LegalizeDecreto Regulamentar Regional n.º 7/2023/M
Decreto Regulamentar Regional n.º 7/2023/M
Sumário: Regulamenta o regime de reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde aos beneficiários do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira.
Regulamenta o regime de reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde aos beneficiários do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira
De acordo com a alínea h) do artigo 4.º do Decreto Legislativo Regional n.º 4/2003/M, de 7 de abril, alterado e republicado pelo Decreto Legislativo Regional n.º 23/2008/M, de 23 de junho, um dos princípios fundamentais do Sistema Regional de Saúde, doravante Sistema, é o da complementaridade, garantindo que o Sistema seja estruturado com respeito pela articulação dos setores privado e social com o setor público, de modo a garantir a continuidade das atividades de proteção da saúde.
A função financiadora do Sistema Regional de Saúde é exercida pelas Secretarias Regionais responsáveis pelas áreas da saúde e das finanças e por todas as entidades às quais sejam incumbidas o pagamento de prestações de saúde.
Ao Instituto de Administração da Saúde, IP-RAM (IASAÚDE, IP-RAM), cumpre proceder à comparticipação, aos utentes, dos encargos resultantes da prestação de cuidados de saúde, ao abrigo das diversas figuras jurídicas existentes celebradas com entidades privadas de saúde, dentro das regras aplicáveis a cada caso.
Nestes termos, aquele Instituto tem vindo, ao longo dos anos, a proceder ao reembolso de despesas de saúde aos beneficiários do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira (SRS-Madeira), no seu livre acesso à medicina privada, de acordo com as tabelas de reembolsos existentes para o efeito, sem regime próprio.
Por seu turno, pese embora as tabelas e regras de reembolso atualmente existentes, importa instituir um quadro legal que presida à consagração normativa do reembolso das despesas de saúde aos beneficiários do SRS-Madeira, dotando esta modalidade de financiamento das estruturas e elementos técnicos e dos instrumentos jurídicos indispensáveis à sua plena materialização na Região Autónoma da Madeira.
Nesta decorrência, impõe-se regulamentar um regime jurídico de reembolso das despesas de saúde no âmbito do Sistema Regional de Saúde que, entre outros aspetos, defina o conceito de beneficiário, os respetivos direitos e deveres, cuidados comparticipados, documentos necessários, prazo de prescrição, cartão de reembolso especial, bem como, salvaguardar situações que urge acautelar, de modo a potenciar e conferir maior equidade e melhor qualidade no acesso dos beneficiários do SRS-Madeira ao reembolso das suas despesas de saúde.
Assim, nos termos da alínea d) do n.º 1 do artigo 227.º da Constituição da República Portuguesa, da alínea d) do artigo 69.º do Estatuto Político-Administrativo da Região Autónoma da Madeira, aprovado pela Lei n.º 13/91, de 5 de junho, revisto pelas Leis n.os 130/99, de 21 de agosto, e 12/2000, de 21 de junho, e das disposições conjugadas do n.º 4 do artigo 5.º e do artigo 22.º do Estatuto do Sistema Regional de Saúde, aprovado pelo Decreto Legislativo Regional n.º 4/2003/M, de 7 de abril, alterado e republicado pelo Decreto Legislativo Regional n.º 23/2008/M, de 23 de junho, o Governo Regional da Madeira decreta o seguinte:
CAPÍTULO I
Disposições gerais
Artigo 1.º
Objeto
O presente diploma regulamenta o regime de reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde aos beneficiários do Serviço Regional de Saúde da Região Autónoma da Madeira, adiante abreviadamente designados por beneficiários do SRS-Madeira.
Artigo 2.º
Âmbito
O presente regulamento aplica-se aos beneficiários do SRS-Madeira, que recorram por livre acesso à medicina privada, de acordo com as tabelas e regras de reembolsos existentes para o efeito.
Artigo 3.º
Princípios
O regime de reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde aos beneficiários do SRS-Madeira, obedece aos seguintes princípios:
Equidade no acesso dos beneficiários do SRS-Madeira, aos cuidados ou serviços de saúde;
Complementaridade na comparticipação das prestações de cuidados ou serviços de saúde realizados nos serviços privados de saúde da Região Autónoma da Madeira (RAM);
Liberdade de escolha dos prestadores pelos beneficiários;
Garantia de adequados padrões de qualidade na prestação de cuidados ou serviços de saúde.
CAPÍTULO II
O beneficiário do SRS-Madeira
Artigo 4.º
Beneficiários do SRS-Madeira
Para efeitos do presente diploma, são beneficiários do SRS-Madeira todos os cidadãos residentes na RAM, que não sejam portadores de subsistemas públicos de saúde e cuja entidade financeira responsável seja o SRS-Madeira.
Artigo 5.º
Atribuição da condição de beneficiário do SRS-Madeira
1 - A atribuição da condição de beneficiário do SRS-Madeira verifica-se quando no Registo Nacional de Utentes (RNU) conste como entidade financeira responsável o SRS-Madeira.
2 - Para efeitos de reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde, a condição de beneficiário efetiva-se através do registo na base de dados do Instituto de Administração da Saúde, IP-RAM (IASAÚDE, IP-RAM), apresentando, para o efeito, documentação comprovativa dos seguintes dados:
Cartão de cidadão ou bilhete de identidade;
Caso apresente bilhete de identidade, deverá juntar declaração ou cartão comprovativo do número de utente e número de identificação fiscal;
Morada;
Contactos;
Número de identificação bancária do próprio.
3 - Quando se trate da inscrição de beneficiário menor, acresce aos documentos previstos no número anterior, documento identificativo do pai, mãe ou outro legalmente habilitado.
4 - Sempre que o beneficiário do SRS-Madeira não possua conta bancária em seu nome, poderá autorizar a transferência do reembolso das suas despesas de saúde para a conta bancária de outrem, mediante o preenchimento de declaração modelo, criada para o efeito, aprovada por circular normativa do IASAÚDE, IP-RAM.
5 - O beneficiário do SRS-Madeira é responsável pela atualização dos dados referidos no n.º 1, junto dos serviços do IASAÚDE, IP-RAM, ou no Portal das Despesas da RAM.
6 - A concessão de benefícios através do regime criado é condicionada à comprovação da qualidade de beneficiário do SRS-Madeira.
7 - O IASAÚDE, IP-RAM, pode, sempre que considerar necessário, solicitar às entidades competentes e/ou aos beneficiários do SRS-Madeira outras informações para validação das condições de inscrição e manutenção do direito de beneficiário.
8 - As falsas declarações e o não cumprimento do disposto nos números anteriores envolve responsabilidade nos termos do artigo 20.º do presente diploma.
Artigo 6.º
Perda da qualidade de beneficiário do SRS-Madeira
A qualidade de beneficiário do SRS-Madeira perde-se pela verificação de um evento que implique a alteração da entidade financeira responsável no RNU, designadamente:
Pela inscrição do beneficiário em subsistema de saúde;
Pela caducidade da titularidade de beneficiário no RNU;
Pela alteração de local de residência para fora do território da RAM.
CAPÍTULO III
Reembolsos
SECÇÃO I
Disposições gerais
Artigo 7.º
Concessão de reembolso
1 - A concessão do reembolso das despesas de cuidados ou serviços de saúde é condicionada à comprovação da qualidade de beneficiário do SRS-Madeira nos termos do artigo 5.º
2 - Para ser efetuado o reembolso de qualquer despesa de cuidados ou serviços de saúde, deve ser apresentado o cartão de cidadão ou outro documento que comprove o número de utente do titular da despesa.
Artigo 8.º
Comparticipação
1 - Compete ao IASAÚDE, IP-RAM, o pagamento do reembolso das despesas de cuidados ou serviços de saúde aos beneficiários do SRS-Madeira.
2 - Para efeitos de comparticipação aplica-se a tabela de reembolsos do SRS-Madeira, adiante designada tabela.
3 - A tabela fixa, para cada um dos cuidados ou serviços de saúde que integra, uma percentagem e/ou um valor máximo de comparticipação, definindo limites de quantidades para alguns desses cuidados ou serviços, dentro de prazos delimitados, sendo estes mesmos prazos reportados em anos civis.
4 - As despesas de cuidados ou serviços de saúde constantes da tabela só são reembolsadas quando os cuidados ou os serviços de saúde a que se reportam forem prescritos/prestados/realizados por médico aderente à convenção estabelecida entre a Secretaria Regional de Saúde e Proteção Civil e o Conselho Médico da RAM da Ordem dos Médicos, adiante designada por convenção, conforme circular normativa emanada pelo IASAÚDE, IP-RAM.
5 - Nas situações em que exista acordo de faturação ou convenção com a entidade prestadora, essa despesa apresentada não é objeto de reembolso.
6 - Quando os cuidados ou serviços de saúde sejam prestados/realizados por prestadores que tenham celebrado acordo de faturação, o copagamento do beneficiário não é objeto de reembolso.
7 - O reembolso é realizado por transferência bancária após o cumprimento dos requisitos necessários para o mesmo.
Artigo 9.º
Tabela de reembolsos
A tabela de reembolsos do SRS-Madeira é aprovada por portaria conjunta dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde.
Artigo 10.º
Comparticipação indevida
1 - Considera-se comparticipação indevida todos os valores recebidos indevidamente pelo beneficiário quando comprovado erro administrativo na sua atribuição.
2 - Na situação descrita no número anterior, o beneficiário do SRS-Madeira é notificado pelo IASAÚDE, IP-RAM, para, no prazo de 30 dias seguidos, repor os valores recebidos indevidamente.
3 - Quando o beneficiário do SRS-Madeira receba comparticipação inferior ao que lhe é devido, o IASAÚDE, IP-RAM, procede de imediato à sua retificação, notificando o mesmo.
4 - Caso não disponha de disponibilidade financeira para o ressarcimento imediato do valor total em dívida, poderá o beneficiário do SRS-Madeira solicitar, mediante requerimento dirigido ao Conselho Diretivo do IASAÚDE, IP-RAM, e obtenção do seu deferimento, o pagamento faseado do valor em dívida, de acordo com as regras de reposição do Regime da Administração Financeira do Estado.
5 - Quando não se verifique a entrega dos valores recebidos indevidamente o IASAÚDE, IP-RAM, procede às diligências que forem necessárias para reaver o valor em dívida, nomeadamente com recurso à via jurisdicional.
Artigo 11.º
Complementaridade
1 - No caso de despesas que tenham sido objeto de comparticipação por entidades privadas, é comparticipada apenas a parte respeitante aos valores não comparticipados por essas entidades privadas, que corresponde ao copagamento do beneficiário, desde que o mesmo apresente cópias dos documentos de despesa acompanhados de uma declaração emitida pela entidade privada, comprovativa dos valores e cuidados ou serviços já comparticipados.
2 - As franquias suportadas pelo beneficiário através de comparticipações por entidades privadas não são passíveis de reembolso.
Artigo 12.º
Despesas não reembolsáveis
1 - O IASAÚDE, IP-RAM, não comparticipa despesas com cuidados ou serviços de saúde que tenham sido objeto de comparticipação por outros subsistemas de saúde, serviços sociais ou outros serviços da Administração Pública.
2 - Não são reembolsadas as despesas com cuidados ou serviços de saúde que:
Resultem de acidentes de trabalho ou doença profissional;
Sejam da responsabilidade de terceiros;
Não estejam previstos na tabela;
Não tenham ainda sido pagas pelos beneficiários.
3 - Não são reembolsáveis as taxas moderadoras, franquias e copagamentos pagos pelos beneficiários nos serviços públicos ou privados de saúde.
SECÇÃO II
Dos cuidados de saúde
Artigo 13.º
Prestação de cuidados e/ou serviços de saúde
No âmbito da prestação de cuidados de saúde, o SRS-Madeira através do presente regime de reembolsos, assegura a comparticipação de:
Cuidados médicos;
Meios de correção e compensação;
Tratamentos termais;
Outras situações.
Artigo 14.º
Cuidados médicos
1 - No âmbito dos cuidados médicos o IASAÚDE, IP-RAM, assegura o reembolso relativo às despesas com:
Consultas de clínica geral e especialidade desde que realizadas por médico aderente à convenção estabelecida entre a RAM e o Conselho Médico da Ordem dos Médicos, em vigor;
Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
Cirurgias;
Análises clínicas;
Imagiologia;
Medicina física e reabilitação;
Estomatologia;
Próteses estomatológicas.
2 - As regras de cada área de prestação de cuidados médicos, referidos no número anterior, constam de circular normativa emitida pelo IASAÚDE, IP-RAM.
Artigo 15.º
Meios de correção e compensação
1 - O IASAÚDE, IP-RAM, pode comparticipar na aquisição de instrumentos de correção e compensação, desde que previstos na tabela de reembolsos, mediante a apresentação da necessária prescrição de médico convencionado da respetiva especialidade, quando aplicável, e dos documentos comprovativos da aquisição e pagamento.
2 - A comparticipação em cada um dos instrumentos indicados no número anterior não pode repetir-se antes de decorrido o prazo de vida útil, o qual é, caso a caso, regulamentado, por despacho do membro do Governo responsável pela área da saúde.
Artigo 16.º
Tratamentos termais
Os tratamentos termais quando clinicamente justificados são comparticipados, desde que efetuados em estâncias termais oficialmente reconhecidas pelas entidades competentes, pelo período mínimo de 12 dias seguidos, de acordo com as normas constantes de circular normativa emanada pelo IASAÚDE, IP-RAM.
Artigo 17.º
Outras situações
1 - Quando o beneficiário se desloque ao estrangeiro e necessite de cuidados de saúde no espaço temporal da sua estadia, a comparticipação poderá ser atribuída como se tais serviços fossem efetuados na Região, excluindo-se qualquer comparticipação com transportes e estadia.
2 - O valor a reembolsar é atribuído de acordo com as regras aplicáveis e informação disponibilizada pelo país onde foi realizada a estadia.
3 - Para efeitos do número anterior deverá fazer prova através do cartão europeu de saúde, bem como, através de cópia dos cartões de embarque.
4 - Poderão ainda ser alvo de reembolso outras situações não previstas na tabela, desde que inseridas na mesma, através de portaria conjunta dos membros do Governo responsáveis pelas áreas das finanças e da saúde.
CAPÍTULO IV
Beneficiário do SRS-Madeira
SECÇÃO I
Direitos e deveres
Artigo 18.º
Direitos do beneficiário
Os beneficiários do SRS-Madeira têm direito:
Ao reembolso de despesas de cuidados ou serviços de saúde assegurado pelo IASAÚDE, IP-RAM, de acordo com a tabela em vigor;
A escolher livremente a entidade prestadora de cuidados ou serviços de saúde, na medida dos recursos existentes e dentro das regras em vigor;
A receber as comparticipações, desde que cumpridos os requisitos necessários para o efeito;
Ao sigilo sobre os seus dados pessoais;
A ser informados, de forma adequada, acessível, objetiva e completa, sobre o estado do seu processo de reembolso;
À correção, num prazo de 60 dias, quando ocorra a devolução do processo com irregularidades, a contar da última notificação;
A ser informados de todas as regras e normas existentes para os reembolsos dos beneficiários do SRS-Madeira, através de publicação no site institucional do IASAÚDE, IP-RAM;
A reclamar e/ou apresentar sugestões ao Conselho Diretivo do IASAÚDE, IP-RAM, quando se sintam lesados.
Artigo 19.º
Deveres do beneficiário
Os beneficiários do SRS-Madeira têm os seguintes deveres:
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