Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2014 — Aprova o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020 e o Plano de Ação para…

Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2014

Nos termos do disposto no Decreto-Lei n.º 1/2003, de 6 de janeiro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 40/2010, de 28 de abril, o Conselho Interministerial para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e do Uso Nocivo do Álcool, reunido em 30 de junho de 2014, aprovou o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020 (PNRCAD) e o Plano de Ação para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2016, com o objetivo de reduzir significativamente um amplo leque de comportamentos aditivos e dependências.

O Plano Nacional e o respetivo Plano de Ação inserem-se na linha de continuidade às orientações preconizadas na Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga, publicada em 1999, e seu Plano de Ação - Horizonte 2004, a que o Plano Nacional Contra a Droga e as Toxicodependências 2005-2012 e respetivos Planos de Ação deram sequência, e ainda pelo Plano Nacional para a Redução dos Problemas Ligados ao Álcool 2010-2012.

A ambição do Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências não se limita aos importantes problemas de Saúde Pública relacionados com as substâncias ilícitas ou com o álcool. De forma inovadora, abre horizontes para a abordagem de outros comportamentos aditivos e dependências, com ou sem substâncias. A própria elaboração do Plano, de forma amplamente participada e consensualizada com inúmeros parceiros e validada em diversas instâncias, constituiu uma atividade central para o alinhamento entre os serviços e as entidades que estão envolvidos.

Os Planos acompanham, na sua filosofia e objetivos, alguns documentos de importância capital, como o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 e a Estratégia da União Europeia de Luta contra a Droga 2013-2020, a Estratégia da União Europeia para apoiar os Estados-Membros na redução dos problemas ligados ao álcool e a Estratégia Global da Organização Mundial da Saúde para reduzir o uso nocivo do álcool. No âmbito nacional procurou-se um alinhamento com outros Planos e Estratégias já existentes ou em construção, designadamente os Programas de Saúde Prioritários e a Estratégia Nacional de Segurança Rodoviária, entre outros.

Tendo por base os dois grandes domínios da procura e da oferta, entende-se que, no domínio da procura, o cidadão constitui o centro da conceptualização das políticas e intervenções nos comportamentos aditivos e dependências, partindo do pressuposto que é fundamental responder às necessidades dos indivíduos, perspetivadas de forma dinâmica no decurso do seu ciclo de vida. Pretende-se desenvolver intervenções globais e abrangentes que integrem um contínuo que vai da promoção da saúde, prevenção, dissuasão, redução de riscos e minimização de danos (RRMD), ao tratamento e à reinserção social. Incluem-se ainda neste domínio duas medidas estruturantes, - o Plano Operacional de Respostas Integradas e a Rede de Referenciação/Articulação no âmbito dos Comportamentos Aditivos e das Dependências -, através das quais se pretende responder de forma eficaz e sustentável às necessidades atuais nesta área.

No domínio da oferta, considera-se que a diminuição da disponibilidade e do acesso às substâncias ilícitas tradicionais e às novas substâncias psicoativas, a regulação e regulamentação do mercado das substâncias lícitas e respetiva fiscalização e a harmonização dos dispositivos legais já existentes ou a desenvolver constituem o centro das políticas e intervenções, assentes no pressuposto da cooperação nacional e internacional.

Dando continuidade à estratégia preconizada nos últimos anos, o Governo entende que a Informação e Investigação, a Formação e Comunicação e a Cooperação Internacional permanecem como temas transversais aos domínios da procura e da oferta, encarados numa ótica de abordagem equilibrada. Porém, o Governo também considera que a Coordenação, o Orçamento e a Avaliação acrescentam sustentabilidade e coerência.

O Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências enquadra o desenho e a prestação das políticas públicas nas áreas dos comportamentos aditivos e das dependências e a intervenção da sociedade civil no ciclo 2013 a 2020.

Este Plano foi submetido a consulta pública entre agosto e o final de setembro de 2013. Foi ouvido o Conselho Nacional para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e do Uso Nocivo do Álcool.

Assim:

Nos termos da alínea g) do artigo 199.º da Constituição, o Conselho de Ministros resolve:

1 - Aprovar o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020, que constitui o anexo I à presente resolução, da qual faz parte integrante.

2 - Aprovar o Plano de Ação para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2016, que constitui o anexo II à presente resolução, da qual faz parte integrante.

3 - Determinar que a assunção de compromissos para a execução das medidas dos Planos referidos nos números anteriores depende da existência de fundos disponíveis por parte das entidades públicas competentes e que o funcionamento da estrutura de coordenação e dos grupos de trabalho neles previstos não dá lugar à assunção de qualquer encargo.

Anexo I — (a que se refere o n.º 1)

PLANO NACIONAL PARA A REDUÇÃO DOS COMPORTAMENTOS ADITIVOS E DAS DEPENDÊNCIAS 2013-2020

PREÂMBULO

Como adiante se explicará em mais detalhe, o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências que agora se apresenta, acompanha, na sua filosofia e objetivos, alguns documentos de importância capital: por um lado, o Plano Nacional de Saúde 2012 - 2016; por outro, a Estratégia da União Europeia de Luta contra a Droga 2013 -2020, a Estratégia da UE para apoiar os Estados-Membros na redução dos problemas ligados ao álcool e a Estratégia Global da OMS para reduzir o uso nocivo do álcool.

Contudo, a ambição deste Plano não se limita aos importantes problemas de Saúde Pública relacionados com as substâncias ilícitas ou com o álcool: de forma inovadora, abre horizontes para a abordagem de outros comportamentos aditivos e dependências, com ou sem substâncias, dando assim conteúdo à filosofia que presidiu à criação do SICAD e ao novo arranjo estrutural das responsabilidades nestas matérias. Para já, afloram-se novas temáticas, como o abuso de medicamentos e o jogo. São temas de enorme complexidade, que obviamente não se esgotam nos objetivos preconizados no Plano: pretendemos, durante a sua preparação, e para já, identificar os parceiros mais relevantes e elencar os problemas mais candentes, sem nos descentrarmos do ponto de vista dos impactos na Saúde individual e coletiva.

Na vigência de um Plano com um horizonte temporal tão longo, é possível que venham a existir condições para dirigirmos a nossa atenção para outros problemas: o uso excessivo da Internet, a compulsão das compras, do sexo ou outras. A evolução dos indicadores relacionados com as áreas já em "velocidade de cruzeiro" nos dirá se temos condições para abrir novas frentes de trabalho. O contexto da vida social do País aconselha, de momento, alguma prudência nessa ambição.

Dir-se-á que não faz sentido apresentar para aprovação da Tutela, no final de 2013, um Plano para 2013-2020, uma vez que está esgotado o seu primeiro ano de vigência. Contudo, importa referir que no ano de 2013 se consolidaram algumas das medidas estruturantes nele preconizadas, como o PORI ou a Rede de Referenciação/ Articulação e se procedeu a importantes ajustamentos das respostas, no quadro da sua nova arquitetura. A própria elaboração do Plano, de forma amplamente participada e consensualizada com inúmeros parceiros e validada em diversas instâncias, constituiu uma atividade central para o alinhamento entre os serviços e entidades envolvidas, em particular para o SICAD. Parece-nos, pois, justo que não seja desvalorizada a atividade desenvolvida neste ano.

Estamos convictos de que o documento que levamos à consideração da Tutela, com a sua abrangência e com a sua estrutura inovadora, constitui um repositório de informação e de propostas que continuará a situar Portugal como modelo internacional do desenvolvimento das políticas públicas nestas matérias. É assim desde 1999, quando foi aprovada a primeira Estratégia Nacional de Luta contra a Droga, que consagrou um novo paradigma e cujos princípios fundadores continuam atuais.

A todos os envolvidos na elaboração deste documento, os nossos agradecimentos; a todos os que assumem a importante tarefa de o traduzir em atividades práticas, os votos de que as opções agora tomadas venham a revelar-se profícuas, a bem da população que pretendemos servir.

INTRODUÇÃO

O Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013 - 2020, adiante designado por PNRCAD, surge na sequência do termo dos ciclos do Plano Nacional Contra a Droga e as Toxicodependências 2005 - 2012 (PNCDT), do Plano Nacional para a Redução dos Problemas Ligados ao Álcool 2010-2012 (PNRPLA) e da redefinição das políticas e dos serviços de saúde. Perante os novos desafios que foram identificados nos últimos anos, foi decidido ampliar a abordagem e as respostas ao âmbito de outros Comportamentos Aditivos e Dependências (CAD), que não incluem apenas as substâncias psicoativas. De entre os diversos comportamentos potencialmente geradores de dependência, optou-se por iniciar a abordagem da temática do jogo, sem prejuízo de virem mais tarde a ser aprofundados outros temas.

O PNRCAD constitui-se, assim, como um reforço importante no domínio das políticas de saúde, na medida em que as problemáticas associadas aos CAD encerram riscos e custos às quais é importante fazer face pelas repercussões e impacto que têm na vida dos indivíduos, das famílias e da sociedade. Investir-se-á em dois grandes domínios: os da procura e da oferta concedendo, de forma equilibrada, a devida relevância às duas abordagens.

No domínio da procura, o cidadão constitui o centro da conceptualização das políticas e intervenções nos CAD, tendo como pressuposto de base que é fundamental responder às necessidades dos indivíduos, perspetivadas de forma dinâmica no contínuo do seu ciclo de vida. Pretende-se desenvolver intervenções globais e abrangentes que integrem um contínuo que vai da promoção da saúde, prevenção, dissuasão, redução de riscos e minimização de danos (RRMD), ao tratamento e à reinserção social. Naturalmente, tais intervenções desenvolver-se-ão de acordo com o quadro legal em vigor no que se refere ao uso e abuso de substâncias psicoativas licitas, ilícitas e ao jogo, e pretendem promover a saúde e o acesso dos indivíduos aos cuidados e serviços de que efetivamente necessitam, tendo tradução no aumento de ganhos em saúde e bem-estar social.

No domínio da oferta, a diminuição da disponibilidade e do acesso às substâncias ilícitas tradicionais e às novas substâncias psicoativas, a regulação e regulamentação do mercado das substâncias lícitas e respetiva fiscalização e a harmonização dos dispositivos legais já existentes ou a desenvolver, nomeadamente no que se refere à área do jogo em linha, constituem o centro das políticas e intervenções, assente no pressuposto da cooperação nacional e internacional.

Assim, as opções estratégicas do presente Plano contêm uma perspetiva ampla, global e integrada das problemáticas e das respostas em matéria de CAD. Baseiam--se num conjunto de pressupostos, princípios, tipos de intervenção e medidas estruturantes que, dentro da nova arquitetura institucional criada, se pretende que respondam de forma eficaz e sustentável às necessidades atuais nesta área, numa ótica de abordagem equilibrada. Nessa medida, importa criar um sistema integrado que compreenda os domínios, baseado em serviços especializados, particularmente diferenciados, que regule as relações de complementaridade e de apoio técnico entre as diferentes entidades intervenientes envolvidas e a envolver na operacionalização do Plano. Para tal, procurou-se um alinhamento com outros Planos e Estratégias já existentes ou em construção, designadamente o Plano Nacional de Saúde 2012-2016, designadamente, a Estratégia da União Europeia de Luta contra a Droga 2013-2020, a Estratégia da UE para apoiar os estados membros na redução dos problemas ligados ao álcool e a Estratégia Global para reduzir o uso nocivo do álcool da Organização Mundial de Saúde.

O PNRCAD proporciona o quadro político global e estabelece as prioridades do Estado Português em matéria de CAD para os próximos oito anos, e será operacionalizado através de dois Planos de Ação de 4 anos, designadamente 2013-2016 e 2017 -2020.

Parte I — I.A. ENQUADRAMENTO

A política portuguesa de luta contra a droga e toxicodependência foi objeto de diversas avaliações nacionais e internacionais, tendo sido globalmente apontada como um exemplo a considerar. (1)

O interesse internacional em conhecer e avaliar o modelo português tem-se mantido ao longo do tempo e constitui-se como um reforço e reconhecimento de que Portugal tem percorrido um caminho inovador, eficaz e adequado para fazer face a esta problemática, ao qual importa dar continuidade e aperfeiçoar.

A avaliação interna do PNCDT 2005-2012, e do PNRPLA 2010-2012 foi operacionalizada no âmbito das Subcomissões da Comissão Técnica do Conselho Interministerial para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e do Uso Nocivo do Álcool, tendo as suas conclusões sido apresentadas a essa Comissão Técnica do Conselho Interministerial.

A avaliação interna de cada um dos dois Planos foi monitorizada individualmente nas Subcomissões da Comissão Técnica, através de avaliações de processo, de resultados e de impacto, da elaboração de uma análise SWOT, o apuramento dos encargos financeiros e da formulação de conclusões e recomendações estratégicas para o ciclo 2013-2020. Essas avaliações evidenciaram um elevado grau de integração do PNCDT 2005-2012 e do PNRPLA 2010-2012, destacando-se a formulação de conclusões e recomendações comuns.

De entre as conclusões ressaltam, pela negativa, o excessivo número de ações, muitas vezes sobreponíveis, dos Planos de Ação que operacionalizaram o PNCDT 2005-2012, com alguns indicadores pouco adequados. Não obstante esse facto e o contexto de reorganização da Administração Pública, devido à implementação sucessiva do PRACE (Programa de Reorganização da Administração Central do Estado) e do PREMAC (Programa de Reestruturação da Administração Central do Estado), que implicaram mudanças estruturais nos organismos competentes, é observável o dinamismo e sentido de oportunidade revelado pelas entidades envolvidas, atestados pelo elevado grau de execução das ações, incluindo a realização de ações não previstas, fruto também das sinergias criadas pela arquitetura da Estrutura de Coordenação para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e do Uso Nocivo do Álcool e da articulação entre todos os parceiros envolvidos.

O alargamento da estrutura de coordenação a outros comportamentos aditivos e dependências, para além da droga, das toxicodependências e do uso nocivo do álcool, sobressai de entre as recomendações formuladas. É preconizada a elaboração de um Plano Nacional único no domínio dos comportamentos aditivos e das dependências, numa perspetiva de saúde e promoção da saúde, com vista a garantir e potenciar a eficiência, a eficácia e a qualidade da intervenção na redução destes comportamentos.

Foi recomendado também que os Planos de Ação que o operacionalizem contemplem um menor número de objetivos e ações comparativamente aos do anterior ciclo estratégico, de forma a garantir a viabilidade da sua execução face à redução de recursos na Administração Pública. Igualmente se recomenda o reforço do alinhamento dos parceiros no planeamento, monitorização e avaliação dos Planos do futuro ciclo estratégico, através da inscrição das respetivas ações nos seus Planos de Atividades, e o aprofundamento do conhecimento nas áreas dos comportamentos aditivos e das dependências através, nomeadamente, da realização de estudos relevantes.

A integração dos problemas ligados ao álcool (PLA) na Estrutura de Coordenação criada pelo Decreto-Lei n.º 1/2003, de 6 de janeiro, e reformulada pelo Decreto-Lei n.º 40/2010, de 28 de abril, constituiu uma mais-valia para a política de redução dos problemas ligados ao uso nocivo do álcool, que passou assim a usufruir das sinergias já instituídas e dotou organismos, com competências comparativamente residuais nessa área, com o conhecimento especializado das redes de atores mais diretamente implicados.

As conclusões da avaliação interna do PNRPLA 2010-2012 foram igualmente apresentadas ao Fórum Nacional Álcool e Saúde, a plataforma que congrega os organismos da Administração Pública competentes e as instituições da sociedade civil, incluindo as associações setoriais do mercado, para essa área, e que se constituiu como espaço de discussão entre todos os parceiros que se comprometeram a desenvolver projetos e ações tendentes à redução dos problemas ligados ao consumo nocivo de álcool.

Da leitura global dos resultados relativos às metas específicas do PNRPLA 2010-2012 concluiu-se que, relativamente às tendências dos consumos, as prevalências de consumo e alguns padrões de consumo nocivo de álcool (consumo binge e embriaguez) baixaram entre 2007 e 2012, nomeadamente na população jovem, de acordo com os resultados do III Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Portuguesa, 2012; contudo essa redução não alcançou os valores desejados, tanto mais que existem outros indicadores preocupantes que importa referir, designadamente porque, apesar da diminuição da prevalência de embriaguez no último ano (pelo menos uma experiência) na população jovem entre os 15-19 anos, aumentou a frequência das situações de embriaguez entre os jovens consumidores no último ano (Balsa, Vital & Urbano, 2013). Acresce que existem outros estudos que apontam para um aumento de alguns padrões de consumo nocivo de álcool entre os jovens, nomeadamente os estudos em contexto escolar verificando-se entre 2007 e 2011 aumentos das prevalências de embriaguez nos últimos 12 meses, em todas as idades entre os 13 e 18 anos inclusive (Feijão, Lavado & Calado, 2012).

Ainda relativamente aos problemas ligados ao uso nocivo do álcool, verificou-se uma ligeira descida entre 2009 e 2011 da taxa de mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool antes dos 65 anos, embora aquém do desejável, e uma clara descida do número de vítimas mortais em acidentes de viação com uma taxa de álcool no sangue (TAS) igual ou superior a 0,5 g/l, descida que superou a meta estabelecida neste Plano (2).

Tendo em consideração o curto período de execução do PNRPLA, muito provavelmente algumas das metas estabelecidas foram demasiado ambiciosas, uma vez que alcançá-las implicaria alterações comportamentais dificilmente concretizáveis no curto prazo, tal facto será tido em consideração no planeamento deste novo ciclo estratégico, que deverá assegurar a sustentabilidade e consolidar os ganhos obtidos.

O PNCDT 2005-2012 previu igualmente uma avaliação externa, a realizar por entidade independente, integrando especialistas estrangeiros, cujos termos de referência foram aprovados pela Comissão Técnica do Conselho Interministerial para os Problemas da Droga, das Toxicodependências e do Uso Nocivo do Álcool.

A avaliação externa ao PNCDT 2005-2012 concluiu que se verificou uma melhoria nos principais indicadores dos domínios da procura e da oferta de substâncias psicoativas, sendo que, das recomendações formuladas, se destacam as seguintes:

A manutenção da coordenação nacional;

O planeamento adequado das intervenções, baseado na periódica atualização dos diagnósticos de necessidades;

A disponibilização de uma oferta e carteira de serviços diversificada, adequada às necessidades;

A consolidação do sistema de acompanhamento, monitorização e avaliação;

A continuidade do modelo global de gestão da qualidade das intervenções;

A manutenção das estratégias de cooperação e articulação, nacionais e internacionais;

O fomento das ações de investigação, formação e informação, com enfoque nos CAD;

O desenvolvimento da área de comunicação, com enfoque no modelo português e divulgação de boas práticas.

O financiamento adequado. (Gesaworld, SA., 2012, p.31)

Globalmente, a avaliação realizada e as recomendações gerais formuladas apontam para a necessidade de garantir a sustentabilidade dos resultados alcançados e para o alargamento do âmbito da Estrutura de Coordenação Interministerial, através da reorientação dos problemas ligados às substâncias psicoativas, nos quais se inclui o uso nocivo do álcool, assim como para outros CAD.

"No próximo ciclo estratégico deve-se afiançar a eficácia, eficiência e qualidade logradas ao nível do planea-mento, desenvolvimento e avaliação das intervenções evitando retrocessos em relação à situação geral atingida e descrita nesta avaliação.

O alargamento do leque de intervenção para a área dos comportamentos aditivos e dependências é uma opção estratégica pertinente que deverá traduzir-se na adequação das respostas para a abordagem da temática. Nesse sentido, será muito importante valorizar o papel da Estratégia e coordenação interministerial no planeamento e operacionalização das intervenções e o know-how adquirido pelos profissionais e instituições nestas matérias." (Gesaworld, SA., 2012, p.30)

O conhecimento adquirido no âmbito das várias abordagens relativas às substâncias psicoativas deve ser potencializado, sendo importante alargar o conhecimento a outros comportamentos aditivos geradores de dependências. A produção de conhecimento afigura-se assim como uma prioridade transversal, por via do desenvolvimento de estudos, para a capacitação dos profissionais dos serviços para melhor responderem às necessidades de intervenção e para a implementação de modelos de intervenção eficazes, alargados a outros CAD.

A avaliação externa realça ainda a originalidade da intervenção desenvolvida no âmbito da Dissuasão, ao abrigo da "lei da descriminalização" (Lei n.º 30/2000, de 29 de novembro), no contexto das políticas europeias, bem como a importância que esta resposta pode assumir no panorama das estratégias nacionais para a diminuição do consumo de substâncias psicoativas e das dependências.

Os resultados alcançados com as políticas até agora desenvolvidas confirmam que a operacionalização da lei se constitui como um paradigma de intervenção que tem vindo a contribuir para a redução do consumo de substâncias ilícitas, apontando para a continuidade, consolidação e sustentabilidade da dissuasão, por via do envolvimento dos parceiros na definição das estratégias e no compromisso partilhado para alcançar as metas estabelecidas e aperfeiçoar as respostas e intervenções existentes

A certificação e a acreditação de unidades, serviços, equipas e programas têm também de ser equacionadas e importa ponderar a estratégia mais adequada para responder às necessidades e prioridades. Daí a imprescindibilidade de basear as decisões estratégicas e operacionais na identificação de necessidades sustentada em diagnósticos nacionais, com análise prévia das componentes regionais e das Unidades de Intervenção Local (UIL).

A coordenação interministerial e a articulação intersectorial em que o modelo português assenta representam pilares importantes na definição e execução das políticas públicas, por via da convergência de objetivos, recursos e estratégias entre os diferentes parceiros com responsabilidades diretas na implementação de políticas e intervenções na área dos CAD.

Importa ainda referir o recente "Estudo de avaliação retrospetiva: O impacto legislativo da implementação da Estratégia Nacional de Luta contra a Droga" (ENLCD), encomendado pela Fundação Francisco Manuel dos Santos ao Centro de Estudos de Gestão e Economia Aplicada (CEGEA), da Faculdade de Economia e Gestão da Universidade Católica Portuguesa - Porto, que avaliou o impacto da ENLCD faz um estudo de custo-efetividade dos custos sociais da toxicodependência no período de 1999 a 2008.

A quantificação dos custos sociais, diretos e indiretos, no período 1999-2008 foi feita com base na evolução temporal dos indicadores relevantes selecionados e de acordo com várias hipóteses de cálculo. Ainda que reconhecendo que os custos estão subestimados, da análise da tendência observada o estudo concluiu que "a Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga teve um impacto positivo, porque preconizou um objetivo, a luta contra a droga - a um custo social mais baixo " do que o cenário base (contrafactual), a situação anterior a 1999, admitindo uma continuação das tendências registadas caso a Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga, e em particular os seus princípios estruturantes, não tivesse sido introduzida.

Embora o estudo tenha quantificado os custos sociais da toxicodependência para o período 1999-2008, a análise quantitativa centrou-se no período 1999-2004.

"Globalmente, [no período 1999-2004] o custo social da toxicodependência registou uma diminuição de 11 %, a qual se deveu sobretudo à diminuição do custo social (direto e indireto) das consequências da toxicodependência (hepatites, infeção por VIH, morte prematura) e também à diminuição dos custos (diretos) associados à presença de infratores da lei da droga na prisão", o que sugere que "de entre todos os elementos da Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga, as políticas de redução de danos, por uma lado, e, por outro, a descriminalização do consumo, ao retirar a natureza criminal [...] terão tido um papel preponderante na redução do custo social da toxicodependência". (Gonçalves, 2011)

Também a condução sob o efeito do álcool continua a ser uma preocupação. Os acidentes de viação são um grave problema de saúde pública e implicam elevados custos sociais, patrimoniais e morais. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera-os como uma das principais causas de morte (9.ª em 2004 e 5.ª nas projeções para 2030).

Tal como referido pela ANSR e ISCTE, reportando-se aos resultados do projeto DRUID, é um facto que "Um condutor sob a influência do álcool tem entre 7 a 10 vezes mais probabilidade de estar envolvido num acidente fatal do que um condutor sóbrio." "A combinação de álcool e drogas, ou a combinação de mais de uma droga, aumenta exponencialmente o risco de acidente." (ANSR & ISCTE-IUL, 2012)

No âmbito da Estratégia Nacional de Segurança Rodoviária (ENSR), documento diretor e orientador das políticas de prevenção e de combate à sinistralidade rodoviária num espaço temporal alargado (2008 - 2015), em 2012 foi feita uma avaliação intercalar às metas propostas, elaborada pela Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária e pelo ISCTE-IUL, Instituto Universitário de Lisboa.

Em termos da evolução da sinistralidade 2008-2011, esse estudo, "Estratégia Nacional de Segurança Rodoviária - Documento de Apoio à Revisão Intercalar 2012-2015", concluiu que "a condução sob o efeito do álcool continua a ser uma preocupação, não estando a ser atingida a Meta de redução estabelecida na ENSR no que se refere à percentagem de condutores mortos (37,1 % de condutores com álcool acima dos valores permitidos - 0,5g/l -, contra os esperados 33,9 % em 2010)". (ANSR & ISCTE-IUL, 2012)

No contexto político e económico atual, de fortes restrições, é fundamental a capacidade para potenciar os recursos existentes, bem como para priorizar necessidades e definir linhas claras de intervenção. Por outro lado, no âmbito da restruturação em curso dos serviços da Administração Pública, é prioritário atender à rede de respostas já existente e dimensionada de forma equilibrada, pelo que há que apostar no ainda maior aperfeiçoamento da sua qualidade e na criação de novas respostas adaptadas às dinâmicas dos problemas emergentes nos CAD.

Neste sentido, na construção do PNRCAD é feito um alinhamento estratégico e operacional com outros Planos e Estratégias Nacionais, Planos de Ação e Programas, quer do Ministério da Saúde (3), quer de outras entidades públicas, acompanhando os respetivos objetivos e metas, correlacionados com os CAD ou contribuindo para a sua prossecução. Na mesma linha de estreita cooperação, foram solicitados a essas entidades contributos para o PNRCAD.

Enquadramento internacional:

A abordagem da comunidade internacional à problemática dos CAD é, ainda, muito díspar, na medida em que os Organismos/Instituições responsáveis e as estratégias formuladas diferem, quando dirigidas à intervenção na área das substâncias ilícitas, do uso nocivo do álcool e de outros comportamentos aditivos geradores de dependências, de que o jogo é um exemplo.

No que diz respeito às substâncias ilícitas, a Organização das Nações Unidas (ONU) tem sido, historicamente, o espaço privilegiado para os Estados cooperarem na elaboração e no desenvolvimento da estratégia internacional em matéria de luta contra a droga.

Esta Estratégia é enquadrada juridicamente por três Convenções das Nações Unidas: a Convenção Única sobre Estupefacientes de 1961 (4), modificada pelo Protocolo de 1972 (5); a Convenção sobre Substâncias Psicotrópicas de 1971 (6); e a Convenção contra o Tráfico Ilícito de Estupefacientes e de Substâncias Psicotrópicas, de 1988 (7). É ao abrigo destas Convenções que funciona o Órgão Internacional de Controlo de Estupefacientes (OICE), a quem cabe monitorizar a implementação das Convenções.

Por outro lado, a atenção do sistema da ONU face à problemática da droga passa, sobretudo, por uma das comissões especializadas do Conselho Económico e Social, a Comissão de Estupefacientes (CND). Da maior importância para a atual estratégia da comunidade internacional são a Declaração Política e o Plano de Ação adotados em 2009 sob a égide da CND, e que consubstanciam a reafirmação do compromisso formal dos Estados no sentido de abordarem o problema mundial das drogas, com base numa estratégia integrada e equilibrada. Está prevista a realização, em 2016, de uma Sessão Especial da Assembleia Geral das Nações Unidas, à semelhança da Sessão realizada em junho de 1998, em Nova Iorque, que analisará a prossecução dos objetivos e metas definidos em 2009, com vista à definição de políticas futuras.

Por sua vez, o acompanhamento das matérias relacionadas com o uso nocivo do álcool tem sido feito pela Organização Mundial da Saúde (OMS), uma das diversas agências especializadas da ONU. Um dos instrumentos mais relevantes da ação recente da OMS, a Estratégia Global para reduzir o uso nocivo do álcool, foi adotado na 63.ª Sessão da Assembleia Mundial da Saúde, que teve lugar em 2010. A Estratégia promove uma série de medidas de comprovada eficácia para reduzir os efeitos nocivos do álcool. No respeitante à regulação ou proibição de venda de bebidas alcoólicas, incluem-se a tributação sobre o álcool para reduzir o consumo, a redução da disponibilidade, diminuindo os postos de venda, o aumento da idade mínima dos compradores e o uso de medidas eficazes no que toca à condução sob o efeito de álcool. A Estratégia Global promove ainda a intervenção dos serviços de saúde, no sentido de alterar padrões de consumo nocivo e tratar as alterações de saúde associadas ao consumo de álcool, e a realização de campanhas educativas e de informação de apoio às medidas políticas.

Como resposta da região Europa à implementação da Estratégia Global, o Escritório Regional da OMS para a Europa elaborou, em estreita articulação com os Estados Membros, o Plano de Ação Europeu em matéria de Álcool para o período 2012-2020.

Também a Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento na Europa (OCDE) aborda a temática do álcool, no âmbito dos trabalhos desenvolvidos no Comité Saúde daquela Organização. De referir, em particular, o "Expert Group on the Economics of Prevention", um grupo de peritos que acompanha o trabalho realizado pela OCDE em matéria de economia da prevenção de doenças crónicas. Como parte do programa de trabalho, o Comité Saúde elabora uma análise das tendências e padrões de consumo de álcool, tendo em vista explorar os potenciais impactos das opções políticas para minimizar os danos associados ao consumo de álcool.

À semelhança das outras instâncias internacionais, o Conselho da Europa tem tido uma atividade relevante no desenvolvimento de políticas relativas à droga e ao álcool. O Grupo de Cooperação em Matéria de Luta Contra o Abuso e o Tráfico Ilícito de Estupefacientes e Substâncias Psicotrópicas (Grupo Pompidou) constitui um importante espaço de cooperação à escala regional.

No quadro da União Europeia (UE), a temática dos CAD tem merecido, igualmente, uma atenção diferenciada.

Assim, em matéria de drogas, é de referir o papel do Grupo Horizontal Drogas - grupo transpilar do Conselho da União Europeia responsável pela definição e coordenação da política da UE neste domínio, da qual merece especial destaque a Estratégia da UE de Luta contra a Droga (2013-2020) e os Planos de Ação (2013-2016 e o futuro Plano 2017-2020). A presente Estratégia articula-se em torno de dois domínios de intervenção - redução da procura e da oferta de droga - e de três temas transversais: coordenação, cooperação internacional e investigação, informação, controlo e avaliação. Esta Estratégia incorpora novas perspetivas e faz face a novos desafios identificados nos últimos anos, mantendo uma abordagem integrada, equilibrada e assente em dados concretos.

Igualmente no contexto da UE, importa salientar o papel do Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência (EMCDDA), a agência especializada da União Europeia que tem como objetivo fornecer informações fiáveis e comparáveis sobre o fenómeno das drogas e das dependências. Tendo como base a atividade da Rede Reitox, constituída pelos Pontos Focais nacionais de cada um dos Estados Membros da UE (e alargada ainda à Noruega e Turquia), o EMCDDA produz anualmente um relatório onde são analisadas as várias vertentes do fenómeno, com base em indicadores-chave cuja recolha foi harmonizada e que vem sendo progressivamente enriquecida. Para além desse relatório, gere bases de dados e produz trabalhos monográficos sobre as melhores práticas nas diversas áreas de atuação, coordena (em colaboração com a EUROPOL) o Sistema de Alerta Rápido relativo às novas substâncias psicoativas, e detém um acervo de informação de valor inestimável para profissionais e decisores políticos. O facto de o EMCDDA estar sediado em Lisboa tem facilitado a participação de técnicos nacionais nas suas iniciativas, bem como um maior contacto e colaboração com os profissionais do Observatório, o que representa uma importante mais-valia para as abordagens nacionais. O Coordenador Nacional cumpre atualmente o seu segundo mandato como Presidente do Conselho de Administração do EMCDDA, cargo para o qual foi eleito em dezembro de 2009 e reeleito em 2012.

Em matéria de política de álcool, no âmbito da UE, a Comissão Europeia adotou em outubro de 2006 uma estratégia, Uma estratégia comunitária para apoiar os Estados-Membros na minimização dos efeitos nocivos do álcool para apoiar os Estados-Membros na minimização dos efeitos nocivos do álcool. Esta Estratégia concentrou-se na prevenção e na redução dos padrões de consumo nocivo de álcool pelos jovens menores, bem como em algumas das suas consequências mais nefastas, tais como os acidentes de viação provocados pelo álcool e a síndrome alcoólica fetal. De referir a estrutura criada para promover o intercâmbio de boas práticas e acompanhar a implementação da Estratégia, nomeadamente o Comité de Política Nacional e Ação sobre o Álcool (CNAPA) e o Fórum Europeu Álcool e Saúde.

Ainda ao nível da UE, importa mencionar a decisão da Comissão Europeia de se apresentar uma proposta de Ação Comum - Joint Action, no âmbito do Segundo Programa Plurianual de Ação da UE no domínio da Saúde, para apoiar os Estados Membros na implementação da Estratégia da UE em matéria de álcool. Portugal foi incentivado pelos demais Estados membros representados no CNAPA a assumir o papel de main partner, ou seja, a apresentar a proposta de Ação Comum e a coordenar todos os demais parceiros envolvidos. Esta proposta foi submetida à Comissão Europeia a 22 de março de 2013 e aprovada em dezembro, estando previsto o início da sua vigência a partir de janeiro de 2014.

Relativamente à problemática do jogo em linha (online), esta tem sido abordada pelas diversas instituições da União Europeia (Comissão Europeia, Conselho e Parlamento Europeu), sendo de salientar o Plano de Ação para o jogo em linha aprovado pela Comissão Europeia em outubro de 2012, o qual inclui uma série de iniciativas, a desenvolver ao longo dos próximos dois anos, com o objetivo de produzir recomendações aos Estados Membros nesta matéria e incentivar a cooperação administrativa entre eles, nomeadamente, recomendações destinadas aos Estados-Membros relativas i) à proteção comum dos consumidores; ii) à publicidade responsável no setor do jogo; e iii) à prevenção e ao combate à viciação de resultados relacionada com apostas.

Estão ainda previstas outras medidas, nomeadamente, para dar apoio ao estabelecimento de padrões de referência e aos ensaios de instrumentos de controlo parental; ao alargamento do âmbito de aplicação da diretiva relativa ao branqueamento de capitais; à promoção da cooperação internacional na prevenção da viciação de resultados desportivos.

Os Estados-Membros serão ainda encorajados a realizar inquéritos e a proceder à recolha de dados no que respeita às perturbações do comportamento relacionadas com o jogo, bem como a promover a formação das suas entidades judiciárias respetivas em matéria de fraude e branqueamento de capitais e ainda a estabelecerem pontos de contacto nacionais que permitam reunir todas as partes interessadas envolvidas no combate à viciação de resultados desportivos.

I.B. VISÃO E PRINCÍPIOS

Visão:

Consolidar e aprofundar uma política pública integrada e eficaz no âmbito dos Comportamentos Aditivos e das Dependências, baseada na articulação intersectorial, visando ganhos sustentáveis em saúde e bem-estar social.

Princípios:

Os princípios consagrados no anterior ciclo estratégico (8) mantêm-se, destacando-se aqui os seguintes:

• Humanismo e pragmatismo

O Humanismo e o Pragmatismo são dois dos princípios estruturantes da ENLCD 1999, à qual foi dada sequência pelo PNCDT 2005-2012:

"O princípio humanista significa o reconhecimento da plena dignidade humana das pessoas envolvidas no fenómeno das drogas e tem como corolários a compreensão da complexidade e relevância da história individual, familiar e social dessas pessoas, bem como a consideração da toxicodependência como uma doença e a consequente responsabilização do Estado na realização do direito constitucional à saúde por parte dos cidadãos toxicodependentes e no combate à sua exclusão social, sem prejuízo da responsabilidade individual. [...]

O princípio do pragmatismo, enquanto princípio inspirador da Estratégia Nacional de Luta Contra a Droga, complementa o princípio humanista e determina uma atitude de abertura à inovação, mediante a consideração, sem dogmas ou pré-compreensões, dos resultados cientificamente comprovados das experiências ensaiadas nos diversos domínios do combate à droga e à toxicodependência e a consequente adoção de soluções adequadas à conjuntura nacional e que possam proporcionar resultados práticos positivos." (PCM, 1999)

Estes dois princípios, no atual contexto socioeconómico, terão ainda uma maior razão de existência. Para além da toxicodependência, são também aplicáveis a outros tipos de CAD. Os mecanismos de proximidade entretanto criados, com especial realce para a participação ativa de muitas entidades particulares (nomeadamente Instituições Particulares de Solidariedade Social e outras Organizações Não Governamentais), consubstanciaram na prática a aplicação destes princípios, ao desenvolver intervenções que se traduzem em ganhos em saúde e na promoção do bem-estar social.

Outros princípios são integrados, conferindo uma base identitária agregadora, transversal e comum, fundamental para a implementação e alcance das metas do Plano, nomeadamente:

• Centralidade no Cidadão

No PNCDT 2005-2012 considerou-se que:

"A intervenção em toxicodependências não constitui um fim em si mesmo, devendo descentrar-se das substâncias e assumir a centralidade no cidadão e nas suas necessidades objetivas e subjetivas". (9)

Para o próximo ciclo estratégico mantém-se este princípio, alargando o enfoque para além das toxicodependências, compreendendo o vasto leque de CAD. Considerando ainda a atual reorganização dos serviços neste âmbito, compete ao Estado assegurar a agilização da burocracia e dos processos que visam a promoção e prestação de cuidados de saúde (no sentido lato do conceito), em função da satisfação global das necessidades dos indivíduos, tendo em conta que estes têm uma palavra ativa e uma corresponsabilidade na definição do seu projeto de vida, em termos equitativos de direitos e deveres de cidadania. Os serviços devem, pois, constituir-se como gestores do capital de saúde dos cidadãos, cabendo a estes a decisão de a eles recorrer.

Assim, para o atual ciclo estratégico destaca-se a centralidade no cidadão, numa perspetiva dinâmica do seu ciclo de vida, que se desenvolve ao longo das diferentes etapas. O individuo é corresponsável e garante/gestor das suas opções e comportamentos que visem a sua saúde, qualidade de vida e bem-estar, enquanto cidadão e utente dos serviços, assim como elemento ativo promotor do exercício de cidadania nos contextos que frequenta, ao longo das diferentes etapas da sua vida.

Em síntese, importa oferecer respostas o mais precocemente possível, dar enfoque não apenas à doença, mas promover a saúde e o bem-estar do cidadão, visando o reforço dos vínculos familiares e sociais; a consistência e promoção das suas competências pessoais e sociais; a coerência dos contextos que enquadram as crianças e os jovens e o desenvolvimento de tempos e espaços de qualidade que impulsionem um desenvolvimento ótimo.

• Intervenção Integrada

Os processos que conduzem a CAD são diversos e, muitas vezes, cumulativos. Têm um carácter estruturante e as suas manifestações podem ser económicas, sociais, políticas e até culturais. Deve-se entender a integração como uma resposta global, concertada e de conjunto, que contempla as várias dimensões dos fenómenos, permitindo articular estrategicamente as ações a desenvolver.

Assim, a complexidade inerente aos CAD requer uma visão holística e desenvolvimental, onde se encara o indivíduo como o centro da abordagem, desfocando-a da(s) substância(s) utilizada(s) ou comportamentos manifestados. Fazer face a essa complexidade exige abordagens multidisciplinares e um leque de respostas e dispositivos que, de forma articulada e congruente, atuem nas várias vertentes deste fenómeno. Nesse sentido, a consolidação de um modelo integrado pressupõe um contínuo interdependente de respostas, designadamente de prevenção, dissuasão, redução de riscos e minimização de danos, tratamento e reinserção.

O modelo de respostas integradas baseia-se portanto numa leitura multidimensional da realidade dos comportamentos aditivos e das dependências e numa intervenção de proximidade, multi e transectorial, que permite maximizar resultados e alcançar ganhos sociais e de saúde. Esta conceção distancia-se da parcialidade da visão da mera soma e justaposição das intervenções, tornando-se fundamental um forte investimento na articulação interinstitucional e a formulação de objetivos estratégicos transversais às intervenções, evitando assim a dispersão, aproveitando todo o conjunto dos recursos disponíveis e as potenciais sinergias.

• Territorialidade

Adotar o princípio da territorialidade à ação no âmbito dos CAD significa localizar e delimitar um espaço, para nele desenhar ou perspetivar a intervenção. Assume-se o território como referência da intervenção, centro da definição de um projeto comum e mobilizador. Entende-se o território como um contexto de intervenção pertinente, delimitado a partir de uma lógica de dinâmicas relacionais, problemáticas comuns e recursos existentes, que não obedece à organização administrativa formal nem se restringe a uma área geográfica. Está associado à apropriação que as pessoas fazem dos espaços, aos percursos e aos contextos do quotidiano. Neste sentido, o enfoque da intervenção é nos sujeitos/grupos-alvo que se pretende atingir, tendo em conta os estadios de desenvolvimento em que se encontram e os espaços que frequentam.

Por outro lado, qualquer intervenção, eficaz e adequada, deverá fundamentar-se no conhecimento da realidade, através da realização de um diagnóstico robusto que deverá contemplar uma abordagem global, articulada e teoricamente fundamentada, que para além da identificação dos problemas, reconheça as potencialidades para a mudança que existam no meio social de intervenção bem como os recursos disponíveis, com a participação de todos os atores que tenham um papel importante na comunidade.

A elaboração de diagnósticos rigorosos, baseados em dados fiáveis (tanto qualitativos como quantitativos), permite a definição mais adequada de prioridades de intervenção e o reforço das parcerias e sinergias internas e externas no âmbito dos CAD, nomeadamente intra e inter organismos públicos, programas de saúde e instituições sociais e privadas.

Efetivamente, compreender que as respostas têm de estar disponíveis onde são verdadeiramente necessárias, baseando as necessidades em diagnósticos, revelou-se uma estratégia adequada para aproximar estes cidadãos aos dispositivos de saúde.

• Qualidade e Inovação

Tendo em conta as necessidades subjacentes à intervenção em CAD, importa garantir abordagens, modelos, requisitos e práticas assentes numa lógica de inovação e sustentabilidade, baseadas na evidência, e que assegurem a capacitação e a formação contínua de profissionais e outros interventores.

A adoção/adaptação dos melhores referenciais técnicos e científicos já existentes e a elaboração de normas portuguesas no âmbito dos comportamentos aditivos e das dependências pode assegurar uma melhoria contínua das respostas nos vários tipos de intervenção e da qualidade clínica e organizacional dos serviços.

A definição de critérios de qualidade subjacentes ao desenvolvimento de um Sistema de acreditação de programas no domínio da procura permitirá pautar e selecionar as melhores práticas.

Um forte investimento na qualidade pode contribuir para a sustentabilidade das políticas e das respostas, a qual pode ainda ser potenciada se houver recurso a alianças estratégicas, canais de comunicação e cooperação com os stakeholders estratégicos.

Importa ter em conta que qualidade e inovação se sustentam numa atualização constante do conhecimento, seja em termos de diagnósticos, estudos e modelos inovadores, seja na procura de estratégias que melhor se adequem às diferentes abordagens aos CAD.

Acresce ainda o facto de que, potenciar os canais de comunicação permitirá que este valor criado (o impacto na sociedade decorrente da mudança de comportamentos de consumo, em termos de promoção da saúde pública e segurança) seja reconhecido pelos cidadãos e se transforme em valor percebido, reforçando assim a sustentabilidade política das intervenções. Isto traduz-se em Valor em Saúde (Porter, 2006), no sentido de criar e transmitir valor que promova e justifique o investimento.

I.C. OBJETIVOS GERAIS E METAS

Os resultados globais até agora obtidos com as políticas e medidas implementadas indicam que a Estratégia seguida e os modelos utilizados constituem a base de uma política pública adequada, mas que carece de melhoria e de investimento.

A integração das questões ligadas aos CAD, nomeadamente o jogo, exige uma especial atenção.

A estratégia global de atuação no contexto deste Plano assenta numa ação coordenada, de forma a potenciar as sinergias entre os quadros estratégicos e as disponibilidades orçamentais dos serviços e organizações com intervenção nestes domínios.

Objetivos gerais:

• Prevenir, dissuadir, reduzir e minimizar os problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, os comportamentos aditivos e as dependências através de uma intervenção integrada, baseada em mecanismos de prevenção, dissuasão, redução de riscos, minimização de danos, tratamento e reinserção, utilizados em consonância com a etapa do ciclo de vida do cidadão e o contexto em que este se encontra e estruturados numa rede de referenciação e articulação de cuidados.

• Reduzir a disponibilidade das drogas ilícitas e das novas substâncias psicoativas no mercado através da prevenção, dissuasão e do desmantelamento das redes de tráfico de substâncias ilícitas, em especial do crime organizado, intensificando, a nível interno e internacional, a cooperação judiciária, policial e aduaneira, bem como a gestão das fronteiras.

• Garantir que a disponibilização, acesso e consumo de substâncias psicoativas lícitas no mercado, seja feita de forma segura e não indutora de uso/consumo de risco e nocivo através de educação, regulação, regulamentação e fiscalização adequadas.

• Proporcionar oportunidades de jogo legal e seguro, e não indutor de comportamento aditivo através de legislação, regulamentação e fiscalização adequadas.

• Assegurar a qualidade dos serviços prestados aos cidadãos e a sustentabilidade das políticas e intervenções através da criação de conhecimento, da capacitação dos profissionais, da comunicação e da cooperação internacional.

Indicadores e Metas:

. Reduzir a facilidade percebida de acesso (se desejado) nos mercados

(ver documento original)

. Aumentar o risco percebido do consumo de substâncias psicoativas

(ver documento original)

. Retardar a idade de início do consumo de substâncias psicoativas

(ver documento original)

. Diminuir as prevalências de consumo recente (últimos 12 meses), padrões de consumo de risco e dependência de substâncias psicoativas

(ver documento original)

. Diminuir as prevalências de jogo de risco e dependência

(ver documento original)

. Diminuir a morbilidade relacionada com CAD

(ver documento original)

. Diminuir a mortalidade relacionada com CAD

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Parte II — II.A. CONTEXTUALIZAÇÃO DO FENÓMENO DOS COMPORTAMENTOS ADITIVOS E DAS DEPENDÊNCIAS EM PORTUGAL

Genericamente, às diferentes etapas do ciclo de vida tendem a corresponder diferentes quadros de caraterísticas físicas, psicológicas e socioculturais, com influência na manifestação de CAD e problemas associados.

Consumo de Substâncias Psicoativas:

No que diz respeito ao consumo de substâncias psicoativas, no quadro europeu, estima-se que cerca de 85 milhões de adultos terão já consumido alguma substância ilícita ao longo da vida, o que corresponde a cerca de um quarto da população adulta. Por outro lado, o aparecimento de novas substâncias psicoativas tem sido uma tendência crescente a nível europeu, destacando-se nos últimos anos, as substâncias sintéticas agonistas para recetores de canabinóides, as feniletilaminas e as catinonas sintéticas, grupos de substâncias que mimetizam as substâncias ilegais mais comuns (Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência, 2013). A nível mundial existem ainda poucos dados representativos das populações nacionais quanto à prevalência do consumo destas substâncias (United Nations Office on Drug and Crime, 2013).

Reportando a informação de 2009 (World Health Organization Regional Office for Europe, 2012), constata-se que a média europeia do consumo anual per capita de álcool (registado e não registado) na população adulta (15 ou mais anos) é de 12,45 litros (álcool puro) e que a média europeia de abstinentes ao longo da vida é de 5,6 % no sexo masculino e de 13,5 % no feminino.

Em Portugal, em 2012, cerca de 8,4 % da população entre os 15-74 anos já tinha tido pelo menos uma experiên-cia de consumo de substâncias ilícitas ao longo da vida e 2,3 % tinha consumido nos últimos 12 meses. Considerando qualquer experiência de consumo ao longo da vida e o consumo recente (últimos 12 meses), verifica-se que a substância ilícita mais consumida no país é a cannabis (8,3 %/2,3 %), seguida do ecstasy (1,1 %/0,2 %) e da cocaína (1,0 %/0,2 %). Independentemente do tipo de consumo (experimental, recente ou atual) e da substância, os consumos são sempre superiores no sexo masculino e nas idades compreendidas entre os 15 e os 44 anos. A taxa de continuidade de consumo (10) de qualquer substância ilícita era de 27 %, apresentando os mais jovens (15-24 anos) uma taxa de continuidade mais elevada (45 %), diminuindo esta de forma bastante significativa à medida que avançamos no ciclo de vida (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

De um modo geral, estas prevalências de consumo situam-se abaixo das médias registadas noutros países europeus com os quais os nossos dados podem ser comparados.

O consumo das novas substâncias psicoativas é, em 2012, ainda muito residual na população portuguesa entre os 15-74 anos: cerca de 0,4 % já tinha tido pelo menos uma experiência de consumo ao longo da vida e 0,1 % tinha consumido nos últimos 12 meses. Trata-se de um comportamento com maior concentração no sexo masculino e nas idades compreendidas entre os 15 e os 44 anos, particularmente nos 15-24 e 25-34 (embora com prevalências não superiores a 1 %). O meio de obtenção mais usual destas substâncias era através dos Pontos de Venda de novas substâncias psicoativas ("smart shops") (44 %), que recentemente foram alvo de legislação proibitiva de venda destas substâncias (Decreto-Lei n.º 54/2013, de 17 de abril) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

No que respeita ao consumo de bebidas alcoólicas, em Portugal, o consumo anual per capita de álcool (registado e não registado) na população adulta (15 ou mais anos) era em 2009 de 13,43 litros (álcool puro), um pouco superior à média europeia, apesar de a percentagem de abstinentes ao longo da vida ser bastante superior à média europeia, quer no sexo masculino (18,6 %) quer no feminino (32 %) (WHO Regional Office for Europe, 2012).

Em 2012, cerca de 73 % da população portuguesa entre os 15-74 anos já tinha tido pelo menos uma experiência de consumo de bebidas alcoólicas ao longo da vida e 60 % tinha consumido nos últimos 12 meses. Independentemente do tipo de consumo (experimental, recente ou atual), estes são sempre superiores no sexo masculino. O consumo recente (últimos 12 meses) concentra-se nas idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos. Entre a população portuguesa de 15-74 anos, considerando o período dos últimos 12 meses, a prevalência de consumo binge era de 7,4 %, e a de embriaguez no sentido restrito (ficar a cambalear, com dificuldade em falar, vomitar, e ou não recordar depois o que aconteceu) era de 5,1 %, sendo estas prevalências mais elevadas nas faixas etárias mais jovens, designadamente entre os 15-24 anos (13,2 % e 12,8 % respetivamente) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Quanto ao consumo de medicamentos psicoativos (sedativos, tranquilizantes ou hipnóticos), em 2012, cerca de 22 % da população portuguesa entre os 15-74 anos já tinha tido pelo menos uma experiência de consumo deste tipo de medicamentos (20,4 % através de prescrição médica e 1,4 % sem prescrição) e 13,7 % tinha consumido nos últimos 12 meses. Estes consumos são bastante superiores no sexo feminino; contudo, o consumo de medicamentos sem prescrição médica (bastante mais residual) predomina no sexo masculino. As prevalências do consumo recente (últimos 12 meses) aumentam gradualmente à medida que se avança nas etapas do ciclo de vida, atingindo os valores máximos de 21 % e de 24 % nos grupos etários dos 55-64 anos e 65-74 anos (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

De uma forma geral, entre 2007 e 2012, a tendência da evolução do consumo de substâncias psicoativas na população portuguesa entre os 15-64 anos é para uma redução ou uma estabilização dos consumos, não obstante poderem ser observadas algumas subidas pontuais no caso de alguns indicadores (como por exemplo, no caso da prevalência do consumo de medicamentos ao longo da vida) ou de alguns subgrupos específicos (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Importa, no entanto, referir que outros estudos realizados em contextos específicos, nomeadamente escolares e recreativos, apontam para prevalências e padrões de consumo de substâncias psicoativas mais preocupantes em determinadas etapas do ciclo de vida, designadamente na dos 15-24 anos, evidenciando mesmo tendências de agravamento de alguns consumos nos últimos anos (Calado & Lavado, 2010; Feijão, 2012; Feijão, Lavado & Calado, 2012; Guerreiro, Costa & Dias, 2013).

Por outro lado, e ainda a propósito dos padrões de consumo nesta etapa do ciclo de vida, é de assinalar que, entre os utentes que procuraram tratamento em 2011 nas Unidades de Desabituação (UD) e nas Comunidades Terapêuticas (CT) públicas, as idades médias do início dos consumos abusivos de substância ilícitas, álcool e benzodiazepinas se situavam entre os 16 e 23 anos (SICAD, 2013). Igualmente, no âmbito das contraordenações por consumo de substância ilícitas, cerca de metade dos indivíduos com processos abertos nas Comissões para a Dissuasão da Toxicodependência (CDT) relativos às ocorrências de 2011 pertenciam à faixa etária dos 16 aos 24 anos (IDT,IP, 2012).

É de assinalar ainda que se tem assistido em Portugal a um decréscimo no recurso à via endovenosa para consumo (IDT,IP, 2012), acompanhando a tendência europeia (EMCDDA, 2013).

No que reporta a problemas associados ao consumo de substâncias psicoativas, segundo os resultados do III Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Portuguesa 2012 (INPG, 2012), e com exceção para a heroína, mais de metade dos consumidores das outras substâncias psicoativas declara nunca ter tido consequências adversas do consumo (Balsa, Vital & Urbano, 2013). No entanto, os inquéritos realizados à população geral têm como limitação a sub-representação de subgrupos populacionais com consumos mais problemáticos e com um maior índice de exclusão social.

De entre os problemas associados a padrões mais problemáticos de consumo de substâncias destacam-se, neste âmbito, alguns indicadores de morbilidade e mortalidade.

No quadro do reconhecimento de problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas e consequente procura de tratamento, verifica-se que, em 2011, o número de utentes integrados na rede pública de tratamento de substâncias ilícitas e ou álcool foi de 45.863 em ambulatório (38.292 atendidos nos Centros de Respostas Integradas (CRI) e 7.571 nas Unidades de Alcoologia (UA), sendo o número de admitidos no ano de 10.373, distribuindo-se por 8.492 nos CRI (5.960 pela primeira vez inscritos nestas estruturas do IDT,IP, dos quais 36 % admitidos por problemas ligados ao álcool e 38 % pelo consumo de substâncias psicoativas ilícitas) e 1.881 nas UA. Na rede pública e convencionada, o número de internamentos foi de 3.142 em Comunidades Terapêuticas (CT), 1.804 em Unidades de Desabituação (UD) e 811 nas UA. Em contexto prisional, cerca de 1.184 reclusos iniciaram programas farmacológicos (503 da responsabilidade do Estabelecimento Prisional e 681 em articulação com o IDT,IP) e 223 reclusos estiveram inseridos em Unidades Livres de Drogas. Por sua vez, em 2011, o número de utentes sem enquadramento sociofamiliar de estruturas de Redução de Riscos e Minimização de Danos (RRMD) apoiadas pelo IDT,IP foi de 12.550.

A grande maioria dos utentes integrados nestas estruturas de tratamento e de RRMD são do sexo masculino (de um modo geral, acima dos 80 %). Considerando as etapas do ciclo de vida e respetivos períodos críticos, as modas e médias de idades dos utentes destas estruturas situam-se na faixa etária dos 35-44 anos, com a média etária dos utentes com problemas relacionados com o consumo de substância ilícitas tendencialmente próxima do extremo inferior e a dos utentes com Problemas Ligados ao Álcool (PLA) próxima do extremo superior. Com efeito, a procura de tratamento no caso dos utentes com PLA acima desta faixa etária, e em particular entre os 45-54 anos, é também bastante relevante e significativamente superior ao dos utentes com problemas relacionados com o consumo de substância ilícitas (IDT,IP, 2012; IDT,IP, 2012a; SICAD, 2012).

Em relação a doenças infeciosas, e no âmbito das notificações da infeção VIH/SIDA, mantém-se a tendência decrescente da proporção de casos associados à toxicodependência nos vários estádios da infeção (38 % do total acumulado de notificações de infeção pelo VIH a 31/12/2012), bem como a diminuição contínua ao longo da última década do número de novos casos diagnosticados com VIH associados à toxicodependência. A 31/12/2012, a proporção de notificações de casos diagnosticados recentemente (últimos 3 anos) com infeção VIH ou com SIDA e atribuídos ao consumo injetável de droga no conjunto dos casos diagnosticados nesse período era de 12 % e 21 % respetivamente (11).

Nas estruturas de tratamento da dependência das redes pública e privada licenciada, de um modo geral, verifica-se uma tendência de decréscimo nos últimos anos dos valores de positividade nos rastreios de diversas doenças infeciosas, em particular do VIH (entre 2 % e 10 % em 2011) e Hepatite C (VHC+) (entre 20 % e 47 % em 2011), sendo estes valores bastante mais elevados em subgrupos com consumos endovenosos. Mais residuais são os valores de positividade para a Hepatite B (AgHBs+) (entre 1 % e 3 % em 2011) e Tuberculose (valores iguais ou inferiores a 1 %). A comorbilidade infeciosa mais comum nestas populações é a do VIH+ e VHC+, verificando-se que a grande maioria dos infetados pelo VIH são também positivos para o VHC. Os dados disponíveis sobre o tratamento com antirretrovirais apontam para valores aquém do desejável, variando em 2011 entre 30 % e 63 % dos seropositivos nas diferentes estruturas (valores mínimo e máximo respetivamente nos utentes das UD e CT). Para cada uma das doenças infeciosas mencionadas, os valores de positividade entre os utentes das UD e CT públicas ou privadas licenciadas é, em 2011, sempre superior na faixa etária dos 35 aos 44 anos, embora também com valores significativos nas faixas etárias dos 25 aos 34 anos e dos 45 aos 54 anos (IDT,IP, 2012; SICAD, 2013).

Relativamente à comorbilidade psiquiátrica (existência de outras psicopatologias para além dos transtornos mentais e do comportamento decorrentes do uso de substâncias psicoativas), entre os utentes das UD e CT públicas verifica-se que as psicopatologias diagnosticadas mais comuns são os Transtornos do Humor (com prevalências em 2011 na ordem dos 21 % e 3 % dos utentes das CT e das UD) e os Transtornos da Personalidade e do Comportamento do Adulto (com prevalências em 2011 na ordem dos 16 % e 6 % dos utentes das CT e das UD), seguindo-se-lhes de forma mais residual a Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Delirantes (com prevalências em 2011 na ordem dos 5 % e 1 % dos utentes das CT e das UD) e os Transtornos Neuróticos, Transtornos Relacionados com o Stress e Transtornos Somatoformes (com prevalências em 2011 na ordem dos 2 % e 1 % dos utentes das CT e das UD). Embora estas psicopatologias sejam as mais comuns, quer se trate de utentes com problemas de consumo de substância ilícitas quer de álcool, as respetivas prevalências variam em função desta tipologia de utentes (SICAD, 2013).

No que respeita às mortes relacionadas com o consumo de substância ilícitas em Portugal, verificou-se uma tendência para o decréscimo em 2010 e 2011. Segundo as estatísticas nacionais de mortalidade do Instituto Nacional de Estatística, IP (INE,IP), em 2011 ocorreram 6 mortes causadas por dependência de substância ilícitas (Lista Sucinta Europeia); já de acordo com o critério do OEDT, registaram-se 10 casos de mortes relacionadas com o consumo de substância ilícitas. Quanto à informação dos registos específicos de mortalidade do Instituto Nacional de Medicina Legal, IP (INML, IP), em 2011, dos 157 óbitos com resultados toxicológicos positivos (substâncias ilícitas) post-mortem e com informação sobre a causa de morte, 19 casos foram considerados overdoses (127 overdoses nos último 3 anos). Nestas overdoses foram detetadas mais do que uma substância, sendo de destacar em associação com as substâncias ilícitas, as overdoses com a presença de álcool (37 %) e benzodiazepinas (42 %). A idade média das vítimas destas overdoses era de 38 anos, ocorrendo as mesmas sobretudo nas faixas etárias dos 35 aos 44 anos (47 % dos casos) e dos 25 aos 34 anos (27 % dos casos). A ocorrência de overdoses em idades inferiores a 25 anos é residual (IDT,IP, 2012).

Esta informação pode ainda ser complementada com os dados relativos a notificações de mortes recentes (últimos 3 anos) de casos com SIDA atribuídos ao consumo injetável de droga: a 31/12/2011, a proporção destes casos relativamente ao total de notificações de mortes recentes (últimos 3 anos) de casos com SIDA era de 47,5 % (12).

No âmbito do consumo nocivo de álcool, em 2011, ocorreram 3.163 episódios de internamento por GDH (13) 202 (cirrose e hepatite alcoólica) em Portugal Continental, de entre os quais, 218 resultaram em óbito. Neste ano, verificou-se que os episódios de internamento tendem a aumentar ao longo do ciclo de vida, atingindo um valor máximo de 868 utentes entre os 50-59 anos, idade a partir da qual se assiste a um progressivo decréscimo no número de casos. Com efeito, segundo os dados do INE, IP, a taxa de mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool antes dos 65 anos em Portugal Continental foi de 12,7 %000 em 2011, sendo cerca de seis vezes superior no sexo masculino comparativamente ao feminino. Segundo a Direção Geral de Saúde (DGS), as doenças atribuíveis ao álcool são uma das 10 principais causas de mortalidade prematura entre os homens em Portugal Continental (DGS, 2012).

No contexto rodoviário, de acordo com os dados do INML, IP, o número de vítimas mortais em acidentes de viação com uma Taxa de Álcool no Sangue (TAS) igual ou superior a 0,5 g/l tem vindo a decrescer nos últimos anos no país, registando-se um valor de 193 casos em 2012. Quanto ao número de condutores vítimas mortais de acidentes de viação foi superior na faixa etária dos 35 aos 49 anos (33 casos), embora com valores próximos na faixa etária precedente (25 vítimas tinham entre 25 e 34 anos) e na seguinte (28 vítimas tinham 50 anos ou mais) (INML, IP, 12 de junho de 2013).

Ainda relativamente às vítimas mortais em acidentes de viação, são de referir alguns dos resultados do projeto europeu DRUID - Driving Under Influence of Alcohol Drugs and Medicines. Entre os condutores mortos, as substâncias ilícitas mais prevalentes em Portugal foram a cannabis (4,2 %) e a cocaína (1,4 %), tendo sido nulas as prevalências de consumo de opiáceos ilícitos e de anfetaminas. Foram particularmente preocupantes as prevalências de consumo de álcool (cerca de 45 % para uma TAS (igual ou maior que) 0,1 g/L, e cerca de 35 % para uma TAS (igual ou maior que) 0,5 g/L), considerando que uma das principais conclusões do estudo foi a de que o risco relativo de acidente e de lesão do condutor aumenta drasticamente com o aumento da TAS, sobretudo acima de 1,2 g/L. Em relação ao consumo de álcool, Portugal apresentou a prevalência mais elevada entre os 4 países do estudo (Dias, 2012).

Os problemas de saúde aqui referidos a título exemplificativo, são apenas alguns dos inúmeros problemas (relacionais, sexuais, delinquência, etc) associados a padrões mais problemáticos de consumo de substâncias psicoativas.

Comportamentos Aditivos e Dependências sem Substâncias Psicoativas:

Relativamente aos CAD sem Substâncias Psicoativas, considera-se ser relevante dar destaque ao fenómeno do jogo. O jogo é uma problemática com uma história recente em termos de definição de políticas de saúde a nível europeu, sendo a evidência sobre as suas diversas vertentes esparsa e de alguma forma incoerente, fruto da utilização de delimitações conceptuais distintas. Como tal, considera-se pertinente efetuar um enquadramento relativamente aos termos e categorias utilizados neste documento, referentes essencialmente ao fenómeno do gambling, traduzido por alguns autores (Lopes, 2009; Balsa, Vital & Urbano, 2013, 2013a) como "jogo a dinheiro" e por outros apenas como "jogo" (Hubert & Griffiths, 2013). A sua definição foi recentemente consensualizada por um grupo de especialistas no âmbito do programa europeu Alice-Rap:

"Apostar um determinado valor material num evento com resultado incerto, reunidas as seguintes caraterísticas: (a) estão envolvidas duas ou mais partes (em que uma pode ser uma organização); (b) o resultado é determinado apenas por ou predominantemente pelo acaso e não pela competência e (c) o termo inclui todas as formas, seja de base territorial ou interativa/online, lotarias, apostas ou jogos (roleta, poker, etc)" (Bühringer, Braun, Kräplin, Neumann & Sleczka, 2013, p. 2).

No que diz respeito à identificação de problemas e sua severidade, os dados que se apresentam neste documento sustentam-se no instrumento South Oaks Gambling Screen (SOGS), já aferido para a população portuguesa por Lopes (2008) e baseado inicialmente nos critérios do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM III) quanto a esta problemática.

A partir deste instrumento, é possível efetuar uma classificação dos jogadores em três níveis, um referente a ausência de problemas (14) e os dois seguintes em que são identificados problemas mas segundo distintos níveis de severidade, em que o nível superior de severidade é o que configura os critérios de perturbação estipulados pelo DSM (15). Estes níveis de severidade espelham o que se tem considerado como um contínuo com diversos estadios entre o jogo enquanto elemento de lazer ou profissional e o jogo enquanto perturbação com significado clínico (16). Sem perder de vista o panorama geral relacionado com o jogo, a proposta de atuação no que concerne aos jogadores concretos incide nos últimos estadios deste contínuo.

A discussão internacional sobre esta problemática refletiu-se também em alterações no DSM-V, recentemente publicado, ao nível dos termos utilizados (o termo anterior, "jogo patológico", passa no DSM-V a ser "perturbação relacionada com o jogo" (17)) e no próprio enquadramento do fenómeno nas perturbações mentais (transitando do capítulo de "perturbações do controlo dos impulsos não classificadas noutro lugar" para o capítulo das "perturbações aditivas e relacionadas com substâncias").

O jogo, no seu sentido amplo (18), é uma prática transversal a todas as sociedades, tendo sobretudo uma dimensão de lazer. Também na sua vertente que envolve a alocação de dinheiro é um fenómeno com uma elevada expressão, ainda que variável entre países europeus (prevalências de 40 % a 80 % no último ano, segundo Griffiths, 2010).

A probabilidade de um indivíduo desenvolver problemas relacionados com o jogo resulta da conjugação de fatores individuais (posição no ciclo de vida, designadamente jovens, sexo masculino, determinadas caraterísticas neurocognitivas, emocionais, de personalidade, presença de abuso de substâncias, por exemplo), familiares (existência de membros da família com problemas com o jogo e ou substâncias, relações familiares frágeis, educação parental permissiva ou inconsistente, atitude positiva relativamente ao jogo, por exemplo), do grupo de pares (atitude positiva e práticas do grupo favoráveis ao jogo) e ambientais (disponibilidade e acesso a jogos, fracas condições sociais, atitude positiva da sociedade relativamente ao jogo, estruturas de apoio social e de saúde inadequadas, regulamentação inconsistente ou inexistente relativamente à promoção do jogo ou o controlo e repressão do jogo ilegal, por exemplo) (19), pelo que uma estratégia dirigida à prevenção e tratamento destes problemas deve ser multidimensional.

Neste sentido, Bühringer et al. (2013) propõe uma categorização de três ordens de fatores de risco: fatores individuais, fatores sociais e caraterísticas do jogo (velocidade, dimensão das apostas, ganhos e perdas, atratividade, por exemplo).

Neste domínio, não existem, ainda, dados epidemiológicos comparáveis entre Estados Membros, fruto da utilização de conceitos diferentes e de metodologias distintas de recolha e análise de dados. Tendo em consideração estas limitações, é possível indicar que a prevalência de perturbação relacionada com o jogo (DSM-V) a nível europeu se situará, aproximadamente, no intervalo de 0,1 % a 0,8 % para a população adulta geral. Uma percentagem adicional de aproximadamente 0,1 % a 2,2 % demonstra um potencial envolvimento em jogo problemático, que não configura ainda a perturbação mencionada (Bühringer et al., 2013).

A prevalência de dependência de jogo a dinheiro em Portugal é idêntica à da generalidade dos países Europeus, e a incidência é também previsivelmente similar (Lopes, 2009).

Existe um défice de conhecimento em Portugal relativamente aos fenómenos de dependência de jogo a dinheiro, particularmente entre os novos focos de preocupação, como sejam os jovens de 14-18 anos (ou 12-18 anos) e grupos de doentes (Lopes, 2009).

Em 2012, a prevalência de jogadores a dinheiro na população portuguesa entre os 15 e 74 anos era de 66 %, sendo esta superior entre os homens (74 %) do que nas mulheres (58 %). De entre um conjunto alargado de jogos realizados no país (totobola, totoloto, lotarias, jogos de cartas, raspadinha, euromilhões, jogos de dados, etc), o euromilhões era claramente o mais jogado (62 %), seguido do totobola ou totoloto (32 %) e outras lotarias (18,3 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

No que diz respeito à avaliação da dependência de jogos a dinheiro (aferida através do SOGS), 0,6 % da população portuguesa (15-74 anos) pode ter problemas com o jogo (20), sendo que metade (0,3 %) apresenta uma probabilidade de ser jogador patológico. Estas prevalências são maiores entre os homens (0,9 %/0,5 %) do que entre as mulheres (0,3 %/0,1 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013). Quanto às etapas do ciclo de vida e respetivos períodos críticos, importa considerar de forma distinta as situações de ter apenas alguns problemas com o jogo e a probabilidade de ser jogador patológico, com vista a identificar o tipo de intervenção mais adequada. Assim, verifica-se que os portugueses entre os 25-34 anos e 35-44 anos apresentam as prevalências mais elevadas (0,5 %) de ter alguns problemas com o jogo, sendo que são os portugueses das faixas etárias dos 45-54 anos e 65-74 anos que apresentam uma maior probabilidade de serem jogadores patológicos (respetivamente 0,6 % e 0,7 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

Relativamente ao jogo em linha (online), em Portugal, dados de 2008 revelam que as prevalências de jogadores de apostas online e de outros jogos online são ambas inferiores a 2,5 % (para uma amostra de 1.824 respondentes). No entanto, entre os jogadores, a percentagem de dependentes é, também para ambos os casos, superior a 15 % (Lopes, 2009). Num estudo posterior, de 2011, com 1.599 jogadores, de entre os quais, 959 jogadores online, a prevalência de jogo patológico online identificada foi de 18 % (Hubert & Griffiths, 2013).

Neste último estudo, representativo dos jogadores patológicos em Portugal, verificou-se que maioritariamente estes são do sexo masculino (76 %), com uma idade média de 35 anos, com um nível de escolaridade igual ou superior ao 12.º ano (79 %), trabalham (71 %), têm um rendimento anual igual ou inferior a 60.000(euro)/ano, estão envolvidos numa relação (71 %), não têm filhos (66 %) e residem em contexto urbano (75 %). Metade destes jogadores são sobretudo jogadores online e a outra metade, offline, realçando-se neste estudo a tendência para haver cada vez mais jogadores patológicos mistos, que apostam em ambos os modos. Neste estudo, os autores concluem que existe um contínuo de risco em ambos os modos, sendo este mais rápido e intenso no modo online. A constatação de um risco de danos superior nos jogadores patológicos online está relacionada com os resultados mais elevados nos fatores de risco das caraterísticas situacionais e estruturais destes jogadores.

Em termos das caraterísticas individuais, destaca-se a idade como um dos principais fatores diferenciadores entre estes tipos de jogadores patológicos. Com efeito, a maioria dos jogadores patológicos online (53,8 %) têm idades compreendidas entre os 16 e os 30 anos, enquanto a maioria dos jogadores patológicos offline têm idades acima dos 35 anos (56,1 %). É significativamente superior o peso dos jogadores patológicos online nos grupos etários dos 16-20 anos (17,0 %, face a 2,3 % dos jogadores patológicos offline) e 21-25 anos (19,3 %, face a 9,9 % dos jogadores patológicos offline). Em contrapartida, é significativamente superior o peso dos jogadores patológicos offline nos grupos acima dos 45 anos (29,8 %, face a 9,3 % nos online). Na faixa etária dos 31-35 anos as percentagens são muito semelhantes entre os dois tipos de jogadores (Hubert & Griffiths, 2013).

Importa assinalar também que entre os dependentes de jogo constata-se uma importante comorbilidade com outras dependências, designadamente de bebidas alcoólicas, assim como outros problemas de saúde mental como a depressão e suicídio (Lopes, 2009).

Mercados de drogas ilícitas:

Atualmente, os mercados de drogas ilícitas apresentam, mais do que nunca, um elevado dinamismo, em grande parte devido à globalização e à evolução das tecnologias de informação, que criam novas interconexões entre os domínios da procura e da oferta de drogas, e novos desafios a um ritmo crescente (EMCDDA, 2013).

As tendências de evolução dos mercados baseadas em indicadores do domínio da oferta de drogas ilícitas, são influenciadas por diversos fatores, designadamente os níveis de atividade de aplicação da lei e a eficácia das medidas de combate ao tráfico (EMCDDA, 2013).

Em Portugal, as tendências recentes expressas através de diversos indicadores no domínio da oferta de drogas ilícitas, enquadram-se de um modo geral, nas tendências europeias.

Tendo em consideração as grandes oscilações anuais na evolução de alguns indicadores no domínio da oferta de drogas ilícitas, optou-se nestes casos por fazer uma análise do último quadriénio como a situação atual de partida para o planeamento deste ciclo estratégico.

Em Portugal, de um modo geral, a tendência registada no número de apreensões e de quantidades apreendidas de drogas ilícitas é de aumento ao longo da última década, embora a nível de determinadas substâncias se tenha verificado evoluções contrárias. Com efeito, as tendências manifestadas na década anterior evidenciaram aumentos nos números de apreensões e de quantidades confiscadas de cocaína, de haxixe e de liamba na segunda metade da década comparativamente à primeira metade, contrariamente às descidas verificadas no caso da heroína e do ecstasy (IDT,IP, 2012; Polícia Judiciária, 2013).

A análise do ocorrido no último quadriénio permite identificar algumas oscilações anuais, mas aquelas tendências mantêm-se para a generalidade das substâncias.

A maioria das apreensões efetuadas em Portugal está relacionada com a cannabis, refletindo a elevada prevalência de consumo na população. No último quadriénio, a tendência é de aumento do número de apreensões (acima da média dos anos anteriores) e diversificação da oferta de produtos de cannabis. Apesar de se manter o predomínio de apreensões de haxixe (entre 2009 e 2012 foram efetuadas 12.598 apreensões, num total de cerca de 90,7 toneladas), a cannabis herbácea tem vindo a ganhar visibilidade crescente no mercado, registando-se no último quadriénio os números de apreensões mais elevados da última década. Eventualmente também poderá existir uma maior disponibilidade de produção interna, tendo em consideração o aumento das apreensões de plantas de cannabis (entre 2009 e 2012 foram efetuadas 1.218 apreensões de plantas de cannabis, num total de 27.547 plantas). Por outro lado, a disponibilidade de agonistas sintéticos dos recetores canabinóides sintéticos no mercado ilícito poderá acrescentar uma nova dimensão ao mercado da cannabis.

As apreensões de cocaína ganharam maior visibilidade sobretudo desde 2005, tornando-se a segunda substância com maior número de apreensões, refletindo uma vez mais as prevalências de consumo na população portuguesa. A cocaína mais apreendida em Portugal é a cocaína em pó/hidrocloridrato, sendo mais residuais as apreensões de cocaína-crack e folhas de coca. Entre 2009 e 2012 foram efetuadas 5644 apreensões de cocaína, num total de cerca de 13,6 toneladas. É a substância com maior número de apreensões de quantidades significativas (21) em território nacional (21 % do número de apreensões e 99,8 % das quantidades apreendidas de cocaína em 2012), e de apreensões que têm como destino final outros países, nomeadamente europeus, funcionando Portugal como ponto de trânsito na rota de tráfico dos países produtores para o continente europeu. Existem, no entanto, indícios recentes a nível de alguns países europeus de uma maior diversificação destas rotas de tráfico.

A tendência de declínio das apreensões de heroína registadas ao longo da última década, quer em número de apreensões, quer de quantidades apreendidas, foi quebrada por um pico pontual em 2009 e 2010, com nova inflexão negativa nos últimos dois anos. A heroína castanha é a mais apreendida em Portugal, sendo mais residual a heroína branca. Entre 2009 e 2012 foram efetuadas 5077 apreensões de heroína, num total de 313 quilos. Em contrapartida, têm aumentado também as apreensões de outros opiáceos no mercado nacional, nomeadamente de ópio, metadona e buprenorfina.

As apreensões de estimulantes sintéticos continuam ainda a ser residuais. As apreensões de ecstasy continuam a ser as mais expressivas no quadro dos estimulantes sintéticos, existindo indícios recentes de um ressurgimento do mercado de ecstasy, embora aquém dos níveis registados entre 2001 e 2006. Com efeito, após o decréscimo contínuo das apreensões de ecstasy desde 2005, verifica-se uma inflexão a partir de 2010, com um aumento muito significativo das quantidades apreendidas em 2012. A nível europeu, também se constatou em 2007 uma inflexão negativa destas apreensões, atribuída ao reforço dos esforços na apreensão de precursores e pré-precursores químicos usados no fabrico de MDMA e ao baixo grau de pureza do "ecstasy" vendido, constatando-se também recentemente em vários países europeus um ressurgimento deste mercado com a disponibilidade de MDMA com um elevado grau de pureza. Em Portugal, as análises efetuadas pelo Laboratório de Polícia Científica/Polícia Judiciária a comprimidos de MDMA em "amostras de rua", também evidenciam um aumento do grau de pureza entre 2010 e 2012. É de destacar ainda a quantidade apreendida de mefedrona em 2012 (81,8 kg.), o que poderá indiciar a tendência manifestada recentemente em alguns países europeus de disponibilidade desta substância no mercado ilícito e com uma elevada procura, sendo assinalada como um exemplo raro de transição de novas substâncias psicoativas para o mercado ilícito.

Por último, são de destacar também as quantidades atípicas apreendidas de selos de LSD em 2010 e 2011 (respetivamente 30.038 e 30.503 selos).

No âmbito do tráfico internacional, o posicionamento geoestratégico de Portugal é relevante em matéria de fluxos de tráfico de droga, embora o país não funcione como sede da maior parte das organizações criminosas ligadas ao tráfico de droga (Ministério da Administração Interna, 2012). As tendências no último quadriénio, em termos de principais países de proveniência das drogas apreendidas no país, foram Marrocos e Espanha no caso do haxixe, a Holanda e a Espanha a nível da heroína e do ecstasy, e vários países da América do Sul (com especial destaque do Brasil) a nível da cocaína (IDT,IP, 2012; Polícia Judiciária, 2013).

Ainda no contexto dos mercados de drogas a nível nacional, são de referir alguns indicadores sobre a facilidade percebida de acesso a algumas substâncias. Verifica-se que, em 2011, entre os jovens de 15-24 anos, 49 % consideravam relativamente fácil ou muito fácil aceder a cannabis (se desejado), num período de 24 horas. Esta era a perceção de 23 % dos jovens relativamente à cocaína, 22 % relativamente ao ecstasy e 18 % relativamente à heroína. Comparando com a média europeia, constata-se que os jovens portugueses desta idade têm uma perceção de facilidade de acesso inferior relativamente à cannabis (média europeia de 57 %), semelhante no que diz respeito ao ecstasy e cocaína (média europeia de 22 %) e superior relativamente à heroína (média europeia de 13 %) (The Gallup Organization, 2011).

A aplicação da legislação nacional em matéria de drogas ilícitas pelas entidades com atribuições em matéria do controlo, fiscalização, prevenção e investigação criminal do tráfico ilícito de estupefacientes, com o objetivo fundamental de reduzir a disponibilidade das drogas, resultou em 2012, na identificação de 6.206 presumíveis infratores, 42 % como presumíveis traficantes e 58 % como presumíveis traficantes-consumidores, registando-se no último quadriénio os valores anuais mais elevados desde 2002 (22).

Por outro lado, no quadro jurídico das contraordenações por consumo de drogas, em 2011 foram instaurados 6.898 processos relativos às ocorrências no ano, registando-se no último quadriénio os valores mais elevados da década (IDT,IP, 2012).

No âmbito das decisões judiciais ao abrigo da lei da Droga, em 2011 registaram-se 1.878 processos-crime findos envolvendo 2.759 indivíduos, tendo sido condenados 2.404 indivíduos na sua maioria por tráfico (82 %). No último quadriénio constata-se uma ligeira tendência de aumento do número de processos, assim como do número de indivíduos acusados e condenados nesta matéria. A 31/12/2012 estavam em situação de reclusão 2.252 indivíduos condenados ao abrigo da lei da Droga, na sua grande maioria condenados por tráfico. Constata-se nos últimos quatro anos uma estabilidade no número de reclusos condenados ao abrigo da lei da Droga, sendo de assinalar um aumento registado em 2012 (23).

As infrações à legislação nacional em matéria de drogas ilícitas, constituem apenas uma parte da "criminalidade associada à droga", denominada, segundo uma proposta de tipologia apresentada pela Comissão Europeia ao Conselho da UE (OEDT, 2007), de crimes sistémicos (no contexto do funcionamento dos mercados de substâncias ilícitas), existindo também outros tipos de crimes como os psicofarmacológicos (cometidos sob a influência de substâncias psicoativas) os económicos compulsivos (cometidos para obter dinheiro ou drogas para o consumo), ainda pouco documentados a nível nacional e europeu.

A título exemplificativo dos inúmeros problemas criminais relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, refira-se que no último estudo representativo a nível nacional realizado em contexto prisional, se verificou que em 2007, 67 % dos reclusos apresentavam motivos direta ou indiretamente associados ao consumo de drogas para a sua situação de reclusão (Torres, Maciel, Sousa & Cruz, 2009).

II.B. OPÇÕES ESTRATÉGICAS

À semelhança do anterior PNCDT 2005 - 2012, investir-se-á em dois grandes domínios: o da procura e o da oferta.

No domínio da procura o cidadão constitui o centro da conceptualização do quadro das opções das políticas e intervenções desenhadas e orientadas de acordo com as etapas do ciclo de vida e os contextos de pertença.

O ciclo de vida constitui-se como o processo de desenvolvimento humano aos níveis físico, cognitivo e psicossocial, que vai da conceção até à morte, e que acontece por etapas. É assim um processo vitalício, flexível e plástico, multidimensional e multidirecional, que assenta em processos de maturação (enquanto sequencia de mudanças físicas e padrões de conduta influenciados geneticamente e associados à idade) e de aprendizagem (enquanto sequencia de mudanças continuas decorrentes da experiencia) e está dependente dos fatores individuais, contextuais, sociais e históricos (Feldman, 2005).

A abordagem por ciclo de vida alicerça-se numa perspetiva dinâmica e bio-psico-social, do processo de desenvolvimento do Ser Humano, que permite direcionar e identificar períodos críticos e focalizar mais adequadamente as estratégias e intervenções a desenvolver de acordo com as necessidades/competências dos indivíduos manifestadas nesse processo. São consideradas as seguintes etapas do ciclo de vida:

. Gravidez e período neonatal;

. Crianças até aos 9 anos;

. Jovens dos 10 aos 24 anos (subetapas dos 10 aos 14; dos 15 aos 19 e dos 20 aos 24 anos);

. Adultos dos 25 aos 64 anos;

. Adultos acima dos 65 anos.

Para isso, em cada etapa do ciclo de vida, as intervenções a preconizar devem ter em conta a identificação de grupos sociais da população com problemas associados a este fenómeno, a vários níveis (individual, social, económico, de saúde, judicial, etc.), que adotam comportamentos de risco e ou que estão mais vulneráveis a fatores de risco; procurar-se-á compreender porque é que os diferentes grupos são mais vulneráveis ou resilientes a esses problemas e comportamentos. As questões do género e étnicas têm de ser tidas em conta nesta abordagem, por terem especial relevância e impacto no ajustado desenvolvimento dos indivíduos (Feldman, 2005).

Assim, na definição da intervenção por ciclo de vida do cidadão, importa identificar necessidades específicas de cada etapa, tendo em conta os fatores de risco e os fatores de proteção, numa ótica de prevenção de comportamentos de risco e de agravamento dos determinantes de saúde e ainda numa perspetiva de ganhos em saúde e em bem-estar social.

Frequentemente, a identificação de grupos está diretamente relacionada com os contextos sociais onde se inserem. Neste âmbito, o contexto social é entendido enquanto um espaço partilhado por indivíduos que poderá estar associado a determinados comportamentos de risco ou problemas de saúde.

Neste sentido, a abordagem por contextos e, dentro destes, o enfoque em termos de níveis de risco e de ciclo de vida, acrescenta melhorias face ao planeamento e monitorização dos resultados conducentes à contenção de comportamentos indutores/potenciadores de dependências. No presente Plano, o enfoque da intervenção será nos meios Familiar, Escolar, Comunitário, Recreativo, Laboral, Rodoviário, Prisional e Desportivo, por se constituírem como aqueles onde a intervenção é mais pertinente e necessária.

A prevenção, a dissuasão, a redução de riscos e a minimização de danos, o tratamento e a reinserção serão os tipos de intervenção a desenvolver para a prossecução dos objetivos e metas definidos. Dando continuidade à estratégia desenvolvida nos últimos anos, no presente Plano a opção estratégica está orientada no sentido da operacionalização de intervenções globais e abrangentes, desenvolvidas de uma forma integrada.

Assim, torna-se relevante desenvolver, no âmbito dos CAD, estratégias que tenham em consideração todo um conjunto de determinantes e fatores que interagem no desenvolvimento de fatores protetores e de risco potenciadores de comportamentos, conducentes a um agravamento de problemas individuais e sociais associados a comportamentos aditivos e dependências.

No presente Plano é recomendado como imprescindível a mobilização de recursos que promovam o desenvolvimento saudável dos jovens e ao mesmo tempo respondam precoce e eficazmente às necessidades daqueles que já têm transtornos mentais, emocionais e comportamentais, designadamente os relacionados com os CAD. (NRC e IOM, 2009)

A intervenção em matéria de CAD deve então ser desenhada numa perspetiva biopsicosocial e ambiental, dinâmica e desenvolvimental, tendo em conta as diferentes fases do ciclo de vida do indivíduo, os seus percursos naqueles que são os diferentes domínios e especificidades dos contextos nos quais se move.

Na situação atual do país, há que garantir a igualdade de acesso de indivíduos com CAD aos sistemas de saúde, sociais e de solidariedade. Por outro lado, algumas vulnerabilidades que caracterizam diferentes grupos podem requerer um nível mais diferenciado de intervenção, pelo que é também fundamental que o enfoque e a priorização das ações tenha em conta os níveis de risco (não consumo, baixo risco, risco, nocivo e dependência) nesses diferentes grupos populacionais. Poderão ser estabelecidas linhas de ação prioritárias conducentes a uma melhor gestão e monitorização dos fatores de risco e de proteção, nomeadamente para alguns grupos que se encontrem em situação de maior vulnerabilidade e ou exclusão social, e associados a CAD, tais como:

. Jovens e consumidores problemáticos de substâncias psicoativas;

. Grávidas;

. Trabalhadores do sexo;

. Pessoas Infetadas pelo VIH/SIDA, Hepatites e Tuberculose;

. Pessoas com comportamentos suicidários e ordálicos, sobretudo nos mais jovens (p. ex. Drunkorexia);

. Idosos (constatam-se problemas ligados ao consumo abusivo de álcool e comportamentos indiciadores de adição ao jogo);

. Filhos de toxicodependentes;

. Populações migrantes;

Por outro lado, e indissociável do domínio da procura, no domínio da oferta importa diminuir a disponibilidade e o acesso às substâncias ilícitas e às NSP, regulamentar e fiscalizar o mercado das substâncias lícitas e, neste ciclo estratégico, procurar harmonizar os dispositivos legais já existentes ou a regulamentar o jogo online de modo a proporcionar uma oferta de jogo seguro e responsável.

O mercado ilícito de estupefacientes e substâncias psicotrópicas constitui uma realidade oculta, só em parte observável através das apreensões, em número e quantidade, das substâncias ilícitas e dos instrumentos do tráfico ou do confisco dos capitais a ele associados, caracterizando-se por uma intricada dinâmica negocial que estabelece uma relação de dependência e complementaridade entre várias realidades criminógenas.

As dinâmicas clandestinas que sustentam o abastecimento dos mercados desenrolam-se em espaços geográficos díspares, caracterizados por diferentes realidades políticas, económicas e sociais, sustentadas no desenvolvimento tecnológico das comunicações e transportes, interpenetrando o local e o global.

A enunciação em termos teóricos da tipologia respeitante ao Espectro Geográfico do Tráfico de Estupefacientes foi identificada pela Polícia Judiciária (DCITE), em 2004, como tendo as seguintes características:

. Venda direta ao consumidor;

. Abastecimento das redes locais;

. Distribuição por grosso do mercado nacional;

. Tráfico internacional;

. Tráfico intercontinental.

Em consonância com os objetivos definidos na Estratégia da UE de Luta contra a Droga (2013-2020), a redução da oferta de droga passa "pela prevenção, dissuasão e desmantelamento das redes de criminalidade associada à droga, em especial do crime organizado, graças à cooperação judiciária e no domínio da aplicação da lei, à proibição e confisco dos produtos do crime, à condução de investigações e à gestão das fronteiras." (Costa, C. e Leal, J., 2004).

A crescente procura verificada nos últimos anos de substâncias psicoativas que ameaçam gravemente a saúde pública e não se encontram previstas na legislação penal, surgindo no mercado a um ritmo de inovação que ultrapassa os procedimentos de criminalização previstos na legislação aplicável, levou à regulação da produção, importação, exportação, publicitação, distribuição, venda, detenção ou disponibilização de novas substâncias psicoativas, exceto quando destinadas a fins industriais ou uso farmacêutico, as quais passaram a estar proibidas (DL n.º 54/2013). Para uma eficaz aplicação da lei, torna-se necessário aperfeiçoar os mecanismos de fiscalização, através da articulação de todas as entidades envolvidas, prestando especial atenção à eventualidade destas substâncias passarem para o mercado ilícito.

No âmbito das estratégias de minimização do uso nocivo do álcool, os Estados têm aos seu dispor um conjunto de medidas, formalmente elencadas na Estratégia Global para a reduzir o uso nocivo do álcool, da OMS, relacionadas com a disponibilidade e acessibilidade do álcool, designadamente a localização dos pontos de venda, a densidade dos locais de venda, a emissão de licenças específicas para venda, as horas de abertura e encerramento dos estabelecimentos, a venda a menores, com o marketing e publicidade, designadamente a publicidade feita por menores e ou dirigida a menores, o tipo de publicidade e locais, como por exemplo, televisão, rádio, o cinema e outdoors, a política de preços, nomeadamente os impostos diretos sobre o consumo, o preço mínimo, as happy hours e promoções, bem como a redução do impacto do álcool ilegal, não registado e falsificado, medidas que os Estados podem sempre, consoante as suas especificidades próprias, aplicar.