Loi du 27 juillet 1992 portant réforme de l’assurance maladie et du secteur de la santé

Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;

Notre Conseil d’Etat entendu ;

De l’assentiment de la Chambre des Députés ;

Vu la décision de la Chambre des Députés du 15 juillet 1992 et celle du Conseil d’Etat du 17 juillet 1992 portant qu’il n’y a pas lieu à second vote ;

Avons ordonné et ordonnons :

Article I.

Le livre I du code des assurances sociales est intitulé «ASSURANCE MALADIE-MATERNITE» et prend la teneur suivante :

CHAPITRE I

ETENDUE DE L’ASSURANCE

Assurance obligatoire

Art. 1^er.

Sont assurés obligatoirement conformément aux dispositions qui suivent :

les personnes qui exercent au Grand-Duché de Luxembourg contre rémunération une activité professionnelle pour le compte d’autrui ;

les apprentis bénéficiant au Grand-Duché de Luxembourg d’une formation professionnelle indemnisée ; les gens de mer occupés sur un navire battant pavillon luxembourgeois et qui, soit possèdent la nationalité luxembourgeoise ou celle d’un pays avec lequel le Luxembourg est lié par un instrument bi- ou multilatéral de sécurité sociale, soit résident au Grand-Duché de Luxembourg ; les personnes qui exercent au Grand-Duché de Luxembourg pour leur propre compte une activité professionnelle ressortissant de la chambre des métiers, de la chambre de commerce ou de la chambre d’agriculture ou une activité professionnelle ayant un caractère principalement intellectuel et non commercial; sont assimilés à ces personnes les associés qui, soit participent d’une façon effective et continue à la gestion courante, soit détiennent seuls ou ensemble avec leur conjoint plus de la moitié des parts sociales d’une société ou association ayant pour objet une telle activité ; le conjoint et, pour les activités ressortissant de la chambre d’agriculture, les parents et alliés en ligne directe ou collatérale jusqu’au troisième degré inclusivement d’un assuré au titre du numéro 4), pourvu que le conjoint, le parent ou allié soit âgé de dix-huit ans au moins et prête à cet assuré des services nécessaires dans une mesure telle que ces services peuvent être considérés comme activité principale ; les membres d’associations religieuses et les personnes pouvant leur être assimilées exerçant au Grand-Duché de Luxembourg une activité dans l’intérêt des malades et de l’utilité générale ; les personnes visées par la loi du 25 avril 1989 remplaçant la loi du 13 juillet 1982 relative à la coopération et au développement de même que celles visées par la loi du 27 juillet 1992 relative à la participation du Grand-Duché de Luxembourg à des opérations pour le maintien de la paix dans le cadre d’organisations internationales ; les bénéficiaires d’une pension personnelle ou d’une pension de survie en vertu du livre III du présent code ou de la législation et réglementation sur les pensions d’un régime non contributif luxembourgeois, lorsqu’ils résident au Grand-Duché de Luxembourg ; les bénéficiaires d’une ou de plusieurs rentes personnelles pour une réduction de la capacité de travail de cinquante pour cent au moins ainsi que d’une rente de survie en vertu de la législation concernant les dommages de guerre, à condition qu’ils résident au Grand-Duché de Luxembourg et qu’ils ne soient pas affiliés obligatoirement à un autre titre ; les personnes bénéficiant d’un revenu de remplacement sur lequel une retenue de cotisation au titre de la législation luxembourgeoise sur l’assurance maladie est prévue ; les bénéficiaires d’un complément au titre de la loi modifiée du 26 juillet 1986 sur le revenu minimum garanti ; les membres de la chambre des députés et les représentants luxembourgeois à l’assemblée des communautés européennes pendant la durée de leur mandat, à condition qu’ils ne soient pas assurés obligatoirement à un autre titre ; les enfants âgés de moins de dix-huit ans résidant au Grand-Duché de Luxembourg qui ne sont pas assurés à un autre titre et qui ne bénéficient pas d’une protection en tant que membres de famille en vertu de l’article 7 ; les personnes âgées de plus de dix-huit ans poursuivant au Grand-Duché de Luxembourg des études ou une formation professionnelle non indemnisée au titre d’un apprentissage, qui ne sont pas assurées à un autre titre et qui ne bénéficient pas d’une protection en tant que membres de famille en vertu de l’article 7 ; les personnes résidant au Grand-Duché de Luxembourg qui par suite d’infirmité physique ou intellectuelle se trouvent hors d’état de gagner leur vie, qui ne sont pas assurées à un autre titre et qui ne bénéficient pas d’une protection en tant que membres de famille en vertu de l’article 7.

L’assurance peut être étendue suivant des conditions et modalités à déterminer par règlement grand-ducal aux personnes poursuivant des mesures d’insertion ou de réinsertion professionnelles.

Assurance volontaire

Art. 2.

La personne qui est âgée de dix-huit ans au moins, qui réside au Grand-Duché de Luxembourg et qui perd la qualité d’assuré ou la protection en qualité de membre de famille au sens de l’article 7, peut demander à continuer son affiliation. Cette demande doit être présentée au centre commun de la sécurité sociale sous peine de forclusion dans un délai de six mois suivant la perte de l’affiliation.

Les personnes résidant au Grand-Duché de Luxembourg qui ne peuvent bénéficier autrement d’une protection en matière d’assurance maladie ont la faculté de s’assurer volontairement. Le droit aux prestations n’est ouvert qu’après un stage d’assurance de trois mois à partir de la présentation de la demande au centre commun de la sécurité sociale.

Les conditions et les modalités de l’assurance continuée et de l’assurance facultative peuvent être précisées par règlement grand-ducal.

Détachement à l’étranger

Art. 3.

Les assurés normalement occupés au Grand-Duché de Luxembourg qui sont détachés temporairement à l’étranger par leur employeur restent affiliés à l’assurance maladie luxembourgeoise.

Exemption et dispense de l’assurance

Art. 4.

Sont dispensées de l’assurance obligatoire les personnes qui exercent leur activité professionnelle uniquement d’une façon occasionnelle et non habituelle et ce pour une durée déterminée à l’avance qui ne doit pas dépasser trois mois par année de calendrier.

Ne sont en outre pas assujetties à l’assurance en vertu de la présente loi, les personnes soumises à un régime d’assurance maladie en raison de leur activité au service d’un organisme international ou en vertu d’une pension leur accordée à ce titre.

L’occupation d’élèves et d’étudiants pendant leurs vacances scolaires ne donne pas lieu à affiliation.

Sur demande de l’intéressé, le centre commun de la sécurité sociale peut dispenser de l’affiliation la personne exerçant pour le compte de tiers et à titre accessoire une activité dans le domaine culturel, social ou sportif.

Art. 5.

Est dispensé sur sa demande le conjoint aidant visé à l’article 1er numéro 5) ou le conjoint assuré au titre de l’article 1^er numéro 4) du fait qu’il ne détient pas seul mais ensemble avec son conjoint plus de la moitié des parts sociales de la société ou de l’association. Cette dispense n’est pas applicable au conjoint d’un assuré agricole ou d’un aidant agricole et ne peut être accordée qu’ensemble avec celle prévue par l’article 180, alinéa 1 en matière d’assurance pension.

Sont exclues de l’assurance les activités non salariées même exercées à titre accessoire, lorsque le revenu professionnel en retiré ne dépasse pas un tiers du salaire social minimum de référence par an. Si plusieurs personnes exercent une activité dans une exploitation agricole, le revenu total de celle-ci, déterminé conformément à l’article 36, est pris en considération.

Ne sont pas admises à l’assurance au titre de l’article 1^er numéro 1) les personnes qui exercent une activité professionnelle pour le compte du conjoint ou pour le compte d’une société ou association dans laquelle le conjoint assume une activité assurée en vertu de l’article 1^er, numéro 4). Il en est de même des parents ou alliés visés à l’article 1^er, numéro 5).

Art. 6.

Sont dispensées de l’assurance sur demande, les personnes exerçant pendant une durée ne dépassant pas une année une activité professionnelle au Luxembourg et affiliées à un régime d’assurance maladie étranger. Cette dispense peut être prorogée jusqu’à concurrence d’une nouvelle période d’une année par le centre commun de la sécurité sociale et au-delà de cette limite par le ministre ayant dans ses attributions la sécurité sociale.

Protection des membres de famille

Art. 7.

Le bénéfice de l’assurance obligatoire et de l’assurance volontaire s’étend :

au conjoint ;

au parent et allié en ligne directe ou collatérale jusqu’au troisième degré qui à défaut de conjoint tient le ménage de l’assuré principal ; aux enfants légitimes, légitimés, naturels et adoptifs de l’assuré principal ouvrant droit aux allocations familiales ; aux enfants recueillis d’une manière durable dans le ménage de l’assuré et auxquels celui-ci assure l’éducation et l’entretien, pour autant que l’assuré ou son conjoint soit attributaire des allocations familiales ; aux ayants-droit visés sous 3) et 4) qui n’ouvrent pas droit aux allocations familiales lorsqu’ils sont âgés de moins de trente ans et qu’ils disposent de ressources inférieures au revenu minimum garanti pour une personne seule tel que défini par la loi modifiée du 26 juillet 1986.

Le bénéfice du présent article est subordonné à la condition que l’intéressé ne soit pas affilié personnellement et, sauf en cas d’études ou de formation professionnelle, qu’il réside au Grand-Duché de Luxembourg.

Dans des cas exceptionnels et pour des motifs graves, l’union des caisses de maladie peut accorder dispense des conditions d’âge et de résidence prévues aux deux alinéas qui précèdent.

Chaque membre de famille n’est protégé que dans le chef d’un seul assuré principal, à savoir celui vivant en communauté domestique avec le membre de famille ou en assurant l’éducation et l’entretien. Si ces conditions sont remplies à l’égard de plusieurs assurés principaux, la protection opère dans le chef de l’assuré principal le plus âgé.

CHAPITRE II

OBJET DE L’ASSURANCE

Art. 8.

L’assurance a principalement pour objet, dans les limites fixées par la présente loi et les statuts :

le paiement d’une indemnité pécuniaire de maladie ;

la prise en charge des soins de santé ; la prise en charge des prestations de maternité ; le paiement d’une indemnité funéraire.

Indemnité pécuniaire de maladie

Art. 9.

En cas d’incapacité de travail pour cause de maladie ou d’accident non professionnel, la perte de revenu professionnel est compensée par l’attribution d’une indemnité pécuniaire de maladie.

Art. 10.

Pour les salariés, l’indemnité pécuniaire de maladie est calculée par référence à la rémunération brute que l’assuré aurait gagnée en cas de continuation du travail pendant le congé de maladie.

Par dérogation à l’alinéa qui précède, les statuts peuvent prendre en compte une période précédant l’incapacité de travail dans les cas où la détermination de la rémunération de référence y prévue ou de certains de ses éléments s’avère impossible. Ils peuvent en outre prévoir les modalités particulières de la détermination de la rémunération de référence en cas d’incapacité de travail prolongée, en cas de travail occasionnel, saisonnier ou d’autres formes de travail atypique ainsi que pour tenir compte de l’aménagement du temps de travail et du mode de rémunération.

Les allocations et indemnités purement occasionnelles ainsi que les gratifications ne sont pas prises en considération. Les rémunérations en nature sont portées en compte suivant la valeur fixée périodiquement par règlement grand-ducal.

L’indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait être inférieure au salaire social minimum de référence, sauf cause légitime de dispense ou de réduction. En cas de travail à temps partiel, ce seuil est établi sur base du salaire social minimum horaire. Pour les apprentis, l’indemnité d’apprentissage constitue la base de calcul. L’indemnité pécuniaire mensuelle ne saurait dépasser le quintuple du salaire social minimum de référence.

Art. 11.

L’indemnité pécuniaire due à un salarié prend cours à partir du premier jour ouvré de l’incapacité de travail, à condition que celle-ci ait été déclarée dans les formes et délais prévus par les statuts.

L’indemnité pécuniaire est suspendue en cas de conservation légale ou conventionnelle de la rémunération.

Sauf dans les cas prévus par les statuts, l’employeur est tenu d’avancer pour compte de l’assurance maladie l’indemnité pécuniaire se rapportant au mois de calendrier de la survenance de l’incapacité de travail et aux trois mois subséquents ainsi que les impôts y relatifs. Les statuts règlent les modalités de la computation de cette période en cas d’incapacité de travail discontinue et peuvent prévoir que l’obligation d’avancer l’indemnité pécuniaire incombe à l’employeur également pour la période postérieure en ce qui concerne les assurés affiliés à une caisse de maladie d’entreprise. Ils déterminent également les modalités du remboursement de l’indemnité pécuniaire par l’assurance maladie à l’employeur. L’indemnité pécuniaire avancée indûment peut être compensée avec la rémunération due pour une période de travail dans les limites de la loi modifiée du 11 novembre 1970 sur les cessions et saisies des rémunérations de travail ainsi que des pensions et rentes.

L’indemnité pécuniaire due à un salarié est soumise aux cotisations au titre de l’assurance maladie et de l’assurance pension, à l’instar de la rémunération sur base de laquelle elle est calculée, mais exempte des cotisations en matière d’assurance accidents et d’allocations familiales. Les statuts peuvent prévoir que ces cotisations sont également avancées par l’employeur.

Art. 12.

Pour les non salariés, l’indemnité pécuniaire correspond à l’assiette cotisable appliquée au moment de la survenance de l’incapacité de travail. Si la période indemnisée est inférieure à un mois, chaque jour est compté uniformément pour un trentième du mois. Toute modification de l’assiette cotisable implique le recalcul de l’indemnité pécuniaire.

L’indemnité pécuniaire ne peut dépasser le quintuple du salaire social minimum de référence.

L’indemnité pécuniaire accordée aux non salariés reste suspendue jusqu’au premier jour du quatrième mois suivant celui pendant lequel l’incapacité de travail a été déclarée dans la forme prévue par les statuts.

Art. 13.

En cas d’exercice de plusieurs activités de nature différente, salariées ou non salariées, les différentes indemnités pécuniaires peuvent être cumulées jusqu’à concurrence du quintuple du salaire social minimum de référence. En cas de dépassement de ce plafond, les indemnités pécuniaires sont réduites proportionnellement. Pour la computation du minimum prévu à l’article 10, alinéa final, il est également tenu compte de l’ensemble des différentes indemnités pécuniaires.

Art. 14.

L’indemnité pécuniaire est accordée tant que persiste l’incapacité de travail suivant l’appréciation du contrôle médical de la sécurité sociale. Les prolongations éventuelles sont à déclarer dans les formes et délais prévus par les statuts.

L’indemnité pécuniaire est accordée pendant cinquante-deux semaines au plus, même si une nouvelle maladie survient pendant cette période. Si l’assuré, qui a recouvré sa capacité de travail, est de nouveau touché d’incapacité de travail par suite d’une autre maladie, il a un nouveau droit à l’indemnité pécuniaire de maladie.

Le droit à l’indemnité pécuniaire pour un même cas de maladie est rétabli, lorsque l’affilié a entretemps exercé une occupation assujettie pendant cinquante-deux semaines. Les statuts règlent la computation des périodes de travail et d’incapacité de travail discontinues prévue au présent alinéa.

Art. 15.

L’indemnité pécuniaire n’est accordée qu’aux personnes âgées de moins de soixante-huit ans et assurées en vertu de l’article 1^er, numéros 1) à 5).

L’indemnité pécuniaire découlant d’une activité exercée avant l’échéance du risque invalidité prend fin à la date où les conditions d’attribution de la pension d’invalidité visées aux articles 186 et 187 du présent code sont remplies.Au cas où l’indemnité pécuniaire a été versée au-delà de cette date, le versement cesse à la fin du mois au cours duquel le contrôle médical de la sécurité sociale a constaté l’invalidité, le trop-perçu éventuel restant acquis à l’intéressé. En cas de reprise d’une activité soumise à l’assurance, l’article 14, alinéa 3 est applicable.

Art. 16.

Le droit à l’indemnité pécuniaire de maladie existe dès le commencement de l’exercice de l’activité professionnelle visée à l’article 1^er sous 1) à 5). En cas de cessation de l’affiliation, le droit est maintenu tant que dure l’incapacité de travail, sous réserve de l’application des dispositions de l’article 14, alinéa 2, première phrase.

Le droit à l’indemnité pécuniaire de maladie est suspendu tant que le bénéficiaire se trouve en état de détention ou séjourne à l’étranger sans autorisation préalable de la caisse de maladie compétente.

L’indemnité pécuniaire est refusée ou retirée si l’assuré se soustrait sans motif valable au contrôle médical.

Les statuts peuvent imposer aux personnes ayant droit à l’indemnité pécuniaire l’observation de certaines règles sous peine d’une amende d’ordre ne dépassant pas le triple de l’indemnité pécuniaire journalière.

Prestations de soins de santé

Art. 17.

Sont pris en charge dans une mesure suffisante et appropriée :

les soins de médecine et de médecine dentaire ; les traitements paramédicaux ; les analyses et examens de laboratoire ; les prothèses dentaires et orthopédiques, les orthèses et épithèses ; les produits et spécialités pharmaceutiques ; les moyens curatifs accessoires et adjuvants ; les frais d’entretien en cas d’hospitalisation sauf pour le cas de simple hébergement ; les cures thérapeutiques et de convalescence ; les frais de voyage et de transport.

Est considéré comme simple hébergement le séjour à l’hôpital d’une personne pour laquelle les soins en vue de sa guérison, de l’amélioration de son état de santé ou de l’atténuation de ses souffrances peuvent être dispensés en dehors du milieu hospitalier. Ces critères peuvent être précisés par règlement grand-ducal.