Legalize18 MAI 2018. - Décret relatif à la protection sociale flamande (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 17-08-2018 et mise à jour au 27-02-2026)
Toute personne qui habite en dehors de la région de langue néerlandaise et qui voyage vers la région de langue néerlandaise dans le but de se voir offrir des soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus et qui n'est pas affiliée à une caisse d'assurance soins, conformément à l'article 42, § 1er, § 2 ou § 3, doit, le cas échéant, indépendamment de son âge, s'affilier administrativement auprès d'une caisse d'assurance soins.
Toute personne qui habite en dehors de la région bilingue de Bruxelles-Capitale et qui voyage vers la région bilingue de Bruxelles-Capitale dans le but de se voir offrir des soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à 9° inclus dans une infrastructure de soins agréée par la Communauté flamande [¹ , ou dans le cadre du pilier de la protection sociale flamande, visé à l'article 4, alinéa 1er, 10°,]¹ et qui n'est pas affiliée à une caisse d'assurance soins, conformément à l'article 42, § 1er, § 2 ou § 3, doit, le cas échéant, indépendamment de son âge, s'affilier administrativement auprès d'une caisse d'assurance soins.
(1)2021-06-18/25, art. 19, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 44. § 1er. Par dérogation à l'article 41, les personnes qui ont été radiées des registres de la population conformément à l'article 8 de la loi du 19 juillet 1991 relative aux registres de la population, aux cartes d'identité, aux cartes d'étranger et aux documents de séjour et modifiant la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques et auxquelles la protection sociale flamande ne s'applique pas, peuvent faire appel aux soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus du présent décret, si elles résident de fait dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale et si elles sont affiliées ou ont été affiliées à une caisse d'assurance soins, conformément à l'article 42 du présent décret.
La personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit, le cas échéant, s'affilier administrativement auprès d'une caisse d'assurance soins.
La personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit démontrer qu'elle réside de fait dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, au moyen des pièces justificatives arrêtées à cet effet par le Gouvernement flamand.
Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions supplémentaires auxquelles la personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit satisfaire.
§ 2. Par dérogation à l'article 41, les apatrides qui relèvent de la Convention relative au statut des apatrides, signée à New-York le 28 septembre 1954, et à laquelle la protection sociale flamande ne s'applique pas, peuvent faire appel à des soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus du présent décret, si elles résident de fait dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale.
La personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit, le cas échéant, s'affilier administrativement auprès d'une caisse d'assurance soins.
La personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit démontrer qu'elle réside de fait dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, au moyen des pièces justificatives arrêtées à cet effet par le Gouvernement flamand.
Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions supplémentaires auxquelles la personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit satisfaire.
§ 3. Par dérogation à l'article 41, les personnes âgées de moins de dix-huit ans et auxquelles la protection sociale flamande ne s'applique pas, peuvent faire appel à des soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus du présent décret, si elles résident de fait dans la région de langue néerlandaise ou dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale.
Les personnes, telles que visées à l'alinéa premier, doivent, le cas échéant, s'affilier administrativement auprès d'une caisse d'assurance soins.
Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions supplémentaires auxquelles la personne, telle que visée à l'alinéa premier, doit satisfaire.
(1)2021-06-18/25, art. 20, 006; En vigueur : 01-01-2022>
CHAPITRE 3. - Cotisations pour la protection sociale flamande
Article 45. § 1er. Les personnes affiliées à une caisse d'assurance soins doivent, à partir de l'âge que le Gouvernement flamand arrête, payer une cotisation annuelle pour la protection sociale flamande.
Le Gouvernement flamand arrête les règles supplémentaire relatives à l'âge et au délai de paiement, les modalités de l'établissement et la hauteur des cotisations. Le Gouvernement flamand arrête l'indexation des cotisations.
Le Gouvernement flamand peut exempter des catégories de personnes auxquelles seuls certains piliers du présent décret sont d'application en tout ou en partie du paiement obligatoire de cotisations.
[¹ Le Gouvernement flamand peut appliquer des corrections sociales au bénéfice des membres ayant droit à l'intervention majorée dans l'assurance maladie, telle que visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994.]¹
[¹ Pour l'application des corrections sociales, visées à l'alinéa 4, le membre doit répondre, le cas échéant, à chacune des conditions suivantes :
1° pendant au moins cinq années consécutives, résider en région de langue néerlandaise ou en région bilingue de Bruxelles-Capitale ou être affilié à l'assurance sociale dans un Etat membre de l'Union européenne ou dans un autre Etat partie à l'Espace économique européen ou en Suisse ;
2° répondre à l'obligation d'intégration civique, visée à l'article 2, alinéa 1er, 11°, du décret du 7 juin 2013 relatif à la politique flamande d'intégration et d'intégration civique ou à l'article 4 de l'ordonnance du 11 mai 2017 concernant le parcours d'accueil des primo-arrivants.
Le Gouvernement flamand détermine comment il sera démontré que les conditions, visées à l'alinéa 5, sont remplies.]¹
En cas de hausse substantielle des cotisations, le Gouvernement flamand peut également moduler celles-ci, en tenant compte de la capacité financière de l'usager.
§ 2. Les caisses d'assurance soins recouvrent les cotisations, destinées à l'agence. Le Gouvernement flamand arrête les règles relatives au recouvrement des cotisations. Il arrête les modalités selon lesquelles les montants recouvrés sont versés à l'agence ou sont compensés avec la subvention, telle que visée à l'article 26.
Le délai de prescription pour le paiement de la cotisation s'élève à trente ans.
La réclamation des cotisations est limitée à une période que le Gouvernement flamand arrête, pour les personnes auprès desquelles la cotisation n'a pas pu être réclamée dans les délais impartis, sans que ce retard soit dû au fait de la personne concernée. Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions supplémentaires pour l'application de cette limitation.
§ 3. La cotisation annuelle ou la partie non encore recouvrée de celle-ci n'est pas due dans les cas suivants :
1° après le décès de la personne affiliée ;
2° si la personne affiliée fait l'objet d'un règlement collectif de dettes ;
3° si la personne affiliée a été déclarée en état de faillite ;
4° si la personne affiliée a été déclarée insolvable par un huissier de justice.
[² 5° si la personne affiliée reçoit le statut de protection de personne temporairement déplacée visé à l'article 57/29 de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.]²
(1)2021-06-18/25, art. 21, 006; En vigueur : 01-01-2022>
(2)2023-12-01/10, art. 27, 012; En vigueur : 01-01-2022>
Article 46. § 1er. Le Gouvernement flamand arrête les règles pour la déduction des cotisations pour la protection sociale flamande en retard d'acquittement du budget des soins.
Dans les cas dans lesquels l'usager n'a pas droit à un budget de soins et a besoin de soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus du présent décret, le Gouvernement flamand arrête la procédure pour le recouvrement par la caisse d'assurance soins de cotisations en retard d'acquittement.
§ 2. La caisse d'assurance soins peut dispenser des personnes du paiement de cotisations en retard d'acquittement ou diminuer le montant des cotisations lorsque l'usager se trouve dans une situation digne d'intérêt et a besoin de soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande, tels que visés à l'article 4, alinéa premier, 4° à [¹ 10°]¹ inclus du présent décret.
Les catégories suivantes d'usagers sont réputées de plein droit se trouver dans une situation digne d'intérêt, telle que visée dans l'alinéa premier :
1° les usagers qui, au moment où ils ont besoin de soins, suivent un trajet de gestion ou de guidance budgétaire auprès d'un CPAS ou d'une institution pour médiation de dette qui a été agréée par la Communauté flamande ;
2° les personnes qui ont été déclarées disparues ou absentes pendant une période déterminée ou qui ont été radiées d'office ;
3° les personnes qui ont été enfermées ou admises dans une prison, dans une institution ou un service de défense sociale, organisés par l'administration fédérale, dans un centre de psychiatrie légale, organisé par l'administration fédérale ou dans une autre institution à vocation similaire.
La situation digne d'intérêt, telle que visée à l'alinéa premier, peut, outre les cas, visés à l'alinéa deux, également être attestée par le CPAS. Le Gouvernement flamand arrête les modalités de l'établissement des situations dignes d'intérêt.
(1)2021-06-18/25, art. 22, 006; En vigueur : 01-01-2022>
CHAPITRE 3. - Cotisations pour la protection sociale flamande
Article 47. § 1er. Une amende administrative de 250 euros est imposée à la personne qui est affiliée à une caisse d'assurance soins et qui a à deux reprises omis de payer la cotisation, telle que visée à l'article 45, ou qui ne l'a payée qu'en partie.
Pour les personnes qui, au 1er janvier de l'année qui précède celle durant laquelle l'amende administrative est imposée, ont droit à l'intervention majorée de l'assurance, visée à l'article 37, § 19, de la [¹ loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994]¹, l'amende administrative s'élève à 100 euros.
Le Gouvernement flamand arrête les conditions auxquelles certaines années pour lesquelles la cotisation n'a pas été ou n'a qu'en partie été payée, ne sont pas prises en considération pour l'application du premier alinéa.
Lorsqu'un usager s'est vu imposer deux amendes administratives, telles que visées à l'alinéa premier ou deux et si l'usager concerné fait l'objet d'une nouvelle amende administrative, le Gouvernement flamand peut augmenter le montant de l'amende administrative. Les usagers spécifiquement concernés, qui, selon un examen plus approfondi, se verraient plus précarisés à cause de l'amende majorée, en sont exclus.
L'amende administrative est imposée par l'agence.
Sans préjudice de l'application de l'alinéa premier, les cotisations arriérées restent dues.
§ 2. Le Gouvernement flamand arrête les modalités relatives à l'imposition, à la procédure de recours administratifs et au paiement de l'amende administrative. Il désigne les fonctionnaires qui sont habilités à imposer l'amende administrative.
§ 3. L'amende administrative n'est pas due dans les cas suivants :
1° après le décès de la personne affiliée ;
2° si la personne affiliée fait l'objet de médiation de dette ou de gestion budgétaire ;
3° si la personne affiliée a été déclarée en état de faillite ;
4° si la personne affiliée a été déclarée insolvable par un huissier de justice.
§ 4. L'amende administrative, ainsi que les cotisations arriérées, majorées des frais de recouvrement, peuvent être récupérées par voie de contrainte.
La contrainte est visée et déclarée exécutoire par le fonctionnaire désigné à cet effet par le Gouvernement flamand. La contrainte est signifiée par exploit d'huissier contenant commandement à payer.
Les dispositions de la partie V du Code judiciaire s'appliquent à la contrainte.
§ 5. L'action en recouvrement de l'amende administrative se prescrit après cinq ans, à compter du jour où elle a été établie. La prescription est interrompue conformément aux articles 2244 à 2250 inclus du Code civil.
(1)2021-06-18/25, art. 23, 006; En vigueur : 01-01-2022>
CHAPITRE 3. - Cotisations pour la protection sociale flamande
Article 48. Sans préjudice de l'application d'une réglementation contraire, les données communiquées par voie électronique en application du présent décret, ainsi que leur reproduction sur un support lisible, ont la même valeur probante que si elles avaient été communiquées sur support papier.
CHAPITRE 4. - Dispositions de sanction
Article 49. § 1er. Dans le présent article, on entend par :
1° règlement général sur la protection des données : le règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/45/CE ;
2° porte d'entrée : la porte d'entrée, telle que visée à l'article 17 du décret du 12 juillet 2013 relatif à l'aide intégrale à la jeunesse.
§ 2. Les données à caractère personnel dans le cadre de la protection sociale flamande sont traitées conformément à la réglementation relative à la protection de personnes physiques lors du traitement de données à caractère personnel. Le traitement de données à caractère personnel est basé sur l'article 6, [¹ alinéa 1er,]¹ c), du règlement précité et, en ce qui concerne les données relatives à la santé, sur l'article 9, [¹ alinéa 2,]¹ h), du règlement précité.
[¹ ...]¹
Les données relatives à la santé, telles que visées à l'alinéa premier, sont traitées conformément à l'article 9, alinéa trois, du règlement précité, par ou sous la responsabilité d'un professionnel qui est lié par le secret professionnel ou par une autre personne qui est tenue au secret.
§ 3. En vue de la mise en oeuvre des compétences et tâches, qui sont réglées par ou en vertu du présent décret, les données personnelles de l'usager, y compris les données [¹ relatives à la santé]¹ sont traitées par :
1° la "VAPH" :
2° la porte d'entrée ;
3° l'agence ;
4° les caisses d'assurance soins ;
5° les indicateurs ;
6° les infrastructures de soins [¹ , les participants à la concertation multidisciplinaire]¹ et les fournisseurs d'aides à la mobilité ;
7° la " Zorgkassencommissie " ;
8° les prestataires externes de services, tels que visés à l'article 34, alinéa premier, 1° du présent décret ;
9° la " Expertencommissie ", telle que visée à l'article 39 ;
10° la " Bijzondere Technische Commissie ", telle que visée à l'article 133 du présent décret ;
11° les acteurs chargés du traitement de recours administratifs, conformément à l'article 71, à l'article 76, § 5, à l'article 80, § 5, à l'article 88, § 3 et à l'article 92, § 5 du présent décret ;
12° les médecins-conseils des organismes assureurs, les services d'aide sociale des mutualités et des centres publics d'actions sociale, tels que visés à l'article 50.
[¹ 13° [⁵ le Département Soins.]⁵.]¹
[¹ Les instances visées à l'alinéa 1er traitent les données à caractère personnel suivantes de l'usager :
1° les données à caractère personnel nécessaires à l'identification de l'usager en question et, le cas échéant, le représentant ou l'aidant proche de l'usager ;
2° les données à caractère personnel, y compris les données relatives à la santé, nécessaires à l'organisation et au financement des soins, y compris le calcul des contributions à charge de l'usager, et à l'accomplissement des missions de l'instance concernée.
Le Gouvernement flamand spécifie les données à caractère personnel visées à l'alinéa 2.
Le Gouvernement flamand spécifie en tout cas les données auxquelles l'article 22, alinéa 2, l'article 23, § 1er, alinéa 1er, l'article 37, § 1er, l'article 39, § 2, l'article 50, l'article 65, alinéa 2 et l'article 133, § 5, se rapportent.]¹
Le Gouvernement flamand peut arrêter des modalités concernant la forme et la façon dont les données à caractère personnel [¹ , y compris les données relatives à la santé,]¹ sont échangées.
[¹ § 3/1. Pour effectuer les compétences et les tâches arrêtées par ou en vertu du présent décret, les données à caractère personnel des membres de la Commission des caisses d'assurance soins, de la Commission d'experts, des commissions consultatives sectorielles, visées à l'article 38, [³ de la commission du recours administratif, visée à l'article 76, § 5, l'article 80, § 5, l'article 88, § 3, et l'article 92, § 5, ]³ de la " Adviescommissie Mobiliteitshulpmiddelen ", visée à l'article 132, et de la " Bijzondere Technische Commissie ", visée à l'article 133, sont traitées par l'agence.
[³ L'agence traite les données à caractère personnel suivantes conformément à l'alinéa premier :
1° données d'identification ;
2° données de contact ;
3° le numéro de compte]³.]¹
[³ Pour chaque commission visée à l'alinéa premier, le Gouvernement flamand détermine les données à caractère personnel des membres visés à l'alinéa deux, qui sont traitées et peut spécifier ces données]³
[¹ § 3/2.[² L'agence peut traiter les données d'identification, de formation et d'emploi des collaborateurs déployés dans les structures de soins et des indépendants attachés à la structure de soins par un contrat d'entreprise et intégrés dans le fonctionnement des structures de soins. Ces données sont nécessaires pour :
1° exécuter les accords sociaux ;
2° calculer le financement qui revient aux structures de soins ;
3° pouvoir prendre les mesures propres à garantir des soins et un soutien de qualité au sein de la structure de soins ;
4° pouvoir utiliser le financement public de manière ciblée sur une base fondée.
Le Gouvernement flamand spécifie, par finalité, les données d'identification, de formation et d'emploi qui seront traitées.
Si nécessaire, l'agence demande les données visées à l'alinéa 1er aux structures de soins concernées.]²]¹
[⁵ § 3/3. Le Département Soins peut traiter les données d'identification, y compris le numéro de registre national ou le numéro bis, les données de formation et les données relatives à l'emploi des personnes habilitées à effectuer des indications dans le cadre de la gestion de la base de données visée à l'article 70/2.]⁵
§ 4. Les responsables du traitement dans le sens de l'article 4, 7) du règlement général sur la protection des données sont :
1° l'agence, pour le traitement de données personnelles [¹ des usagers]¹ dans le cadre des contrôles sur les évaluations des besoins et pour la direction de ces contrôles, dans le cadre du traitement des recours administratifs contre les décisions de la caisse d'assurance soins, en vue de la mise en oeuvre des missions de la " Expertencommissie ", en vue de l'exécution des missions de la " Bijzondere Technische Commissie " et pour la gestion de la base de données, telle que visée à l'article 70 [¹ , et de la " Bijzondere Technische Commissie ", et pour le traitement des données personnelles des collaborateurs occupés dans les structures de soins et des indépendants [² attachés à la structure de soins par un contrat d'entreprise et intégrés dans le fonctionnement des structures de soins]² ]¹;
2° les caisses d'assurance soins, pour le traitement des indications [¹ , pour le traitement des données personnelles des usagers dans le cadre de leurs missions, visées à l'article 22, et pour le transfert de données personnelles conformément à l'article 46/1]¹ ;
3° l'agence et les caisses d'assurance soins, pour le traitement de données personnelles [¹ des usagers]¹ dans le cadre de la plateforme numérique relative à la protection sociale flamande et aux applications commune relatives à la protection sociale flamande, telles que visées à l'article 28 ;
4° les structures de soins [¹ , les participants à la concertation multidisciplinaire]¹ et les fournisseurs d'aides à la mobilité, pour le traitement de données personnelles [¹ des usagers]¹ dans le cadre de leur relation de soins avec l'usager.
[⁴ 5° le Département Soins, visé à l'article 23 de l'arrêté du Gouvernement flamand du 3 juin 2005 relatif à l'organisation de l'Administration flamande, pour la gestion de la base de données des indications BelRAI, visées à l'article 70/2 du présent décret [⁵ et aux fins visées au paragraphe 9, alinéa 2]⁵.]⁴
§ 5. Le Gouvernement flamand arrête, après avis de l'autorité de contrôle compétente, le délai maximal endéans lequel les données personnelles traitées [¹ , y compris les données relatives à la santé,]¹ seront conservées.
[⁵ Par dérogation à l'alinéa 1er, les données visées au paragraphe 3/3 sont conservées par le Département Soins pendant une période maximale de cinquante ans.]⁵
§ 6. Le traitement de données personnelles [¹ , y compris les données relatives à la santé,]¹ s'opère dans le respect des droits des usagers concernés.
Les caisses d'assurance soins sont responsables de la fourniture d'informations dans leur communication et interaction individuelles avec les usagers et leurs représentants, à l'inclusion des données de contact du délégué à la protection des données, tel que visé à l'article 37 du règlement général sur la protection des données.
§ 7. Les instances, telles que visées au paragraphe 4, transmettent à l'agence toutes les données dont elles disposent dans le cadre de la mise en oeuvre du présent décret, en vue de l'analyse de ces données, la mise en oeuvre " evidencebased " de la politque de bien-être et de santé et la fourniture d'informations y afférente. Ces données sont anonymisées. Le Gouvernement flamand arrête, après avoir obtenu l'avis de l'autorité de contrôle compétente, la nature des données à fournir, ainsi que les modalités et la fréquence de la transmission de ces données.
§ 8. Les caisses d'assurance soins transmettent à la " Intermutualistisch Agentschap " toutes les données dont elles disposent dans le cadre de la mise en oeuvre du présent décret, en vue de l'analyse de ces données par la " Intermutualistisch Agentschap ". La transmission et l'analyse des données ont lieu afin d'informer la mise en oeuvre ultérieure de la politique. Ces données sont [¹ pseudonymisées]¹. Le Gouvernement flamand arrête, après avoir obtenu l'avis de l'autorité de contrôle compétente, la nature des données à fournir, ainsi que les modalités et la fréquence de la transmission de ces données.
Dans le premier alinéa, on entend par Agence intermutualiste : l'Agence intermutualiste établie conformément à l'article 278 de la loi-programme I du 24 décembre 2002.
[⁵ § 9. Le Département Soins traite les données suivantes :
1° la catégorie d'âge ;
2° le code postal de la résidence principale ;
3° le moment du décès ;
4° les données relatives à la santé ;
5° les données de nature socio-économique, philosophique et culturelle ;
6° les données relatives à l'autodétermination et aux facteurs de la vie quotidienne des usagers dont les indications sont stockées dans la base de données visée à l'article 70/2.
Les données visées à l'alinéa 1er, sont traitées aux fins suivantes :
1° le contrôle du respect des conditions d'agrément et de financement par les structures de soins ;
2° la mise en oeuvre d'une politique de qualité à l'aide d'indicateurs et de statistiques de groupe issus des données BelRAI ;
3° l'établissement d'une planification du programme à l'aide des données BelRAI ;
4° la prise de mesures politiques pour renforcer le financement des structures de soins et des usagers dans le cadre de la protection sociale flamande à l'aide des données BelRAI.
Les données visées à l'alinéa 1er, sont pseudonymisées.
Les données visées à l'alinéa 1er, sont conservées par le Département Soins pour une période maximale de trente ans.]⁵
(1)2021-06-18/25, art. 24, 006; En vigueur : 01-01-2022>
(2)2022-12-23/14, art. 7, 009; En vigueur : 01-01-2024>
(3)2022-06-24/09, art. 27, 010; En vigueur : 25-07-2022>
(4)2023-12-01/10, art. 28, 012; En vigueur : 20-01-2024>
(5)2024-05-03/28, art. 3, 013; En vigueur : 16-06-2024>
Article 50. Les caisses d'assurance soins d'une part et les mutualités et organismes assureurs, tels que visés à l'article 2, g) et i) de la [² loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994]² [³ et les organismes assureurs bruxellois, visés à l'article 2, 7°, de l'ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l'aide aux personnes,]³ d'autre part, s'échangent des données [² , y compris les données relatives à la santé,]² qui sont nécessaires dans le cadre de l'application des dispositions du présent décret, conformément à une convention à conclure à ce sujet.
Les données, visées à l'alinéa premier, peuvent entre autres concerner :
1° la situation en matière d'assurance des usagers dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et des allocations ;
2° l'information qui est nécessaire pour mettre en oeuvre la réglementation européenne et internationale ;
3° l'information qui est nécessaire pour éviter le double financement des frais des soins.
Les médecins-conseils, tels que visés à l'article 154 de la [² loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994]², ont accès aux données des usagers [² , y compris les données relatives à la santé,]² qui sont traitées dans le cadre du présent décret et qui sont utiles à l'exercice de leurs missions, telles que visées à l'article 153 de la loi sur l'assurance maladie et dans le cadre du présent décret.
Les services d'assistance sociale des mutualités, tels que visés à [¹ l'article 19]¹ du décret sur les soins résidentiels, ont accès aux données des usagers [² , y compris les données relatives à la santé,]² qui sont traitées dans le cadre du présent décret et qui sont utiles à l'exercice de leurs missions, telles que visées à [¹ l'article 20]¹ du décret sur les soins résidentiels.
Les centres publics d'action sociale, tels que visés à l'article 1er de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d'action sociale, ont accès aux données des usagers [² , y compris les données relatives à la santé,]² qui sont traitées dans le cadre du présent décret et qui sont utiles à l'exercice de leurs missions, telles que visées au chapitre IV de la loi organique du 8 juillet 1976 des centres publics d'action sociale.
La " VAPH ", telle que visée à l'article 3 du décret du 7 mai 2004 portant création de l'agence autonomisée interne dotée de la personnalité juridique " Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap ", a accès aux données des usagers [² , y compris les données relatives à la santé,]² qui sont traitées dans le cadre du présent décret et qui sont utiles à l'exercice de sa mission, telle que visée à l'article 6, 2° du décret précité.
(1)2019-02-15/21, art. 84, 005; En vigueur : 01-01-2020>
(2)2021-06-18/25, art. 25, 006; En vigueur : 01-01-2022>
(3)2022-06-24/09, art. 28, 010; En vigueur : 01-04-2023>
Article 51. En vue [¹ du démarrage des soins à un]¹ usager [¹ ...]¹ la structure de soins [¹ , les participants concernés à la concertation multidisciplinaire]¹ ou le fournisseur d'aides à la mobilité concernés ont accès aux données suivantes :
1° les données de la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager concerné est affilié ;
2° la situation en matière d'assurance de l'usager concerné, y compris les arriérés éventuels que l'usager a dans le cadre du paiement des cotisations [¹ et le cas échéant, les raisons de non-affiliation à une caisse d'assurance soins]¹.
(1)2021-06-18/25, art. 26, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 52. § 1er. Les caisses d'assurance soins sont tenues de s'adresser au Registre national des personnes physiques pour obtenir les informations visées à l'article 3, alinéas premier et deux, de la loi du 8 août 1983 organisant un registre national des personnes physiques, ou pour vérifier l'exactitude de ces informations.
Par dérogation à l'alinéa premier, les caisses d'assurance soins peuvent faire appel à une autre source dans la mesure où les informations ne peuvent pas être obtenues auprès du Registre national.
§ 2. [¹ ...]¹
(1)2021-06-18/25, art. 27, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 53. § 1er. L'agence est tenue de s'adresser au Registre national des personnes physiques pour obtenir les informations telles que visées à l'article 3, alinéas premier et deux, de la loi du 8 août 1983 organisant un registre national des personnes physiques, ou pour vérifier l'exactitude de ces informations.
Par dérogation à l'alinéa premier, l'agence peut faire appel à une autre source dans la mesure que les informations ne peuvent pas être obtenues auprès du Registre national.
§ 2. [¹ ...]¹
(1)2021-06-18/25, art. 28, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 54. Dans tous les cas dans lesquels le présent décret ou ses arrêtés d'exécution prévoient l'envoi de pièces ou la réalisation de paiements à la résidence principale, il doit être fait usage de l'information relative à la résidence principale, telle que visée à l'article 3, alinéa premier, 5° de la loi du 8 août 1983 organisant un registre national des personnes physiques.
Il peut être dérogé de l'obligation, telle que visée à l'alinéa premier dans les cas arrêtés par le Gouvernement flamand.
TITRE 9. - Interventions pour soins particuliers
Article 55. Dans les limites d'une quote-part des crédits budgétaires prévus pour le financement de la protection sociale flamande, que le Gouvernement flamand arrêtera, des interventions pour soins particuliers peuvent être octroyées à des usagers dans le cadre de la revalidation et les soins de santé mentale.
Les usagers ont droit aux interventions, telles que visées à l'alinéa premier, s'ils ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge, étrangère ou supranationale ou en vertu d'une convention conclue individuellement ou collectivement, lorsque les montants demandés sont effectivement dus et qu'il a été satisfait aux conditions supplémentaires, telles que visées par le Gouvernement flamand.
La caisse d'assurance soins décide de l'octroi des interventions, telles que visées à l'alinéa premier, après avis conforme de la " Expertencommissie ", telle que visée à l'article 39.
Le Gouvernement flamand arrête les critères auxquels il doit être satisfait pour que des soins soient considérés comme des soins particuliers et les conditions et les procédures relatives à la demande et au paiement des interventions, telles que visées à l'alinéa premier.
Dans les cas dans lesquels les soins particuliers sont offerts en dehors de la région de langue néerlandaise et en dehors des structures de soins agréées par la Communauté flamande dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, une intervention dans les frais de parcours et de séjour peut être octroyée à l'usager ou à la personne accompagnant l'usager, conformément aux conditions et procédures arrêtées par le Gouvernement flamand.
Article 56. L'usager peut interjeter appel contre les décisions de la caisse d'assurance soins, telles que visées à l'article 55, auprès du tribunal du travail dans un délai de trois mois après réception de la décision contestée. [¹ ...]¹.
[¹ Si l'usager ou le représentant de l'usager introduit un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins, visée à l'article 55, alinéa 3, la caisse d'assurance soins en informe l'agence. La caisse d'assurance soins communique à l'agence l'acte de recours. L'agence peut intervenir volontairement dans la procédure devant le tribunal du travail conformément à l'article 813 du Code judiciaire.]¹
L'agence peut faire appel à la " Expertencommissie " dans le cadre de la défense devant le tribunal du travail.
(1)2021-06-18/25, art. 31, 006; En vigueur : 01-01-2022>
TITRE 9. - Interventions pour soins particuliers
Article 57. Le Gouvernement flamand arrête les conditions et la procédure pour l'indemnisation de soins offerts dans des structures de soins, qui sont situées dans la région de langue néerlandaise ou dans les structures de soins agréées par la Communauté flamande, situées dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, aux personnes auxquelles la protection sociale flamande ne s'applique pas ou qui ne sont pas affiliées de leur propre initiative auprès d'une caisse d'assurance soins.
Les personnes, telles que visées à l'alinéa premier, peuvent relever d'une des catégories suivantes :
1° les personnes qui résident dans la région de langue allemande ou dans la région de langue française, auxquelles la protection sociale flamande ne s'applique pas et qui se déplacent vers la région de langue néerlandaise ou vers la région bilingue de Bruxelles-Capitale dans le but de recevoir des soins pendant leur séjour dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande dans les structures de soins agréées par la Communauté flamande ;
2° les personnes qui résident dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale, qui ne se sont pas affiliées de leur propre initiative à une caisse d'assurance soins et qui voyagent vers la région de langue néerlandaise dans le but de recevoir des soins pendant leur séjour dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande ou qui reçoivent des soins dans le cadre des piliers de la protection sociale flamande dans des structures de soins agréées par la Communauté flamande dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale ;
3° les personnes, telles que visées aux articles 43 et 44 du présent décret.
Le Gouvernement flamand peut arrêter des catégories supplémentaires auxquelles les personnes, telles que visées à l'alinéa premier, peuvent ressortir.
TITRE 9. - Interventions pour soins particuliers
TITRE 9. - Interventions pour soins particuliers
CHAPITRE 1er. - Octroi d'interventions
Article 58. Le financement lié aux soins est constitué de l'octroi par la caisse d'assurance soins d'interventions en faveur d'usagers sous forme d'un budget qui suit la personne. Ce budget qui suit la personne peut prendre la forme de l'octroi d'un budget de soins, de l'octroi d'un ticket de soins [¹ , de]¹ l'octroi d'une intervention pour aides à la mobilité [¹ , de l'octroi d'une intervention pour l'organisation de et la participation à la concertation multidisciplinaire ou de l'octroi d'une intervention pour frais de déplacement]¹.
Le budget de soins, tel que visé à l'alinéa premier, a trait aux piliers suivants de la protection sociale flamande :
1° le budget des soins pour personnes en grande dépendance de soins ;
2° le budget des soins pour des personnes âgées nécessitant des soins ;
3° le budget d'assistance de base.
Le ticket de soins, tel que visé à l'alinéa premier, a trait aux piliers suivants de la protection sociale flamande :
1° les soins résidentiels aux personnes âgées ;
2° les soins de santé mentale, y compris la revalidation qui est en premier lieu axée sur les aspects psycho-sociaux ;
3° la revalidation qui est en premier lieu axée sur le rétablissement de fonctions physiques ;
4° l'aide à domicile ;
5° les soins transmuraux.
(1)2021-06-18/25, art. 32, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 59. La caisse d'assurance soins décide de l'octroi du budget qui suit la personne. Elle ne peut pas assortir les interventions d'autres conditions que celles prévues en vertu du présent décret.
Article 60. Le Gouvernement flamand arrête les modalités de l'octroi à l'usager du budget qui suit la personne.
[¹ Si les interventions sont octroyées sur demande, le Gouvernement flamand arrête les conditions et les procédures de demande des interventions auprès des caisses d'assurance soins.
Les caisses d'assurance soins traitent les demandes et prennent une décision sur l'octroi d'interventions conformément aux conditions et aux procédures visées à l'alinéa 2.]¹
Le Gouvernement flamand arrête les modalités et le mode dont les interventions, y compris les interventions rétroactives, peuvent être mises en oeuvre.
[¹ Le Gouvernement flamand arrête les conditions et les procédures pour les relations financières et administratives entre les usagers, les caisses d'assurance soins et les structures de soins dans le cadre de la demande, de l'octroi et du paiement des interventions octroyées sur la base du présent décret.]¹
(1)2021-06-18/25, art. 33, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 61. Le Gouvernement flamand arrête les cas auxquels les interventions sont suspendues en tout ou en partie pour les bénéficiaires qui sont enfermés dans des prisons ou qui sont admis dans des institutions de défense sociale, organisées par l'autorité fédérale, ou dans des centres de psychiatrie légale, organisés par l'autorité fédérale. Le cas échéant, le Gouvernement flamand arrête la durée de la suspension.
Article 62. Le paiement des interventions se prescrit après deux ans, à compter du jour auquel le droit à l'intervention a été ouvert.
Le Gouvernement flamand arrête les modalités et les conditions selon lesquelles la prescription du paiement des interventions est suspendue ou arrêtée.
CHAPITRE 1er. - Octroi d'interventions
Article 63. § 1er. Sans préjudice de l'application de l'article 108, le financement lié aux soins est déterminé sur la base du besoin en soins de l'usager.
Pour ce qui concerne la revalidation, le financement lié aux soins, tel que visé à l'alinéa premier, peut également être lié à la pathologie et être établi sur la base des besoins en soins, y compris des besoins en revalidation de l'usager.
Dans l'alinéa deux, on entend par ' besoin en revalidation ' : le besoin de revalidation, qu'elle soit ambulatoire, résidentielle ou multidisciplinaire, que ressent l'usager et tenant compte de la pathologie, la perte de fonction et d'activité et la perte de participation concomitantes et tenant compte des objectifs de la révalidation.
Pour l'application du présent décret, la gravité et la durée de l'autonomie réduite, telle que visée à l'article 82, la réduction de l'autonomie, telle que visée à l'article 84 et le besoin en soins et en soutien, tel que visé à l'article 91, sont assimilés au besoin en soins.
§ 2. Le besoin en soins de l'usager est évalué au moyen de l'échelle BelRAI, en application d'une indication par un indicateur, sans que l'indication puisse compromettre l'offre de soins urgents.
Dans l'alinéa premier, il faut entendre par soins urgents : les soins offerts dans une situation qui ne peut pas être appréciée d'avance et qui nécessite des soins et du soutien immédiats ou urgents. Le Gouvernement flamand peut arrêter les modalités selon lesquelles les soins sont considérés comme des soins urgents.
Le Gouvernement flamand établit les conditions et les procédures pour l'agrément des indicateurs et fixe les procédures pour l'application des indications.
Le Gouvernement flamand arrête les conditions sous lesquelles l'indicateur est indemnisé pour l'application d'indications et fixe le montant de ces indemnités.
Pour l'application du présent décret, les organisations, structures de soins ou prestataires de soins autorisés, tels que visés à l'article 82, sont assimilés à des indicateurs.
§ 3. Par dérogation au paragraphe 2, le besoin en soins de l'usager peut être temporairement évalué au moyen d'un autre instrument d'évaluation que le Gouvernement flamand arrête. Le Gouvernement flamand arrête le délai endéans lequel l'instrument d'évaluation qu'il désigne, est utilisé.
Par dérogation au paragraphe 2, le Gouvernement flamand peut fixer d'autres critères d'évaluation pour les demandes de soins spécifiques qu'il désigne en vue de l'évaluation du besoin en soins de l'usager.
Sans préjudice de l'application du paragraphe 2, le Gouvernement flamand peut arrêter des critères d'évaluation supplémentaires pour l'évaluation du besoin en soins de l'usager.
Article 64. Dans le cadre de la revalidation et des soins de santé mentale, la Communauté flamande peut également intervenir dans les frais découlant du diagnostic interdisciplinaire, si celui-ci n'a pas déjà été financé par d'autres sources de financement au moyen du financement lié aux soins, outre l'intervention pour la revalidation ou les soins de santé mentale de l'usager, conformément à l'article 63, § 1er. Le Gouvernement flamand fixe les conditions et la procédure pour l'intervention dans ces frais.
Dans le présent article, on entend par diagnostic : la pose d'un diagnostic interdisciplinaire, suivi ou non de l'application d'une indication, telle que visée à l'article 63, § 2.
Article 65. Le Gouvernement flamand arrête la procédure pour le contrôle sur les indications, telle que visée à l'article 63 et peut à cette fin faire appel à la " Zorgkassencommissie " ou à des prestataires de services externes, qui, le cas échéant, recevront une indemnisation fixée par le Gouvernement flamand.
Les contrôles, tels que visés à l'alinéa premier, sont initiés par l'agence, qui peut entre autres faire une sélection des cas qui sont éligibles à un contrôle. L'agence dispose, le cas échéant, des données nécessaires à l'initiation.
Dans le cadre des contrôles qui sont effectués en vue de l'application de l'alinéa premier, les données relatives au besoin en soins, que la " Zorgkassencommissie " et les prestataires de services externes ont collectées, ont force probante jusqu'à preuve du contraire.
Le Gouvernement flamand arrête la procédure pour le monitoring de la qualité, de l'exactitude, de l'objectivité, de l'égalité de traitement et de l'uniformité relatives aux indications.
Article 66. Si la " Zorgkassencommissie " constate qu'un indicateur applique les indications, telles que visées à l'article 63, de façon erronée, l'agence peut imposer les mesures suivantes :
1° le suivi d'un parcours de remédiation ;
2° la révision des indications et de l'impact financier qui en découle.
Le Gouvernement flamand arrête ce qu'il faut entendre par une application erronée des indications, telle que visée à l'alinéa premier et arrête la concrétisation des mesures, telles que visées à l'alinéa premier.
L'usager ou son représentant et la structure de soins concernée peuvent former recours contre la décision de l'agence, telle que visée à l'alinéa premier, 2° devant le tribunal du travail. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la décision contestée.
L'agence peut faire appel à l'équipe concernée de la ' Zorgkassencommissie ' dans le cadre de la défense devant le tribunal du travail.
Article 67. L'agrément d'une organisation, structure de soins ou prestataire de soins comme indicateur peut être suspendu ou retiré si cette organisation, structure de soins ou prestataire de soins applique les indications, telles que visées à l'article 63, incorrectement de façon systématique.
Le Gouvernement flamand arrête ce qu'il faut entendre par l'application incorrecte systématique des indications, telle que visée à l'alinéa premier et par qui la suspension ou le retrait de l'agrément doit être imposé. Le Gouvernement flamand arrête le délai de la suspension de l'agrément.
Le Gouvernement flamand arrête les conditions et les procédures relatives à l'imposition de la suspension ou du retrait de l'agrément, à l'inclusion de la possibilité d'introduire une objection auprès du Comité d'avis pour les Structures du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille et des (Candidats) Accueillants, tel que visé à l'article 12 du décret du 7 décembre 2007 portant création [¹ ...]¹ d'un Comité d'avis pour les Structures du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille et des (Candidats) Accueillants.
Après épuisement de la procédure de réclamation, visée à l'alinéa trois, un recours contre la décision peut être formé auprès du Conseil d'Etat. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de soixante jours à compter de la date de réception de la décision contestée.
(1)2023-12-01/10, art. 29, 012; En vigueur : 20-01-2024>
Article 68. § 1er. L'agence peut imposer une amende administrative à un indicateur qui applique les indications, telles que visées à l'article 63, incorrectement de façon systématique ou qui transmet à l'agence les résultats des indications, telles que visées à l'article 63, incorrectement de façon systématique.
Le Gouvernement flamand arrête ce qu'il faut entendre par une application incorrecte systématique des indications et une transmission incorrecte systématique des résultats des indications, telle que visée à l'alinéa premier.
Le montant de l'amende administrative, visée à l'alinéa premier, s'élève entre 500 et 5000 euros.
§ 2. Le Gouvernement flamand arrête les modalités relatives à l'imposition et au paiement de l'amende administrative. Il désigne les fonctionnaires qui sont habilités à imposer l'amende administrative.
§ 3. L'amende administrative, majorée des frais de recouvrement, peut être recouvrée par voie de contrainte.
Cette contrainte est visée et déclarée exécutoire par le fonctionnaire désigné à cet effet par le Gouvernement flamand. La contrainte est signifiée par exploit d'huissier contenant commandement à payer.
Les dispositions de la partie V du Code judiciaire s'appliquent à la contrainte.
§ 4. L'action en recouvrement de l'amende administrative se prescrit après cinq ans, à compter du jour où elle a été établie. La prescription est interrompue conformément aux articles 2244 à 2250 du Code civil.
§ 5. L'indicateur peut former recours devant le Conseil d'Etat contre la décision de l'agence d'imposer une amende administrative, conformément à l'alinéa premier. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de soixante jours à compter de la date de réception de la décision contestée.
Article 69. S'il y a une modification dans le besoin en soins de l'usager, la caisse d'assurance soins peut revoir la décision relative à l'octroi du financement lié aux soins conformément aux conditions et aux procédures arrêtées par le Gouvernement flamand. Le Gouvernement flamand arrête le mode selon lequel l'évaluation du besoin en soins de l'usager est revu.
Article 70. Dans le cadre des indications, telles que visées à l'article 63, on se sert d'une base de données, dans laquelle des données relatives aux indications appliquées sont recueillies.
Le Gouvernement flamand peut arrêter le mode selon lequel et la forme sous laquelle les données relatives aux indications sont autant que possible transmises ou ajoutées sous forme numérisée à la base de données, telle que visée à l'alinéa premier. Ces données peuvent être fournies par le prestataire de soins individuel qui agit comme indicateur ou, et ce sous les conditions arrêtées par le Gouvernement flamand, au niveau de l'organisation ou de la structure de soins au sein de laquelle la personne qui agit comme indicateur, est mise à l'emploi.
Les conditions, telles que visées à l'alinéa deux, comprennent au minimum l'obligation pour les organisations et structures concernées, de pouvoir vérifier, par indication, l'auteur et la date de l'application de l'indication.
Aux acteurs chargés de tâches et de compétences, qui sont réglées par ou en vertu du présent décret, et à l'usager ou à l'aidant proche qui y est habilité par l'usager, il peut être donné accès à la base de données, telle que visée à l'alinéa premier, dans le respect de la réglementation relative à la protection de la vie privée. L'accès à la base de données est limitée pour chaque acteur aux données qui sont nécessaires aux missions à exécuter et à la période dans laquelle ces missions sont exécutées.
Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions et procédures supplémentaires relatives à l'accès des acteurs, tels que visés à l'alinéa quatre, à la base de données, telle que visée à l'alinéa premier.
CHAPITRE 3. - Procédures de recours
Article 71. L'usager ou son représentant peuvent, dans les cas arrêtés par le Gouvernement flamand, former un recours administratif contre les décisions de la caisse d'assurance soins au sujet de l'octroi du budget qui suit la personne ou contre des révisions de ces décisions par la caisse d'assurance soins, conformément à l'article 69. Le Gouvernement flamand règle la procédure de recours administratif et peut arrêter quelle instance traitera le recours administratif.
[¹ ...]¹
(1)2021-06-18/25, art. 35, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 72. Après épuisement de la procédure de recours administratif, telle que visée à l'article 71, l'usager ou son représentant peuvent former recours contre les décisions relatives à l'octroi du financement lié aux soins ou contre les révisions de ces décisions devant le tribunal du travail. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la décision contestée.
CHAPITRE 3. - Procédures de recours
Article 73. Le Gouvernement flamand peut arrêter des [¹ ...]¹ conditions [¹ et procédures]¹ relatives au cumul éventuel d'interventions [¹ ...]¹ de la protection sociale flamande ou plusieurs formes de soins. Il peut notamment arrêter des [¹ ...]¹ conditions [¹ et procédures]¹ qui s'appliquent spécifiquement aux usagers habitant en région bilingue de Bruxelles-Capitale.
(1)2021-06-18/25, art. 36, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 74. [¹ Le Gouvernement flamand peut arrêter des conditions et procédures relatives au cumul éventuel d'interventions résultant du présent décret d'une part et d'interventions en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires ou en vertu de lois étrangères d'autre part.]¹
[¹ Le cas échéant, l'usager ou]¹ , dans le cas du budget des soins pour personnes âgées présentant un besoin en soins, la personne avec laquelle il constitue un ménage, doit faire valoir son droit à l'intervention [¹ en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires ou en vertu de lois étrangères]¹, telle que visée à l'alinéa premier et en informe la caisse d'assurance soins, le cas échéant.
(1)2021-06-18/25, art. 37, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 75. § 1er. Les interventions dans le cadre du présent décret sont refusées ou diminuées, conformément aux règles et sous les conditions que le Gouvernement flamand peut arrêter, si l'usager reçoit de fait une indemnisation pour les mêmes dommages et sur la base du même besoin en soins, en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires ou en vertu de lois étrangères, du droit commun ou en vertu [¹ du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale]¹.
L'usager doit faire valoir son droit à l'indemnisation, telle que visée à l'alinéa premier, et en informe la caisse d'assurance soins, le cas échéant.
Si le montant de l'indemnisation, telle que visée à l'alinéa premier, est inférieur aux interventions qui ont été octroyées dans le cadre de la protection sociale flamande, l'usager a droit à la différence entre les deux à charge de la protection sociale flamande.
Le Gouvernement flamand peut arrêter les conditions sous lesquelles les interventions accordées dans le cadre de la protection sociale flamande sont octroyées dans l'attente de la réception effective par l'usager de l'indemnisation, telle que visée à l'alinéa premier.
§ 2. La caisse d'assurance soins est subrogée dans les droits de l'usager pour réclamer l'indemnisation et en informe l'usager. Cette subrogation s'applique à concurrence du montant des interventions accordées, telles que visées à l'alinéa premier du paragraphe 1er, pour le total des sommes dues en vertu d'autres lois, décrets, ordonnances ou dispositions réglementaires ou en vertu de lois étrangères, du droit commun ou en vertu [¹ du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale]¹.
Si celui qui est redevable d'une indemnisation, informe l'organisme assureur, tel que visé à l'article 136, § 2, de la [¹ loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994]¹, de son intention d'indemniser l'ayant droit, l'organisme assureur informe la caisse d'assurance soins de l'ayant droit de cette notification, pour autant que l'indemnisation concerne un des piliers de la protection sociale flamande.
Celui qui est redevable de l'indemnisation, peut également informer la caisse d'assurance soins directement de son intention d'indemniser l'usager.
La convention qui a été conclue entre l'usager et celui qui est redevable de l'indemnisation, ne peut pas être invoquée à l'encontre de la caisse d'assurance soins sans son assentiment. Si la caisse d'assurance soins n'est pas partie à la convention, l'usager lui remet une copie des accords conclus ou des décisions judiciaires.
[¹ Si le débiteur de la réparation omet d'informer l'organisme assureur ou la caisse d'assurance soins conformément à l'alinéa 2 ou 3, il ne peut opposer à la caisse d'assurance soins les paiements qu'il a effectués en faveur de l'usager. En cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis à l'usager.
La caisse d'assurance soins possède un droit propre de poursuite en remboursement des interventions accordées contre le Fonds belge commun de garantie visé à l'article 15, 85°, de la loi du 13 mars 2016 relative au statut et au contrôle des entreprises d'assurance ou de réassurance, dans les cas visés à l'article 19bis-11 de la loi du 21 novembre 1989 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité en matière de véhicules automoteurs.
Les dommages visés au présent article, ne sont pas censés être complètement indemnisés si les interventions dans le cadre de la protection sociale flamande dépassent le montant de l'indemnisation accordée.
Dans ce cas, les interventions accordées sur la base du présent décret peuvent être récupérées chez celui qui est initialement redevable du dédommagement, qu'il y ait eu transaction ou pas.]¹
Le Gouvernement flamand arrête les conditions et la procédure pour l'exercice des droits, tels que visés à l'alinéa premier. Le Gouvernement flamand peut arrêter qu'à cette fin un appel est fait à un prestataire de services externe, qui est désigné par lui.
[¹ § 3. Le présent article ne s'applique pas aux indemnités accordées en application de la loi du 31 mars 2010 relative à l'indemnisation des dommages résultant de soins de santé, à l'exception des cas visés à l'article 3, § 2, de la loi précitée.]¹
(1)2021-06-18/25, art. 38, 006; En vigueur : 01-01-2022>
CHAPITRE 3. - Procédures de recours
Article 76. § 1er. Les caisses d'assurance soins recouvrent les interventions indûment payées. Le Gouvernement flamand arrête les conditions auxquelles doit satisfaire la décision de recouvrement et la notification de cette décision, ainsi que les cas, l'ampleur, et les conditions sous lesquelles le recouvrement des interventions indûment payées peut être limité ou les cas dans lesquels il peut être renoncé au recouvrement.
§ 2. Les interventions indûment payées peuvent le cas échéant, être déduites des interventions futures qui doivent être versées à la personne concernée.
§ 3. Le recouvrement des interventions indûment payées se prescrit après deux ans, à compter de la date du paiement de l'intervention.
Par dérogation à l'alinéa premier, le délai de deux ans pour le recouvrement des interventions indûment payées est changé en cinq ans si les interventions indûment payées ont été obtenues par des actions frauduleuses ou par des déclarations fausses ou intentionnellement incomplètes [¹ de la structure de soins, du fournisseur d'aides à la mobilité, du participant à la concertation multidisciplinaire, du transporteur, de l'usager ou de son représentant]¹.
Une lettre recommandée interrompt la prescription.
§ 4. Le Gouvernement flamand arrête, dans les situations visées aux paragraphes 1 à 3 inclus, quelle est l'instance financièrement responsable pour les interventions non recouvrées.
§ 5. [¹ La structure de soins, le fournisseur d'aides à la mobilité, le participant à la concertation multidisciplinaire, le transporteur, l'usager ou son représentant]¹ peut former un recours administratif contre les décisions de la caisse d'assurance soins relatives au recouvrement. Le Gouvernement flamand règle la procédure de recours administratif. Il peut mettre en place une commission d'appel administratif multidisciplinaire ou déterminer l'instance chargée du recours administratif. Le Gouvernement flamand arrête la composition de cette commission d'appel et peut instaurer différentes chambres au sein de cette commission d'appel administratif. Il peut déterminer les jetons de présence et les indemnités.
Après épuisement de la procédure de recours administratif, visée à l'alinéa premier, un recours peut être formé [¹ par la structure de soins, le fournisseur d'aides à la mobilité, le participant à la concertation multidisciplinaire, le transporteur, l'usager ou son représentant]¹ devant le tribunal du travail. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la décision contestée.
(1)2021-06-18/25, art. 39, 006; En vigueur : 01-01-2022>
CHAPITRE 4. - Cumul et subrogation
CHAPITRE 4. - Cumul et subrogation
Article 77. Le Gouvernement flamand évalue le budget des soins pour personnes en grande dépendance de soins, le budget des soins pour personnes âgées présentant un besoin en soins et le budget d'assistance de base trois ans après la date d'entrée en vigueur de la présente disposition en vue d'une future intégration de ces trois interventions.
TITRE 2. - Le budget des soins
CHAPITRE 5. - Recouvrement d'interventions indûment payées
Article 78. La caisse d'assurance soins accorde un budget de soins pour personnes en grande dépendance de soins pour les frais de la prestation d'aide et de services non médicaux aux usagers souffrant d'une réduction grave et de longue durée de leur autonomie.
Le Gouvernement flamand arrête ce qu'il faut entendre par 'souffrant d'une réduction grave et de longue durée de l'autonomie.
Article 79. La caisse d'assurance soins accorde une intervention forfaitaire mensuelle à l'usager tel que visé à l'article 78, qui remplit une ou plusieurs des conditions suivantes :
1° l'usager réside dans son environnement familial.
2° l'usager réside dans une structure de soins agréée par le Gouvernement flamand en vertu du présent décret ou dans une structure y assimilée.
Le Gouvernement flamand arrête les modalités concernant l'octroi, le refus, le retrait et la suspension de l'agrément des structures de soins, et concernant l'assimilation à un agrément.
CHAPITRE 6. [¹ Sanctions à charge des structures de soins]¹
(1)2021-06-18/25, art. 40, 006; En vigueur : 01-01-2022>
Article 80. § 1er. La caisse d'assurance soins décide de l'intervention dans un délai de soixante jours après la réception des données provenant de fichiers donnant lieu à un octroi automatique tel que visé à l'article 8, ou après l'introduction de la demande, visée à l'article 8.
Le Gouvernement arrête les circonstances dans lesquelles il peut être dérogé au délai de soixante jours, visé à l'alinéa premier.
La demande, visée à l'alinéa premier, est introduite auprès de la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié, conformément à l'article 42. Le Gouvernement flamand arrête les règles auxquelles la demande doit satisfaire.
Le Gouvernement flamand arrête les modalités relatives au traitement de la demande ou à l'octroi d'office.
§ 2. L'intervention s'élève à [² [³ 140 euros]³]² par mois.
Le montant visé à l'alinéa premier, est rattaché, le 1er janvier de chaque année, à l'évolution de l'indice de santé lissé des prix à la consommation du mois d'avril de l'année précédente par rapport à l'indice de santé lissé des prix à la consommation du mois d'avril en 2014, à partir de l'année calendaire à arrêter par le Gouvernement flamand.
§ 3. La caisse d'assurance soins arrête la durée de l'intervention dans les limites fixées par le Gouvernement flamand. Si la décision ne vaut pas pour une durée indéterminée, le Gouvernement flamand règle la procédure de prolongation de la décision.
§ 4. La caisse d'assurance soins peut revoir la décision sur l'intervention si une modification se produit dans la situation de l'usager. Le Gouvernement flamand règle la procédure de révision.
§ 5. L'usager ou son représentant peut former un recours administratif contre la décision de la caisse d'assurance soins. Le Gouvernement flamand règle la procédure de recours administratif. Il peut mettre en place une commission d'appel administratif multidisciplinaire ou déterminer l'instance chargée du recours administratif. Le Gouvernement flamand peut instituer différentes chambres au sein de cette commission d'appel administratif. Il peut déterminer des jetons de présence et des indemnités.
[¹ § 6. Tout usager qui introduit un recours administratif, doit payer une taxe de dossier à l'agence, sous peine d'irrecevabilité du recours.
La taxe de dossier, visée à l'alinéa 1er, s'élève à 75 euros.
[⁴ Par dérogation à l'alinéa 2, la taxe de dossier est de 30 euros pour les usagers suivants :
1° l'usager qui, au 1er janvier de l'année civile précédant celle pendant laquelle la taxe de dossier doit être payée, a droit à l'intervention majorée de l'assurance, visée à l'article 37, § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;
2° l'usager qui fait l'objet d'un règlement collectif de dettes, qui est déclaré en état de faillite ou qui est déclaré insolvable par un huissier de justice ;
3° l'usager qui fait l'objet :
d'une guidance budgétaire ou d'une gestion budgétaire par un centre public d'action sociale ou par une institution de médiation de dettes agréée par la Communauté flamande
d'une médiation de dettes à l'amiable, visée à l'article 519, § 2, 10°, du Code judiciaire ;
4° l'usager ou un membre de son ménage qui a droit à un revenu d'intégration tel que visé dans la loi du 26 mai 2002 concernant le droit à l'intégration sociale ;
5° l'usager ou un membre de son ménage qui a droit à une allocation de remplacement de revenus telle que visée dans la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées ;
6° l'usager ou un membre de son ménage qui a droit au montant journalier minimal de l'allocation de chômage, tel que visé dans l'arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage, et lorsque le revenu du ménage de l'usager consiste uniquement en cette allocation ;
7° l'usager ou un membre de son ménage qui a droit à la garantie de revenus aux personnes âgées visée dans la loi du 22 mars 2001 instituant la garantie de revenus aux personnes âgées]⁴.
[⁴ ...]⁴
Le Gouvernement flamand peut arrêter des modalités relatives à la taxe de dossier.]¹
(1)2021-06-18/25, art. 43, 006; En vigueur : 01-06-2021>
(2)2022-12-16/10, art. 64, 007; En vigueur : 01-01-2023>
(3)2023-12-22/12, art. 4, 011; En vigueur : 01-01-2024>
(4)2024-05-03/28, art. 4, 013; En vigueur : 16-06-2024>
Article 81. Après épuisement de la procédure de recours administratif, telle que visée à l'article 80, § 5, l'usager ou son représentant peuvent former un recours devant le tribunal du travail. Ce recours est introduit, sous peine d'irrecevabilité, dans un délai de trois mois à compter de la date de réception de la décision contestée.
[¹ Dans les cas où l'appel auprès du tribunal du travail est déclaré fondé, la taxe de dossier est intégralement remboursée. ]¹
(1)2024-05-03/28, art. 5, 013; En vigueur : 16-06-2024>
Article 82. La gravité et la durée de la réduction d'autonomie réduite sont établies par les organisations, structures de soins ou prestataires de soins habilitées à cette fin par le Gouvernement flamand sous les conditions qu'il a arrêtées. La gravité et la durée de la réduction de l'autonomie sont établies à l'aide d'un instrument de mesure établi le Gouvernement flamand.
Le Gouvernement flamand arrête la manière dont l'établissement de la gravité et de la durée de la réduction de l'autonomie est exécuté, révisé et contrôlé. Le Gouvernement flamand arrête la manière dont la qualité, l'exactitude, l'objectivité, l'égalité de traitement et l'uniformité de l'établissement de la gravité et de la durée de la réduction de l'autonomie sont surveillées.
[¹ es experts judiciaires, visés à l'article 962 du Code judiciaire, effectuent la mission d'expertise à l'aide de l'instrument de mesure visé à l'alinéa 1er.]¹
(1)2023-12-01/10, art. 31, 012; En vigueur : 20-01-2024>
Article 83. Le droit à une intervention est ouvert au moment suivant :
1° à la date à laquelle la gravité et la durée de la réduction de l'autonomie prend cours, selon l'établissement conforme à l'article 82 ;
2° à la date de l'admission dans une structure de soins, telle que visée à l'article 79, alinéa premier, 2° ;
3° à la date de la demande si la date, visée au point 1°, est postérieure à la date de la demande.
Il y a un délai de carence, ce qui implique que l'exécution de l'intervention commence au plus tôt le premier jour du quatrième mois qui suit la date à laquelle le droit à une intervention a été ouvert.
Le Gouvernement flamand peut, dans les cas qu'il arrête, déroger du délai de carence.
CHAPITRE 1er. - Dispositions communes
CHAPITRE 2. - Le budget des soins pour personnes en grande dépendance de soins
Article 84. § 1er. La caisse d'assurance soins octroie le budget de soins pour personnes âgées présentant un besoin de soins à la personne à autonomie réduite [¹ qui a au moins atteint l'âge auquel il ne peut plus introduire de demande d'allocation de remplacement de revenus ou d'allocation d'intégration conformément à l'article 2, §§ 1er et 2, de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux personnes handicapées]¹.
Le Gouvernement flamand détermine par qui, selon quels critères et de quelle manière la réduction de l'autonomie est établie, ainsi que le mode de rémunération de cet établissement.
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