de la intervenció. Si el malalt rebutja el tractament quirúrgic sense causa justificada, no es valorarà.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a malalties de l'aparell genital i mama A les disfuncions de causa no neoplàsica d'aparell genital o mama, se'ls assignarà un percentatge de discapacitat de 0 a 5%. Les repercussions sobre aparell urinari, intestí, estructures pèlviques, alhora que les psicològiques, seran valorades de conformitat amb els criteris descrits en el seu capítol corresponent.
La patologia neoplàsica serà valorada segons els criteris que s'especifiquen en el capítol de Neoplàsies.
Capítol 9. Sistema endocrí
En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat originada per disfuncions del sistema endocrí, constituït per l'eix hipotàlem - hipòfisi, tiroides, paratiroides, suprarenals i teixit insular pancreàtic.
En primer lloc, s'estableixen normes de caràcter general sobre com i en quins supòsits ha de realitzar-se la valoració.
En segon lloc s'estableixen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat que correspon a cada disfunció del sistema endocrí i metabòlic.
Normes per a la valoració de la disfunció originada per malalties endocrines i metabòliques 1. Únicament seran objecte de valoració les alteracions endocrines i metabòliques cròniques persistents, constatades mitjançant tècniques complementàries i proves funcionals, un cop aconseguit l'adequat control terapèutic. La valoració es realitzarà almenys 6 mesos després de considerar- se acabat l'intent de control terapèutic.
Un cop aconseguit l'adequat control terapèutic, alguns malalts poden patir descompensacions agudes del seu quadre per malalties intercurrents o incompliments terapèutics. Aquestes situacions acostumen a controlar-se novament un cop corregida la causa, per la qual cosa no seran objecte de valoració.
En aquest capítol es valoren únicament les manifestacions clíniques no atribuïbles a l'alteració d'altres òrgans i sistemes, com ara la fatiga, astènia, debilitat i pèrdua de pes pròpies del panhipopituitarisme.
Aquelles altres manifestacions per trastorns locals o a distància, es valoraran seguint els criteris del capítol corresponent a l'òrgan, sistema o funció alterada, i s'han de combinar posteriorment ambdós percentatges.
La valoració d'hipocreixements durant la infància serà revisable cada any.
Algunes disfuncions del sistema endocrí s'originen per tumors malignes desenvolupats a partir de cèl·lules glandulars. Aquests tumors es valoraran de conformitat amb els criteris generals definits en el capítol corresponent a malalties neoplàsiques.
Únicament es valoraran les hipoglucèmies persistents, conseqüència de malalties no tractables o amb fracàs del tractament correctament instaurat, quan les crisis persisteixin 6 mesos després d'iniciat el tractament de la seva causa.
En cas d'hipoglucèmies secundàries a insuficiència hepàtica o gastrectomia caldrà combinar el percentatge de discapacitat que correspongui per la hipoglucèmia amb el corresponent a la malaltia inicial.
Les persones que pateixin, com a conseqüència de la hipoglucèmia, convulsions repetides i lesió neurològica persistent hauran de ser avaluades segons els criteris definits al capítol dedicat al Sistema Nerviós Central; el percentatge de discapacitat que els correspongui per aquestes disfuncions haurà de combinar-se amb el corresponent a la hipoglucèmia.
Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions endocrines i metabòliques Bloc hipotàlam-hipòfisi (excepte hipocreixements), tiroides i hiperfuncions adrenocorticals Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'alguna d'aquestes patologies endocrines, i Roman asimptomàtic, i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'alguna d'aquestes patologies endocrines, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Requereix tractament continuat que realitza correctament, i Es demostra l'alteració hormonal malgrat el tractament.
Hipocreixements Classe 1: 0 % Talla > de 145 cm en adults o superior a menys 5 desviacions estàndard durant el període de creixement, i No hi ha limitació de les activitats relacionades amb la locomoció, disposició del cos i destresa.
Classe 2: 1 a 24 % Talla entre 135 i 145 cm en adults o entre menys 5 i menys 7 desviacions estàndard durant el període de creixement, i Existeix limitació lleu de les activitats relacionades amb la locomoció, disposició del cos i destresa derivada de la seva talla.
Classe 3: 25 a 49 % Talla menor de 134 cm en adults o de menys 8 desviacions estàndard durant el període de creixement, i Existeix limitació moderada de les activitats relacionades amb la locomoció,
disposició del cos i destresa derivada de la seva talla.
Hiperparatiroidisme Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'hiperparatiroidisme, i Roman asimptomàtic, i La calcèmia és normal o moderadament elevada (10,5-12 mg/dl) i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'hiperparatiroidisme, i Presenta nàusees, vòmits i/o poliúria, sense que hi hagi una pèrdua de pes superior al 10% del seu pes ideal, i Existeix Hipercalcèmia moderadament elevada (10,5-12 mg/dl) i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Requereix tractament continuat que realitza correctament.
Classe 3: la valoració de la discapacitat tindrà un màxim del 40% El pacient està diagnosticat d'hiperparatiroidisme, i Existeix Hipercalcèmia greu (> 12 mg/dl) i Realitza correctament el tractament, i Tenen nàusees, vòmits i/o poliúria, amb una pèrdua de pes entre el 10 i el 20 % del seu pes ideal, o El seu grau de menyscabament de la capacitat és moderat.
Hipoparatiroidisme Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'hipoparatiroidisme, i Roman asimptomàtic, i La calcèmia és normal o moderadament disminuïda, i Precisa o no tractament.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'hipoparatiroidisme, i Presenta tetània crònica i parestèsies, i Existeix Hipocalcèmia, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Requereix tractament continuat que realitza correctament.
Insuficiència adrenocortical Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'hipocorticisme, i Roman asimptomàtic, i Precisa o no tractament.
Classe 2: 20 a 24 % El pacient està diagnosticat d'hipocorticisme, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Requereix tractament continuat que realitza correctament.
Situacions especials A tot pacient que presenti crisis addisonianes, de resultes d'una malaltia crònica associada, que no es controlin amb tractament, li serà atribuït un percentatge de discapacitat del 25 al 49% (classe 3).
Si, arran d'aquestes crisis, calen més de 3 hospitalitzacions anuals, li serà atribuït un percentatge de discapacitat del 50 al 70 % (classe 4).
Diabetis Mellitus Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat de Diabetis Mellitus, i Es manté asimptomàtic, i Precisa tractament farmacològic i/o dietètic.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat de Diabetis Mellitus, i Es manté asimptomàtic, i El tractament correcte, dietètic i farmacològic, no és capaç de mantenir repetidament un adequat control metabòlic, o Hi ha evidència de microangiopatia diabètica definida per retinopatia o albuminúria persistent superior a 30 mg/dl.
Situacions especials A tot pacient que, per causes diferents a un inadequat control terapèutic, requereixi hospitalitzacions periòdiques per descompensacions agudes de la seva Diabetis, amb una periodicitat de fins a tres l'any i amb una durada de més de 48 hores cadascuna, se li atribuirà un percentatge de discapacitat del 25 al 49 % (classe 3).
En cas que el número d'hospitalitzacions d'iguals característiques sigui superior a 3 l'any, s'atribuirà un percentatge de discapacitat del 50 al 70 % (classe 4).
Aquestes situacions seran revisables cada 2 anys.
Hipoglucèmia (vegeu norma número 6) Classe 1: 0 %.
El pacient està diagnosticat d'hipoglucèmia, i Es manté asimptomàtic, i Realitza o no tractament, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és nul.
Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'hipoglucèmia, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Requereix tractament continuat que realitza correctament, i Es demostra la persistència de la hipoglucèmia.
Classe 3: la valoració de la discapacitat tindrà un màxim del 40% El pacient està diagnosticat d'hipoglucèmia, i El seu grau de menyscabament de la capacitat és moderat, i Realitza correctament el tractament, i Es demostra la persistència de la hipoglucèmia.
Bloc hipotàlem - hipòfisi Funciona com una unitat i l'hipotàlem exerceix control sobre la hipòfisi.
L'hipotàlem produeix: factors humorals (que controlen la secreció hipofisària) i les hormones ADH i oxitocina.
La hipòfisi se subdivideix en hipòfisi anterior o afrenohipòfisi i hipòfisi posterior o neurohipòfisi.
L'adenohipòfisi produeix i segrega:
Hormona del creixement (GH) Prolactina (PR) Hormona tiroestimulant (TSH) Hormona adenocorticotròpica (ACTH) Hormona estimulant del fol·licle (FSH) Hormona luteïnitzant (LH) L'Hormona del creixement i la Prolactina no tenen com a òrgan diana cap altra glàndula endocrina. La resta el tenen a les tiroides, escorça suprarenal i gònades, respectivament.
Síndromes per afectació del bloc hipotàlem - hipòfisi Hipersecreció del lòbul anterior Hiperfunció de la secreció de prolactina:
Prolactinomes Hiperfunció de la secreció d'hormona de creixement:
Acromegàlia, Gigantisme Hipertiroidisme per hiperfunció de TSH:
Hipertiroidisme Hiperfunció suprarenal per hipersecreció d'ACTH:
Malaltia de Cushing Hiperproducció d'MSH:
Hiperpigmentació hipofisària Hiperfunció gonadal per hipersecreció de gondotrofines Hiposecreció del lòbul anterior Hiposecreció de GH:
Enanisme hipofisari Hipofunció tiroide per hiposecreció de TSH:
Hipotiroidisme Hipofunció suprarenal per hiposecreció d'ACTH:
Malaltia d'Addison Hipofunció gonadal per hiposecreció de gonadotrofines:
Hipogonadisme hipogonadotròfic Hipopituitarisme, per errada general de la secreció del lòbul anterior Hiperfunció del lòbul posterior Síndrome de secreció inadequada d'ADH (SSIADH).
Hipofunció del lòbul posterior Diabetis insípida.
Manifestacions clíniques Hipòfisi El creixement de la hipòfisi produeix manifestacions locals, principalment neurològiques: alteracions dels camps visuals, crisis comicials del lòbul temporal, cefalea i hidrocefalea obstructiva.
La hipersecreció de prolactina es manifesta principalment com a galactorrea i disfunció gonadal: amenorrea a la dona, impotència i disminució de la libido a l'home. És una de les causes d'infertilitat.
La hipersecreció de GH produeix, abans de la pubertat, gigantisme i, després de la desaparició dels cartílags de creixement, acromegàlia; aquesta es manifesta amb creixement de mans i peus, disfonia, engrossiment de la pell i en casos més greus visceromegàlies, la més important de les quals és la cardiomegàlia, atès que condueix a insuficiència cardíaca. Des del punt de vista metabòlic, apareix una diabetis mellitus secundària.
La hiposecreció de GH abans d'acabar-se el creixement donarà lloc a enanisme; abans i després de la pubertat és responsable d'hipoglucèmia.
En el panhipopituitarisme, a més de les alteracions per hipofunció ja comentades, es pot associar anèmia, fatiga, somnolència, pèrdua de pes i debilitat.
La hiperfunció del lòbul posterior de la hipòfisi condueix a la secreció inadequada d'ADH, que s'acompanya d'alteracions de l'osmolaritat i la hiponatrèmia. Les manifestacions clíniques són degudes principalment a aquesta última, que es manifesta amb alteracions del sistema nerviós: fatiga, cefalea, somnolència, confusió mental, convulsions i coma. La major part de les vegades es tracta d'un problema transitori, per lesió del sistema nerviós o per producció ectòpica d'ADH, principalment per malalties inflamatòries pulmonars.
La hipofunció del lòbul posterior de la hipòfisi produeix diabetis insípida; la poliúria i la polidípsia en són les seves manifestacions més importants. Si s'acompanya d'alteracions hipotalàmiques amb alteracions de la set, s'associarà una hipernatrèmia amb alteracions neurològiques.
Tiroides Independentment de quina sigui la causa de la disfunció tiroide, les seves manifestacions poden ser locals (goll, compressió traqueal i/o esofàgica) o alteracions a distància a causa de l'Hiper o Hipotiroidisme.
L'Hipertiroidisme pot produir manifestacions sobre el metabolisme general (aprimament, hiperorèxia, intolerància a la calor), o sobre diversos òrgans dianes: Aparell Digestiu (acceleració del trànsit intestinal), Aparell Cardiocirculatori (taquicàrdia, miocardiopatia), Aparell Respiratori (dispnea), Sistema Nerviós (hiperactivitat simpàtica amb nerviosisme, tremolor, reflexos osteotendinosos vius), Sistema Musculoesquelètic (miopatia, osteoporosi), Sistema Visual (exoftalmes), Dermatològic (pell brillant, calenta, humida, cabell trencadís).
En l'Hipotiroidisme poden trobar-se alteracions metabòliques (anorèxia, intolerància al fred), dermatològiques (mixedema, caiguda de la cua de les celles), digestives (macroglòsia, estrenyiment), cardiocirculatòries (bradicàrdia, miocardiopatia), respiratòries (disfonia), nervioses (torpor mental, apatia, somnolència, reflexos osteotendinosos pobres), musculoesquelètiques (miopatia, osteoporosi), hematològiques (anèmies).
Escorça suprarenal Segrega glucocorticoides, mineralocorticoides i esteroides sexuals (andrògens i estrògens). Els dos primers són de procedència exclusiva de l'escorça suprarenal, mentre que els esteroides sexuals es produeixen aquí en petita proporció i predominen els de procedència gonadal. Els glucocorticoides i l'aldosterona participen en el control del metabolisme hidroelectrolític i en la resposta inflamatòria.
La Hiperfusió de l'escorça suprarenal es deu a alteracions de la pròpia glàndula (hiperplàsia, tumors benignes i malignes), augments de la producció hipofisària o ectòpica d'ACTH i a administració exògena de glucocorticoides. Es manifesta com a síndrome de Cushing, hiperaldosteronisme primari o síndrome adrenogenital. A més d'alteracions hidroelectrolítiques, la hiperfunció suprarenal pot produir a llarg termini osteoporosi, hipertensió arterial, diabetis mellitus i miopatia.
La Hipofunció de l'escorça suprarenal pot ser total o parcial, d'origen hipofisari o per malaltia de l'escorça suprarenal.
La hipofunció global dóna lloc a insuficiència suprarenal o malaltia d'Addison, mentre que les insuficiències parcials poden manifestar-se com a hipoaldosteronisme primari.
El pacient amb Malaltia d'Addison pot portar una vida normal amb tractament de reposició continuat; tot i així, i a conseqüència de processos infecciosos, traumatismes, intervencions quirúrgiques o pèrdua de sodi per sudoració intensa, pot desencadenar-se una crisis suprarenal caracteritzada per:
profunda astènia; dolors intensos a l'abdomen, esquena i cames; col·lapse vascular perifèric i, finalment, claudicació renal amb azoèmia.
Produeix principalment adrenalina, que té com a missió la regulació de la pressió arterial i de la despesa cardíaca, i afecta també al metabolisme general.
La Hiperfunció suparrenal pot ser deguda a feocromocitoma o a hiperfunció de les cèl·lules cromafines. El feocromocitoma pot assentar a qualsevol lloc de l'organisme i deriva del sistema nerviós simpàtic. Les manifestacions clíniques són principalment la crisi hipertensiva.
En algunes ocasions el feocromocitoma s'associa amb altres hiperfuncions glandulars (Neoplàsies Endocrines Múltiples -MEN-).
El tractament quirúrgic és eficaç. En els pacients amb contraindicació o impossibilitat d'actuació quirúrgica l'administració de betabloquejants aconsegueix controlar gran part dels símptomes.
Paratiroides S'encarreguen de la secreció de PTH, que regula el metabolisme del calci i el fòsfor.
Els trastorns del metabolisme fosfocàlcic produeixen manifestacions òssies, digestives, renals o neurològiques i existeixen poques manifestacions a nivell local.
L'Hiperparatiroidisme es caracteritza per hipercalcèmia acompanyada d'elevació de PTH i de l'AMPc urinari. Es deu a hiperplàsia, adenomes o carcinomes de les paratiroides. Les seves manifestacions clíniques són:
somnolència, estrenyiment, nàusees, vòmits, poliúria, osteoporosi, litiasi renal, insuficiència renal i coma.
L'Hipoparatiroidisme és amb gran freqüència de causa iatrogènica després d'intervencions quirúrgiques sobre la glàndula tiroide. Les seves principals manifestacions clíniques són: tetània crònica, parestèsies, convulsions, alteracions de la consciència, cataractes, moniliasi crònica de la pell i alopècia.
En algunes ocasions s'associa a altres alteracions glandulars, com ara diabetis mellitus, insuficiència suprarenal, hipogonadisme i anèmia perniciosa.
El tractament de l'hipoparatiroidisme aconsegueix mantenir asimptomàtic o oligosimptomàtic la major part dels pacients.
Diabetis Mellitus Tant la Diabetis Mellitus de tipus I com la de tipus II poden actualment controlar-se metabòlicament amb mesures dietètiques o farmacològiques; per aquest motiu la diabetis adequadament tractada no hauria de presentar símptomes crònics per trastorn del metabolisme hidrocarbonat, tanmateix és freqüent l'afectació d'òrgans i de sistemes a causa de complicacions vasculars.
Diagnòstic de Diabetis Mellitus (National data Group of the NIH. 1979):
Es realitza per la troballa d'una de les alteracions analítiques següents:
Glucèmia basal (en dejú) superior a 140 mg/dl en dues determinacions, en dues ocasions separades.
Dos valors superiors a 200 mg/dl a la prova de sobrecàrrega oral de glucosa.
Quan la glucèmia basal es troba entre 105 i 140 mg/dl s'haurà de practicar sobrecàrrega oral amb 75 g de glucosa, i s'haurà d'extreure sang venosa cada 30 minuts durant les següents dues hores. Quan s'observi un valor entre 140- 200 mg i un altre major de 200 mg/dl, el diagnòstic serà el d'intolerància a la glucosa. El 25% d'aquests pacients desenvoluparà diabetis mellitus en el futur, però requerirà un adequat diagnòstic seguint els criteris anteriors.
La consulta d'aquest document no substitueix la lectura del Butlletí Oficial del Principat d'Andorra (BOPA) corresponent. No assumim cap responsabilitat per eventuals inexactituds derivades de la transcripció de l'original a aquest format.
Aquest text es publica sota les condicions de reutilització pròpies de BOPA, no sota una llicència de Legalize ni de domini públic.
BOPA
Domini públic — els textos oficials estan exclosos de la protecció del dret d'autor (art. 4.2 de la Llei sobre drets d'autor i drets veïns, 1999)
Font: Butlletí Oficial del Principat d'Andorra (BOPA) — Govern del Principat d'Andorra i Consell General (https://www.bopa.ad/). Els textos oficials estan exclosos de la protecció del dret d'autor segons l'article 4.2 de la Llei sobre drets d'autor i drets veïns (1999). Aquest repositori és un mirall no oficial; el BOPA continua sent l'única font autèntica de la legislació andorrana.