Loi du 19 juin 1998 portant introduction d'une assurance dépendance

Nous JEAN, par la grâce de Dieu, Grand-Duc de Luxembourg, Duc de Nassau;

Notre Conseil d’Etat entendu;

De l’assentiment de la Chambre des Députés;

Vu la décision de la Chambre des Députés du 27 mai 1998 et celle du Conseil d’Etat du 9 juin 1998 portant qu’il n’y a pas lieu à second vote;

Avons ordonné et ordonnons:

Article I.-

Il est introduit une assurance dépendance. A cette fin le code des assurances sociales est complété par un livre V ayant la teneur suivante:

«Livre V-

«Livre V-

ASSURANCE DEPENDANCE

Chapitre I. -

Chapitre I.

-

Objet de l'assurance

Art. 347.

L'assurance dépendance a principalement pour objet, dans les limites fixées par le présent livre, la prise en charge des aides et soins de la personne dépendante, maintenue à domicile ou placée dans un établissement d'aides et de soins, au moyen

de prestations en nature; de produits nécessaires aux aides et soins, d'appareils et d'adaptations du logement.

Pour la personne dépendante maintenue à domicile la prise en charge peut comporter subsidiairement des prestations en espèces et des mesures en faveur de personnes qui assurent les aides et soins à la personne dépendante à son domicile.

Définition de la dépendance

Art. 348.

Est considérée comme dépendance au sens du présent livre, l'état d'une personne qui par suite d'une maladie physique, mentale ou psychique ou d'une déficience de même nature a un besoin important et régulier d'assistance d'une tierce personne pour les actes essentiels de la vie.

Les actes essentiels de la vie comprennent:

dans le domaine de l’hygiène corporelle: se laver, assurer son hygiène buccale, soigner sa peau et ses téguments, éliminer; dans le domaine de la nutrition: la préparation en vue de l’absorption d’une alimentation adaptée et l’assistance pour l’absorption de cette alimentation; dans le domaine de la mobilité: exécuter le transfert et les changements de position, s’habiller et se déshabiller, se déplacer, se tenir dans une posture adaptée, monter et descendre les escaliers, sortir du logement et y rentrer.

L'assistance d'une tierce personne consiste à soutenir et à motiver la personne dépendante, à effectuer en tout ou en partie à sa place les actes essentiels de la vie ou à surveiller ou à instruire la personne dépendante en vue de permettre l'exécution autonome de ces actes.

Art. 349.

Le bénéfice des prestations prévues par le présent livre est alloué si la personne dépendante requiert des aides et soins dans un ou plusieurs des domaines définis à l’article 348 alinéa 2, pour au moins trois heures et demie par semaine, compte tenu des dispositions de l’article subséquent et si, suivant toute probabilité, l’état de dépendance de la personne dépendante dépasse six mois ou est irréversible.

Détermination de la dépendance

Art. 350.

1.

Les aides et soins que requiert la personne dépendante et leur fréquence sont évalués à l’aide d’un questionnaire et déterminés suivant un relevé-type dans un plan de prise en charge.

2.

Le relevé type retient en dehors des actes essentiels de la vie:

dans le domaine des tâches domestiques, les actes suivants: notamment faire les courses, entretenir le logement, assurer l'entretien de l'équipement indispensable, faire la vaisselle, changer, laver et entretenir le linge et les vêtements;

dans le domaine du soutien: la fréquentation d'un centre de jour spécialisé, les courses ou les sorties avec la personne dépendante, l'accompagnement individuel de soutien et la garde à domicile; les activités de conseil pour les différents actes essentiels de la vie et les conseils à l’entourage.

Il prévoit une durée standardisée pour les différents aides et soins. La durée standardisée peut être pondérée moyennant un coefficient tenant compte de l'intensité des aides et des soins ou de la qualification requise du personnel pour les dispenser. Cette pondération s'applique à toutes les durées des aides et soins prévus dans le cadre du présent livre.

3.

Le plan de prise en charge, établi en concertation avec le bénéficiaire ou avec les membres de sa famille, le réseau d'aides et de soins ou l'établissement, détermine sur base du relevé-type la durée des aides et des soins à prester par un réseau d’aides et de soins en cas de maintien à domicile ou par un établissement d’aides et de soins.

4.

Le questionnaire et le relevé-type sont déterminés par règlement grand-ducal, la commission consultative prévue à l’article 387 demandée en son avis.

5.

Ce règlement grand-ducal peut encore définir pour différentes maladies ou déficiences de manière forfaitaire le temps requis.

6.

Pour les enfants, la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance d’une tierce personne par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit.

Art. 351.

Les décisions individuelles relatives à l'existence de l'état de dépendance, à la détermination de la durée des aides et soins requis, au remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces et celles relatives à l’article 356, sont prises par l'organisme gestionnaire de l'assurance dépendance, sur avis motivé de la cellule d'évaluation et d'orientation.

Cercle des bénéficiaires

Art. 352.

Le bénéfice des prestations est ouvert aux personnes protégées en application des articles 1 à 7 du présent code.

Cependant, pour les personnes ayant contracté une assurance facultative en application de l'article 2 alinéa 2 du présent code le bénéfice n'est ouvert qu'après un stage d'assurance d'une année. L'article 18 du présent code est applicable.

Prestations en cas de maintien à domicile

Art. 353.

Les prestations en nature en cas de maintien à domicile consistent dans la prise en charge des aides et des soins pour les actes essentiels de la vie jusqu'à concurrence de la durée hebdomadaire déterminée conformément à l'article 351, sans que cette prise en charge ne puisse dépasser vingt-quatre heures et demie par semaine pour les actes essentiels de la vie.

La prise en charge déterminée conformément à l'alinéa qui précède peut être majorée de deux heures et demie par semaine pour les tâches domestiques. Ce forfait peut être porté à quatre heures par semaine en cas de nécessité constatée par la cellule d'évaluation et d'orientation.

Les activités de soutien sont prises en charge conformément à l'article 351 pour une durée qui ne peut dépasser douze heures par semaine.

Dans la limite de la durée fixée en application de l’article 351, le plan de prise en charge peut substituer des aides et soins dans un des domaines visés ci-avant à ceux prévus dans un autre domaine.

Les activités de conseil peuvent être prises en charge pour une durée déterminée.

Le montant des prestations en nature est déterminé conformément à l'article 395.

*Art. 354.*

Les prestations prévues à l'article 353, alinéas 1 et 2, peuvent être remplacées par une prestation en espèces, à condition que celle-ci soit utilisée pour assurer les aides et soins, prévus par le plan de prise en charge, à la personne dépendante à son domicile en dehors d'un réseau d'aides et de soins.

Le remplacement des prestations en nature par une prestation en espèces ne peut s'effectuer que jusqu'à concurrence de sept heures par semaine. Si le droit aux prestations en nature est supérieur à sept heures par semaine, le remplacement peut porter en outre sur la moitié des prestations en nature se situant entre sept et quatorze heures par semaine.

Pour soutenir l'action des tierces personnes assurant des aides et soins à la personne dépendante en dehors des réseaux professionnels d'aides et de soins, des mesures complémentaires d'encadrement et de guidance sont prises en charge au titre de l'article 350, paragraphe 2. sous c).

Art. 355.

Le montant de la prestation en espèces s'élève à la moitié de la valeur des prestations en nature qu'elle remplace.

Les prestations en espèces ne sont pas soumises aux charges sociales et fiscales. Elles ne sont ni saisissables, ni cessibles.

Art. 356.

Sans préjudice des prestations en espèces ou en nature allouées, la personne dépendante a droit en cas de maintien à domicile, sur avis de la cellule d'évaluation et d'orientation, à la prise en charge des produits nécessaires aux aides et soins, d'appareils et des adaptations de son logement devant lui permettre de maintenir ou d'accroître son autonomie de vie.

Un montant forfaitaire de trois cents francs par mois est accordé en cas d'utilisation de produits nécessaires aux aides et soins. Le montant forfaitaire prévu ci-avant peut être majoré jusqu'à concurrence de cinquante pour cent par voie de règlement grand-ducal. Le montant correspondant au nombre cent de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 est adapté suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l'Etat.

Les appareils sont donnés en location aux personnes dépendantes à charge de l'assurance dépendance conformément aux modalités déterminées à l'article 396. Si cette location n'est pas possible ou indiquée, l'assurance dépendance prend en charge les appareils nécessaires dans les limites d'intervention fixées par la cellule d'évaluation et d'orientation et compte tenu des besoins spécifiques de la personne dépendante.

Les adaptations du logement sont prises en charge sur avis de la cellule d'évaluation et d'orientation et selon les modalités et limites à fixer par règlement grand-ducal. Ce règlement peut également prévoir en lieu et place de l'adaptation du logement les modalités d'une prise en charge du coût supplémentaire engendré par le déménagement dans un logement adapté à l'état de dépendance de l'ayant droit.

Par dérogation aux articles 348 et 349, les appareils prévus au présent article peuvent encore être alloués sur avis motivé de la cellule d’évaluation et d’orientation.

Art. 357.

L'assurance dépendance prend en charge les cotisations pour l'assurance pension d'une personne qui assure avant l'âge de soixante-cinq ans des aides et des soins à la personne dépendante à son domicile en dehors d'un réseau d'aides et de soins au maximum jusqu'à concurrence d'une cotisation calculée sur base du salaire social minimum mensuel prévu pour un travailleur non qualifié âgé de dix-huit ans au moins.

La tierce personne qui assure des aides et soins en dehors d’un réseau professionnel d’aides et de soins ne peut bénéficier de la mise en compte des cotisations visées à l’alinéa 1 ci-avant qu’au titre d’une seule personne dépendante.

Art. 358.

Afin d’assurer le remplacement de la ou des personnes assurant à domicile des aides et des soins à la personne dépendante, l’assurance prend en charge annuellement pendant trois semaines le double du montant de la prestation en espèces et, en cas de séjour temporaire dans un établissement stationnaire, en outre les aides et soins requis.

Les modalités de cette disposition peuvent être précisées par règlement grand-ducal.

Prestations en milieu stationnaire

Art. 359.

Lorsque la personne dépendante reçoit les aides et soins dans un établissement d'aides et de soins, elle a droit à une prise en charge selon les dispositions prévues à l'article 353, alinéas 1, 2 et 3.

Un règlement grand-ducal peut prévoir une prise en charge dans les établissements d’aides et de soins d'après des montants forfaitaires à déterminer suivant des niveaux de dépendance sans que le maximum des montants forfaitaires puisse dépasser seize mille huit cents francs par mois au nombre-indice 100 de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

Un règlement grand-ducal peut définir les conditions et les modalités suivant lesquelles les produits nécessaires aux aides et soins et les appareils sont exceptionnellement pris en charge pour les personnes dépendantes hébergées dans un établissement d’aides et de soins.

Art. 360.

Dans les établissements d'aides et de soins, le maximum de vingt-quatre heures et demie par semaine prévu pour les actes essentiels de la vie à l'article 353 alinéa 1, peut être porté à trente-et-une heures et demie par semaine pour des cas d'une gravité exceptionnelle dûment constatée par la cellule d'évaluation et d'orientation.

Projets d’actions expérimentales

Art. 361.

Par dérogation aux articles 353 à 360 et aux articles 391 à 393 un règlement grand-ducal pris sur avis du Conseil d'Etat, la commission consultative prévue à l'article 387 demandée en son avis, peut prévoir des projets d'actions expérimentales dans certains domaines de la dépendance.

Ce règlement détermine la durée des projets, les critères servant à leur évaluation en vue d'en dresser le bilan, ainsi que les modalités de leur prise en charge, sans que le montant maximum de celle-ci ne puisse dépasser cinq millions par projet par an, au nombre-indice 100 de l'indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948.

Ce règlement vaut agrément des actions expérimentales visées au titre de la législation réglant les relations entre l'Etat et les organismes oeuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.

Droit aux prestations

Art. 362.

Les prestations prévues par le présent livre sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande.

Les prestations peuvent être accordées pour une durée déterminée ou pour une durée indéterminée.

Art. 363.

Les prestations en nature prévues par le présent livre sont accordées sous forme de prise en charge directe par l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance, le prestataire n’ayant d’action contre la personne protégée que pour la partie dépassant la prise en charge de l’assurance.

Art. 364.

Les prestations prévues par le présent livre sont dues par semaine.

Si le droit aux prestations ne s'étend pas sur une semaine entière, chaque jour compte pour un septième.

Art. 365.

Les prestations en espèces sont payées après le mois pour lequel elles sont dues.

Révision des prestations

Art. 366.

Les prestations sont revues à la suite d’une nouvelle évaluation effectuée soit à la demande de l’ayant-droit, des membres de sa famille, du réseau ou de l’établissement d'aides et de soins qui assure les prestations, soit à l’initiative de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance ou de la cellule d'évaluation et d’orientation.

La réévaluation se fait suivant les critères prévus aux articles 348 et 350.

La décision portant augmentation des prestations prend effet le premier jour de la semaine de la présentation de la demande.

Sans préjudice des dispositions de l'article 367, la décision portant réduction des prestations n'est applicable que le premier jour de la semaine suivant immédiatement celle au cours de laquelle elle a été notifiée.

Une demande en révision d'une décision n'est recevable qu'après un délai de six mois, sauf en cas de changement fondamental des circonstances.

Retrait des prestations

Art. 367.

Toute prestation d'assurance dépendance est supprimée si les conditions qui l'ont motivée viennent à défaillir.

Si les éléments de calcul se modifient ou s'il est constaté qu'elle a été accordée par suite d'une erreur matérielle, la prestation est relevée, réduite ou supprimée pour l’avenir.

La restitution des prestations est obligatoire, si le bénéficiaire a provoqué leur attribution en alléguant des faits inexacts ou en dissimulant des faits importants ou s'il a omis de signaler de tels faits après attribution.

La décision de restitution ne peut être prise qu'après que l'intéressé aura été entendu soit verbalement, soit par écrit.

Les prestations en espèces sont retirées ou réduites s'il appert d'un avis motivé de la cellule d'évaluation et d'orientation qu'elles ne sont pas employées aux fins spécifiées à l'alinéa 1 de l'article 354 sans préjudice d'une augmentation correspondante des prestations en nature.

Pour toutes les décisions de retrait, de réduction ou de suppression des prestations de l'assurance dépendance, l'avis de la cellule d'évaluation et d'orientation doit être demandé.

Prescription des prestations

Art. 368.

L’action des prestataires d’aides et de soins pour leurs prestations à l’égard des assurés ou de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance se prescrit par deux années à compter de la date des services rendus.

L’action des assurés à l’égard de l’assurance se prescrit dans le même délai à compter de l'ouverture du droit.

Suspension et cessation des prestations

Art. 369.

Les prestations en nature sont suspendues pendant un séjour à l'hôpital ou dans une institution pris en charge par l'assurance maladie ou par l'assurance contre les accidents. Le droit à la prestation en espèces touchée la semaine précédant l'hospitalisation est maintenu pendant les trois semaines qui suivent l'admission dans l'hôpital ou l'institution.

Concours avec d’autres prestations et aides

Art. 370.

Les prestations de l’assurance dépendance ne sont pas dues en cas de concours avec des prestations de même nature dues au titre de l'assurance maladie. Cependant lorsqu'un droit à la prise en charge d'appareils est ouvert au titre de l'assurance dépendance, ce droit est prioritaire.

Art. 371.

Les prestations de l’assurance dépendance ne sont pas dues en cas de concours avec des prestations de même nature dues par l’assurance contre les accidents et la législation sur les dommages de guerre.

Art. 372.

Les aides prévues par l'article 13 de la loi du 25 février 1979 concernant l'aide au logement sont suspendues jusqu'à concurrence de la prise en charge des adaptations du logement prévue à l'article 356.

Concours de l’assurance et de l’assistance

Art. 373.

Le présent livre ne modifie ni les obligations légales de l'Etat, des communes et des offices sociaux de secourir les personnes nécessiteuses, ni les obligations légales, statutaires, contractuelles ou testamentaires concernant l'assistance des personnes assurées en vertu du présent livre ou de leurs survivants.

Toutefois, l'Etat, la commune ou l'office social qui ont secouru un indigent pour une période pendant laquelle celui-ci avait droit aux prestations de l'assurance dépendance, pourront se faire rembourser leurs dépenses dans les limites des prestations prévues par le présent livre.

L'organisme chargé de la gestion de l'assurance dépendance est tenu d'informer, sur demande, les organismes d'assistance si et dans quelle étendue des personnes que ceux-ci ont secourues, ont droit aux prestations prévues par le présent livre.

Concours avec la responsabilité de tiers

Art. 374.