Loi du 2 mai 1974 portant modification du Livre Ier du code des assurances sociales et de la loi modifiée du 29 août 1951 concernant l'assurance maladie des fonctionnaires et employés

Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau,

Notre Conseil d’Etat entendu;

De l’assentiment de la Chambre des Députés;

Vu la décision de la Chambre des Députés du 28 mars 1974 et celle du Conseil d’Etat du 4 avril 1974 portant qu’il n’y a pas lieu à second vote;

Avons ordonné et ordonnons:

Article I.

Le Livre I^er du code des assurances sociales est abrogé et remplacé par les dispositions suivantes:

Chapitre I.

— Etendue de l’assurance

Assurance obligatoire

Art. 1^er.

Sont assurés conformément aux dispositions qui suivent:

les ouvriers, aides, compagnons, apprentis et domestiques; les bénéficiaires d’une pension de vieillesse, d’invalidité ou de survie à l’un des titres qui précèdent; les bénéficiaires d’une ou de plusieurs rentes allouées en vertu de l’assurance obligatoire contre les accidents ou de la législation concernant les dommages de guerre pour une réduction de la capacité de travail initiale d’au moins cinquante pour cent, ainsi que les bénéficiaires d’une rente de survie de ce chef.

L’assurance des personnes énumérées à l’alinéa 1^er, 1°, à l’exception des apprentis, est subordonnée à la condition qu’elles soient occupées moyennant rémunération en espèces ou en nature et que l’occupation rémunérée constitue leur profession principale; l’application de l’alinéa 1^er, 2°, est subordonnée à la condition que les personnes y visées résident dans le pays et ne soient pas assurées du chef d’une occupation auprès d’un régime d’assurance maladie et, s’il s’agit de bénéficiaires d’une rente allouée en vertu de l’assurance contre les accidents ou de la législation sur les dommages de guerre, qu’elles ne bénéficient pas d’une pension d’invalidité, de vieillesse ou de survie ouvrant droit à affiliation auprès d’un régime d’assurance maladie.

Sont assurées également les personnes énumérées à l’alinéa 1^er, 1°, ne recevant que l’entretien comme rémunération.

Art. 2.

Le bénéfice de l’assurance s’étend au conjoint, et à tous les parents ou alliés en ligne directe, à condition qu’ils fassent normalement partie du ménage de l’assuré dans le Grand-Duché, qu’ils soient à sa charge et ne soient pas assurés personnellement ou en vertu de la législation sur le fonds national de solidarité contre les mêmes risques.

Dans les conditions citées ci-dessus le même bénéfice s’étendra aux enfants adoptifs et à tous autres enfants recueillis d’une manière durable dans le ménage de l’assuré et auxquels celui-ci assure l’éducation et l’entretien. Il en sera de même pour la femme parente ou alliée en ligne collatérale jusqu’au troisième degré inclusivement qui, à défaut d’une épouse tient le ménage de l’assuré.

En cas de séparation de fait, de séparation de corps ou de divorce de deux époux, affiliés simultanément, la coassurance aura lieu dans le chef de l’assuré au ménage duquel appartient l’enfant.

L’abandon de la famille par l’assuré ne saurait préjudicier au droit de l’épouse et des enfants.

Le ministre du travail et de la sécurité sociale peut accorder dispense des conditions de résidence et de ménage commun prévues à l’alinéa 1^erdu présent article soit à titre individuel soit à titre collectif pour des catégories spéciales de bénéficiaires.

La preuve du fait qu’une personne est à charge d’un assuré incombe à l’intéressé dans la mesure à fixer par règlement grand-ducal. Ce même règlement déterminera les modalités de la preuve.

Art. 3.

Sont dispensées de l’assurance obligatoire:

les personnes qui n’exercent une occupation salariée qu’occasionnellement; les personnes occupées à des services domestiques lorsque normalement elles ne travaillent, en tout, pas plus de seize heures par semaine.

L’occupation de personnes bénéficiant de pensions accordées pour cause d’invalidité ou de vieillesse ne donne pas lieu à l’assurance.

Art. 4.

Le ministre du travail et de la sécurité sociale pourra dispenser de l’assurance les étrangers ne résidant que temporairement dans le Grand-Duché.

Assurance facultative

Art. 5.

Les personnes visées à l’article 1^er 1°, qui sont dispensées de l’assurance en vertu de l’article 3, peuvent s’affilier volontairement à l’assurance suivant les conditions et modalités à fixer par un règlement grand-ducal.

Chapitre II. — Objet de l’assurance

Des prestations en général

Art. 6.

L’assurance a pour objet les prestations en nature et en espèces en cas de maladie, de maternité et de décès.

Ces prestations seront uniformes pour toutes les caisses de maladie visées par le présent code et seront déterminées par règlement grand-ducal dans le cadre des dispositions des articles 8, 9 et 10.

Art. 7.

Les indemnités pécuniaires de maladie et de maternité sont calculées par référence au salaire brut que l’assuré aurait gagné en cas de continuation du travail pendant le congé de maladie ou de maternité.

Le salaire de référence à porter en compte pour le calcul de l’indemnité pécuniaire ne pourra être inférieur, à moins d’une cause légitime de dispensé ou de réduction, au salaire social minimum tel qu’il est défini par la législation afférente. Toutefois, pour les apprentis la base de calcul est constituée par l’indemnité d’apprentissage.

En cas d’occupation occasionnelle immédiatement avant l’échéance du risque, l’indemnité pécuniaire sera calculée, d’après les règles de calcul qui précèdent, sur le salaire brut que l’assuré aurait gagné dans sa profession principale.

Les allocations et indemnités purement occasionnelles et les gratifications ne sont pas à prendre en considération.

Les rémunérations en nature seront portées en compte suivant la valeur fixée périodiquement par le ministre du travail et de la sécurité sociale ou suivant la valeur effective, si celle-ci est supérieure à celle fixée d’office.

Prestations de maladie

Art. 8.

Sont accordées en cas de maladie de l’assuré:

l’assistance médicale comprenant le diagnostic, les soins médicaux, les médicaments et toutes autres fournitures connexes dans une mesure suffisante et appropriée. Les prestations sont accordées dès le début de la maladie sans limitation de durée, tant que subsiste l’affiliation, sans préjudice toutefois de l’article 20; une indemnité pécuniaire de maladie lorsque la maladie entraîne l’incapacité de travail de l’assuré et à condition que celle-ci ait été déclarée à la caisse de maladie compétente dans un délai de trois jours. Lorsque le dernier jour du délai est un samedi, un dimanche, un jour férié légal ou un jour férié de rechange, ce délai est prorogé jusqu’au prochain jour ouvrable. Toutefois, en cas de déclaration tardive, l’indemnité pécuniaire de maladie sera accordée à partir du jour où l’incapacité de travail aura été déclarée.

Cette indemnité court à partir du premier jour plein ouvré de l’incapacité de travail, à condition qu’au cas où la maladie ne s’étend que sur une seule journée, la déclaration soit faite le jour même.

Elle est accordée pendant cinquante-deux semaines au plus, même si une nouvelle maladie survient pendant cette période.

Si l’assuré qui a recouvré sa capacité de travail est de nouveau touché d’incapacité de travail par suite d’une autre maladie, il a un nouveau droit à l’indemnité pécuniaire.

Le droit à l’indemnité pécuniaire pour un même cas de maladie est rétabli, lorsque l’affilié à entre-temps exercé une occupation assujettie pendant cinquante-deux semaines consécutives au moins.

L’indemnité pécuniaire par jour ouvré correspondra au salaire brut tel qu’il est déterminé à l’article 7. Ce salaire restera soumis aux charges sociales générales prévues en matière de salaire, à l’exception toutefois des cotisations dues à l’association d’assurance contre les accidents et aux caisses d’allocations familiales. L’indemnité pécuniaire est, dans la mesure où elle se substitue à un salaire visé par l’article 95 de la loi concernant l’impôt sur le revenu, rangée dans cette catégorie de revenus et ne bénéficie pas de l’exemption prévue par l’article 115, numéro 7 de la même loi.

Un règlement grand-ducal pourra déterminer les modalités tant administratives que techniques pour permettre aux caisses de maladie de faire le versement de l’indemnité pécuniaire, telle qu’elle est définie ci-dessus, par l’intermédiaire de l’employeur.

Ce même règlement pourra établir toutes dispositions devenant nécessaires pour tenir compte des situations inhérentes à la fixation soit de la durée du travail, soit des salaires à l’heure, à la journée, à la semaine, au mois, au rendement ou à la tâche.

L’indemnité ne sera pas payée en cas de conservation légale ou conventionnelle de la rémunération au cours de l’incapacité de travail, tant que l’employeur se conformera à ses obligations; à défaut par l’employeur de ce faire au moins jusqu’à concurrence de l’indemnité pécuniaire de maladie, la caisse de maladie sera tenue jusqu’à ce montant, sauf son recours contre l’employeur.

Les limitations de durée de l’indemnité pécuniaire sont applicables nonobstant le changement de caisse.

L’Etat remboursera aux caisses de maladie l’impôt correspondant aux indemnités pécuniaires soumises à l’impôt sur le revenu. L’impôt à rembourser dans le chef d’un contribuable correspond au produit de l’impôt total par le rapport entre le revenu net provenant desdites indemnités et le total des revenus nets ajustés. Un règlement grand-ducal

a) fixera les règles de ventilation;

b) pourra prévoir un mode forfaitaire de détermination du remboursement global tablant sur le taux moyen d’impôt résultant d’un échantillon représentatif d’impositions;

c) précisera les modalités le cas échéant nécessaires en vue de réaliser cette opération.

*Art. 9.*

Si la nature de la maladie l’exige, le transport, le traitement et l’entretien dans un hôpital seront accordés. L’hospitalisation du malade qui a un ménage ou fait partie du ménage d’un membre de sa famille ne peut être prescrite contre son gré, sauf

si la nature de la maladie exige un traitement ou des soins auxquels sa famille ne peut suffire; si la maladie est contagieuse; si le malade a contrevenu à plusieurs reprises aux prescriptions de la caisse ou du médecin traitant; si son état ou sa conduite exigent une surveillance continue.

Lorsqu’il s’agit d’un enfant de moins de dix-huit ans, le consentement des parents ou du tuteur est requis.

En cas de refus injustifié du malade, les secours sont supprimés.

Le traitement et l’entretien dans un hôpital sont accordés, en cas de besoin, dès le premier jour de la maladie, aussi longtemps que celle-ci exige un traitement en milieu hospitalier et à condition qu’il ne s’agisse pas d’un cas de simple hébergement. Des contrôles périodiques à des intervalles plus ou moins longs selon les cas de maladie, auront lieu suivant les modalités à fixer par les statuts.

Il n’y a pas lieu à octroi de l’indemnité pécuniaire tant qu’est accordé l’entretien à l’hôpital,

Les personnes coassurées en vertu de l’article 2 bénéficieront d’une allocation ménagère égale à l’indemnité pécuniaire de maladie pendant les dix premiers jours ouvrés de l’hospitalisation et de quatre-vingt-cinq pour cent de cette indemnité tant qu’elle restera suspendue et au plus jusqu’à l’achèvement de cinquante-deux semaines à compter du début de l’incapacité de travail. Si aucune allocation ménagère n’est due, l’assuré hospitalisé a droit à un pécule par jour ouvré correspondant à un tiers de l’indemnité pécuniaire de maladie.

Le calcul de l’allocation ménagère et du pécule se fera par référence à l’indemnité pécuniaire qui serait due sans hospitalisation, après déduction et versement à qui de droit des charges fiscales et sociales prévues à l’alinéa 6 de l’article 8. Les alinéas 7, 8 et 11 de l’article 8 seront applicables.

Si une pension d’invalidité est due à l’hospitalisé, celle-ci sera payée à la caisse de maladie à titre de compensation jusqu’à concurrence des prestations en espèces qu’elle a fournies.

Les dispositions qui précèdent s’appliquent également au malade admis aux frais d’une caisse de maladie dans une maison de convalescence, de repos et de cure.

Art. 10.

La participation courante et directe des assurés aux honoraires médicaux et médico-dentaires, y non compris ceux redus pour consultations et visites en cas d’hospitalisation, ne pourra dépasser vingt pour cent.

Cette participation pourra être remplacée, au moment de la prise d’effet de l’article 11, par un découvert à décompter par mensualités qui ne pourront dépasser un pour cent des salaires, pensions et rentes.

Les médicaments feront l’objet d’une classification qui distinguera entre médicaments et produits non remboursables et médicaments donnant respectivement lieu à un remboursement préférentiel ou à participation courante et directe. Cette participation pourra être différenciée notamment en fonction de l’indication thérapeutique ou suivant qu’il s’agit de l’emploi en milieu hospitalier ou non.

Les prestations connexes au traitement médical, les fournitures de moyens orthopédiques, d’adjuvants et de prothèses pourront être accordées par voie de subvention forfaitaire.

Art. 11.

Un règlement grand-ducal à soumettre obligatoirement à l’avis du Conseil d’Etat déterminera les conditions de fonctionnement d’un service de médecine préventive par collaboration entre les services du ministère de la santé publique et les caisses de maladie. Ce même règlement pourra prévoir une exonération totale ou partielle de la participation ou du découvert pour les assurés se soumettant aux mesures de prévention recommandées.

Art. 12.

Les statuts régleront toutes les questions administratives et de contrôle en rapport notamment avec l’allocation des prestations, les déclarations d’entrée et de sortie, les déclarations des salaires ainsi que la perception des cotisations et les attributions des comités-directeurs et délégations. Ils pourront en outre

prévoir des cures dans des cas de nécessité déterminée, notamment en confiant les convalescents à des établissements de convalescence ou de repos; déterminer dans quelles conditions et limites les frais de voyage et de transport exposés par les assurés en connexion avec un traitement médical donnent lieu à remboursement; refuser les indemnités pécuniaires en tout ou en partie lorsque les assurés

ont porté préjudice à la caisse de maladie par un acte susceptible d’entraîner la perte des droits civils, sans que la déchéance de ce chef puisse dépasser un an à compter du jour de l’infraction; se sont attiré une maladie intentionnellement ou par participation et provocation coupables à des rixes ou à des bagarres, pour la durée de cette maladie; se soustraient, sans motif valable, aux mesures de surveillance ou d’ordre prescrites par la caisse de maladie, nonobstant un avertissement écrit concernant cette sanction ou ont été condamnés plus de deux fois à des peines de prison pour infraction à la législation sur la circulation routière; ou pour homicide involontaire ou coups et blessures involontaires causés par une telle infraction.

accorder mainlevée du non paiement de l’indemnité pécuniaire pour une durée de quinze jours au plus, en cas de déclaration tardive de l’incapacité de travail; refuser les prestations en tout ou en partie pendant les premiers six mois pour les maladies ayant existé avant l’affiliation à la caisse de maladie. Toutefois, les prestations en nature ne peuvent être refusées si l’assuré a été affilié au cours de l’année antérieure à l’affiliation nouvelle à un ou plusieurs régimes d’assurance maladie pendant vingt-six semaines au moins.

Prestations de maternité

Art. 13.

Les assurées qui ont été affiliées à un ou plusieurs régimes d’assurance maladie pendant les six derniers mois précédant l’accouchement, bénéficieront de ce chef des soins d’une sage-femme, de l’assistance médicale, du séjour dans une maison de maternité ou clinique, de fournitures pharmaceutiques et de produits diététiques pour nourrissons.

Les prestations précitées seront couvertes moyennant une somme forfaitaire qui sera fixée par un règlement grand-ducal en tenant compte séparément du prix de chaque prestation.

Les statuts pourront prévoir le versement fractionné de la somme forfaitaire s’il est établi que l’assurée n’a pas bénéficié de tous les soins prévus ou s’il y a lieu de garantir le paiement à qui de droit.

Pendant le congé de maternité, mais en tout cas pendant les six semaines avant et les six semaines après l’accouchement, l’assurée obligatoire autre que celle visée à l’article 1^er, alinéa 1^er, 2° et remplissant les conditions de stage prévues à l’alinéa 1^er ci-dessus, a droit à une indemnité pécuniaire de maternité qui sera égale à l’indemnité pécuniaire de maladie. Le versement de l’indemnité pécuniaire de maternité par l’entreprise fera l’objet du règlement grand-ducal prévu à l’article 8, alinéa 7.

Quand l’accouchement a lieu après la date présumée suivant certificat médical, le droit à l’indemnité pécuniaire de maternité est étendu jusqu’à la date effective de l’accouchement.

L’indemnité pécuniaire de maternité ne sera pas payée en cas de conservation de la rémunération au cours du congé de maternité. En cas de maladie elle continuera à être servie tant que le délai normal prévu ci-dessus n’est pas expiré, sans pouvoir être cumulée avec l’indemnité pécuniaire de maladie.

En cas de décès de l’accouchée, l’indemnité pécuniaire de maternité sera payée à la personne qui prend à sa charge l’entretien de l’enfant.

Indemnité funéraire

Art. 14.

En cas de décès d’un assuré, il est alloué une indemnité funéraire s’élevant à sept mille francs, valeur au nombre de l’indice pondéré du coût de la vie au premier janvier 1948. Ce montant sera adapté aux variations de ce coût dans la mesure et suivant les modalités applicables aux traitements des fonctionnaires de l’Etat.

L’indemnité funéraire sera payée jusqu’à concurrence des frais exposés, à la personne qui s’est chargée des funérailles. Le solde éventuellement restant sera payé dans l’ordre de l’énumération qui suit: au conjoint, aux enfants, au père, à la mère, aux frères et sœurs, à condition pourtant que ces personnes aient vécu en communauté domestique avec l’assuré au moment de son décès.

Secours de famille

Art. 15.

Seront applicables aux personnes bénéficiant de la coassurance en conformité de l’article 2:

les dispositions prévues aux articles 8, 9, 10, 11 et 12 pour autant qu’elles ne visent pas l’indemnité pécuniaire de maladie; les dispositions de l’article 13, à l’exception de celles visant l’indemnité pécuniaire en cas de maternité, à condition que le stage prévu à l’alinéa 1er de cet article soit rempli dans le chef de l’assuré.

En cas de décès de l’assuré, sans que les conditions de stage soient remplies, la veuve bénéficiera néanmoins de ces prestations, si l’accouchement a lieu dans les dix mois.

les dispositions de l’article 14.