9 AOUT 1963. - [Loi instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.] <L 1993-02-15/33, art. 1, 027; En vigueur : 01-01-1993> (NOTE 1 : les mots " Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges " sont remplacés par les mots " Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. Holding " ; voir AR 2004-10-18/32, art. 38 ; En vigueur : 01-01-2005) (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 13-04-1984 et mise à jour au 10-05-2011)

Article 28. Lorsque, sur le plan national, aucune convention n'existe avec (...), les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes et les fournisseurs de prothèses et d'appareils parce que la convention n'a pas été établie, n'a pas été approuvée conformément à l'article 30 ou est devenue caduque, l'ensemble des organismes assureurs et les organisations professionnelles intéressées peuvent négocier et conclure directement des conventions régionales.

Ces conventions sont conclues au sein de commissions régionales, groupant un nombre égal de représentants des organismes assureurs et de représentants des organisations qui sont représentatives pour les professions intéressées dans la région envisagée. Le Roi peut déterminer ce qu'il y a lieu d'entendre par "région" pour l'application des dispositions du présent article.

Lorsqu'il existe une convention sur le plan national, les conventions régionales, pour autant qu'elles contiennent des dispositions complémentaires, peuvent s'établir ou rester en application moyennant l'approbation prévue à l'article 30.

C. Des conventions avec les établissements hospitaliers.

Cbis. Conventions avec les services et institutions visés a l'(article 23, 12° et 13°).

D. De la convention avec les pharmaciens.

E. Dispositions communes.

(Section 1bis. - Des rapports avec les médecins et les praticiens de l'art dentaire).

(Section 1ter. - Dispositions communes aux sections 1 et 1bis.)

Section 1quater. - Du statut social des médecins, des praticiens de l'art dentaire et des pharmaciens (et des autres avantages qui peuvent être accordés à certains médecins).

Section 1quinquies. - De l'indemnité aux maîtres de stage en médecine générale.

Article 34sexies. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, fixer les conditions et les règles suivant lesquelles une indemnité peut être accordée aux maîtres de stage en médecine générale.

Le montant de cette indemnité est fixé par le Roi. Cette dépense est imputée au budget des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et est prise en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

Section 1sexies. - De l'intervention de l'assurance-maladie pour des modèles spéciaux de dispensation ou de paiement de soins de santé.

Article 34septies. Dans les conditions à fixer par le Roi et par dérogation aux dispositions générales de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution, une intervention de l'assurance-maladie, limitée dans le temps et dans son champ d'application, peut être accordée à titre expérimental pour des modèles speciaux de dispensation et de paiement de soins de santé. Les modalités détaillées suivant lesquelles cette intervention est octroyée font l'objet de conventions conclues au sein du Comité de gestion du Service des soins de santé.

Le Comité de gestion du Service des soins de santé peut également conclure des conventions pour des enquêtes et des études comparatives de certains modèles de prestation et de paiement des soins de santé. Les dépenses qui y sont associées sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

Section 1septies. - Prestations de biologie clinique aux béneficiaires hospitalisés.

(Section 1octies. - Des prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires hospitalisés et non hospitalisés.)

(Section 1nonies. - Des prestations de biologie clinique, dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés.)

(Section 1decies. - Dispositions particulières relatives aux modifications de la nomenclature des prestations de santé et à la réduction de certains honoraires.

(Section 1undecies. - Prestations d'imagerie médicale et autres prestations visées à l'article 23.)

(Section 1duodecies. - Prestations de santé effectuées en sous-traitance.)

Section 1terdecies. - Des prestations de rééducation fonctionnelle.

Section 1quaterdecies. - Des contrats relatifs aux spécialités pharmaceutiques innovatrices.

Article 34sedecies. Le ministre et le ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions peuvent, d'un commun accord, conclure, avec les producteurs, importateurs ou conditionneurs de spécialités pharmaceutiques innovatrices, des contrats comportant des engagements visant à maintenir la dépense annuelle pour l'assurance soins de santé pour les spécialités faisant l'objet de ces contrats dans des limites préalablement définies.

Ces contrats contiennent des dispositions concernant les prix et tarifs de remboursement des spécialités pharmaceutiques innovatrices pour une période déterminée et ce dans les limites d'une enveloppe budgétaire calculée sur base annuelle dans le cadre de l'objectif budgétaire annuel partiel pour les produits pharmaceutiques et tenant compte de l'évolution des prix et des volumes prescrits.

Ils contiennent un engagement formel de la part de l'entreprise pharmaceutique concernée d'effectuer à l'assurance soins de santé un remboursement dont le montant tient compte du dépassement du volume, du taux de remboursement et des évolutions du marché des médicaments.

Ces contrats ne peuvent être conclus qu'après avis du Conseil technique pour les relations avec l'industrie pharmaceutique et du Conseil technique des spécialités pharmaceutiques, visés à l'article 20 et de la Commission du médicament visée à l'article 20quinquies.

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions et modalités d'application du présent article, notamment en matière de définition de la notion de spécialité pharmaceutique innovatrice, de durée du contrat et de montant à rembourser à l'assurance soins de santé.

Section 2. - (Des devoirs des prestataires).

Article 36. Le médecin spécialiste ou le praticien de l'art dentaire communique au médecin traitant avec l'accord du malade, le protocole des examens qu'il pratique. Lorsque le médecin-conseil de l'organisme assureur, dans le cadre de sa mission de contrôle, lui en fait la demande, il lui communique une copie de ce protocole. Toutefois, si le médecin specialiste ou le praticien de l'art dentaire l'estime nécessaire, il sollicite l'accord du malade.

Article 37bis. Le Roi peut fixer le délai endéans lequel les avis et les propositions, visés aux articles 24bis et 37, du Comité de gestion et des Conseils techniques doivent être donnés. S'ils ne sont pas donnés dans le délai ainsi fixé, ils sont censés avoir été donnés.

Section 3. - Des devoirs des auxiliaires para-médicaux.

Section 4. - Responsabilité financière des médecins prescripteurs.

TITRE IV. - DE L'ASSURANCE INDEMNITES.

CHAPITRE I. - Des institutions.

Section 1. - Du service des indemnités.

Article 38. Il est institué au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité un service des indemnités chargé de l'administration de l'assurance indemnités.

Section 2. - Du comité de gestion.

Section 3. - Du conseil médical de l'invalidité.

Article 41. Il est institue, auprès du service des indemnités, un conseil médical de l'invalidité, qui comprend une commission supérieure et des commissions régionales dont le nombre et le ressort sont déterminés par le Roi.

La composition et les règles de fonctionnement du conseil médical de l'invalidité sont fixés par le Roi qui en nomme le président et les membres.

Article 42. Le conseil médical de l'invalidité:

1° Remplit les missions qui lui sont fixées (à l'article 51) de la présente loi et notifie ses décisions aux personnes et institutions désignees par le Roi et dans les conditions et délai fixés par Lui;

2° Examine les questions relatives à la période (...) d'invalidité qui lui sont soumises pour avis, par le Ministre de la Prévoyance sociale, le comite de gestion ou le fonctionnaire dirigeant du service des indemnités, ainsi que par les organismes assureurs;

3° Collabore avec le collège des médecins-directeurs visé à l'article 19 en lui signalant tout titulaire susceptible de bénéficier d'une reéducation fonctionnelle ou professionnelle et en lui transmettant tous les renseignements qu'il demande pour l'exercice de sa mission.

(Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le pouvoir de décision relatif à l'état d'invalidité ou le pouvoir de notifier cette décision peut être exercé par un ou plusieurs médecins, membres de la commission supérieure ou de la commission régionale. Le pouvoir de décision ne peut, en aucun cas, être exercé exclusivement par des médecins occupés par l'organisme assureur auquel le titulaire intéressé est affilié ou inscrit.)

Section 4. - Du conseil technique intermutualiste.

Article 43. Il est institué auprès du service des indemnités un conseil technique intermutualiste dont la composition et les règles de fonctionnement sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.

Article 44. Le conseil technique intermutualiste a pour mission d'émettre des avis en vue de leur examen au comité de gestion du service des indemnités, sur les problèmes relatifs aux conditions d'octroi des indemnités et allocations visées au titre IV.

Section 5. - De la Commission d'évaluation.

Article 44bis. Il est institué auprès du Service des indemnités une commission d'évaluation, qui a pour mission, à partir de données statistiques relatives à l'incapacité de travail, de procéder à des investigations et d'émettre des avis sur les problèmes relatifs au fonctionnement de l'assurance-indemnités et notamment sur l'application des dispositions légales et réglementaires en la matiére.

La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont fixées par le Roi, qui nomme également le président et les membres.

CHAPITRE II. - Du champ d'application.

CHAPITRE III. - Des prestations.

Section 1. - De l'indemnité d'incapacité primaire.

Article 47. Le comité de gestion du Service des indemnités fixe les règles et les délais suivant lesquels le titulaire avise le médecin-conseil de son organisme assureur de toute incapacité de travail.

Il fixe également les règles qui doivent être observées en vue de la prolongation d'une période d'incapacité de travail reconnue.

Le comité de gestion du Service des indemnités détermine le jour ou le droit aux indemnités prend cours lorsque le titulaire n'introduit pas dans les délais fixés les avis ou les demandes qui lui sont imposés en vertu du présent article.

Article 47bis. Le comité de gestion du Service des indemnités détermine les conditions dans lesquelles le titulaire qui a remis à diverses reprises des certificats ou des déclarations d'incapacité de travail dans une période déterminée peut être soumis à des obligations dérogeant à celles visées à l'article 47. Il détermine également le jour ou le droit aux indemnités prend cours lorsque ces obligations ne sont pas respectées.

Article 48. Sans préjudice des dispositions de l'article 48bis, le médecin-conseil de l'organisme assureur constate l'état d'incapacité primaire prévu à l'article 56, en fixe la durée et notifie sa décision dans les conditions et délais prévus par le comité de gestion du Service des indemnités.

(A la demande du médecin-conseil, le titulaire peut également être examiné par le medecin-inspecteur du Service du contrôle médical. Ce médecin-inspecteur prend dans ce cas la décision sur l'état d'incapacité de travail et la notifie au titulaire et au médecin-conseil, dans les conditions et délais fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités.)

Article 48bis. Lorsque un ou plusieurs employeurs organisent des services en vue du contrôle médical de leurs travailleurs durant une période pour laquelle le paiement d'une rémunération est dû, le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles ces services peuvent être agréés en vue de constater l'incapacité de travail des titulaires occupés par les employeurs qui font appel à ces services. Les modalités de cette constatation relative à la période initiale pouvant donner lieu à l'octroi des indemnités d'incapacité, sont fixées par le comité de gestion du Service des indemnités.

Les organismes assureurs sont liés par la décision des services de contrôle médical agréés, jusqu'au moment ou le médecin-conseil ou le médecin-inspecteur, suivant les règles et dans les délais fixés par le comité de gestion du Service des indemnités, prend une autre décision en ce qui concerne l'état d'incapacité de travail.

Article 49. Il peut être appliqué, au début de toute période d'incapacité de travail donnant droit à l'indemnité d'incapacite primaire, une période, dite "de carence", de trois jours ouvrables au plus, pendant laquelle l'indemnité n'est pas due. Le comité de gestion du service des indemnités fixe la durée de cette période de carence et les conditions dans lesquelles elle est appliquée.

Section 2. - (De l'indemnité d'invalidite).

Article 51. Conformément aux dispositions de l'article 42, le Conseil médical de l'invalidité constate, sur base d'un rapport établi par le médecin-conseil de l'organisme assureur, l'état d'invalidité au sens de l'article 56 et en fixe la durée.

Toutefois, le médecin-conseil, et le médecin-inspecteur lorsqu'il examine le titulaire à la demande du médecin-conseil, peuvent constater la fin de l'état d'invalidité et, en cas de reprise de l'état d'incapacité de travail dans les trois mois suivant la fin d'une période d'invalidité, dénier cette reprise ou la reconnaître pour une période limitée, fixée par le Roi. Dans ces cas, ils notifient leur décision dans les conditions et délais fixés par le Roi.

Les décisions du médecin-conseil, du médecin-inspecteur ou du Conseil médical de l'invalidité portant constatation de la fin de l'état d'invalidité n'ont pas d'effet rétroactif.

Article 52. Le Roi fixe les modalités relatives à la reconnaissance et à la prolongation de l'état d'invalidité.

Les dispositions des articles 47, alinéas 1er et 3, et 47bis sont également applicables dans les cas ou la reprise de l'état d'incapacité de travail intervient dans les trois mois après la cessation de l'état d'invalidité.

Section 2bis. - De l'apprentissage de professions exercées par des travailleurs salariés.

Section 3. - (De la possibilité de réévaluation de certaines indemnités).

Article 53. En cas d'augmentation, autre que celle résultant des fluctuations de l'indice des prix à la consommation, de la limite des rémunérations, à concurrence de laquelle sont calculées les cotisations destinées à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, secteur des indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs ou en vertu de l'arrêté-loi du 10 janvier 1945 concernant la sécurité sociale des ouvriers mineurs et y assimilés, le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de l'indemnité d'incapacité de travail en faveur des personnes qui se seraient vu accorder une indemnité d'un montant supérieur, si l'augmentation de la limite des rémunérations visée ci-devant avait pu être appliquée à la période de référence, mentionnée à l'article 46.

Article 55. Lorsque l'indemnité est inférieure au montant minimum fixé en vertu de l'article 50, alinéa 4, le Roi peut, sous les conditions qu'il détermine, prévoir des règles d'adaptation de ces indemnités. Cette mesure ne peut cependant pas avoir pour conséquence que le montant minimum précite soit dépasse.

Section 4. - Dispositions communes aux indemnités.

Article 56bis. Le travailleur reconnu incapable de travailler, qui a effectué, sans l'autorisation préalable visée à l'article 56, § 2, un travail compatible avec son état de santé, mais dont la capacité de travail est restée réduite d'au moins 50 % du point de vue médical, est tenu de rembourser les indemnités qu'il a percues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé.

Il est toutefois réputé être resté frappé d'une incapacité de travail et les jours pour lesquels les indemnités d'incapacité de travail sont récupérées en application du premier alinéa sont assimilés à des jours pour lesquels une indemnité a été octroyée pour la fixation des droits aux prestations de la securité sociale du titulaire et des personnes dont il a la charge.

Dans de cas dignes d'intérêt, à l'exclusion de ceux où il y a eu une intention frauduleuse, le Comité de gestion du Service des indemnités peut renoncer en tout ou en partie à la récupération prévue au premier alinéa.

Article 56ter. Le travailleur reconnu incapable de travailler qui, avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, a accompli un travail sans l'autorisation préalable visée à l'article 56, § 2, et qui, partant, ne remplit plus, au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis, les conditions qui ouvrent le droit aux prestations en question au titre IV de la présente loi, est réputé être resté frappé d'une incapacité de travail jusqu'à la date d'entrée en vigueur de l'article 56bis, pour autant que la réduction de sa capacité de travail soit restee de 50 % au moins du point de vue médical et que l'activité exercée ait été compatible avec son état de santé.

Le travailleur considéré, conformément au premier alinéa, comme incapable de travailler ne peut prétendre à nouveau aux prestations en question au titre IV de la présente loi qu'a partir de la date d'entrée en vigueur de l'article 56bis, s'il a été reconnu incapable de travailler à compter de ce moment-là, conformément aux dispositions de l'article 56, §§ 1er ou 2.

Le Comité de gestion du Service des indemnités peut, sans préjudice de l'application des conditions définies à l'article 56bis, renoncer à récupérer en tout ou en partie les indemnités versées indûment, avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, au travailleur, à la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé, et n'ayant pas encore été remboursées au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis. Le Comite de gestion du Service des soins de santé peut renoncer à récuperer en tout ou en partie les prestations de santé versées indûment avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, au travailleur et aux personnes dont il a la charge, a la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé, et n'ayant pas encore été remboursées au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis.

Article 58. Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées:

1° lorsque, au cours de l'incapacité de travail, elles viennent à être cumulées avec un revenu professionnel;

2° lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation accordée en application (de la loi du 27 juin 1969, relative à l'octroi d'allocations aux handicapés.)

Article 58ter. Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées lorsque le titulaire refuse de se soumettre a des mesures de réadaptation et de rééducation fonctionnelle ou professionnelle qui lui sont proposées par le médecin ou l'organe compétent.

Article 60. Les indemnités sont refusées au titulaire:

1° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il atteint l'âge de 65 ans s'il s'agit d'un homme, et de 60 ans, s'il s'agit d'une femme;

2° à partir du premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel l'incapacité de travail a débuté, lorsqu'il s'agit d'un titulaire ayant continué à travailler après l'âge prévu au 1° ci-dessus;

3° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il peut faire valoir ses droits à quelque titre que ce soit à une pension de vieillesse, de retraite, d'ancienneté ou à tout autre avantage tenant lieu de pareille pension, accordée soit par un organisme de sécurité sociale belge ou étranger, soit par un pouvoir public, par un établissement public ou d'utilité publique. Le Roi peut toutefois déterminer dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités peuvent être accordées lorsqu'elles sont cumulées avec une telle pension ou un tel avantage.

Section 5. - De l'allocation pour frais funéraires.

Article 61. En cas de décès, soit d'un titulaire du droit aux indemnités, visé a l'article 45, § 1er, qu'il soit ou non en état d'incapacité reconnue, soit d'un titulaire visé à l'article 21, alinéa 1er, 7° et 8°, l'organisme assureur paie au bénéficiaire visé a l'article 45, § 2, une allocation dite "allocation pour frais funéraires" dont les modalités d'octroi et le montant sont fixés par le Roi.

(TITRE IVBIS. - DE L'ASSURANCE-MATERNITE.)

(CHAPITRE I. - Des Institutions.)

(CHAPITRE II. - Du champ d'application.)

(CHAPITRE III. - De l'indemnité de maternité.)

CHAPITRE IV. - Des périodes de repos de maternité.

(CHAPITRE V. - Conditions d'octroi. - Disposition particulière à l'assurance-maternité.)

(CHAPITRE VI. - Disposition générale.)

TITRE V. - DES CONDITIONS D'OCTROI DES PRESTATIONS.

CHAPITRE I. - Généralités.

Article 64. Le Roi définit ce qu'il faut entendre par "documents de cotisation"; le modèle de ces documents est établi par le Ministre de la Prévoyance sociale.

Le Roi détermine par quelles personnes et organismes et dans quelles conditions les documents de cotisation sont établis et délivrés aux titulaires.

Article 65. Les employeurs sont tenus de fournir aux titulaires tout document nécessaire aux organismes d'exécution de la présente loi pour prouver leurs droits aux prestations de l'assurance.

CHAPITRE II. - (Dispositions particulières à l'assurance soins de santé).

(CHAPITRE III. - Dispositions particulières à l'assurance indemnités.)

Article 75. Les indemnités d'incapacité de travail ne sont dues aux titulaires qu'à la condition qu'il ne soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de trente jours entre la date de début de leur incapacité de travail et le dernier jour d'une période pendant laquelle ils avaient la qualité de titulaire visée a l'article 45, § 1er, (ou étaient reconnus, incapables de travailler au sens de la présente loi).

Article 76. L'allocation pour frais funéraires est payée pour (les titulaires visés à l'article 61 à l'exception des pensionnés visés à l'article 21, 7° et 8°,) pour autant qu'ils remplissent à la date du décès, la condition prévue à l'article 75.

(CHAPITRE IV. - Dispositions communes à l'assurance soins de santé et a l'assurance indemnités.)

TITRE VI. - DU CONTROLE ET DU CONTENTIEUX.

CHAPITRE I. - Du contrôle médical.

Section 1. - Du service du contrôle médical.

Section 2. - (Des medecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs, (des infirmiers-contrôleurs,) des contrôleurs et des contrôleurs-adjoints).

Article 81. Les médecins-inspecteurs ont pour mission de contrôler l'exécution des tâches confiées aux médecins-conseil. A cette fin, ils procèdent à toutes enquêtes nécessaires et, le cas échéant, à l'examen corporel des béneficiaires.

(Conformément aux dispositions des articles 48 et 51, les médecins-inspecteurs peuvent examiner les bénéficiaires et prendre une décision quant à l' état d'incapacité de travail.)

Article 82. Sans préjudice de la mission confiée aux médecins-conseils, les médecins-inspecteurs assurent le controle médical de l'incapacité de travail dans des cas individuels soit à la demande des employeurs ou de l'Office national de l'Emploi, soit sur base des rapports des enquêtes que les fonctionnaires des services du contrôle médical et administratif chargés du contrôle effectuent dans le cadre de leurs missions telles qu'elles sont définies aux articles 80 et 94.

Dans ce cas, les médecins-inspecteurs prennent la décision quant à l'état d'incapacité de travail et la notifient dans les conditions fixées à l'article 83.

Section 3. - Des médecins-conseil.

Article 88. Les organismes assureurs engagent et appointent les médecins-conseil.

Toutefois, les fonctions de médecin-conseil ne peuvent être confiées qu'aux docteurs en médecine assermentés par le service du contrôle médical. Les médecins-conseil prêtent serment entre les mains du président du comité de ce service. Pour pouvoir être admis au serment de médecin-conseil, il faut être préalablement proposé par un organisme assureur et agréé par le comité du service du contrôle médical.

Avant d'agréer un médecin-conseil, le comité sollicite l'avis du Conseil provincial compétent de l'Ordre des médecins; si le conseil provincial de l'Ordre des medecins ne donne pas son avis dans le délai fixé par le comité du service du contrôle medical, la formalité est censée accomplie.

Les médecins-conseil ne peuvent être révoqués ou licenciés par les organismes assureurs que lorsque le comité du service du contrôle médical a prononcé le retrait de leur agréation ou, en cas de suppression d'emploi, avec l'accord de ce dernier et dans les conditions prévues par le statut des médecins-conseil.

Le statut et la rémunération des médecins-conseil sont fixés par le Roi, sur proposition du comité du service du contrôle médical apres consultation des organismes assureurs (et des organisations représentatives des travailleurs salariés.) En dehors de cette rémunération, les médecins-conseil ne peuvent recevoir aucun avantage sous quelque forme que ce soit. Les médecins-conseil ne peuvent, sans autorisation toujours révocable du comité du service du contrôle médical, exercer d'autres activités medicales.

Si, dans les délais fixés par le comité du service de contrôle médical, les organismes assureurs ne font aucune proposition ou s'ils n'engagent pas le nombre de médecins-conseil requis, le comité peut prendre toutes mesures propres à assurer le contrôle médical.

(Le Comité du Service du contrôle médical peut, soit de sa propre initiative, soit à la demande du Comité de gestion du Service des indemnités ou d'un organisme assureur, charger un ou plusieurs médecins-inspecteurs d'assumer temporairement les missions du médecin-conseil, en cas de déficiences importantes constatées sur le plan de l'organisation ou du fonctionnement du contrôle médical ou en cas de suspension ou de suspension préventive du médecin-conseil, telle qu'elle est visée à l'article 89.)

Section 4. - Des mesures disciplinaires.

Section 5. - Des interdictions d'intervenir dans le coût des prestations de santé.

Section 6. - Dispositions relatives aux médecins-conseils de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges.

CHAPITRE II. - Du contrôle administratif.

Section 1. - Du service du contrôle administratif.

Section 2. - De la récupération des prestations payées indûment.

Section 3. - Des offices de tarification.

Section 4. - Des sanctions applicables aux organismes assureurs et aux offices de tarification.

CHAPITRE III. - Des juridictions et des sanctions.

Section 1. - Des juridictions.

Section 2. - Des sanctions administratives et des sanctions pénales.

CHAPITRE IV. - De la prescription.

CHAPITRE V. - Du serment.

TITRE VII. - DISPOSITIONS COMMUNES A L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE ET A LA CAISSE AUXILIAIRE D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE.

CHAPITRE I. - Du personnel.

Article 108. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité disposent chacun de leur personnel propre.

Article 109. Le personnel des services généraux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité est dirigé par un administrateur général, assisté d'un administrateur général adjoint, nommés par le Roi, qui fixe leur traitement.

Article 110. Le personnel du service des indemnités et celui du service des soins de santé sont dirigés respectivement soit par l'administrateur général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, soit par son administrateur général adjoint.

Article 111. Le personnel du Service du contrôle médical est dirigé par un fonctionnaire nommé par le Roi après avis du Comité du Service du contrôle médical.

Le personnel du Service du contrôle administratif est dirigé par un fonctionnaire nommé par le Roi.

Le Roi fixe le traitement des fonctionnaires dirigeants susvisés.

Article 112. Le personnel de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est dirigé par un fonctionnaire-dirigeant, assisté d'un fonctionnaire-dirigeant adjoint, nommés par le Roi, qui fixe leur traitement.

Article 115. Les fonctionnaires dirigeant le service du contrôle médical et le service du contrôle administratif sont chargés de l'exécution des décisions du comité du service qu'ils dirigent.

Ils assistent aux séances du comité du service qu'ils dirigent et en assurent le secrétariat.

Ils exercent les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par les comités du service du contrôle médical et du service du contrôle administratif dans le règlement d'ordre intérieur de chacun de ces comités.

Article 116. Le fonctionnaire-dirigeant de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est chargé de l'exécution des décisions du comité de gestion de la Caisse auxiliaire.

Il assiste aux séances du comité de gestion de la Caisse auxiliaire et en assure le secrétariat.

Il exerce les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par le comité de gestion de la Caisse auxiliaire dans son règlement d'ordre intérieur.

Le fonctionnaire-dirigeant de la Caisse auxiliaire represente la caisse dans les actes judiciaires et extra-judiciaires. Il ne prend aucune obligation personnelle et n'est responsable que de l'exécution de sa mission.

En cas d'empêchement du fonctionnaire-dirigeant, ses pouvoirs sont exercés par le fonctionnaire-dirigeant-adjoint et, en cas d'empêchement de ce dernier, par un membre du personnel de la Caisse auxiliaire désigné par le comité de gestion.

Pour faciliter l'expédition des affaires, le comité de gestion peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser le fonctionnaire-dirigeant a déléguer une partie de ses pouvoirs à des membres du personnel de la Caisse auxiliaire.

Article 118. Les agents de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, affectés aux services généraux et aux services spéciaux de cet Institut, peuvent concourir pour les nominations, affectations et promotions dans l'un ou l'autre de ces services.

(CHAPITRE II. - Des organes de contrôle.)

TITRE VIIBIS. - DISPOSITIONS RELATIVES AU PERSONNEL DE LA CAISSE DES SOINS DE SANTE DE LA SOCIETE NATIONALE DES CHEMINS DE FER BELGES.

TITRE VIII. - DU FINANCEMENT.

CHAPITRE I. - Des ressources de l'assurance et de leur répartition.

Section 1. - Des ressources de l'assurance.

Section 2. - De la répartition des ressources de l'assurance.

Section 3. - Des frais d'administration des organismes assureurs.

Section 4. - Dispositions financières.

Article 126. Lorsqu'un organisme assureur clôture un exercice en boni, il doit prélever au moins 40 p.c. de ce boni pour constituer une réserve légale.

Ce prélèvement ne doit plus être fait lorsque le montant de la réserve légale atteint 10 p.c. des prévisions de depenses de l'exercice en cours.

(Le solde du boni est affecté a la réserve ordinaire; il peut être utilisé par les Unions nationales pour accorder aux bénéficiaires des avantages complémentaires qui, en aucun cas, ne peuvent cependant constituer une augmentation de l'intervention prévue pour une prestation visée à l'article 23. Ces avantages complémentaires doivent concerner des soins préventifs ou curatifs, y compris les frais de déplacement qui permettent d'y recourir, notamment le service désigné sous le nom de "home care".)

Le Ministre de la Prévoyance sociale approuve la nature de ces avantages complémentaires, après avoir constaté leur conformité aux normes fixées à l'alinéa précédent.

Article 127. L'actif social de chaque organisme assureur, constitué par la réserve légale et la réserve ordinaire, doit être affecté comme il suit:

Les fonds disponibles en espèces en caisse, au compte de chèques postaux et en comptes courants bancaires ne peuvent pas être supérieurs, au 31 décembre de chaque exercice, à 10 p.c. des prévisions budgétaires de dépenses de l'exercice échéant à cette date.

Article 128. Lorsqu'un organisme assureur clôture un exercice en déficit, il doit couvrir celui-ci:

1° par prélèvement sur la quote-part du fonds, visé à l'article 133;

2° par prélèvement sur la réserve legale;

3° si cette réserve est nulle ou insuffisante, par prélèvement sur la réserve ordinaire;

4° si ces réserves sont insuffisantes, ou s'il est impossible d'en disposer, par prélèvement d'une cotisation complémentaire auprès des titulaires, accompagnée ou non de la suppression des avantages complémentaires antérieurement accordés.

Le mali de la Caisse auxiliaire d'assurances maladie-invalidité, depassant le montant total des prelèvements prévus aux 1°, 2° et 3° de l'alinéa précédent, est couvert par les ressources de l'assurance, conformément aux dispositions de l'article 122, alinéa 2.

Article 129. Si un événement imprévu de gravité exceptionnelle détermine un accroissement des dépenses pour l'assurance-soins de santé et entraîne, de ce fait, un déficit, l'organisme assureur doit mobiliser sa réserve légale.

Si cette réserve est insuffisante, le reliquat du déficit est couvert par une intervention exceptionnelle de l'Etat.

Le caractère imprévu et la gravité exceptionnelle dudit événement sont constatés par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition du Ministre de la Santé publique et de la Famille.

Article 130. Le Fonds de réserve prévu à l'article 40, 6°, ne peut être utilisé que pour combler un déficit accusé au cours du dernier exercice écoulé; il peut toutefois être utilisé pour augmenter le taux des indemnités, sans augmentation correspondante du taux des cotisations, dans le seul cas ou le dernier exercice s'est clôturé par un boni et sans que la charge résultant de l'augmentation du taux des indemnités puisse dépasser 50 p.c. du montant de ce boni.

Article 131. Nonobstant les dispositions de l'article 12, 4°, toute modification réglementaire au cours d'une année budgétaire entraînant pour l'assurance-soins de santé des augmentations de depenses, non prévues au budget, doit être préalablement approuvée par le Roi. Elle doit être accompagnée d'une prévision de recettes nécessaires à la couverture de ces nouvelles dépenses; ces ressources sont réalisées par une augmentation des cotisations prévues aux articles 136 et 137, en ce qu'ils concernent le financement de l'assurance-soins de santé, déduction faire (des ressources visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, e).

Article 132. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité verse à chaque organisme assureur, avant la fin de chaque mois, une avance égale au douzième des dépenses prévues pour chacun au budget de l'exercice en cours, tel qu'il est visé à l'article 8, 2°. (Si le dernier jour du mois est un samedi, un dimanche ou un jour férié légal, le dernier versement peut toutefois avoir lieu le premier jour ouvrable du mois qui suit, pour parfaire le douzième budgétaire.)

Section 5. - Dispositions particulières.

CHAPITRE II. - Dispositions administratives.

TITRE IX. - DISPOSITIONS FINALES.

Article 136. (abrogé)

Article 137. (abrogé)

Article 138. § 1er. Le Roi peut, après avis du Conseil général et par arrêté motivé et délibéré en Conseil des Ministres, modifier le montant des cotisations de sécurité sociale destinées au financement de l'assurance soins de santé, soit pour parfaire les ressources de cette assurance jusqu'à concurrence de ses previsions budgétaires de dépenses, soit pour réaliser les ressources nécessaires en application de l'article 131.

§ 2. Le Roi peut, sur proposition du comité de gestion du service des indemnités modifier le montant des cotisations de sécurite sociale destinées au financement de l'assurance indemnités:

§ 3. Le Roi peut, après avis du comité de gestion du service des indemnités et sans préjudice des dispositions de l'article 130, modifier le montant des cotisations de sécurité sociale destinées au financement de l'assurance indemnités pour combler le déficit accusé au cours d'un exercice.

§ 4. Dans les cas visés aux §§ 1er, 2 et 3, la loi fixe le montant des cotisations de sécurité sociale destinées à l'assurance, au cas ou l'augmentation nécessaire de la cotisation dépasse 0,25 p.c. des salaires sur lesquels sont prélevées les cotisations.

Article 139. (abrogé)

Article 140. (abrogé)

Article 141.

Article 142.

Article 143.

Article 144. Le Roi fixe les montants des jetons de présence et indemnités à attribuer aux présidents, vice-presidents, membres et secrétaires des conseils, comités, commissions et collèges prévus par la présente loi.

Article 145. Le Roi peut apporter aux dispositions légales et réglementaires existantes les modifications nécessaires pour les mettre en concordance avec les dispositions de la présente loi.

(Il peut également coordonner les dispositions de la présente loi et les dispositions qui les ont expressément ou implicitement modifiées au moment ou la coordination sera établie.

A cette fin, il peut, dans la coordination:

Article 146. Les dispositions de la présente loi ne portent pas préjudice aux dispositions des conventions internationales de sécurité sociale en vigueur en Belgique.

(Les difficultés auxquelles donnerait lieu l'application de ces conventions internationales sont réglées par le Roi sur proposition ou après avis du Comité de gestion compétent.)

Article 147bis. § 1er. Pour être reconnues comme représentatives, les organisations professionnelles du corps médical doivent satisfaire aux conditions suivantes:

1° Avoir pour but principal la défense des intérêts professionnels à la fois des médecins-spécialistes et des médecins-généralistes;

2° Compter un nombre de membres qui atteint un pourcentage, à fixer par le Roi, du nombre de médecins répertoriés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;

3° S'adresser statutairement aux médecins d'au moins deux régions visées à l'article 1er de la loi du 1er août 1974 créant des institutions régionales, à titre préparatoire à l'application de l'article 107quater de la constitution.

§ 2. La répartition des mandats entre les organisations professionnelles du corps médical reconnues comme représentatives en vertu du présent article, s'effectue en fonction de l'effectif de chaque organisation; cet effectif est fixé au moyen d'un comptage des membres dont les modalités sont fixées par le Roi. Les personnes qui participent à ce comptage ne peuvent révéler à qui que ce soit l'identité des membres des organisations professionnelles sous peine des sanctions prévues à l'article 458 du Code pénal.

Article 147ter. Le Roi peut déterminer les conditions auxquelles les organisations professionnelles des praticiens de l'art dentaire ainsi que les organisations de professions ou d'établissements visées à l'article 27 doivent répondre pour être considérées comme représentatives. Le Roi a ce même pouvoir en ce qui concerne les organisations de professions ou d'établissements représentées dans les conseils techniques institués en vertu de l'article 18.

TITRE X. - DISPOSITIONS TRANSITOIRES.

Article 148. Sont considérés comme ayant accompli le stage prévu à l'article 66, § 1er, les titulaires qui, au moment de l'entrée en vigueur de la présente loi, bénéficiaient du droit aux prestations en application des dispositions de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 organique de l'assurance maladie-invalidité. Ces titulaires conservent, pour eux et pour les personnes à leur charge, le benéfice de prestations pendant une période de trois mois à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente loi.

Article 150. Les titulaires qui, au moment de l'entrée en vigueur de la présente loi, étaient dispensés du paiement d'une cotisation en qualité de pensionnés ou de veuves, continuent à bénéficier du droit aux soins de santé dans les mêmes conditions.

Article 154ter. Le Roi détermine le mode par lequel les dépenses découlant de la refracturation du prix de la journée d'entretien instituée en application de l'article 9 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux, y compris celles faites dans le cadre des conventions internationales, sont réparties entre le régime des travailleurs salariés et le régime des travailleurs indépendants et mises a charge de ces régimes. Il détermine également la part de ces dépenses qui est prise en considération pour le calcul de l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 3° de la présente loi et à l'article 32, § 2 de l'arrêté royal du 30 juillet 1964 portant les conditions dans lesquelles l'application de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité est étendue aux travailleurs indépendants.

Les dispositions de l'article 70, § 2, de la présente loi ne sont pas d'application aux dépenses visées ci-dessus.

Article 155. En attendant la nomination des médecins-inspecteurs principaux et des médecins-inspecteurs conformément aux dispositions des articles 117, § 4, et 156, la mission de ces médecins est accomplie par les médecins-inspecteurs et les médecins-contrôleurs au service de l'Institut de contrôle médical à la date d'entrée en vigueur de la présente loi.

En attendant la nomination et l'agréation des médecins-conseil conformément aux dispositions de l'article 88, la mission de ces médecins est accomplie par les médecins-conseil au service des organismes assureurs à la date d'entrée en vigueur de la presente loi.

TITRE XI. - PUBLICITE.

Article 158. § 1er. Les textes des règlements du conseil général et des comités de gestion des services spéciaux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sont publiés au "Moniteur belge" dès qu'ils intéressent la genéralité des bénéficiaires de l'assurance.

(§ 2. Le Service des soins de santé est tenu de communiquer aux organismes assureurs la liste prévue à l'article 12, 8°, ainsi que le nom des personnes et des établissements ayant adhéré à une convention ou (réputés avoir adhéré aux termes d'un accord,) en mentionnant éventuellement les conditions particulières de ces conventions ou (accords).

Les organismes assureurs sont tenus de porter ces listes et noms à la connaissance des bénéficiaires de l'assurance dans les conditions déterminées par le Roi, sur proposition, en ce qui concerne les médecins et les praticiens de l'art dentaire, de la Commission nationale compétente visée à l'article 34, § 2, de la présente loi et, en ce qui concerne les autres dispensateurs de soins, de la Commission permanente chargée de négocier et de conclure, sur le plan national, un accord entre représentants des organismes assureurs et les organisations professionnelles pharmaceutiques, conformément aux articles 26 et 27 de la présente loi.)

(...)

TITRE XII. - ENTREE EN VIGUEUR.

Article 159. La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 1964.

Toutefois, le Roi peut décider de l'entrée en vigueur, a des dates précédant celle déterminée pour l'entrée en vigueur totale de la loi, des dispositions concernant la création et le fonctionnement des institutions, services, comités, conseils, commissions et collèges prévus par la loi ainsi que des dispositions permettant l'élaboration des budgets et des règlements et la négociation des conventions.