Decret del 10-6-2004 d'aprovació del Reglament de regulació de la Comissió Nacional de Valoració (CONAVA) i d'establiment dels criteris i els barems per al diagnòstic i la valoració de les disfuncions, les discapacitats i els handicaps

Normal Objectiu Mal control Glucèmia preprandial<110 80-120 <80 o >140 Glucèmia postprandial<180 Glucèmia nocturna<120 100-140 <100 o >160 Hemoglobina 1Ac<6 <7 <8 ADA: Clinical Practice Recomendations, 1999.

Les complicacions agudes de la diabetis s'acostumen a corregir amb el tractament adequat. Quan aquestes es repeteixen, en general, es deuen a incompliment terapèutic, ja que en molt rares ocasions una malaltia associada provoca crisis de descompensació.

Les complicacions tardanes de la Diabetis Mellitus són principalment:

Cardiopatia, Vasculopatia, Retinopatia, Nefropatia, Neuropatia, Dermopatia, Osteoartropatia metabòlica.

Hipoglucèmia Es considera hipoglucèmia el descens de la glucèmia per sota de 40 mg/dl.

Existeixen dos tipus d'hipoglucèmia: de dejú i postprandial. Entre les causes d'hipoglucèmia en dejú estan la insuficiència d'hormones contrainsulars, com ara els glucocorticoides i la GH, la insuficiència hepàtica, el consum excessiu d'alcohol i l'excés d'hormones hipoglucèmiques, com ara en el cas de l'insulinoma. Les hipoglucèmies postprandials apareixen en alguns gastrectomizats.

Les manifestacions de la hipoglucèmia aguda són degudes a una crisi adrenèrgica aguda i a una disfunció neuronal. A llarg termini la hipoglucèmia produeix deteriorament mental per lesions irreversibles del sistema nerviós central.

Capítol 10. Pell i annexes

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de les disfuncions de la pell en relació amb les funcions que desenvolupa.

S'estableixen en primer lloc les normes de caràcter general sobre com i en quins supòsits ha de realitzar-se l'avaluació de les disfuncions de la pell. En segon lloc es determinen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat que correspon a cada cas.

Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per malalties de la pell 1. Únicament seran objecte de valoració aquelles malalties cròniques de la pell considerades no recuperables en qualsevulla de les seves funcions, després d'haver realitzat el tractament adequat i el curs clínic de les quals sigui almenys de 6 mesos des del seu diagnòstic i inici del tractament.

Lleu: No provoca l'aparició de lesions secundàries, Moderada: Provoca lesions de rascat de forma inconstant; la liquenificació o hiperpigmentació només apareixen després d'anys d'evolució, Severa: Provoca nombroses i contínues lesions de rascat; la liquenificació o hiperpigmentació són d'aparició precoç.

Pot mesurar-se d'una forma aproximada aquest percentatge, mitjançant la denominada regla dels nous, que assigna un 9% de la superfície corporal al cap i coll, un 9 % a cada extremitat superior (el palmell de la mà representa l'1%), i un 18% a cadascuna de les parts restants: cadascuna de les extremitats inferiors, part anterior del tronc i part posterior del tronc. L'1% restant s'atribueix a la zona genital.

En nens aquests percentatges es distribueixen de la forma següent: cap i coll:

18%, part anterior del tronc: 15%, cadascuna de les extremitats inferiors: 15%;

la resta de la superfície corporal es distribueix d'igual forma que en els adults.

En aquests casos la valoració haurà de ser realitzada pel psicòleg.

Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a disfuncions de la pell Classe 1: 0 % El pacient pateix malaltia dermatològica crònica, i Precisa o no tractament, i Es manté asimptomàtic, o Presenta pruïja lleu, i El grau de menyscabament de la capacitat és nul.

Classe 2: 1 a 24 % El pacient pateix malaltia dermatològica crònica, i Presenta pruïja moderada intermitent, o Es troba afectada menys del 25% de superfície corporal, i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu.

Classe 3: 25 a 49 % El pacient pateix malaltia dermatològica crònica, i Presenta pruïja moderada persistent o intensa intermitent, o Es troba afectada entre el 25 i el 50% de la superfície cutània, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat.

Classe 4: 50 a 70 % El pacient pateix malaltia dermatològica crònica, i Presenta pruïja intensa persistent, o Es troba afectada més del 50% de la superfície cutània, o Requereix hospitalitzacions amb una periodicitat igual o superior a 1 cada 2 mesos, i El grau de menyscabament de la capacitat és greu.

Classe 5: 75 % El pacient pateix malaltia dermatològica crònica, es compleixen els paràmetres objectius de la classe 4 i el grau de menyscabament de la capacitat és molt greu, i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.

Capítol 11. Neoplàsies

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat produïda per neoplàsies.

En primer lloc s'estableixen les normes de caràcter general sobre com i en quins supòsits cal realitzar la valoració. En segon lloc es determinen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat que correspon a cada cas.

Normes de caràcter general per a la valoració de la discapacitat originada per neoplàsies 1. El grau de menyscabament de la capacitat a què es fa referència en els criteris per a l'assignació de percentatge està basat en la repercussió de la patologia sobre les Activitats de la Vida Diària i es classifica en cinc nivells de gravetat: nul·la, lleu, moderada, greu i molt greu, definits de la forma següent:

Discapacitat nul·la Els símptomes o signes, en cas que existeixin, són mínims i no justifiquen una disminució de la capacitat del subjecte per realitzar les activitats de la vida diària.

Discapacitat lleu Els símptomes o signes existeixen i justifiquen alguna dificultat per portar a terme les activitats de la vida diària, però són compatibles amb la realització de la pràctica totalitat d'aquestes.

Discapacitat moderada Els símptomes o signes causen una disminució important o impossibilitat de la capacitat del subjecte per realitzar algunes de les activitats de la vida diària, tot i que és independent en les activitats d'autocura.

Discapacitat greu Els símptomes o signes causen una disminució important o impossibilitat de la capacitat del subjecte per realitzar la majoria de les activitats de la vida diària, i poden estar afectades algunes de les activitats d'autocura.

Discapacitat molt greu Els símptomes impossibiliten la realització de les activitats de la vida diària.

Quan el tractament sigui únicament pal·liatiu o simptomàtic, caldrà tenir en compte els seus efectes i podrà realitzar-se la valoració en el moment de la sol·licitud sense necessitat d'esperar 6 mesos.

Exemple: si el pacient presenta les condicions descrites a la classe 2 però existeix evidència de metàstasi, el percentatge de discapacitat que se li assigni haurà de ser el corresponent a la classe 3.

En els supòsits en què no existís valoració prèvia, aquesta es podrà realitzar en el moment de la sol·licitud sense necessitat d'esperar que acabi el tractament;

un cop aquest s'hagi acabat es procedirà a la reavaluació del percentatge de discapacitat que pugui presentar el pacient.

Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a neoplàsies Classe 1: 0 % El pacient està diagnosticat d'una malaltia neoplàsica, i El grau de menyscabament de la capacitat és nul, i Precisa o no tractament.

Classe 2: 1 a 24 % El pacient està diagnosticat d'una malaltia neoplàsica, i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu, i Precisa tractament continuat.

Classe 3: 25 a 49 % El pacient està diagnosticat d'una malaltia neoplàsica, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat, i Precisa tractament continuat.

Classe 4: 50 a 70 % El pacient està diagnosticat d'una malaltia neoplàsica, i El grau de menyscabament de la capacitat és greu.

Classe 5: 75 % El pacient està diagnosticat de malaltia neoplàsica, el grau de menyscabament de la capacitat és molt greu i depèn d'una altra persona per realitzar les activitats d'autocura.

Capítol 12. Aparell visual

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat originada per les disfuncions visuals que puguin existir com a conseqüència de patir afeccions o malalties oculars i/o neuroftalmològiques.

En primer lloc s'exposen les normes de caràcter general que han de tenir-se en compte per procedir a valorar i/o quantificar la disfunció visual.

En segon lloc, es determinen els criteris per al diagnòstic, la valoració i la quantificació de les disfuncions de la visió.

Per últim, s'estableix la taula de conversió de la disfunció visual en percentatge de discapacitat.

Normes de caràcter general per a la valoració de disfuncions visuals 1. Només seran objecte de valoració les disfuncions visuals definitives, és a dir, aquelles no susceptibles de tractament i recuperació o aquelles en què ja s'han realitzat tots els mecanismes de tractament existents.

2.1. L'agudesa visual (és a dir, el màxim o òptim poder visual de l'ull) pot posseir-la l'ull espontàniament o amb correcció òptica.

L'agudesa visual deriva de la funció macular i la màcula és la zona central de la retina en què radica la possibilitat de la discriminació visual fina perfecta; des d'aquest centre de la retina fins a la seva perifèria la sensibilitat retiniana va disminuint.

La visió propera sempre és bona si existeix una bona agudesa visual de lluny.

Els seus defectes, si n'hi hagués, dependrien d'una manca d'enfocament a la retina i aquest es pot assolir amb tractament o correcció òptica.

2.2. El camp visual és l'espai en què es troben situats tots els objectes que poden ser percebuts per l'ull estant aquest fix en un punt davant d'ell, és a dir, sense moure's i en posició primària de mirada. Els seus límits màxims són aproximadament de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior i 90° en el sector temporal.

El camp visual normal té dues zones fonamentals de significació diferent: La zona central i la zona perifèrica.

La zona central (o camp visual central) correspon a la superfície continguda o limitada per la isòptera de 30° aproximadament. D'altra banda, aquesta zona central del camp visual és la que és vista per la regió macular.

Entre els 30° referits i els límits perifèrics descrits està contingut el camp visual perifèric (o zona perifèrica del camp visual).

Les disfuncions en el camp visual venen determinats per la disminució de la isòptera perifèrica, per pèrdues sectorials o per l'existència d'escotomes.

La disminució de la isòptera perifèrica, o la disminució concèntrica del camp visual pot anar apareixent amb l'edat i no necessàriament ha de considerar-se patològica (de vegades pot deure's fins i tot a un defecte de l'exploració), sinó com un dels signes que van apareixent amb la vellesa. Per interpretar una disminució concèntrica del camp visual com a patològica ha d'existir una isòptera perifèrica inferior a 45° o 40° en el sector superior, ídem en el nasal, 50° en el sector inferior, 70° en el sector temporal i, a més, correspondre's amb una situació patològica ocular o neuroftalmològica.

Les pèrdues o disminucions sectorials del camp visual sempre són patològiques i els escotomes, si existeixen a la zona central del camp visual (escotomes centrals), poden determinar una gran deficiència de l'agudesa visual.

Tant l'agudesa visual com el camp visual poden referir-se a un sol ull (uniocular) o als dos ulls (binocular). Normalment la funció visual és binocular, tanmateix, en termes generals, la funció visual uniocular és compatible amb les activitats quotidianes comunes.

Quan la diplopia apareix només en alguna de les posicions de la mirada, la persona posa en marxa elements compensadors que eliminen la diplopia (per exemple gir o inclinació del cap en aquelles situacions), per la qual cosa aquests casos són compatibles amb el desenvolupament d'una activitat normal.

L'alteració de la visió dels colors -discromatòpsia- pot ser congènita o adquirida.

Les discromatòpsies adquirides acompanyen sempre a afeccions oculars de les quals constitueixen part de la seva simptomatologia, per la qual cosa evolucionen com la malaltia ocular que les origina.

L'alteració de la visió nocturna -hemeralòpia- pot ser essencial, però amb freqüència és símptoma d'alteracions degeneratives retinianes o d'avitaminosi A.

Criteris de valoració de disfuncions visuals 1. Només serà objecte de valoració la deficiència de l'agudesa visual (AV) després de la correcció òptica corresponent. La valoració en percentatge d'aquestes disfuncions es recull en el quadre número 1.

El percentatge de disfunció de la visió per disminució de l'AV en ambdós ulls s'obté aplicant la taula 1.

2.1. Les disfuncions visuals per defectes del CV binocular (hemianòpsies o quadrantanòpsies) amb AV normal, es recullen en el quadre 2.0.

2.1.1. En cas que l'hemianòpsia o quadrantanòpsia coexisteixin amb disminució d'AV, el percentatge de disfunció de la visió es troba combinat, mitjançant la taula de valors combinats que s'ofereix al final de l'annex 1 a., el percentatge de disfunció produït per la disminució d'AV binocular (taula 1) amb el generat pel defecte de camp (quadre 2.0).

Exemple: Una persona presenta una hemianòpsia homònima i una AV de 0,2 a l'ull dret i de 0,6 a l'ull esquerre.

Percentatge de disfunció de visió per defecte d'AV a l'ull dret: 75% (quadre 1).

Percentatge de disfunció per defecte d'AV a l'ull esquerre, 16% (quadre 1).

Percentatge de disfunció visual corresponent a la disfunció d'AV binocular, 31 % (taula 1).

Percentatge de disfunció visual corresponent a l'hemianòpsia, 45% (quadre 2.0).

Aplicant la taula de valors combinats que s'ofereix al final de l'annex 1 a.) (31% per l'AV binocular i 45% secundari a hemianòpsia), s'obté un percentatge de disfunció de la visió del 62%.

2.2. La disminució concèntrica del CV amb AV normal a cada ull dóna lloc a disfuncions visuals que es recullen en el quadre 2.1. La disfunció visual per deficiència concèntrica del CV als dos ulls es troba a la taula 1.

2.2.1. Quan la disminució concèntrica del CV apareix en ulls que també presenten deficiència d'AV, el percentatge de disfunció de la visió es determinarà calculant, d'una banda, la disfunció per la disminució d'AV binocular (taula 1) i, d'una altra, aquella originada pel defecte de camp, també binocular (taula 1). Els valors trobats es combinaran utilitzant la taula de valors combinats que s'ofereix al final de l'annex 1 a.

Exemple:

Ull dret: Agudesa visual de 0,4. Camp visual, disminució concèntrica de 25°.

Ull esquerre: AV de 0,7. Camp visual amb disminució de 35° Disfuncions d'ull dret originada per l'AV 48 % (quadre 1) Disfuncions d'ull esquerre originada per l'AV 8 % (quadre 1) Percentatge de disfunció d'AV binocular: 18 % (taula 1) Disfuncions d'ull dret originada per CV 30 % (quadre 2.1) Disfuncions d'ull esquerre originada per CV 16 % (quadre 2.1) Percentatge de disfunció per disminució de camp en ambdós ulls 20 % (taula 1) Aplicant la taula de valors combinats que s'ofereix al final de l'annex 1 a.) resulta (18% per disfunció d'AV binocular combinat amb 20 % per disfunció de CV) un percentatge de disfunció de la visió del 34%.

Si la deficiència concèntrica del CV existís en ulls amb hemianòpsia o quadrantanòpsia (deficiència binocular del CV) la disfunció visual total per deficiència de camp la trobaríem a la taula de valors combinats. Aquesta situació a la pràctica es presenta molt rarament.

2.3. Quan en el CV existeixen alteracions (disfuncions sectorials) diferents dels assenyalats anteriorment, la valoració de la disfunció visual existent es recull en el quadre 2.2. La disfunció visual per deficiència sectorial del CV dels dos ulls es troba a la taula 1.

2.3.1. Quan la disminució sectorial del CV es doni en ulls que també presentin deficiència d'AV, la disfunció visual total es determinarà segons allò establert a l'apartat 2.2.1.

2.4. L'existència d'escotoma central bilateral origina una disminució de l'AV per la qual cosa la valoració es realitzarà segons aquest paràmetre mitjançant el quadre 1 i la taula 1.

Quadre 1. Disfuncions visuals per disfunció de l’AV Agudesa visual corregida (1) Disfuncions visulas (%) d'un sol ull (2) 10 0.92 0.84 0.78 0.616 0.532 0.448 0.360 0.275 0.185 0.0590 Bonys95 % Llum98 % Ceguesa100 % (1) Després de la correcció òptica corresponent, si calgués.

(2) La disfunció visual per disfunció de l'AV als dos ulls s'obté aplicant la taula 1.

Quadre 2. Disfunció visual per disfunció del CV binocular(1) Disfunció de CV Disfunció visual (%) (2) Hemianòpsia homònima (dreta o esquerra)45 Hemianòpsia bitemporal o binasal20 Quadrantanòpsia homònima (dreta o esquerra)15 Quadrantanòpsia bitemporal o binasal10 Disfuncions sensorials inferiors a quadrantanòpsia5 (1) CV binocular explorat amb pupil·la normal i amb correcció òptica.

(2) Es tracta de disfunció exclusiva de CV amb AV normal a cada ull.

Quadre 2.1. Disfunció visual per disfunció concèntrica del CV uniocular (1) Disfunció concèntrica de CV Disfunció (%) (2) 60 - 40º 0 - 10 35° 16 30° 20 25° 30 20° 48 15° 70 10° 85 Inferior a 10° 95 (1) CV explorat amb pupil·la normal i amb correcció òptica.

(2) La disfunció visual per disfunció concèntrica del CV dels dos ulls s'obté aplicant la taula 1.

Quadre 2.2. Disfunció visual per disfunció sectorial del CV uniocular (1) Disfunció sectorial Disfunció % (2) Pèrdua inferior a un quadrant5 Pèrdua d’un quadrant15 Pèrdua superior a un quadrant30 Pèrdua de 1/2 camp45 Pèrdua superior a 1/2 camp60 Pèrdua de 3 quadrants75 Pèrdua superior a 3 quadrants90 Ceguesa100 Aparell visual (1) CV explorat amb pupil·la normal i amb correcció òptica.

(2) La disfunció visual total per disfunció sectorial del CV dels dos ulls s'obté aplicant la taula 1.

L'existència d'escotoma anular es valorarà amb una disfunció visual uniocular del 30%.

Taula 1: Disfunció visual binocular Els valors d'aquesta taula es basen en la fórmula següent:

3 X disfunció a l'ull millor (%) + disfunció de l'ull pitjor/4 Taula 2. Conversió de la disfunció visual en percentatge de discapacitat disfunció visual discapa-citat % disfunció visual discapa-citat % disfunció visual discapa-citat % disfunció visual discapa-citat % 0 - 15 0 - 5 34 22 53 40 72 58 16 6 35 23 54 41 73 59 17 6 36 24 55 42 74 60 18 7 37 25 56 43 75 61 19 8 38 26 57 44 76 62 20 9 39 27 58 45 77 63 21 10 40 28 59 46 78 64 22 11 41 29 60 47 79 65 23 12 42 30 61 48 80 66 24 13 43 31 62 49 81 66 25 14 44 32 63 49 62 67 26 15 45 32 64 50 83 68 27 15 46 33 65 51 84 69 28 16 47 34 66 52 >=85 75 29 17 48 35 67 53 30 18 49 36 68 54 31 19 50 37 69 55 32 20 51 38 70 56 33 21 52 39 71 57

Capítol 13. Oïda, gola i estructures relacionades

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de les discapacitats provocades per pèrdua d'audició, alteracions de l'equilibri i malalties tumorals amb assentament als òrgans ORL.

En primer lloc s'estableixen les normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció produïda per aquests trastorns. En segon lloc es determinen els criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat que correspon a cada cas.

Normes de caràcter general per a la valoració de la disfunció originada per pèrdua d'audició, alteració de l'equilibri i patologia tumoral Pèrdua d'audició 1. Únicament seran objecte de valoració els trastorns permanents de l'audició.

La disminució de l'audició es mesura valorant la pèrdua en decibels a les 4 freqüències en què habitualment es desenvolupa la comunicació humana: 500, 1000, 2000 i 3000 Hz.

capítol per a la pèrdua auditiva, si s'acompanyen d'hipoacúsia.

Si no existeix pèrdua auditiva, es valorarà únicament la repercussió psicològica en cas que aquesta existeixi.

Alteracions de l'equilibri 1. Seran objecte de valoració els pacients que presentin sensació vertiginosa acompanyada de signes objectius d'alteració vestibular; el nistagme n'és la dada objectivable fonamental.

Patologia tumoral 1. La valoració de pacients diagnosticats de neoplàsia cervicofacial es realitzarà d'acord amb les normes generals que apareixen en el capítol corresponent a Neoplàsies.

Criteris per a l'avaluació de la discapacitat originada per disfunció auditiva En primer lloc, s'exposen les pautes per a l'estimació de la pèrdua auditiva monoaural, segons el nivell d'audició (taula 1).

En segon lloc, es determinen els criteris per a l'avaluació de la disfunció binaural, expressada en percentatges de pèrdua auditiva (taula 2).

Per últim, s'estableix la correspondència entre la disfunció d'audició i el percentatge de discapacitat originat per aquesta disfunció (taula 3).

Pèrdua d'audició monoaural No es considerarà pèrdua auditiva quan el llindar d'audició sigui de 25 db o menor. A partir d'aquesta xifra, a cada db de pèrdua se li aplicarà un percentatge de l'1,5% de disminució d'audició; per tant, una hipoacúsia amb un nivell d'audició de 91,7 db es considerarà ja una pèrdua del 100%.

Per a la determinació de la pèrdua d'audició monoaural se sumaran els llindars d'audició en les freqüències 500, 1000, 2000 i 3000, i s'obtindran mitjançant la taula 1 les correspondències, en percentatge, de pèrdua auditiva.

Taula 1. Conversió del nivell estimat d’audició en percentatge de pèrdua auditiva monoaural SDNA % SDNA % SDNA % SDNA % SDNA % 100 0.0 155 20.6 210 41.2 265 61.9 320 82.5 105 1.9 160 22.5 215 43.1 270 63.8 325 84.4 110 3.8 165 24.4 220 45.0 275 65.6 330 86.2 115 5.6 170 26.2 225 46.9 280 67.5 335 88.1 120 7.5 175 28.1 230 48.9 285 69.3 340 90.0 125 9.4 180 30.0 235 50.5 290 71.2 345 90.9 130 11.2 185 31.9 240 52.5 295 73.1 350 93.8 135 13.1 190 33.8 245 54.4 300 75.0 355 95.6 140 15.0 195 35.6 250 56.2 305 76.9 360 97.5 145 16.9 200 37.5 255 58.1 310 78.8 365 99.4 150 18.8 205 39.4 260 60.0 315 80.6 368 o > 100.0 () Suma en decibels dels nivells d'audició en les freqüències 500, 1000, 2000 i 3000.

Pèrdua d'audició binaural Es determinarà per la fórmula següent:

5 x (% pèrdua a l'oïda millor) + % pèrdua a l'oïda pitjor/6 Derivada d'aquesta fórmula s'obté la taula 2 en què es considera la suma de llindar de les freqüències abans esmentades en la millor i pitjor oïda.

La conversió del percentatge de disfunció auditiva binaural en percentatge de discapacitat s'obtindrà aplicant la taula 3.

Taula 2: Càlcul de la pèrdua auditiva binaural Oïda millor Taula 3. Correspondència entre la pèrdua d’audició binaural i el percentatge de discapacitat % pèrdua d’audició binaural % discapacitat % pèrdua d’audició binaural % discapacitat % pèrdua d’audició binaural % discapacitat % pèrdua d’audició binaural % discapacitat 0 - 1,6 1 16,1 - 17,6 11 32,6 - 35 21 59,6 - 64 31 1,7 - 3,2 2 17,7 - 19,2 12 35,1 - 37,5 22 64,1 - 68,5 32 3,3 - 4,8 3 19,3 - 20,8 13 37,6 - 40 23 68,6 - 73 33 4,9 - 6,4 4 20,9 - 22,4 14 40,1 - 42,5 24 73,1 - 77,5 34 6,5 - 8 5 22,5 - 23,9 15 42,6 - 45 25 77,6 - 81,9 35 8,1 - 9,6 6 24 - 25,4 16 45,1 - 47,5 26 82 - 85,6 36 9,7 - 11,2 7 25,5 - 26,9 17 47,6 - 50 27 85,7 - 89,2 37 11,3 - 12,8 8 27 - 28,4 18 50,1 - 52,5 28 89,3 - 92,8 38 12,9 - 14,4 9 28,5 - 29,9 19 52,6 - 54,9 29 92,9 - 96,4 39 14,5 - 16 10 30 - 32,5 20 55 - 59,5 30 96,5 - 100 40 Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat atribuïble a alteracions de l'equilibri Classe 1: 0 % Pacient amb clínica compatible amb patologia vestibular sense existència de signes objectius.

Classe 2: 1 a 24 % El pacient presenta patologia vestibular acompanyada de signes objectius, i El grau de menyscabament de la capacitat és lleu i presenta impossibilitat per dur a terme activitats complexes, com ara esports de notables esforç i/o equilibri (per exemple, muntar en bicicleta) o Té crisis de vertigen amb una freqüència de 6 - 10 anuals.

Classe 3: 25 a 49 % El pacient presenta patologia vestibular amb signes objectius, i El grau de menyscabament de la capacitat és moderat i presenta dificultats per realitzar activitats fora del domicili (per exemple, gran impediment per creuar el carrer per dificultat en els girs ràpids de cap o dificultat per baixar escales d'inclinació normal) o Té crisis vertiginoses amb una freqüència de més d'una al mes.

Classe 4: 50 a 70 % Existeix evidència de signes objectius de disfunció vestibular, i El grau de menyscabament de la capacitat és greu i necessita ajuda per realitzar activitats fins i tot en el seu domicili.

Criteris per a l'assignació del percentatge de discapacitat originat per disfuncions d'origen tumoral S'assignarà un percentatge de discapacitat del 20% a aquells pacients amb alteració de la deglució que estiguin obligats de forma permanent a la ingesta exclusiva d'aliments líquids o pastosos.

S'assignarà un percentatge de discapacitat del 25% als pacients amb laringuectomia total i portadors d'un traqueostoma permanent.

El percentatge de discapacitat secundat a les disfuncions del llenguatge produïdes pel traqueostoma permanent serà assignat seguint els criteris establerts en el capítol corresponent i es combinarà amb el derivat del propi estoma.

Capítol 14. Llenguatge

En aquest capítol es proporcionen criteris per a la valoració de la discapacitat produïda pels trastorns del llenguatge.

En primer lloc s'ofereix una classificació dels trastorns del llenguatge, ja que prèviament a la valoració s'ha de partir d'un diagnòstic que inclogui el pronòstic esperable a cada cas i especifiqui les habilitats conservades i pèrdues en la capacitat de comunicació verbal.

En segon lloc s'estableixen les normes sobre com i en quins supòsits cal realitzar la valoració de cada trastorn específic. Posteriorment es determinen els criteris per a l'assignació del grau de menyscabament de la capacitat per a la comunicació verbal i el seu corresponent percentatge (taules 1 a 5).

Quan en un mateix pacient coexisteixin limitacions a diversos nivells (llenguatge, parla, veu) serà necessari simultaniejar l'ús de diverses taules per orientar i facilitar la valoració. Això no obstant, al final només caldrà que existeixi una única valoració de limitació per a la comunicació ocasionada pel conjunt de disfuncions que presenti un subjecte.

Entre les possibilitats de presentació simultània, pot donar-se el cas que coexisteixi una alteració de l'articulació amb una altra de la veu, i pot tenir un origen comú o obeir a distinta etiologia (exemple: disfonia postintubació associada a disàrtria per traumatisme craneoencefàlic). Aquests casos queden millor definits seguint la taula de trastorns de l'articulació.

En el cas d'afàsies que s'associen a trastorns de la veu o articulació, l'eix de la valoració ha de centrar-se en el quadre afàsic.

Per últim, a la taula 6, s'estableix la conversió de la discapacitat per a la comunicació verbal en discapacitat global de la persona.

Classificació dels trastorns del llenguatge/parla/veu 1. Trastorns del desenvolupament del llenguatge 1.1. Primaris:

Dislàlia funcional Retard de la parla (lleu, moderat) Retard del llenguatge (lleu, moderat) Disfàsia (receptiva i/o expressiva) 1.2. Secundaris a:

Hipoacúsia Retard mental Alteració psiquiàtrica Alteració neurològica (disàrtria del desenvolupament) Alteració morfològica (disglòssia) 2. Trastorns del llenguatge establert 2.1. Afàsies (de l'adult o infantils) 2.2. Hipoacúsies postlocutives 2.3. Associats a síndromes psiquiàtriques 2.4. Associats a deteriorament neuropsicològic (demències) 3. Trastorns que afecten la parla o la veu 3.1. Disfonies 3.2. Disfèmies 3.3. Disàrtries de l'adult Normes per a la valoració de la discapacitat produïda pels trastorns primaris del desenvolupament del llenguatge Dislàlia En aquest trastorn es presenta una alteració en l'emissió d'un fonema o grups de fonemes aïllats (exemple: rotacisme).

És de caràcter lleu i pronòstic favorable, tot i que serà convenient la seva rehabilitació si se superen edats considerades límit per a l'adquisició espontània i correcta de cada fonema. Per això, la primera exploració no es farà fins a l'edat de cinc anys.

No es considera causa de discapacitat permanent del llenguatge, per la qual cosa un cop s'hagi confirmat aquest diagnòstic, "dislàlia funcional", no caldran noves avaluacions.

Retard lleu de la parla En aquest trastorn s'observa un lleuger retard en l'adquisició o maduració del codi fonològic. El patró d'errors de la parla mostra una escassa desviació respecte a la normalitat.

La primera exploració pot fer-se després dels tres o quatre anys d'edat i s'ha de confirmar als sis mesos d'aquesta.

Acostuma a remetre totalment entre els sis i set anys. El seu pronòstic és favorable i la seva recuperació, fins i tot sense intervenció terapèutica, és completa, per la qual cosa no es considera que causi discapacitat permanent del llenguatge.

Retard moderat de la parla En aquest cas el patró d'errors de la parla (fonològics i/o fonètics) són clarament patològics i l'evolució està lligada al tractament rehabilitador.

La primera exploració pot fer-se després dels tres o quatre anys i s'ha de confirmar als sis mesos d'aquesta.

La intel·ligibilitat de la parla estarà marcadament limitada en edats primerenques, però és un trastorn transitori.

En alguns casos, dins d'aquesta categoria diagnòstica, pot arribar-se a una discapacitat lleu però permanent de la capacitat oral, si coexisteixen altres factors.

Aquesta valoració seria provisional i caldria revisar-la fins als set anys d'edat, en què el nen haurà superat les dificultats més rellevants, tot i que poden persistir escassos errors de la parla, sense gran repercussió sobre la intel·ligibilitat o eficiència funcional de l'expressió oral.

La valoració de les possibles encara que poc probables seqüeles permanents d'un retard moderat de la parla haurà d'efectuar-se de forma definitiva a partir dels 14 anys.

Retard lleu del llenguatge El retard diagnosticat com a lleu suposa un retard en l'adquisició de l'habilitat comprensiva o expressiva, tenint en compte la que correspondria per l'edat.

El seu pronòstic és bo i acostuma a haver-hi una resolució íntegra sense seqüeles.

La primera exploració s'ha de fer a l'edat més primerenca possible a fi d'instaurar un precoç tractament, tot i que s'ha de confirmar el diagnòstic als sis mesos de la primera valoració.

Retard moderat del llenguatge Són significatius, sistemàtics i patològics els errors, i limiten la capacitat receptiva i/o expressiva. En el cas d'estar afectades les dues vessants, la limitació en el desenvolupament de les habilitats lingüístiques és més acusada i implica una major limitació en la comunicació, i es pot afectar secundàriament el desenvolupament cognitiu, afectiu i social del nen. Per evitar seqüeles importants, cal establir un tractament aviat.

En funció del nivell especialment afectat, es distingeixen diferents subgrups:

fonològic, sintàctic, mixt, semàntic - pragmàtic o lèxic - sintàctic.

La primera exploració s'haurà de fer com abans millor i s'haurà de confirmar el diagnòstic als sis mesos de la primera exploració.

Hi pot haver remissió total o parcial als set anys, però la valoració de les seqüeles definitives s'haurà de fer a partir dels catorze.

Disfàsia El terme "disfàsia", dins del marc dels trastorns del desenvolupament del llenguatge, designa els retards més greus i duradors que de forma sistemàtica, per la seva mala evolució, determinen una limitació permanent en el desenvolupament cognitiu i en la capacitat per adquirir i manejar altres codis lingüístics (llenguatge lectoescrit).

Amb referència a aquest trastorn, es parla de disfunció en els mecanismes o sistemes cerebrals implicats en la comprensió, elaboració i producció del llenguatge.

En la disfàsia receptiva-expressiva, el trastorn primari rau en la dificultat per a la descodificació del missatge verbal que acostuma a acompanyar-se d'una disfunció equivalent en l'expressió. En la disfàsia expressiva, la dificultat rau en una alteració dels mecanismes implicats en la codificació i la comprensió es troba preservada almenys parcialment.

Depenent del nivell afectat es poden distingir diferents subtipus: fonològic - sintàctic mixt, semàntic - pragmàtic o lèxic - sintàctic. Encara que no siguin exactament trastorns disfàsics, incloem aquí per la seva gravetat extrema l'agnòsia auditiva-verbal i l'apràxia de la parla. En el primer cas, el procés alterat és la descodificació fonològica i en el segon la programació fonològica i codificació del programa motor que sustenta la parla.

En moltes ocasions, el nen disfàsic té un primer diagnòstic de retard moderat o greu del llenguatge i es retarda fins als cinc o set anys la confirmació de disfàsia.

Les seqüeles permanents derivades d'aquest trastorn s'han de valorar a partir dels catorze anys.

Afàsia infantil Per definir, diagnosticar o valorar aquesta patologia hem de basar-nos en l'existència prèvia de llenguatge abans de produir-se el procés patològic. És un trastorn del llenguatge consecutiu a una afecció objectiva de l'SNC i produït en un subjecte que ja havia adquirit un cert nivell de comprensió i expressió verbal.

L'evolució de l'afàsia en el nen depèn de l'edat en què apareix:

Si s'inicia entre els 18 mesos i els tres anys, desapareix tota resta del sistema lingüístic. La recuperació és igual a l'evolució normal del llenguatge però més de pressa. Entre els 3 i 4 anys, el desordre afàsic és ràpidament reabsorbit.

Entre els 4 i 10 el quadre clínic és pròpiament el de l'afàsia del nen, amb característiques pròpies que la diferencien de l'adult i només desapareix progressivament. Si s'inicia als 10 anys, les característiques són semblants a les de l'adult i tenen una línia de recuperació semblant.

La valoració es farà seguint els criteris de trastorns del desenvolupament del llenguatge fins a l'edat de 10 anys (taula 1). Si el quadre s'inicia amb posterioritat, s'aplicaran els criteris d'afàsia en l'adult (taula 2).

Normes per a la valoració dels trastorns secundaris del desenvolupament del llenguatge Secundari a Hipoacúsia La gravetat del trastorn dependrà dels factors següents:

A) Nivell de pèrdua auditiva B) Edat d'aparició de la sordesa Es diferencien tres tipus de sordesa en funció de l'edat d'aparició: són prelocutives quan s'inicien abans del desenvolupament del llenguatge, és a dir, abans dels dos anys d'edat. Perilocutives quan s'inicien durant el desenvolupament del llenguatge, entre els dos i els cinc o sis anys. Serien postlocutives les sordeses que s'inicien després de la consolidació del llenguatge, després dels sis anys d'edat.

Dins de les prelocutives hem de distingir igualment les congènites de les adquirides, ja que s'observen diferències en l'evolució del deficient auditiu, segons hagi tingut o no experiència auditiva abans dels dos anys.

En general, l'inici tardà de la hipoacúsia i l'existència de restes auditives aprofitables durant els primers anys marcaran diferències molt importants en l'evolució.

C) Diagnòstic precoç i tractament instaurat El diagnòstic precoç i la instauració d'un tractament protèsic, rehabilitador i educatiu adequats milloren notablement el pronòstic. Caldrà instaurar-se un tractament que permeti al nen accedir com abans millor a un codi lingüístic (oral o gestual), i valorar la possibilitat d'aplicar ajudes protèsiques convencionals o implants coclears.

D) Nivell intel·lectual i existència d'altres disfuncions associades E) Entorn sociofamiliar i comunicatiu Arran de la influència de tantes variables, és impossible considerar de forma global i indiferenciada la valoració de la discapacitat comunicativa associada a hipoacúsies, per la qual cosa es farà individualitzadament.

La discapacitat derivada del deficient desenvolupament auditiu haurà de combinar-se amb l'originada per la hipoacúsia.

Encara que la confirmació diagnòstica de la sordesa es pugui fer aviat, la determinació del nivell de pèrdua auditiva i l'aprofitament protèsic requereix un temps evolutiu. Per consegüent, abans dels catorze anys, les valoracions seran provisionals. Després d'aquesta edat, podem considerar que les repercussions en l'expressió oral o escrita d'una hipoacúsia són definitives o seqüeles estables.

L'evolució més freqüent d'una sordesa profunda prelocutiva és cap a una discapacitat del desenvolupament del llenguatge de graus III, IV o V. Tot i així, aquesta dada és només orientativa i cal aplicar en cada cas els criteris exposats a la taula 1.

La valoració de la discapacitat per a la comunicació verbal en sordeses postlocutives de l'adult es farà aplicant els criteris descrits a la taula 3.

A la discapacitat derivada pel deficient desenvolupament lingüístic haurà de combinar-se la derivada de la hipoacúsia.

Secundari a retard mental Atès que en barems de retard mental s'ha tingut en compte el nivell d'eficiència lingüística per incloure a la persona en una o altra classe valorativa, no s'hauran de combinar els trastorns del desenvolupament del llenguatge que es donin en el marc d'un retard mental.

Secundari a trastorn psiquiàtric Es valorarà segons els criteris del capítol dedicat a la valoració dels trastorns mentals.

Secundari a alteració neurològica (encefalopatia): Disàrtria del desenvolupament En les encefalopaties poden presentar-se alteracions motòriques, cognitives o intel·lectives, auditives, etc., i poden influir cadascuna d'elles en el desenvolupament del llenguatge. Per això, la possible associació de diferents complicacions mostra una gran variabilitat d'uns pacients a altres i cal efectuar la valoració de forma individualitzada.

El percentatge de discapacitat originada per disfuncions del llenguatge es combinarà amb el derivat d'altres disfuncions neurològiques si n'hi hagués, seguint els criteris descrits en el capítol corresponent a Sistema Nerviós.

Quan l'encefalopatia afecta exclusivament a nivell motor, trobarem un llenguatge disàrtric. En el nen la disàrtria adquereix una major rellevància, per això s'utilitza el terme específic "disàrtria del desenvolupament". En alguns casos i a nivell de llenguatge, aquest pot ser l'únic símptoma, però el més habitual és que s'associï a un retard secundari del desenvolupament del llenguatge.

La valoració de la discapacitat derivada de la disàrtria en el nen s'efectuarà aplicant la taula de trastorns del desenvolupament del llenguatge (taula 1).

Si l'expressió clínica de l'encefalopatia cursa amb retard mental, la valoració es farà de forma global aplicant els criteris descrits en els capítols corresponents.

En el cas que la valoració es dugui a terme en un adult, amb només trastorn de la parla secundari a una encefalopatia perinatal, s'aplicaran les taules de valoració de trastorns de la parla-articulació (taula 5).

Si en l'adult hi hagués evidència de trastorn de la parla i llenguatge com a conseqüència d'una encefalopatia perinatal, s'aplicarà la taula de trastorn del desenvolupament (taula 1).

Com en el nen és difícil discernir si darrera d'un mateix error d'articulació es troba una lesió neurològica (disàrtria) o només un retard en l'adquisició d'habilitats motrius necessàries per produir un so, la primera avaluació de la discapacitat per trastorn disàrtric s'efectuarà a partir dels sis anys d'edat i es confirmarà el diagnòstic als sis mesos d'aquesta. Aquesta primera avaluació serà provisional i caldrà esperar fins als 14 anys per valorar les seqüeles permanents.

Secundari a alteració morfològica: disglòssia Les disglòssies són alteracions de la parla o en el seu cas del llenguatge, secundàries a alteracions morfològiques d'òrgans articulatoris. Tenint en compte les tècniques actuals, la majoria dels casos milloraran després del tractament quirúrgic i rehabilitador.

Cada malformació o deformitat (llavi leporí, fissura palatina, fissura submucosa, vel curt, maloclusions dentàries), determinarà una alteració fonètica.

Quan la patologia morfològica és rellevant, d'inici pre o perilocutiu i sense un tractament correcte, hi pot haver repercussió a nivell fonològic, i es pot unir al trastorn fonètic un possible retard de la parla.

Llenguatge Únicament en malformacions greus i no tractades o quan s'afegeixen altres factors individuals o socials, podria afectar-se el desenvolupament del llenguatge, amb repercussions a nivell sintàctic, semàntic o pragmàtic. En aquest cas, hauríem de considerar el trastorn de la parla i del llenguatge per a la valoració de la discapacitat.

Per a l'avaluació en adults, s'aplicaran els criteris descrits a la taula 5. En el cas dels nens s'avaluarà el trastorn segons els criteris assenyalats en trastorns del desenvolupament del llenguatge (taula 1).

Com a cas particular, en un pacient adult amb disglòssia que, de forma altament improbable (només per associació de factors limitants), presenti limitació en el seu desenvolupament lingüístic, caldria aplicar els criteris de valoració del desenvolupament del llenguatge.

Sempre caldria considerar si s'han pres totes les mesures terapèutiques i rehabilitadores abans d'efectuar una valoració de discapacitat permanent.

Trastorn del llenguatge escrit Es considera que la limitació de la lectoescriptura forma part del trastorn del llenguatge i pot ser seqüela de retards en el desenvolupament del llenguatge o disfàsies. En considerar-se un símptoma dins d'una síndrome, no requerirà valoració específica.

Els trastorns adquirits del llenguatge escrit acostumen a acompanyar les afàsies i es valoren com a trastorns del llenguatge establert Normes per a la valoració dels trastorns del llenguatge establert Afàsies L'afàsia és un trastorn del llenguatge, com a forma de la funció simbòlica, que pot afectar tant a l'expressió com a la comprensió verbal o gràfica (lectoescriptura). La valoració de la discapacitat lingüística se sustentarà en els resultats obtinguts en les diferents proves aplicades per al diagnòstic de l'afàsia.

Les àrees bàsiques sotmeses a la valoració en un pacient afàsic són: expressió oral, comprensió oral, comprensió del llenguatge escrit i escriptura. Les àrees explorades hauran de ser les següents: (1) fluïdesa; (2) comprensió auditiva;

(3) denominació; (4) repetició; (5) parla automatitzada; (6) lectura i escriptura. A través d'aquesta exploració, caldrà identificar la forma clínica de l'afàsia.

La valoració només es considerarà definitiva a l'any d'haver-se instaurat el quadre afàsic, excepte en pacients majors de 65 anys, en què pot establir-se la discapacitat permanent als tres mesos.

Qualsevol pacient afectat d'una lesió cerebral (traumàtica, vascular, tumoral, etc.), pot manifestar alteracions de conducta o alteracions de les activitats mentals superiors, per la qual cosa haurà de ser explorat en aquest sentit.

En el cas de trastorns afàsics secundaris a traumatismes cranioencefàlics, processos vasculars, tumorals, etc, en què l'alteració afàsica és el nucli del problema, serà necessari combinar aquesta discapacitat a altres possibles discapacitats neurològiques, segons les normes exposades en el capítol del Sistema Nerviós.

Els quadres afàsics poden formar part d'una síndrome de deteriorament neuropsicològic; en aquest cas la valoració de la discapacitat haurà d'establir- se sobre la base del trastorn de què forma part. En aquests casos, les taules de valoració dels trastorns afàsics seran només orientatives.

Sordesa postlocutiva Tot i que el període sensible per al desenvolupament del llenguatge se situa entorn dels cinc anys, considerarem que la sordesa profunda postlocutiva apareguda abans dels catorze anys es valorarà seguint els criteris de trastorn del desenvolupament del llenguatge, com a sordesa pre o perilocutiva (taula 1).

Per sobre d'aquesta edat s'aplicarà la taula 3.

La valoració es farà sempre de forma individualitzada, ja que cada pacient té una pròpia adaptació a la seva sordesa i aquesta té una repercussió diferent sobre la capacitat de comunicació.

Trastorns del llenguatge associats a síndromes psiquiàtriques o neuropsicològiques (demències) En aquests casos la valoració es farà segons els criteris del capítol "Malaltia mental".

Normes per a la valoració de la discapacitat per trastorns que afecten la parla o la veu Disfonies Es parla de disfonia quan únicament es troben alterades les característiques acústiques de la veu: intensitat, to o timbre. La manca total d'emissió vocal sonora es denomina afonia. Poden ser orgàniques, funcionals o psicògenes.

No seran valorables aquelles disfonies hiperfuncionals aïllades de caràcter mecànic, per mala tècnica vocal.

Dins de les disfonies orgàniques, les limitacions més greus són les derivades de laringuectomies totals o parcials. La discapacitat no depèn únicament de la lesió, sinó dels tractaments pal·liatius: erigmofonia, fístules fonatòries, utilització de mitjans tècnics pal·liatius (electrolaringe), que hauran d'haver estat utilitzats abans de realitzar la valoració de discapacitat permanent. La discapacitat per a la comunicació verbal haurà de combinar-se amb la valoració otorrinolaringològica.

Entre les disfonies psicògenes, mereix especial menció la "disfonia espàstica", especialment resistent al tractament. En casos avançats de la malaltia, el pacient emet les paraules amb gran esforç i dificultat i la veu arriba a ser molt dèbil o àfona.

Un cop considerats aquests trastorns com a permanents i s'hagin aplicat les mesures terapèutiques i rehabilitadores, la discapacitat que derivi es valorarà segons els criteris especificats a la taula 4.

Trastorns de la fluïdesa: disfèmia/tartamudesa Per considerar que un subjecte pateix aquest trastorn, hauran de coexistir tres aspectes juntament amb la manca de fluïdesa: tensió muscular excessiva durant la parla i ritme respiratori inadequat; ansietat davant certes situacions de comunicació social i expectativa negativa del subjecte tartamut davant de la seva habilitat en la dicció. Se sumen doncs factors fisiològics, psicològics i situacionals.

Per tant, per valorar la tartamudesa caldrà atendre a diversos nivells: fluïdesa, tensió muscular i actitud davant la comunicació.

No caldrà abordar la valoració de la discapacitat associada a la tartamudesa abans dels 14 anys.

Prèviament a la valoració hauran d'haver-se exhaurit totes les mesures terapèutiques.

Atès que la consciència del trastorn i la valoració negativa de la dicció poden tenir una repercussió negativa (diagnosogènia), caldrà consultar amb l'especialista la possible repercussió negativa de la valoració del trastorn com a una discapacitat.

Si la tartamudesa forma part de malalties neurològiques que cursen amb disàrtria o afàsia, limitació intel·lectiva o trastorn del desenvolupament del llenguatge, la valoració es farà seguint els criteris d'aquests apartats.

La valoració de la disfèmia/tartamudesa es farà seguint els criteris descrits a la aula 5 (parla-articulació). En el cas de tartamudesa molt greu, s'assignaria una discapacitat de grau II b (24-35%) de discapacitat per a la CV.

Disàrtries i disglòssies de l'adult Les disàrtries són alteracions de la parla a causa de trastorns del control neuromuscular dels mecanismes d'expressió del llenguatge. La lesió pot per tant estar a nivell de l'SNC, Sistema nerviós perifèric o al propi muscle.

La valoració de la disàrtria estarà lligada al caràcter de la lesió neuromuscular que la va originar. Així, en lesions no evolutives: seqüeles de TCE, seqüeles d'ACVA, etc., podrà fer-se una valoració provisional un cop passada la fase aguda, però la valoració definitiva s'efectuarà després d'un any d'evolució.

Això no obstant, les disàrtries secundàries a malalties neurològiques progressives o degeneratives (esclerosi múltiple, ELA, Parkinson, etc.) exigeixen una avaluació periòdica o després de cada nou episodi de reagudització.

En tots aquests casos en què el trastorn del llenguatge sigui un símptoma més dins d'una síndrome neurològica, la valoració es farà segons allò que especifiquem en el capítol de Sistema Nerviós.

El tractament rehabilitador en les disàrtries només compensa parcialment, i pot ser suficient la seva aplicació durant sis mesos per procedir a la valoració de discapacitat permanent.

La valoració es farà seguint els criteris de la taula 5 (parla-articulació).

Disglòssies Són alteracions en la producció de fonemes per alteració morfològica dels òrgans articulatoris o òrgans perifèrics de la parla. Encara que siguin previsibles les dificultats fonètiques/articulatòries que deriven d'un trastorn anatòmic, cal tenir en compte les possibilitats d'adaptació funcional de cada pacient, per la qual cosa la valoració s'efectuarà individualitzadament i no només seguint la lesió.

Tenint en compte que les alteracions de la parla en les disglòssies estan determinades exclusivament per la deformitat o absència d'òrgans articulatoris, el tractament quirúrgic és quasi sempre una solució eficaç. Per això, per procedir a la valoració caldrà haver exhaurit les mesures quirúrgiques, protèsiques i rehabilitadores.

Les disglòssies que incideixin durant el desenvolupament del llenguatge poden alterar-ne el procés d'adquisició, per la qual cosa hauran de valorar-se com a trastorn del desenvolupament del llenguatge (taula 1).

Les disglòssies més greus actualment són les degudes a processos tumorals que exigeixen àmplies reseccions quirúrgiques. En aquests casos, aquesta discapacitat es combinarà amb les coexistents pròpies del procés tumoral.

La valoració de la discapacitat secundària a disglòssies es farà seguint els criteris que s'exposen a la taula 5.

Criteris per a l'assignació del grau de discapacitat Taula 1. Graus de discapacitat per a la comunicació verbal en els trastorns del desenvolupament del llenguatge La valoració es farà segons la definició dels graus de discapacitat següents, i s’adjudicarà el percentatge que s’especifica per a cadascun d’ells. L’esmentat percentatge correspon al de discapacitat per a la comunicació verbal i s’ha de traslladar al corresponent global de la persona:

Grau I: mínima limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 0 a 14% "El pacient pot resoldre la demanda de la vida diària per comprendre o expressar-se. Ocasionalment pot presentar errors en l’articulació, lleu limitació en la precisió del vocable o la sintaxi, o lleu dificultat de comprensió d’expressions més complexes. No hi ha limitació en la intel·ligibilitat." Grau II: moderada limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 15 a 34 % "El pacient pot resoldre la demanda de la vida diària per comprendre i expressar-se. Alguns cops pot presentar errors en l’articulació, lleu limitació en la precisió del vocable o la sintaxi, o lleu dificultat de comprensió d’expressions complexes, i evidenciar-se discontinuïtat, dubte, lentitud o dificultat. La parla (si s’assenta aquí la dificultat), pot ser inintel·ligible per a estranys en temes descontextualitzats." Grau III: severa limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 35 a 59% "Pot resoldre amb poca ajuda o sense ella la pràctica totalitat de les situacions de la vida, però els errors fonològics i/o fonètics, o la reducció sintàctica i/o semàntica determinen una dificultat òbvia per referir-se a temes específics. La parla (si s’assenta aquí la seva dificultat) és inintel·ligible per a estranys i fins i tot per a persones properes en temes fora de context.

Si el llenguatge és gestual, pot comunicar-se en l’entorn lingüístic que li és afí, però troba dificultats rellevants per comunicar-se en mitjans exclusius de llenguatge oral." Grau IV: greu limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 60 a 84 % "El pacient pot, amb ajuda i certa limitació, resoldre les situacions de la vida normal, però els errors fonològics, fonètics, sintàctics o semàntics, determinen una dificultat marcada per referir-se a temes específics. Hi ha fracassos freqüents en intentar expressar una idea i per això depèn en gran mesura de l’oient. La parla (si s’assenta aquí la seva dificultat), és inintel·ligible per a estranys o fins i tot difícil d’entendre per a persones properes en temes col·loquials.

Si aquest fos el problema, pot no ajustar-se a la situació comunicativa, usar estereotípies o repeticions ecolàliques i expressar idees sense relació amb el context, només per mantenir la comunicació.

Si utilitza el gest, només li serveix per referir-se a aspectes concrets estretament lligats al context en l’entorn lingüístic que li és afí." Grau V: total limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 85 a 100 % "Existeix una completa limitació per comprendre o expressar-se en la vida normal, tant a nivell oral com gestual. La comunicació, si s’efectua, és només a partir d’expressions incompletes o inintel·ligibles, que obliguen a l’oient a inferir o extreure el contingut comunicatiu a partir de preguntes contínues, i de vegades ho ha d’endevinar. Pot no ajustar-se en absolut a la situació comunicativa, fins i tot encara que pugui reproduir a la perfecció frases o seqüències de parla aparentment complexes." Taula 2. Graus de discapacitat per a la comunicació verbal secundaris a afàsies:

Grau I o mínima limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 0 a 14 % Mínims deterioraments observables a la parla.

Ocasionalment manifesta lleus alteracions a l’articulació, vocables poc precisos, lleugeres alteracions de la sintaxi o lleu dificultat de comprensió d’expressions complexes.

El pacient pot presentar dificultats subjectives no evidents per a l’oient.

L’escriptura pot estar deformada però és llegible. L’organització del relat escrit es limita a diverses idees descriptives connexes amb frases identificables, encara que amb errors gramaticals i paragràfics.

Mostra dificultats per a la comprensió d’oracions o textos de relativa complexitat integrats per almenys dues frases compostes menys complexes (juxtaposades i copulatives).

Grau II o moderada limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 15 a 34 % Hi ha alguna pèrdua evident en la fluïdesa de la parla o facilitat de comprensió, sense limitació significativa de les idees expressades o la seva forma d’expressió.

Té dificultats per trobar el mot adequat, fa un discurs imprecís, presenta de vegades una articulació lenta, maldestra i distorsionada.

De vegades, les dificultats de comprensió es fan patents.

Tots els problemes que es presenten poden ser compensats amb l’ajuda de l’interlocutor i les diferents estratègies utilitzades pel pacient.

L’escriptura es limita a una o més frases en què s’observa una combinació de paraules formant un nucli sintàctic, o aconsegueix una llista extensa (cinc o més) de paraules de significat (substantiu i verbs).

Mostra dificultats per a la comprensió en lectura d’oracions simples.

Grau III o severa limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 35 a 59 % El pacient pot referir-se a tots els problemes de la vida diària amb molt poca ajuda o sense ella, tanmateix la reducció de la parla i/o la comprensió fan extremadament difícil o impossible la conversació sobre cert tipus de temes. Qualsevulla conversació que s’allunyi de temes familiars o molt contextualitzats serà impossible de mantenir.

La comunicació està severament alterada amb interlocutors no familiaritzats amb la seva problemàtica.

La grafia no és gaire llegible i l’escriptura es limita a paraules mal deletrejades, aïllades i sense estructuració a la frase, però s’identifiquen un o més substantius o verbs.

Mostra dificultats per a la comprensió de lectura de paraules aïllades (associació paraula - imatge).

Grau IV o greu limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 60 a 84 % El pacient pot, amb l’ajuda de l’examinador, mantenir una conversació sobre temes familiars.

Hi ha freqüent fracàs en intentar expressar una idea, però comparteix el pes de la comunicació amb l’examinador.

El seu llenguatge pot estar reduït a paraules aïllades mal emeses, bé per problemes articulatoris o per l’existència de parafràxies que poden donar lloc a un argot.

La comprensió en aquests casos està molt limitada i es redueix a tasques de designació i comprensió d’ordres d’un element.

Total limitació per comprendre o expressar missatges escrits.

Grau V o total limitació per comprendre o expressar-se:

Discapacitat global de la persona 75 % La comunicació s’efectua totalment a partir d’expressions incompletes; necessitat d’inferència, preguntes i endevinació per part de l’oient. El cabal d’informació que pot intercanviar-se és mínim i el pes recau sobre l’oient.

En ocasions absència total de parla o producció d’esterotípies verbals. En altres casos es dóna un argot logorreic amb nul·la comprensió auditiva. El pacient és incapaç de realitzar ordres senzilles o designar parts del cos, objectes o imatges.

Taula 3. Graus de discapacitat per a la comunicació verbal en sordeses postlocutives de l’adult Grau I o mínima limitació per a la recepció - articulació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 0 a 11% El pacient és capaç d’expressar amb claredat i de comprendre els missatges a la majoria de les situacions normals de comunicació de cada dia amb llenguatge oral. La parla pot presentar lleus alteracions a l’articulació o a la prosòdia, però no arriba a determinar limitacions rellevants a la intel·ligibilitat. Aprofita l’ajuda protèsica convencional i pot mantenir una conversació amb propis i estranys si es té en compte el seu problema.

Grau II A o moderada limitació per a la recepció - articulació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 12 a 23 % El pacient és capaç d’expressar amb claredat i de comprendre els missatges en moltes de les situacions normals de comunicació de cada dia amb el llenguatge oral. La parla pot presentar alteracions a l’articulació i a la prosòdia, però no arriben a determinar limitacions rellevants a la intel·ligibilitat. Complementa amb lectura labial i altres estratègies de tal manera que és capaç de mantenir amb esforç una conversació amb propis i estranys sobre temes coneguts, sempre que el parlant tingui en compte el seu problema.

Grau II B o severa limitació per a la recepció - articulació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 24 a 35 % El pacient pot expressar amb claredat i comprendre els missatges en algunes de les situacions normals de cada dia amb llenguatge oral o gestual. La parla presenta alteracions a l’articulació i a la prosòdia que dificulten lleument la intel·ligibilitat.

Si utilitza implant coclear, li permet mantenir una conversació amb persones conegudes en ambients adequats que tinguin en compte la seva limitació.

Si el seu llenguatge és gestual, pot comunicar-se plenament en l’entorn lingüístic que li és afí, però troba dificultats rellevants per comunicar-se en mitjans exclusius de llenguatge oral.

Grau III A o greu limitació per a la recepció - articulació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 36 a 47 % Pot expressar i comprendre els missatges en poques situacions normals de comunicació de cada dia amb llenguatge oral o gestual. La parla presenta alteracions a l’articulació i la prosòdia que dificulten de forma rellevant la intel·ligibilitat en circumstàncies desfavorables.

Si utilitza un implant coclear, li permet amb dificultat i de forma limitada mantenir una conversació amb persones conegudes en un ambient adequat, amb el suport de la lectura labial, sobre temes coneguts i sempre que es tingui en compte la seva limitació.

Si el seu llenguatge és gestual, pot comunicar-se amb limitacions en l’entorn lingüístic que li és afí, però troba dificultats greus per comunicar-se en mitjans exclusius de llenguatge oral.

Grau III B o molt greu limitació per a la recepció - articulació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 48 a 59 % El pacient no és capaç d’expressar amb claredat i de comprendre els missatges en cap de les situacions normals de comunicació de cada dia, amb llenguatge oral o gestual. No és possible aconseguir un mínim rendiment del tractament protèsic i el pacient, si utilitza el gest en la seva comunicació, només li serveix per referir-se a aspectes concrets estretament lligats al context en l’entorn lingüístic que li és afí.

Taula 4. Graus de discapacitat secundaris a trastorns de la veu Grau I o limitació mínima:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 0 a 11% Ronquera, monotonia, etc., que no limita l’eficàcia de l’emissió vocal per a la comunicació.

Pot ser que exigeixi esforç.

Grau II A o limitació moderada:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 12 a 23 % Fatiga fàcil, veu sempre alterada.

Especial dificultat en ambients sorollosos comuns.

Bona intel·ligibilitat en un ambient adequat.

Temps de fonació menor de 5 segons.

Grau II B o limitació severa:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 24 a 35 % No pot fer-se escoltar en ambients sorollosos.

Pot amb dificultat fer-se escoltar en ambients normals, curts períodes de temps.

La veu erigmofònica o altres mètodes tècnics alternatius permeten una emissió eficaç. (Cal tenir en compte que al pacient laringuectomitzat que usa erigmofonia o altres tècniques alternatives, caldrà combinar amb aquesta altres discapacitats que derivin de la seva disfunció laríngia i al traqueostoma, segons criteris descrits en el capítol ORL).

Grau III A o limitació greu:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 36 a 47 % Veu sempre àfona, mig nuada i amb esforç.

Temps de fonació d’un o dos segons que no permet gairebé emissió fins i tot àfona de paraules aïllades.

La veu erigmofònica o altres mètodes alternatius no compensen gairebé la limitació, i només poden emetre paraules aïllades amb soroll i esforç.

Grau III B o molt greu:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 48 a 59 % No pot emetre cap so articulat sonor. (Seria el cas d’un pacient amb laringuectomia total que no aconsegueix emissió erigmofònica de monosíl·labs i no pot utilitzar electrolaringe per empastament i edemes de teixits cervicals).

Taula 5. Graus de discapacitat secundaris a trastorns de la parla - articulació Grau I o mínima limitació:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 0 a 11% Pot executar la majoria dels actes articulatoris necessaris per a la comunicació oral de cada dia amb la suficient intensitat, claredat, velocitat i facilitat, encara que li pugui significar un cert esforç o pugui tenir dificultats per produir algunes unitats fonètiques o mantenir una velocitat eficaç. En ocasions l’oient pot precisar que el pacient repeteixi.

Grau II A o limitació moderada:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 12 a 23 % Pot executar molts dels actes articulatoris necessaris per a la comunicació oral de cada dia amb la suficient intensitat, claredat, velocitat i facilitat encara que la parla és quasi contínuament dèbil, imprecisa, lenta o interrompuda de tal manera que es fa difícil la intel·ligibilitat en els ambients sorollosos comuns en la vida normal (estacions, restaurants, trens, vehicles, etc.). L’entenen els propis i estranys en ambients normals (conversacions en grups no nombrosos, conversacions reposades i en entorns sense soroll excessiu).

Grau II B o limitació severa:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 24 a 35 % Pot executar alguns dels actes articulatoris necessaris per a la comunicació oral de cada dia amb la suficient intensitat, claredat, velocitat i facilitat encara que tenen considerables dificultats per fer-se entendre en ambients sorollosos, es cansa ràpidament i no pot gairebé mantenir una articulació fluïda, audible i intel·ligible breus períodes de temps. Pot conversar amb persones conegudes però els estranys l’entenen amb dificultat fins i tot en ambients normals.

Grau III A o limitació greu:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 36 a 47 % Pot executar pocs dels actes articulatoris necessaris per a la comunicació oral de cada dia amb la suficient intensitat, claredat, velocitat i facilitat. Només pot emetre paraules aïllades o frases curtes o la intensitat és tan dèbil que gairebé no el sent un oient proper o l’articulació és tan imprecisa que solament se li entenen expressions lligades amb el context.

Grau III B o limitació molt greu:

Discapacitat per a la comunicació verbal de 48 a 59 % No pot executar cap dels actes articulatoris necessaris per a la comunicació oral de cada dia amb la suficient intensitat, claredat, velocitat i facilitat.

Conversió de discapacitat per a la comunicació en discapacitat global de la persona Discapacitat per a la comunicació Discapacitat global persona 0 - 11 0 - 6% 12 - 23 7 - 14% 24 - 35 15 - 20 % 36 - 47 21 - 27% 48 - 59 28 - 35 % 60 - 84 36 - 50 % 85 - 100 60 - 65%

Capítol 15. Retard mental

En aquest capítol s'estableixen les normes generals per a la valoració de la discapacitat derivada del Retard Mental, definit com a capacitat intel·lectual general significativament inferior a la mitjana, que s'acompanya de limitacions de la capacitat adaptativa referides a com afronten els subjectes les activitats de la vida diària i com compleixen les normes d'autonomia personal esperables del seu grup d'edat, origen sociocultural i ubicació comunitària.

Per a la seva correcta avaluació, s'han agrupat en trets relatius a les àrees definides com:

Psicomotricitat-Llenguatge, Habilitats d'Autonomia Personal i Social, Procés Educatiu, Procés Ocupacional Laboral i Conducta, que es desenvolupen a cadascun dels graus de retard mental.

Serà el criteri del professional qui determini la puntuació a atorgar tenint en compte que la no-possibilitat de sociabilitat, formació i adaptació condicionaran el possible handicap. La no-possibilitat de desenvolupar un treball competitiu portarà a la realització d'activitats ocupacionals adeqüades. La necessitat d'ajuda d'una tercera persona vindrà condicionada pel grau d'autonomia personal adquirida per a les activitats de la vida diària.

Capacitat intel·lectual límit CI = 70 - 80 Unitats = 15 - 29 Psicomotricitat-llenguatge Pot observar-se en edats primerenques un lleuger retard en el desenvolupament motriu Malaptesa en aquelles habilitats motrius que impliquen gran precisió.

Pot observar-se retard en l'adquisició del llenguatge Ús del llenguatge com a instrument pràctic i immediat Pensament lent i subordinat a l'acció Utilitza un llenguatge molt usual amb escàs grau d'abstracció En el llenguatge oral, tant expressiu com comprensiu, presenta un lleu retard a nivell sintàctic i semàntic Habilitats d'autonomia personal i social Total autonomia personal Poca habilitat per establir relacions socials Capacitat per organitzar la seva rutina diària Adaptació lenta a llocs aliens al seu entorn social Utilitza recursos que ofereix la comunitat amb assessorament Manté relacions d'amistat Respecta les normes socials establertes Retard mental Procés educatiu Aconsegueix amb lentitud els processos d'aprenentatge sensorial-motriu, preoperacional, operacional concret i pot esbossar aprenentatges formals Presenta atenció dispersa i baixa concentració i motivació en activitats d'aprenentatge Dificultats funcionals en la utilització de tècniques instrumentals bàsiques Presenta fracàs i inadaptació en nivells avançats de l'escolaritat Pot aconseguir el graduat escolar o equivalent amb suport pedagògic Té capacitat per accedir als continguts propis de la formació professional especial adaptada Procès ocupacional laboral Greus dificultats per accedir al mercat laboral competitiu Desenvolupa activitats que no impliquen responsabilitat ni presa d'iniciatives Baix rendiment en activitats laborals i millora quan treballa en centres especials d'ocupació Independència en la utilització del seu temps lliure Conducta Generalment, bon nivell de conducta adaptativa Inestabilitat emocional, fàcilment influenciable pel medi Baixa tolerància a la frustració Inseguretat i escassa iniciativa davant la realització d'activitats Requereix un discret control en la seva conducta Retard mental lleu CI= 51 - 69 Unitats = 30 - 59 Psicomotricitat-llenguatge Retard evolutiu sensomotriu Les etapes del desenvolupament motriu es cobreixen en edats més avançades Poca precisió en les tasques que exigeixen destresa i/o coordinació No aconsegueix una bona integració de l'esquema corporal Retard en l'adquisició i evolució del llenguatge Pot presentar problemes de la parla Lentitud o precipitació tant en el pensament com en l'acció Llenguatge funcional, amb pobresa de vocabulari i nodrir de referències quotidianes Comprèn ordres complexes, dins del seu marc referencial.

Habilitats d'autonomia personal i social Ocasional supervisió en activitats de la vida diària.

Es desenvolupa per si sol en llocs habituals de forma rutinària.

Col·labora en tasques del nucli familiar.

Dificultat per anticipar-se als perills i no existeix reacció adequada davant d'aquests Les seves demandes d'atenció i aprovació poden ser element distorsionador en la família Assessorament per realitzar activitats no habituals i utilitzar els recursos socials El seu nucli de referència social es restringeix freqüentment a la família, barri o cercle laboral, si existeix Preferència per relacionar-se amb persones de menor edat Procés educatiu Aconsegueix o supera els processos d'aprenentatge sensorial-motriu i preoperacional, i pot assolir les primeres etapes del període operacional concret Deficiència d'atenció i concentració que limita l'aprenentatge Adquisició de tècniques instrumentals Lecto-escriptura comprensiva limitada a nivells molt elementals Necessita permanentment suport pedagògic durant el procés educatiu Ritme inconstant durant l'aprenentatge Adquireix habilitats manipulatives bàsiques en aules de Formació Professional Especial Procés ocupacional Iilaboral Integració laboral en llocs de treballs d'inserció o en activitats ocupacionals Desenvolupament de tasques manipulatives rutinàries Ritme inconstant en l'execució d'activitats Incapacitat d'organització i planificació del seu temps lliure Conducta Inseguretat i manca d'iniciativa en la realització d'activitats.

Actituds de reiteració i obcecació en allò que suposa dificultat.

Expressa la seva frustració a través de conductes heteroagressives, generalment verbals.

Labilitat emocional.

Retard mental moderat CI= 35 - 50 Unitats= 60 - 75 Psicomotricitat-llenguatge No arriba a la plena consecució d'adquisicions motrius Adquireix en edat tardana un control postural adequat Poca destresa manual i necessita ajuda per a activitats que requereixin moviments fins Adquireix conceptes espacials, tot i que aquests són els referits a qualitats de l'objecte, no a la seva integració Predomini de l'acció sobre el llenguatge i el pensament La parla apareix tardanament i presenta abundants trastorns Comprensió d'ordres verbals senzilles Reconeixement d'imatges i d'objectes habituals Llenguatge sembrat d'errors semàntics i sintàctics Vocabulari reduït i reiteratiu Habilitats d'autonomIa personal i social Necessita supervisió per a la realització d'activitats de la vida diària Col·labora en tasques molt senzilles de la casa No té prou autonomia per desplaçar-se sol fora de l'entorn habitual Relació social amb iguals en edat mental o adults que li proporcionin seguretat No existeix anticipació ni sentit de perill en situacions no habituals Les seves relacions interpersonals es limiten a l'àmbit familiar i ocupacional Dificultat per acceptar normes socials Procés educatiu Supera el procés d'aprenentatge sensorial-motriu i arriba tardanament al període preoperacional Aprenentatge de conceptes bàsics elementals referits a situacions concretes (color, forma, dimensions) Aconsegueix, mitjançant ensinistrament, centrar i mantenir l'atenció en l'adquisició d'aprenentatges S'integra, amb suport educatiu, en un centre ordinari o en centres específics S'inicia en habilitats manipulatives bàsiques en aules d'aprenentatge de tasques Procés ocupacional i laboral Integració en el marc d'un centre diürn per a la realització d'activitats ocupacionals Desenvolupa tasques amb supervisió i ajuda ocasional Ritme lent i execució repetitiva de les tasques Necessita assistència per a la utilització del seu temps lliure Conducta Sol·licita constants demostracions d'atenció i afecte Afectivitat ciclotímica i voluble Els canvis en els seus hàbits diaris poden originar trastorns d'adaptació Conductes heteroagressives i ocasionalment autoagressives Conductes afectives i sexuals desinhibides.

Retard mental greu I/o profund CI= 34 a 20 Unitats = 76 Psicomotricitat llenguatge Severs Adquireix la marxa Sentit cinestèsic poc evolucionat i equilibri deficient Manipula objectes quotidians amb caràcter funcional Retard mental Comunicació a través de paraula-frase, unions de paraules sense estructura sintàctica, comprensiva només per als seus habituals Comprèn i respon a ordres imperatives que impliquen una o dues accions Profunds Pot arribar a adquirir la bipedestació o la marxa Assoleix l'aprehensió i manipulació basta d'objectes Comunicació molt primària (gests, crits, plors, sons inarticulats...) Comprèn ordres senzilles quan van acompanyades de gestualització Dificultats per mantenir el contacte visual Habilitats d'autonomia personal i social Severs Dependència en activitats de la vida diària, tot i que en pot realitzar alguna de forma incompleta Parcial control d'esfínters Desplaçaments amb finalitat utilitària en ambients controlats Reconeix les persones habituals del seu entorn i manté una interrelació bàsica Profunds Dependència total en activitats de la vida diària Absència de control d'esfínters Reconeixement dels membres de la família molt habituals No existeix relació social Procés educatiu Severs Aconsegueix o supera el període d'aprenentatge sensorial-motriu.

S'inicia amb ensinistrament en adquisicions bàsiques de tipus preconceptual S'integra en centres específics d'educació especial Iniciació en les activitats de pretaller dels centres específics d'educació especial Profunds Les habilitats aconseguides són de tipus sensorial-motriu Permanència en centres diürns per a l'atenció assistencial Procés ocupacional laboral Severs Pot arribar a integrar-se en activitats de pretallers dels centres diürns Requereix suport de l'adult en l'execució de tasques senzilles Realitza tasques de forma mecànica i durant breus períodes de temps Dependència d'una altra persona per a la utilització del seu temps Profunds Roman en centres assistencials Conducta Severs Gran dependència afectiva Freqüents manifestacions d'auto i heteroagressivitat Manifesta conductes brusques i impulsives Presenta estereotípies Distanciament ocasional de la realitat Greus problemes de conducta associats Presenta conductes d'autoestimulació sexual Profunds Desconnexió ambiental Freqüents conductes autolesives i autoestimulatòries Presenta estereotípies

Capítol 16. Malaltia mental

La valoració de la Malaltia Mental es realitzarà d'acord amb els grans grups de trastorns mentals inclosos en els sistemes de classificació universalment acceptats -CIE-10, DSM-IV-. Prenent com a referència aquests manuals, els grans grups psicopatològics susceptibles de valoració són: Trastorns Mentals Orgànics, Esquizofrènies i Trastorns Psicòtics, Trastorns d'Estat d'Ànim, Trastorns d'Ansietat, Adaptatius i Somatomòrfics, Dissociatius i de Personalitat.

Partint del fet reconegut que no existeix una definició que especifiqui adequadament els límits del concepte "Trastorn Mental", entenem com a tal el conjunt de símptomes psicopatològics identificables que interfereixen el desenvolupament personal, laboral i social de la persona, de manera diferent en intensitat i durada.

La valoració de la discapacitat que un Trastorn Mental comporta es realitzarà sobre la base de:

1) Capacitat per dur a terme una vida autònoma Vindrà donada per l'estudi de les activitats que inclouen:

2) Repercussió del trastorn en la seva activitat laboral Vindrà donada per:

En la realització de les tasques domèstiques, la concentració pot reflectir-se en la capacitat i el temps necessari utilitzat per realitzar les tasques rutinàries necessàries per al manteniment de la casa.

El fracàs pot posar-se de manifest en forma de retraïment i/o evitació de les esmentades circumstàncies, també per l'aparició o exacerbació dels símptomes del trastorn en qüestió.

Es tindrà igualment en compte la capacitat del subjecte per adaptar-se a les diferents possibilitats que el treball adaptat presenta: llocs de treball d'inserció i centres d'atenció diürna, tenint en compte que el que es valora és la capacitat de l'individu, no l'existència de recursos laborals d'un o altre tipus, que seran valorats, si escau, a través del Barem de Factors Socials.

També es ponderarà que la relació entre valoració i possible correspondència amb una prestació econòmica sigui positiva en la rehabilitació terapèutica de l'individu, i es tendeixi a evitar una valoració que afavoreixi la concessió de prestació econòmica en els casos en què existeixin possibilitats de caràcter laboral, tot deixant aquella només per als casos en què el Trastorn Mental interfereixi amb qualsevol tipus d'activitat productiva.

3) Presència i estudi dels símptomes i signes constitutius de criteris diagnòstics S'ajustarà a aquella que figura en els sistemes de classificació ressenyats, tenint en compte que no tot aquell individu que pateix un trastorn mental està totalment limitat, alguns presenten limitacions específiques que no impossibiliten totes les activitats de la vida diària.

Així, i des del punt de vista del tercer criteri objectiu a tenir en compte en la valoració de la discapacitat generada per un trastorn mental, es considerarà:

A la pràctica caldrà prendre com a punt de referència la prevalència estadística que proporcionen els estudis de la població general (DSM IV, etc.), tot distingint entre trets i trastorn. Els trets només es constituiran en trastorn quan siguin inflexibles, desadaptatius i persistents.

Criteris de valoració En relació amb l'assignació del grau de menyscabament de la capacitat es tindrà en compte:

1) Criteri general Quan la persona presenti simptomatologia psicopatològica aïllada que, tot i existir, no suposi disminució de la seva capacitat funcional, s'inclourà a la Classe I i la seva valoració serà 0%.

Per incloure a la persona en alguna de les classes que sí suposen disminució de la seva capacitat funcional (II, III, IV i V) haurà de complir amb els tres requeriments ressenyats a cadascuna d'elles, descrits anteriorment, de conformitat amb els criteris especificats a continuació:

2) Criteris específics Classe I: (0%) Presenta simptomatologia psicopatològica aïllada, que no suposa cap disminució de la seva capacitat funcional.

Classe II: discapacitat lleu (1 - 24%) (a + b + c) a) La capacitat per dur a terme una vida autònoma està conservada o lleument disminuïda, d'acord amb allò esperable per a la persona de la seva edat i condició, excepte en períodes retallats de crisis o descompensació, i b) Pot mantenir una activitat laboral normalitzada i productiva excepte en els períodes d'important augment de l'estrés psicosocial o descompensació, durant els quals pot esdevenir necessari un temps de repòs laboral juntament amb una intervenció terapèutica adequada, i c) Complir amb els criteris diagnòstics requerits, sense que existeixin símptomes que els sobrepassin.

Clase III: discapacitat moderada (25 - 59 %) (a + b + c) a) Restricció moderada en les activitats de la vida quotidiana (la qual inclou els contactes socials) i en la capacitat per desenvolupar un treball remunerat en el mercat laboral.

La medicació i/o el tractament són necessaris de forma habitual. Si, això no obstant, persisteix la simptomatologia clínicament evident:

que interfereix notablement en les activitats del pacient: tendència a l'extrem superior de l'interval.

que no interfereix notablement en les activitats del pacient: tendència a l'extrem inferior de l'interval, i b) Les dificultats i símptomes poden aguditzar-se en períodes de crisi o descompensació. Fora dels períodes de crisi:

L'individu només pot realitzar tasques ocupacionals amb supervisió mínima en centres d'atenció diürna (tendència a l'extrem superior de l'interval) La persona és capaç de desenvolupar una activitat laboral normalitzada en un lloc de treball d'inserció en empreses ordinàries o d'inserció laboral (tendència a l'extrem inferior de l'interval) i c) Presenta alguns símptomes que excedeixen els criteris diagnòstics requerits, per la qual cosa la seva repercussió funcional se situa entre lleu i greu.

Classe IV: discapacitat greu (60 - 74 %) (a + b + c) a) Greu restricció de les activitats de la vida quotidiana. Precisa supervisió intermitent en ambients protegits i total fora d'ells, i b) Greu disminució de la seva capacitat laboral, posada de manifest per disfuncions importants en la capacitat per mantenir la concentració, la continuïtat i el ritme en l'execució de les tasques i repetits episodis de deteriorament o descompensació associats a les activitats laborals, com a conseqüència del procés en adaptar-se a circumstàncies estressants. No pot mantenir una activitat laboral normalitzada.

Pot accedir a centres d'atenció diürna i realitzar activitats ocupacionals, encara que, fins i tot amb supervisió, el rendiment acostuma a ser pobre o irregular, i c) Es constaten tots o quasi tots els símptomes que excedeixen els criteris requerits per al diagnòstic, o alguns d'ells són especialment greus.

Classe V: discapacitat molt greu (75 %) a) Repercussió invalidant de la malaltia o trastorn sobre l'individu, manifestat per incapacitat per cuidar de si mateix ni tan sols en les activitats bàsiques de la vida quotidiana. Per això, necessiten una altra o altres persones de forma constant.

1) Trastorns mentals orgànics Valoració de la Discapacitat atenent a criteris generals de funcionalitat Classe I: (0%) Presenta simptomatologia psicopatològica aïllada, que no suposa cap disminució de la seva capacitat funcional.

Classe II: discapacitat lleu (1-24 %) a) La capacitat per dur a terme una vida autònoma està conservada o lleument disminuïda, d'acord amb allò esperable per a un individu de la seva edat i condició, excepte en períodes retallats de crisi o descompensació.

Classe III: Discapacitat moderada (25-59 %) a) Restricció moderada en les activitats de la vida quotidiana (incloent-hi els contactes socials) i en la capacitat per desenvolupar un treball remunerat en el mercat laboral.

La medicació i/o el tractament són necessaris de forma habitual. Si, això no obstant, persisteix la simptomatologia clínicament evident:

que no interfereix notablement en les activitats de la persona: s'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 25 i 44%.

que interfereix notablement en les activitats de la persona: s'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 45 i 59 %.

i b) Les dificultats i els símptomes poden aguditzar-se en períodes de crisi o descompensació. Fora dels períodes de crisi:

L'individu és capaç de desenvolupar una activitat laboral normalitzada i productiva la major part del temps amb supervisió i ajuda: s'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 25 i 44%.

L'individu només pot treballar en ambients laborals protegits amb supervisió mínima: s'assignarà un percentatge de discapacitat comprès entre el 45 i 59%.

Trastorns volitius: inconstància, abúlia Labilitat emocional, canvis d'humor Classe IV: Discapacitat greu (60-74 %) a) Restricció marcada de les activitats de la vida quotidiana. Precisa supervisió intermitent en ambients protegits i total fora d'ells.

Marcada disminució de la seva capacitat laboral, posada de manifest per disfuncions importants en la capacitat per mantenir la concentració, la continuïtat i el ritme en l'execució de les tasques i repetits episodis de deteriorament o descompensació associats a les activitats laborals, com a conseqüència del procés en adaptar-se a circumstàncies estressants. No pot mantenir una activitat laboral normalitzada i amb dificultat en empreses d'inserció laboral.