Decreto-Lei n.º 158/2005 — Regime jurídico de assistência na doença da GNR e PSP

Decreto-Lei n.º 158/2005

de 20 de Setembro

A assistência na doença ao pessoal da Guarda Nacional Republicana e ao da Polícia de Segurança Pública é assegurada num quadro específico, dentro do subsistema público de saúde, do qual o Decreto-Lei n.º 357/77, de 31 de Agosto, e a Portaria n.º 555/78, de 15 de Setembro, são os principais diplomas orientadores.

O modelo de serviço de saúde que preconiza, pela sua antiguidade, mas também pela sua injustificada diferenciação com o da ADSE, revela-se, em muitos domínios, desajustado face à actual realidade social e às novas necessidades de cuidados de saúde que dela emergem.

Importa, igualmente, sublinhar que o actual quadro legislativo foi produzido num contexto de segurança social em que era inexistente o Serviço Nacional de Saúde, situação que hoje não existe mais.

Estes subsistemas têm gerado, ao longo dos anos, uma despesa muito superior ao orçamentado, acumulando dívidas a prestadores de serviços que acabam por prejudicar a própria qualidade dos cuidados prestados. A despesa verificada tem sido muito superior à gerada no subsistema que abrange a generalidade dos servidores do Estado - a despesa por titular chega a 200% da que se verifica na ADSE.

Por tudo isto, é indispensável a reformulação da disciplina normativa dos subsistemas de saúde da GNR e da PSP, no sentido da sua convergência com as normas legais que regulamentam o subsistema da ADSE.

Neste sentido, opta-se pela manutenção de subsistemas próprios de assistência na doença, dada a especificidade da missão, mas restringe-se o âmbito dos titulares do sistema àqueles em relação aos quais se verifica tal especificidade, ou seja, aos militares da GNR e ao pessoal com funções policiais da PSP.

O presente diploma redefine também o quadro de atribuição da qualidade de beneficiário familiar, atribuindo tal qualidade àqueles que o pudessem ser na ADSE por aplicação das respectivas regras, o que permite corrigir a excessiva abrangência do actual quadro legal, nomeadamente por incluir os afins a cargo, os cônjuges separados de pessoas e bens que recebam pensão de alimentos ou ainda os descendentes ou equiparados, independentemente da idade, desde que façam prova de não auferirem rendimentos próprios.

Quanto ao regime de benefícios, torna-se aplicável a estes subsistemas o regime que vigorar para a ADSE em matéria de prestação de cuidados de saúde em regime livre e de assistência medicamentosa. Mantém-se a autonomia dos subsistemas para a celebração de convenções, embora subordinadas a um novo regime.

É redefinido o papel das instalações próprias de saúde da PSP e da GNR na prestação de cuidados de saúde. Estando integrados em forças de segurança, apenas faz sentido que tais serviços sejam utilizados numa óptica de apoio à missão operacional, ou seja, pelo pessoal no activo.

É igualmente introduzida a obrigatoriedade de o pessoal das forças de segurança, à semelhança dos demais servidores do Estado, passar a descontar 1% do seu vencimento base para co-financiamento do seu subsistema de saúde, prevendo-se um período transitório até ser atingido aquele valor.

Foram ouvidas as associações sócio-profissionais da GNR e as associações sindicais da PSP.

Assim:

Nos termos da alínea a) do n.º 1 do artigo 198.º da Constituição, o Governo decreta o seguinte:

Capítulo I — Disposições gerais

Artigo 1.º — Objecto

1 - O presente diploma estabelece o regime jurídico da assistência na doença ao pessoal ao serviço da Guarda Nacional Republicana (GNR) e da Polícia de Segurança Pública (PSP) e aos seus familiares.

2 - A assistência na doença é assegurada por serviços próprios de assistência na doença da GNR e da PSP, adiante designados por SAD.

Capítulo II — Dos beneficiários

Secção I — Categorias de beneficiários

Artigo 2.º — Beneficiários

Têm direito à assistência na doença prevista neste diploma as seguintes categorias de beneficiários:

Artigo 3.º — Beneficiários titulares

Integram-se na categoria de beneficiários titulares:

Artigo 4.º — Perda da condição de beneficiário titular

Implicam a perda da qualidade de beneficiário titular as seguintes situações:

Artigo 5.º — Beneficiários familiares ou equiparados

1 - Sem prejuízo do disposto nos números seguintes, a elegibilidade para a inscrição como beneficiário familiar ou equiparado depende da verificação das condições previstas no regime da ADSE para a inscrição como beneficiário familiar ou equiparado, com as necessárias adaptações.

2 - [Revogado].

3 - Não são inscritos como beneficiários os familiares ou equiparados das pessoas referidas na alínea c) do artigo 3.º

4 - Não tem direito à condição de beneficiário familiar ou equiparado a pessoa que seja beneficiário titular de outro regime de protecção social.

5 - Os beneficiários familiares ou equiparados não podem simultaneamente estar inscritos em mais do que um subsistema de saúde.

Secção II — Cartão de beneficiário

Artigo 6.º — Cartão de beneficiário

1 - Aos beneficiários da assistência na doença é fornecido um cartão de modelo a aprovar, consoante os casos, pelo comandante-geral da GNR ou pelo director nacional da PSP, a emitir pelos respectivos SAD.

2 - O cartão de beneficiário é pessoal e intransmissível e em caso algum poderá ser usado por outrem em nome do beneficiário, com excepção do disposto no número seguinte.

3 - No caso de recém-nascidos, pode ser exercido o direito à assistência na doença através do uso do cartão de qualquer dos seus progenitores, durante os primeiros 60 dias de vida, mediante comunicação prévia aos respectivos SAD.

4 - Para os beneficiários titulares, devem os cartões de identificação das respectivas forças ser adaptados no sentido de poderem ser utilizados para a finalidade prevista no presente artigo.

5 - O prazo de validade dos cartões é fixado pelas entidades referidas no n.º 1 deste artigo, devendo ser diferenciado consoante a qualidade de beneficiário titular ou beneficiário familiar ou equiparado.

6 - Sempre que se verifique o extravio ou mau estado de conservação do cartão de beneficiário são emitidas segundas vias, mediante requerimento devidamente fundamentado pelo beneficiário titular e pagamento de um montante a fixar pelas entidades referidas no n.º 1 deste artigo.

7 - O direito à utilização do cartão cessa com a verificação de facto do qual resulte a perda da qualidade de beneficiário, devendo o mesmo cartão ser devolvido aos serviços no prazo de 30 dias.

Artigo 7.º — Identificação dos beneficiários

1 - Os beneficiários, para gozarem do direito de assistência na doença, devem exibir o cartão de beneficiário.

2 - Os serviços prestadores dos cuidados de saúde devem exigir a apresentação do cartão de beneficiário em conjunto com o bilhete de identidade.

Capítulo III — Da assistência na doença

Secção I — Disposições gerais

Artigo 8.º — Modalidades de assistência na doença

O direito de assistência na doença ao pessoal da GNR e PSP e seus familiares e equiparados abrange as modalidades definidas para a protecção na doença da ADSE.

Artigo 9.º — Acumulação de benefícios

Os benefícios resultantes do direito à assistência na doença, a que se refere o presente diploma, não são acumuláveis com outros de igual natureza, concedidos por qualquer outro subsistema de saúde.

Secção II — Assistência na doença

Artigo 10.º — Assistência na doença em Portugal

1 - Os beneficiários podem aceder às prestações de assistência na doença, através dos seguintes meios existentes no País:

2 - O pessoal da GNR e da PSP no activo tem direito à utilização das instalações clínicas próprias das respectivas forças, para finalidades conexas com o desempenho da missão, em termos a definir por despacho do Ministro da Administração Interna.

Artigo 11.º — Assistência na doença no estrangeiro

Os beneficiários dos SAD podem aceder à prestação de assistência na doença em países estrangeiros nos termos gerais definidos pela legislação em vigor para os beneficiários da ADSE.

Secção III — Pagamento

Artigo 12.º — Modalidades de pagamento

As modalidades de utilização das prestações da assistência na doença dos SAD são as seguintes:

Artigo 13.º — Responsabilidade pelo pagamento

1 - Os responsáveis pelo pagamento da prestação de cuidados de assistência na doença são os seguintes:

2 - O disposto no número anterior não se aplica quando a despesa resulte de facto gerador de responsabilidade civil imputável a terceiro.

3 - Os SAD asseguram ao lesado, a título provisório, o pagamento das despesas referidas no número anterior, sempre que se trate de facto ocorrido durante o exercício de funções, mas que não seja considerado acidente em serviço.

4 - No caso previsto no número anterior, assiste aos SAD o direito de regresso contra terceiros responsáveis.

5 - O pagamento pelos SAD dos cuidados prestados assenta nas técnicas de reembolso ao beneficiário e de pagamento directo à entidade prestadora da comparticipação que cabe aos SAD.

6 - Quando exista pagamento directo à entidade prestadora por força de acordos estabelecidos, os serviços são reembolsados pelos beneficiários na parte que eventualmente exceder os limites estabelecidos para número de actos ou seu valor.

7 - No caso previsto no número anterior e até ao integral ressarcimento do serviço pelos montantes indevidamente pagos, devem ser retidos os pagamentos futuros a todos os beneficiários associados ao mesmo titular ou até ao deferimento do requerimento referido no n.º 2 do artigo 14.º

Artigo 14.º — Reposição

1 - Os beneficiários titulares, relativamente aos seus familiares ou equiparados, são responsáveis perante as respectivas instituições pelo cumprimento das regras estabelecidas para a obtenção, manutenção e utilização do direito de assistência na doença, no que respeita à reposição de valores dispendidos indevidamente pelos SAD, independentemente da responsabilidade disciplinar, civil ou criminal que ao caso couber e da manutenção da responsabilidade própria do beneficiário familiar em causa.

2 - Sempre que haja lugar à reposição de valores pode o seu pagamento ser fraccionado, mediante requerimento fundamentado a decidir pelo Comandante Geral da GNR ou pelo Director Nacional da PSP, consoante os casos.

3 - A não reposição voluntária dos montantes em dívida implica o vencimento de juros de mora, à taxa legal, até integral pagamento.

4 - A cobrança coerciva dos montantes em dívida será feita através dos serviços de finanças da área de residência do devedor, valendo como título executivo a certidão emitida pelos SAD.

Artigo 15.º — Comparticipação

1 - Na situação referida na alínea b) do n.º 1 do artigo 10.º, o montante a suportar pelo beneficiário é determinado tendo em conta o tipo de acto médico praticado, por portaria conjunta dos ministros responsáveis pelas áreas da administração interna, das finanças e da Administração Pública.

2 - A comparticipação concedida aos beneficiários, no caso referido na alínea c) do n.º 1 do artigo 10.º é a que resultar da aplicação das regras definidas para o regime livre na ADSE.

3 - A comparticipação concedida aos beneficiários na assistência medicamentosa e na aquisição de meios de correcção e compensação é a que resultar da aplicação das regras e tabelas definidas para a comparticipação correspondente na ADSE.

4 - Os beneficiários assumem os encargos relativos às taxas moderadoras, quando houver lugar a tal, e a diferença dos custos no caso de opção por internamento em quarto particular.

5 - O pagamento da despesa, para além dos escalões de comparticipação estabelecidos, é da responsabilidade do beneficiário.

6 - As regras referidas nos n.os 2 e 3 incluem as eventuais disposições sobre limites à quantidade e valor de actos médicos ou aquisição de medicamentos e meios de correcção e compensação comparticipáveis.

Capítulo IV — Das convenções

Artigo 16.º — Convenções

A aquisição dos serviços de saúde a disponibilizar em regime convencionado, nos termos do presente diploma, faz-se mediante a celebração de convenções.

Artigo 17.º — Regime das convenções

1 - Entende-se por convenção o contrato de adesão celebrado entre o serviço e pessoas singulares ou colectivas, privadas ou públicas, que tenham por objecto a prestação de cuidados de saúde e o fornecimento de medicamentos, próteses e ortóteses.

2 - A contratação em regime de convenção inicia-se com a celebração do contrato de adesão referido no artigo anterior.

3 - O clausulado tipo das convenções é aprovado por portaria conjunta dos Ministros responsáveis pelas áreas da Administração Interna, das Finanças e da Administração Pública.

Artigo 18.º — Objectivos das convenções

As convenções destinam-se a racionalizar a aquisição dos serviços de saúde, reduzir os respectivos custos em relação à prestação em regime livre, bem como a disponibilizar aos beneficiários a garantia da necessária prontidão, continuidade e qualidade, com fins de promoção da saúde, de prevenção, diagnóstico, terapêutica da doença e de reabilitação.

Artigo 19.º — Conteúdo das convenções

O clausulado tipo das convenções deve conter os seguintes elementos:

Artigo 20.º — Vigência

As convenções são válidas por períodos de um ano, renovando-se automaticamente por iguais períodos, salvo se, com a antecedência mínima de 60 dias em relação ao termo de cada período de vigência, qualquer das partes comunicar a sua denúncia.

Artigo 21.º — Condições de adesão

Podem ser celebradas convenções com pessoas singulares ou colectivas, com idoneidade para a prestação de cuidados de saúde ou fornecimento de bens, sob a orientação e responsabilidade técnica de profissionais de saúde devidamente habilitados.

Artigo 22.º — Deveres das entidades convencionadas

1 - Constituem deveres das entidades convencionadas:

2 - As entidades convencionadas devem enviar aos SAD, para efeitos de pagamento, os documentos de despesa no prazo de 180 dias, contados do último dia do mês em que se verificou o facto que a originou, sob pena de caducidade do direito de pagamento da respectiva despesa.

Artigo 23.º — Acompanhamento e controlo

Os SAD devem avaliar, de forma sistemática, a qualidade e a acessibilidade dos cuidados de saúde prestados pelas entidades convencionadas e zelar pelo integral cumprimento das convenções.

Capítulo V — Dos deveres e responsabilidades dos beneficiários

Artigo 24.º — Descontos

1 - A remuneração base dos beneficiários titulares, no ativo, na reserva e na pré-aposentação, e dos beneficiários extraordinários, fica sujeita ao desconto de 3,50 %.

2 - As pensões de aposentação e de reforma dos beneficiários titulares e extraordinários, quando o seu montante for igual ou superior ao valor correspondente a uma vez e meia a retribuição mínima mensal garantida, ficam imediatamente sujeitas ao desconto de 3,50 %.

3 - Quando da aplicação da percentagem prevista no número anterior resultar pensão de valor inferior à retribuição mínima mensal garantida, esta fica isenta de desconto.

4 - Os beneficiários associados, previstos no artigo 5.º-B, ficam obrigados ao pagamento de uma contribuição de 3,5%, a descontar mensalmente no vencimento, na pensão de aposentação ou na pensão de reforma do beneficiário titular, sem prejuízo do disposto nos números seguintes.

5 - O beneficiário associado em situação de viuvez, ou considerado membro sobrevivo da união de facto, fica obrigado ao pagamento de uma contribuição de 3,5 %, a descontar mensalmente na sua pensão de viuvez ou de sobrevivência, consoante o caso.

6 - A contribuição a que se referem os n.os 4 e 5 incide sobre:

7 - Quando o montante ao qual são aplicadas as percentagens previstas no número anterior for inferior a uma vez e meia a retribuição mínima mensal garantida, a contribuição a que se referem os n.os 4 e 5 incide sobre uma vez a retribuição mínima mensal garantida.

8 - Os descontos e as contribuições referidos nos n.os 1, 2, 4 e 5, constituem receita da entidade gestora dos SAD.

9 - O suplemento por serviço nas forças de segurança integra o conceito de remuneração base a que se refere o n.º 1.

Artigo 25.º — Deveres do beneficiário titular

1 - Os beneficiários titulares ficam obrigados à apresentação de quaisquer meios de prova solicitados pelos respectivos SAD para efeitos de apuramento das condições de acesso à condição de beneficiário familiar ou equiparado.

2 - Sempre que no agregado familiar ocorram alterações que possam modificar ou extinguir os pressupostos da concessão do direito à assistência na doença, devem os beneficiários titulares comunicá-las aos respectivos SAD no prazo máximo de 30 dias, após a sua verificação.

3 - Os beneficiários não devem retirar quaisquer benefícios ilegítimos, para si ou para terceiros, usando o cartão de beneficiário por qualquer forma que viole o disposto neste diploma ou regulamentação conexa.

4 - Os beneficiários devem enviar aos respectivos SAD os documentos de despesa resultantes da assistência na doença em regime de livre escolha, no prazo de 180 dias a contar da data do facto que os originaram, sob pena de caducidade do direito ao reembolso da respectiva despesa.

Artigo 26.º — Despesas da responsabilidade de terceiros

1 - Os beneficiários devem comunicar de imediato aos respectivos SAD, todos os factos geradores de responsabilidade civil de terceiros de que resultem despesas de saúde.

2 - Considera-se cumprido o dever referido no número anterior, relativamente ao pessoal no activo, nos casos de factos ocorridos em serviço que sejam do conhecimento das respectivas forças.

3 - Quando do incumprimento do dever referido no n.º 1 resulte o pagamento indevido pelos SAD, deve o beneficiário reembolsar o serviço de todos os montantes já dispendidos, sem prejuízo do direito de regresso em relação ao responsável.

4 - Quando do incumprimento do dever de comunicação previsto no n.º 1 resulte a impossibilidade de exercício do direito de regresso contra o responsável, cessa o direito ao pagamento provisório previsto no n.º 3 do artigo 13.º, devendo o beneficiário reembolsar o serviço de todos os montantes já despendidos.

Capítulo VI — Disposição finais e transitórias

Artigo 27.º — Descontos

Para os beneficiários titulares à entrada em vigor do presente diploma, o desconto previsto no artigo 24.º é de 0,5%, sendo actualizado a 1 de Janeiro de cada ano em 0,1% até ser atingido o valor fixado naquele artigo.

Artigo 28.º — Médicos de família

O pessoal da GNR e da PSP nas situações de reserva, de reforma, de pré-aposentação e de aposentação mantém o direito à utilização dos postos clínicos da GNR e da PSP, desde que faça prova de ter solicitado atribuição de médico de família e até a essa atribuição.

Artigo 29.º — Perda da qualidade de beneficiário

1 - Sem prejuízo do disposto no número seguinte, os actuais beneficiários familiares ou equiparados que não preencham as condições referidas no artigo 5.º para a inscrição como beneficiário perdem essa condição.

2 - Não perdem a qualidade de beneficiário familiar ou equiparado aqueles que à data da entrada em vigor do presente diploma reúnam uma das seguintes condições:

3 - As pessoas que, por força da aplicação do presente diploma, percam a qualidade de beneficiário, devem proceder à devolução do cartão de beneficiário no prazo de 15 dias após a respectiva entrada em vigor, sem prejuízo da imediata cessação dos direitos inerentes à condição de beneficiário.

Artigo 30.º — Danos decorrentes de serviço

Sem prejuízo dos benefícios previstos no presente diploma, a responsabilidade do Estado por despesas de saúde decorrentes de lesão ou doença resultantes de serviço do pessoal da GNR e da PSP é definido por legislação especial.

Artigo 31.º — Funcionários civis e com funções não policiais

1 - São inscritos na ADSE os funcionários civis da GNR e o pessoal com funções não policiais da PSP.

2 - O pessoal referido no presente artigo mantém a condição de beneficiário do respectivo SAD até à comunicação pela ADSE da correspondente inscrição.

Artigo 32.º — Regulamentação

1 - A regulamentação necessária à boa execução do presente decreto-lei é feita, consoante a matéria:

2 - Os regulamentos previstos no n.º 1 do artigo 15.º e no n.º 3 do artigo 17.º são aprovados no prazo máximo de 6 meses após a entrada em vigor do presente diploma.

3 - É aplicável, com as necessárias adaptações, o disposto nos artigos 62.º e 63.º do Decreto-Lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, na sua redação atual.

Artigo 33.º — Regime convencionado transitório

As convenções celebradas até 1 de Outubro de 2005 mantêm-se em vigor até à publicação da portaria referida no n.º 3 do artigo 17.º, a qual define os prazos e modo da respectiva renegociação.

Artigo 34.º — Avaliação da gestão

O Ministério das Finanças e da Administração Pública procede à avaliação anual dos resultados de gestão dos SAD e à sua comparação com os resultados da ADSE.

Artigo 35.º — Norma revogatória

São revogados os seguintes diplomas:

Artigo 36.º — Entrada em vigor

O presente decreto-lei entra em vigor em 1 de Outubro de 2005.

Artigo 5.º-A — Beneficiários extraordinários

1 - Os funcionários e agentes, beneficiários titulares da ADSE, que sejam cônjuges ou vivam em união de facto com beneficiários titulares do regime de assistência na doença ao pessoal da GNR e da PSP podem optar pela sua inscrição como beneficiários extraordinários do regime de assistência na doença ao pessoal da GNR e da PSP.

2 - Os funcionários e agentes que exerçam o direito previsto no número anterior não podem reinscrever-se na ADSE, salvo em caso de:

3 - Nos casos previstos em qualquer das alíneas do número anterior, a reinscrição na ADSE é obrigatória para os funcionários e agentes inscritos até 31 de Dezembro de 2005 e facultativa para os restantes.

4 - Os beneficiários da ADSE com a qualidade de familiares ou equiparados dos funcionários e agentes que exerçam o direito de opção referido no n.º 1 passam a beneficiar do regime de assistência na doença ao pessoal da GNR e da PSP, aplicando-se o disposto no n.º 2.

5 - O regime aplicável aos beneficiários extraordinários do regime de assistência na doença ao pessoal da GNR e da PSP é definido por portaria conjunta dos membros do Governo responsáveis pelas áreas da administração interna, das finanças e da Administração Pública.

Visto e aprovado em Conselho de Ministros de 29 de Julho de 2005. - José Sócrates Carvalho Pinto de Sousa - António Luís Santos Costa - Fernando Teixeira dos Santos - António Fernando Correia de Campos.

Promulgado em 11 de Setembro de 2005.

Publique-se.

O Presidente da República, JORGE SAMPAIO.

Referendado em 13 de Setembro de 2005.

O Primeiro-Ministro, José Sócrates Carvalho Pinto de Sousa.

Artigo 5.º-B — Beneficiários associados

1 - Podem inscrever-se como beneficiários associados os cônjuges não separados de pessoas e bens, os cônjuges sobrevivos, os unidos de facto e os unidos de facto sobrevivos, dos beneficiários titulares da ADM, que não possuam vínculo de emprego público e que não se encontrem numa das seguintes situações:

2 - A faculdade prevista no número anterior deve ser exercida no prazo de três meses a contar da data da verificação dos factos que a constituem.

3 - O regime aplicável aos beneficiários associados da ADM é definido por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da Administração Pública e da defesa nacional.

Artigo 32.º-A — Cooperação

1 - Para a realização dos seus objetivos, os SAD podem utilizar a cooperação dos serviços do Estado, civis e militares, e cooperar com os organismos internacionais de segurança social, de acordo com os seus estatutos e os interesses do SAD.

2 - Os SAD podem proceder à verificação das faturas que lhe são apresentadas para pagamento de cuidados de saúde prestados aos seus beneficiários e familiares, quer em regime livre, quer em regime convencionado, no sistema e-fatura, junto da Autoridade Tributária e Aduaneira (AT), nos seguintes termos:

3 - A AT pode, com a informação recebida dos SAD, nos termos do número anterior, verificar o cumprimento da obrigação de comunicação de faturas estabelecida no Decreto-Lei n.º 198/2012, de 24 de agosto, na sua redação atual.

4 - Por protocolo a celebrar, no prazo de 90 dias, entre a GNR, a PSP, a AT, o Instituto de Segurança Social, I. P., a ADSE, I. P., e a Agência da Modernização Administrativa, I. P., são estabelecidos os procedimentos necessários à implementação do sistema de verificação desburocratizada e desmaterializada das condições e dos requisitos de inscrição e manutenção dos beneficiários e familiares nos SAD, nomeadamente a existência de rendimentos, registo de remunerações, pensões do regime contributivo ou prestações sociais.