Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2014 — Aprova o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020 e o Plano de Ação para…

Quanto aos medicamentos, já em 2006 o relatório do OICE assinalava a procura crescente, sem prescrição médica, de medicamentos contendo substâncias narcóticas ou psicotrópicas para fins diferentes das suas indicações terapêuticas, realçando o facto de os traficantes estarem a responder à procura, através de desvio de medicamentos do mercado lícito ou promovendo a produção de medicamentos contrafeitos. (INCB, 2007)

Acresce que a dimensão do problema é desconhecida, tal como referido pelo UNODC num documento de 2011 (24) contendo orientações de política. (UNODC, 2011)

No que respeita aos anabolizantes, Portugal, através da publicação da Lei n.º 27/2009, de 19 de junho, passou a criminalizar o tráfico de substâncias e métodos proibidos no desporto. A Lei n.º 38/2012, de 28 de agosto, que define atualmente o regime jurídico da luta contra a dopagem em Portugal, mantém este sistema. Em ambos os casos, a criminalização é apenas aplicável quando haja intenção de violar ou quando haja violação de normas antidopagem. Tal restringe por isso a aplicação dessa norma apenas ao desporto de competição - praticantes desportivos e seu pessoal de apoio.

A nível das instalações desportivas, a Lei n.º 39/2012, de 28 de agosto, pelo seu artigo 18.º, restringe igualmente a comercialização deste tipo de substâncias. O artigo 23.º do mesmo diploma define contraordenações para eventuais incumprimentos, contraordenações essas que no entanto têm valores pouco significativos e pouco dissuasores, para além de esta norma ser vulnerável ao argumento de que "tal se destina apenas a uso pessoal" e não à comercialização.

A problemática associada à dependência do jogo, sendo ainda pouco conhecida em Portugal do ponto de vista científico, carece de uma intervenção que se baseie no conhecimento do fenómeno e na capacitação dos técnicos que sejam responsáveis pelas respostas nesta área.

O jogo é uma atividade inata à natureza humana relativamente à qual se verificam significativas diferenças históricas, culturais, éticas, religiosas e morais entre países, existindo diferentes sistemas de regulamentação da atividade, decorrentes dessas diferenças. Essa diversidade justifica que a regulação do jogo não esteja sujeita a harmonização comunitária, cabendo a cada Estado-Membro definir, de acordo com a sua escala de valores e os objetivos de ordem pública que pretende assegurar, a forma como regulamenta o jogo.

Em Portugal o Estado reservou para si a regulamentação do jogo, sendo a atividade, em princípio proibida, salvo os casos previstos na lei. O Estado chamou a si a exclusividade do direito à exploração do jogo, mas concessionando a sua exploração a entidades privadas e salvaguardando a afetação, em exclusivo, do produto da sua exploração ou tributação a objetivos de interesse social ou turístico, respetivamente.

O desenvolvimento tecnológico proporcionou a oferta de jogo em linha, um canal que permite a oferta sem base territorial, de jogos de casino, lotarias, lotos, bingos e outros. A única oferta legal de jogo em linha em Portugal é a dos jogos sociais do Estado, atribuída à Santa Casa da Misericórdia de Lisboa.

II.B.1. DOMÍNIO DA PROCURA

Como já referido, no domínio da procura o cidadão constitui o centro da conceptualização do quadro das opções das políticas e intervenções, desenhadas e orientadas no presente período estratégico da intervenção em CAD por etapas do ciclo de vida e contextos de pertença.

II.B.1.1. TIPOS DE INTERVENÇÃO

O modelo português que foi criado e implementado, no âmbito da redução do consumo de substâncias psicoativas e das dependências, encerra uma visão ampla, global e integrada do fenómeno do consumo de substâncias psicoativas e da toxicodependência, tendo sido operacionalizado através de mecanismos de Prevenção, Dissuasão, Tratamento, Redução de Riscos e Minimização de Danos e Reinserção, que se revelaram, no seu todo, capazes de enfrentar de forma eficaz os desafios crescentes e a complexidade que esta problemática encerra (25).

Desta forma, importa dar continuidade e aprofundar este modelo, adaptando-o à evolução do fenómeno dos CAD e à nova arquitetura organizacional criada no quadro da atual legislatura, de modo a que de uma forma integrada e articulada com os parceiros estratégicos, se promovam mecanismos de respostas eficazes e eficientes na abordagem dos CAD e dos problemas associados aos mesmos.

No presente Plano preconiza-se igualmente a necessidade de impulsionar intervenções baseadas na evidência científica, tendo em conta as melhores práticas, flexibilizando as áreas de intervenção até agora desenvolvidas. Este entendimento poderá levar à recombinação das suas modalidades, de forma a potenciar o seu âmbito específico como seja a extensão do domínio da prevenção à redução dos riscos associados ao consumo, a interação entre práticas, como por exemplo, de tratamento e redução de danos, alterações para as quais os dados mais recentes do conhecimento científico já apontam (Faggiano, F. et al, 2008; EMCCDA, European Drug Prevention quality Standards, 2011).

a.PREVENÇÃO

O enfoque da intervenção preventiva (26) é centrado na avaliação do risco de ocorrência de uma doença, a operacionalizar em três níveis de intervenção (27):

. Universal - Dirigida à população em geral ou subgrupos da população. Não é avaliado o grau de risco dos indivíduos ou grupos, sendo este desconhecido ou variável.

. Seletiva - Dirigida a grupos que partilham fatores de risco, sendo o nível do risco variável entre os indivíduos. O nível de risco dos grupos pode ser delimitado em função de indicadores sociodemográficos e contextuais.

. Indicada - Definida tendo em conta a avaliação do risco individual, é dirigida a Indivíduos que apresentam alguns fatores de risco ou sintomas que sugerem uma perturbação.

Mais recentemente tem sido desenvolvida outra abordagem em prevenção, designada Prevenção Ambiental, cujas estratégias visam as normas sociais, isto é, estratégias globais que intervêm ao nível da sociedade e dos sistemas sociais. Estas estratégias preconizam a alteração dos ambientes culturais, sociais, físicos e económicos, que interferem com as escolhas individuais do uso de substâncias psicoativas. Neste âmbito incluem-se medidas como a legislação nacional relativa ao consumo de substâncias psicoativas, como por exemplo, a taxação fiscal dos produtos, a exposição a mensagens publicitárias, o controlo da idade de venda ou medidas em contextos particulares, como o meio escolar, que regulam o uso de álcool e de tabaco para todos os elementos da comunidade escolar (alunos, professores, profissionais e adultos responsáveis pelos alunos). Muitas destas medidas dirigem-se a substâncias lícitas, contudo, são muito importantes no campo global da prevenção, considerando a relação entre o uso de álcool e tabaco e o consumo de substâncias ilícitas. (EMCDDA, 2011).

Nos últimos anos, a ação desenvolvida tem-se baseado nos níveis operacionais acima apresentados, sendo que as medidas desenvolvidas especificamente no âmbito da prevenção do consumo de substâncias psicoativas têm sido planeadas enquanto estratégias de prevenção universal, seletiva e indicada, com base no diagnóstico de vulnerabilidade e de risco.

Ao longo dos últimos 30 anos, vários estudos tentaram determinar as origens e os percursos para o abuso de drogas e a adição - como o problema começa e como ele evolui. Têm sido identificados muitos fatores que ajudam a diferenciar quem estará sujeito a situações que poderão levar a uma maior propensão para o abuso de drogas, daqueles que estão menos vulneráveis. (NIDA, 2003).

Recentemente têm sido desenvolvidos modelos mais compreensivos, que contemplam o vasto leque de variá-veis relacionadas com a adição. Em junho de 2013 o EMCDDA publicou o livro "Models of Addiction" onde é apresentado o Modelo COM-B, que preconiza a compreensão do comportamento em termos da interação entre as motivações, as capacidades e as oportunidades dos indivíduos. (EMCDDA, 2013)

É fundamental que as estratégias preventivas a desenvolver continuem a basear-se em corretos diagnósticos e no conhecimento científico.

Os fatores que potenciam o consumo de substâncias psicoativas são denominados fatores de risco, enquanto aqueles que estão associados à redução desse potencial são denominados fatores de proteção.

Na área da prevenção do consumo de substâncias psicoativas, a identificação dos fatores de risco e de proteção nos grupos-alvo da intervenção permite identificar as "vulnerabilidades" e as "potencialidades" existentes num dado território através do desenvolvimento de sinergias de capacitação/adaptação dos indivíduos, das organizações e ou dos contextos locais face ao uso/abuso de substâncias psicoativas, sendo o primeiro passo para o planeamento ajustado das ações/estratégias de intervenção. Identificam-se como fatores de proteção as características e condições individuais, sociais ou ambientais (comportamentos, atitudes, contextos específicos) que reduzem a probabilidade de um indivíduo/grupo vir a consumir substâncias psicoativas, ou de que este consumo implique problemas importantes para o indivíduo e para o contexto social onde se insere. Os fatores de proteção permitem assim, diminuir o impacto dos fatores de risco, ou aumentar a capacitação para lidar com eles.

Uma visão a montante, de antecipação de riscos e consequências, está na base da progressiva aposta na prevenção. Centrada na compreensão do comportamento aditivo enquanto manifestação de mal-estar, visa criar respostas que reduzam a instalação desse estado, quer através da redução dos fatores de risco que lhe estão associados, quer desenvolvendo fatores transversais de proteção. Esta perspetiva serve de orientação para as respostas dirigidas a grupos de alto risco, seja pela presença de comportamentos aditivos, seja pela proximidade de quem os adota. Assim sendo, é essencial que o enfoque das intervenções se reparta entre a abordagem seletiva e indicada, mas assuma igualmente uma marcada componente universal, direcionada à integração de mais e melhor conhecimento, quer no plano restritivo da lei (em aproximação à dissuasão), quer no plano do desenvolvimento de competências sócio emocionais, quer ainda das alternativas de prazer e de redução de riscos que tão fortemente marcam a realidade atual dos contextos recreativos.

b.DISSUASÃO

A dissuasão assume-se como uma estratégia de intervenção global e integrada, extravasando a mera aplicação da lei. Consagra um forte potencial em matéria de diminuição do consumo de substâncias psicoativas e dependências, constituindo na maioria das situações o primeiro contacto com os serviços e respostas disponíveis. O paradigma da dissuasão operacionaliza-se sob a forma de placa giratória que convoca e mobiliza um conjunto de parceiros para uma abordagem complementar, que passa por dimensões relacionadas com a segurança e ordem pública e com a deteção precoce de situações de risco, nas quais uma intervenção atempada pode fazer a diferença. Preconiza uma intervenção alargada no domínio da prevenção, da dinamização das respostas locais e de intervenção comunitária, contribuindo para obtenção de ganhos em saúde e segurança.

Indissociável dos restantes tipos de intervenção, que constituem o reconhecido modelo português, a dissuasão opera numa rede de respostas articuladas trabalhando para a diminuição do consumo de substâncias psicoativas e das dependências, a proteção sanitária dos consumidores e das populações e para a prevenção da exclusão social. Valores como a inovação e o pragmatismo permitiram criar e manter em funcionamento esta resposta normativa, cuja fortíssima componente de promoção da saúde tem contribuído para a melhoria da qualidade de vida do cidadão e das comunidades.

Reconhece-se à pessoa plena dignidade humana, assume-se que o/a dependente é uma pessoa doente e que mesmo num estado de rutura com valores fundamentais da vida em sociedade, deve ser alvo de um olhar de compreensão e empatia que lhe permita um movimento de mudança.

A cooperação distingue-se como um valor base na intervenção preconizada pelas Comissões para a Dissuasão da Toxicodependência, serviços do Ministério da Saúde que operacionalizam a lei da descriminalização. Com uma abrangência nacional, estes serviços acolhem os indiciados (consumidores de substâncias psicoativas ilícitas) encaminhados pelas forças de segurança, procedem a uma avaliação rigorosa da sua situação face ao consumo e ao processo de contraordenação que lhe é instaurado, valorizando sempre as suas necessidades psicossociais, sem nunca descurar a razão pela qual foram criados: a premência em aproximar os consumidores de substâncias ilícitas aos dispositivos da área da saúde.

c.REDUÇÃO DE RISCOS E MINIMIZAÇÃO DE DANOS

As políticas de redução de riscos e minimização de danos em Portugal têm sido orientadas por dois princípios fundamentais:

O princípio do humanismo, que reconhece a plena dignidade das pessoas, implica a adoção de intervenções que permitam preservar nos toxicodependentes a consciência da sua própria integridade, que facilitem o acesso a programas de tratamento e que minimizem a sua marginalização e exclusão.

Por outro lado, o princípio do pragmatismo, que complementa o princípio humanista, implica a promoção de intervenções que minimizem os efeitos do consumo de drogas e salvaguardem a sua inclusão social, favorecendo a diminuição do risco de disseminação de doenças infetocontagiosas e a redução de criminalidade associada à toxicodependência.

"O consumo de substâncias psicoativas origina e reflete fenómenos muito diferentes consoante a dinâmica que se gera a partir do cruzamento de aspetos como a substancia, a pessoa, as redes sociais de apoio ou o enquadramento social, económico e político. Face a uma realidade que é complexa na sua expressão, na sua gravidade, nas suas causas e consequências, importa conceber uma miríade de modalidades de intervenção estratégicas para proporcionar a resposta adequada consoante a rea-lidade específica de cada sub-problemática e de cada sub-população." (IDT,I. P. - Carapinha, 2009).

As estruturas sócio sanitárias desenvolvidas em Portugal, que fazem parte de uma rede nacional de intervenção de redução de riscos e minimização de danos, têm um enquadramento normativo legal desde 2001, expresso no Decreto-Lei n.º 183/2001, de 21 de junho (28), e destinam-se à sensibilização e ao encaminhamento de toxicodependentes bem como à prevenção e redução de atitudes ou comportamentos de risco acrescido e minimização de danos individuais e sociais provocados pela toxicodependência.

A abordagem (29) da Redução de Riscos e Minimização de Danos "foi inicialmente concebida para intervir junto de consumidores inacessíveis, para os quais o serviço de tratamento tradicional não estava disponível ou que, estando disponível, não estava acessível ou não era motivo de intenções. Pretendia-se chegar aos consumidores que não queriam ou não conseguiam deixar de consumir, fornecendo-lhes informações de redução de riscos e danos." (Needle e col., 2005)

"Desenhando um quadro genérico (30), dir-se-ia que tradicionalmente, a população alvo desta abordagem tem consistido nos consumidores de heroína e cocaína de longa data, particularmente marginalizados, fragilizados a nível social e da saúde, que não pretendem ou não conseguem abandonar o consumo e que não contactam os serviços da rede de apoio, nomeadamente serviços de tratamento da dependência." Ao longo dos últimos anos, em Portugal tem-se verificado que, através de respostas de proximidade (como por exemplo, as Equipas de Rua) que atuam nos contextos onde os consumidores de substâncias psicoativas se encontram, tem sido possível estabelecer contacto e intervir junto de pessoas que não procuravam serviços de saúde, mais especificamente de tratamento.

No entanto, conjuntamente com as respostas a esta população há que considerar um outro fenómeno: "desde há alguns anos a esta parte, tem-se observado uma transformação na dinâmica das atividades noturnas, nomeadamente no que diz respeito ao consumo de substâncias, sendo este mais alargado do que o clássico consumo de álcool e tabaco." (Measham, citado por Bellis e Hughes, 2003)

"A relação entre o clubbing e o consumo de substâncias tem sido sucessivamente demonstrada através do estudo dos padrões de consumo dos frequentadores destes espaços." (Winstock, Griffiths e Stewart, 2001)

"Assim, a expansão da popularidade do clubbing tem por sua vez estado associada ao incremento do consumo de drogas neste contexto, drogas como a cocaína, ecstasy e cannabis, em adição às já anteriormente consumidas, o álcool e o tabaco." (Bellis e Hughes, 2003)

A expansão desta dinâmica de consumos, bem como a da própria diversidade de substâncias disponíveis, com uma população em muitos aspetos distinta da que classicamente havia sido alvo da intervenção em RRMD, mas simultaneamente de difícil acesso, colocou na ordem do dia a necessidade de identificar necessidades e estratégias específicas.

No domínio da RRMD, a nível mundial tem-se assistido a uma tendência da expansão do foco da intervenção nos opiáceos para uma intervenção relativa ao consumo de substâncias psicoativas estimulantes, a cocaína, as designadas "party drugs", o tabaco e o álcool (Moskalewicz e col., 2007).

A expansão dos designados "consumos em contextos recreativos", caracterizados por uma representação social positiva deste tipo de comportamento, aliada a uma baixa perceção do risco dos mesmos e uma grande diversidade e oferta de substâncias, conduzem à pertinência de atuação nesta realidade segundo uma abordagem de RRMD.

Assim, é necessária uma intervenção específica ao nível desta população, procurando-se investir numa abordagem de proximidade, utilizando como agentes de intervenção privilegiados profissionais com formação adequada ao nível deste tipo de intervenção e ao nível dos efeitos secundários das substâncias psicoativas em geral, com particular incidência nas mais utilizadas em contextos recreativos (álcool, cannabis, cocaína e NSP ou outras).

Será portanto necessário, adaptar as estratégias de intervenção a esta população, deslocando equipas técnicas aos espaços onde se realizam estes eventos de diversão para informar e apoiar, no local onde esta se encontra, enquadrando assim um efetivo trabalho de proximidade.

Patricia Erickson (1999) analisa globalmente a evolução da abordagem de RRMD segundo três fases: numa primeira fase, esta contemplou ações de saúde pública relativamente a substâncias ilícitas e disponibilização de metadona a heroinómanos. Num segunda fase, focalizou-se sobretudo na população de consumidores por via endovenosa e prevenção da transmissão do VIH/SIDA. A terceira fase contempla a atuação no domínio da saúde pública de uma forma integrada tanto ao nível do consumo de substâncias ilícitas como no consumo de substâncias lícitas.

Em suma, o modelo de RRMD aplica-se e é necessário para uma população heterogénea, seja em termos de faixas etárias, estilos, histórias de vida e contextos que oferecem o enquadramento para o consumo (nomeadamente o contexto recreativo); aplica-se a diferentes substâncias psicoativas e formas de consumo.

Neste sentido, sempre que possível, deve privilegiar-se a redução de risco, sem perder, no entanto e por força de uma atitude pragmática, a minimização dos danos.

d.TRATAMENTO

No âmbito do tratamento, a intervenção deve centrar-se em abordagens que impliquem um diagnóstico individua-lizado e uma resposta assente na oferta de uma rede que garanta cuidados adequados e continuados, em função da patologia apresentada e eventuais comorbilidades. No que concerne ao jogo, a opção estratégica deve ser dirigida à implementação de uma rede de apoio e tratamento da dependência do jogo.

De acordo com a Portaria n.º 648/2007, de 30 de maio, que consagrou os Estatutos do Instituto da Droga e da Toxicodependência, I. P., as unidades às quais competia a implementação dessas respostas eram os Centros de Respostas Integradas, as Unidades de Desabituação, as Comunidades Terapêuticas e as Unidades de Alcoologia, que desenvolviam um Modelo Integrado de Tratamento.

Este Modelo constituía o principal eixo da abordagem multidisciplinar em CAD, com a utilização de diversos recursos terapêuticos, nomeadamente programas específicos de tratamento, redução de riscos e minimização de danos, programas de reabilitação/ reinserção, em articulação, em momentos simultâneos ou sucessivos, tendo em conta o diagnóstico, as necessidades e capacidades do utente e da família ou envolventes e o seu prognóstico. (SICAD,2013)

O referido Modelo de Tratamento preconizado, preferencialmente, em regime ambulatório, disponibiliza cuidados globais às pessoas com problemas no âmbito dos CAD e aos seus envolventes, nas principais valências: consultas de abordagem biopsicossocial; apoio psicoterapêutico com diferentes modelos conceptuais/psicoterapias; consultas médicas; programas específicos de tratamento com opióides; consultas destinadas a públicos-alvo específicos, nomeadamente crianças e jovens, grávidas e doentes com patologia mental concomitante, famílias - incluindo filhos de pessoas dependentes; consultas maternoinfantis; consultas de enfermagem; consultas de fisioterapia; consultas de nutricionismo; intervenção específica dirigida a pais, outros familiares ou outras pessoas próximas do utente e ou grupos de suporte terapêutico.

As respostas disponibilizadas deverão ser estandardizadas, baseadas na evidência científica e consagradas em documentos orientadores, diversificadas em função da multiplicidade e interação de fatores que estão na origem do desenvolvimento e manutenção de comportamentos aditivos e sua eventual evolução para a dependência. Para o diagnóstico do grau de gravidade dos CAD poderão ser utilizados instrumentos de diagnóstico, preferencialmente o The Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT e The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test - ASSIST, que permitem uma mais adequada planificação da intervenção.

Historicamente, a responsabilidade pela prestação de cuidados no âmbito do tratamento tem vindo a ser partilhada por instituições públicas e por organizações não-governamentais. A ação destas últimas tem-se centrado sobretudo na provisão de cuidados em regime de internamento em comunidade terapêutica, recurso de intervenção para atender a situações de maior complexidade.

A evolução no sentido de uma visão mais abrangente da realidade dos CAD, da sua expressão em diferentes fases do ciclo de vida e em contextos diversificados determina que os cuidados aos cidadãos com esta problemática mobilizem todo o espectro de respostas em saúde. Nesse sentido foi desenvolvida uma Rede de Referenciação/ Articulação no âmbito dos Comportamentos Aditivos e das Dependências, a qual congrega, não só entidades do Ministério da Saúde, como também outras entidades de outros ministérios e organizações não-governamentais, com intervenção na área.

e.REINSERÇÃO

Os percursos de inserção de indivíduos com problemas de uso e abuso de substâncias psicoativas são, caracteristicamente, lentos e sinuosos, exigindo intervenções globais e sistémicas que contribuam para a sua sustentabilidade. Nesta ótica, a abordagem no âmbito da inserção social extravasa a correção dos comportamentos e das atitudes dos indivíduos, centrando-se também na transformação, não menos profunda, das instituições, dos agentes sociais e económicos. O acompanhamento dos processos de inserção constitui por si, uma estratégia que garante a avaliação permanente do percurso, a correção de opções e o apoio de retaguarda ao indivíduo, numa lógica proativa de prevenção da recaída.

Ao longo dos últimos anos têm-se preconizado modelos de intervenção integrados, centrados nas necessidades do indivíduo que se encontra ou está em risco de desinserção, independentemente do grau de dependência de substâncias psicoativas. Foi com base neste pressuposto que no Plano Nacional 2005-2012 se previu:

A reinserção deve ser considerada parte integrante e complementar, não só do Tratamento, mas também das áreas da Prevenção, Dissuasão e Redução de Riscos e Minimização de Danos. Realça-se, assim, a relevância do seu carácter abrangente e transversal em toda a intervenção na problemática da toxicodependência.

Deste modo, interessa adequar as estratégias de intervenção à situação em que o indivíduo se encontra, o que se traduz na integração das intervenções entre os vários tipos de intervenção, procurando sempre garantir uma abordagem baseada numa lógica de satisfação das necessidades do individuo, adequando as respostas disponíveis às intervenções diagnosticadas como necessárias.

Os processos de inserção dos utentes que procuram apoio nos serviços especializados, públicos ou privados, começam no primeiro contacto, com o pedido de ajuda, e mantêm-se até ao momento em que o indivíduo readquire autonomia e estabilidade e integra como cidadão de plenos direitos a sociedade em que vive. Na maioria das vezes, o pedido expresso centra-se no alívio imediato do sofrimento, o que constitui o ponto de partida para um processo que tem como objetivo a inserção social, por via do restabelecimento da normalidade na sua existência.

Do ponto de vista técnico, a possibilidade de inverter estes quadros disfuncionais de desinserção passa por intervir a dois níveis: na reparametrização das rotinas quotidianas dos consumidores e, concomitantemente, nos sistemas sociais, de forma a enquadrar, dar consistência e sequência às mudanças operadas nos indivíduos.

Neste percurso, a obtenção e manutenção de um emprego digno constituem uma peça fundamental. Ter um emprego significa conseguir o rendimento necessário para o sustento do próprio e da família, mas também, e não menos importante, um meio de realização pessoal, de reforço de auto-estima, de contacto social, de aprendizagens e treinos relacionais, de um conjunto de vivências que no seu todo contribuem para a estabilidade pessoal e familiar dos indivíduos, enquanto participantes ativos e úteis na vida em sociedade.

II.B.1.2. CONTEXTOS DE INTERVENÇÃO

Concomitantemente, e como já referenciado, a abordagem tendo em conta as especificidades dos diferentes contextos torna possível uma melhor adequação das intervenções a desenvolver, porque permite ter em consideração as dinâmicas e as diferentes interdependências que ocorrem nesses meios, entre os indivíduos e as redes formais e informais que neles operam. Este facto leva à imprescindibilidade de adequar e focalizar as intervenções garantindo a coerência das mensagens e dos objetivos que conduzam às mudanças que se pretendam operar.

Os comportamentos individuais têm níveis de risco diferentes, devendo existir uma abordagem nos vários ciclos de vida com intervenções focalizadas nos contextos em que se movem. Os contextos estão, por sua vez, ligados a outros mais envolventes, com os quais interagem fortemente, gerando-se interdependências que há que reconhecer e compreender, criando mecanismos e estratégias que potenciem o que cada um pode fazer para trazer melhorias à qualidade de vida dos indivíduos e grupos que os constituem. Assim, a definição de prioridades de intervenção, bem como o planeamento das respostas a implementar, deve basear-se em diagnósticos que identifiquem as necessidades e os níveis de risco existentes, em termos de saúde associados a CAD.

Neste sentido, as intervenções a preconizar devem atender prioritariamente aos seguintes contextos:

• Meio Comunitário

A intervenção na comunidade implica uma visão global e integrada, assim como uma perspetiva ecológica, que encerra a existência de diferentes sistemas - micro, meso e macro sistemas, que interagem e são geradores de complexidade.

Implica ainda um planeamento que tome em linha de conta a imprescindibilidade de garantir uma articulação de estratégias que potenciem a melhor avaliação de necessidades e utilização dos recursos existentes nos diferentes sistemas, sendo que o desenvolvimento de estratégias macro ambientais será de especial relevo, pelo impacto que têm nos demais.

Comunidades saudáveis e criativas são protetoras e potenciadoras da qualidade, bem-estar e saúde das populações e dos indivíduos. Nesse sentido, toma aqui particular relevância o papel das autarquias, dos serviços públicos locais e das entidades não-governamentais, como as IPSS e ONG. Enquanto conhecedores privilegiados da realidade local ou regional, estão mais aptos a contribuir no diagnóstico, que sustenta a adequação das respostas a desenvolver. (31)

• Meio Familiar

A investigação realizada no âmbito da intervenção na família revela que de entre os diversos tipos de intervenção, a vinculação familiar - um ambiente familiar positivo no qual a criança/jovem se sente envolvido, seguro e reforçado - tem um papel importante e fundamental no desenvolvimento individual das crianças e jovens, nomeadamente na sua capacidade de lidarem com o risco associado ao uso/abuso de substâncias psicoativas (e assim como em outros comportamentos aditivos e dependências). Torna-se assim fundamental fomentar e promover intervenções na família, nomeadamente naquelas que apresentam fatores de risco associados aos CAD.

A intervenção com famílias deve ainda focar-se nos diferentes subsistemas da família e no seu todo (pais, filhos e irmãos), bem como privilegiar uma abordagem precoce no que diz respeito à situação problema e à fase do ciclo vital da família e à idade dos filhos.

Existe um número cada vez maior de programas preventivos e intervenções terapêuticas eficazes dirigidas à família, restrita ou alargada, alguns deles já desenvolvidos no nosso país. Estes programas permitiram obter resultados positivos junto dos grupos-alvo, devendo as boas práticas identificadas ser alargadas, sempre que estejam reunidas as condições para a sua implementação.

É também a partir deste pressuposto que se deve equacionar a intervenção junto de crianças e jovens, quer no âmbito do sistema de proteção, quer no âmbito do sistema tutelar educativo.

De facto, e sem prejuízo de intervenções de carácter seletivo ou indicado que se venham a revelar oportunas em contextos mais específicos, no caso deste segmento populacional revela-se mais adequado o suporte no princípio da intervenção universal e integrada, subordinada a uma estratégia de promoção dos direitos e implementação da autonomia, no contexto do sistema de proteção, e de educação para o direito a partir de uma série de vulnerabilidades identificadas no indivíduo conducentes à prática de factos qualificados como crime, no âmbito do sistema tutelar educativo.

• Meio Escolar - Básico, Secundário, Ensino Profissional e Universitário

A escola é um espaço onde as crianças e os jovens estão grande parte do seu dia-a-dia, assim como os acompanha permanentemente nas primeiras etapas do ciclo de vida. Nessa medida, a escola não se constitui apenas como um contexto de aprendizagens formais, mas também de socialização e de outras aprendizagens, nomeadamente sobre conduta afetiva, social e ética.

Nesse sentido, um ambiente escolar positivo, no qual a criança/jovem se sente envolvido, seguro e reforçado, tem um papel importante e fundamental no desenvolvimento ajustado das crianças e jovens, nomeadamente na capacidade destes lidarem com o risco associado aos comportamentos aditivos e dependências. Torna-se assim fundamental fomentar e promover intervenções no meio escolar.

A intervenção em meio escolar deve focar-se numa abordagem global, através do envolvimento dos vários atores da comunidade educativa e da comunidade envolvente. A intervenção deverá atuar nos diferentes aspetos da dinâmica escolar, sendo as dimensões chave na abordagem preventiva em contexto escolar as seguintes: clima escolar e relações positivas, vinculação e sucesso escolar dos alunos, enfoque nas necessidades e nas especificidades de cada contexto escolar em função de variáveis sociodemográficas e do nível de ensino, pedagogia efetiva e medidas reguladoras (normativas no que se refere aos CAD).

Aumentar a abrangência e a qualidade da intervenção preventiva em meio escolar pressupõe ainda o reforço da componente técnico-científica e metodológica, da acessibilidade e do melhoramento das opções no que se refere ao desenho das intervenções e à escolha dos programas de prevenção, sendo nesse sentido fundamental priorizar intervenções com caráter de continuidade, baseadas na evidência científica.

Será fundamental no que se refere a definição das prioridade e opções para a intervenção neste contexto, ter em conta outros Planos existentes relativos à promoção da saúde, designadamente o Plano Nacional de Saúde Escolar, entre outros.

Finalmente, o meio universitário constitui-se como a última etapa do processo escolar que, pelas exigências que comporta e pelas especificidades das suas dinâmicas, nomeadamente as ocasiões festivas e recreativas - as quais estão fortemente associadas ao consumo de substâncias psicoativas lícitas e ilícitas - assumem particular relevância como contexto de intervenção preventiva e de RRMD dos CAD. Neste âmbito, também neste contexto são reportadas situações de maior gravidade em termos da ocorrência de comportamentos de risco, sobretudo ligados aos binge drinking e situações de risco agravado relativamente a violência, comportamentos sexuais desprotegidos e condução sob o efeito de droga e álcool.

Não obstante as baixas prevalências, de acordo com os dados disponíveis para Portugal, deve também ser dada atenção ao uso de estimulantes utilizados para aumentar o desempenho escolar na população neste contexto.

Em termos do contexto escolar importa mencionar a intervenção, de âmbito nacional, que é realizada através do Programa Escola Segura. Trata-se de uma iniciativa conjunta entre o Ministério da Administração Interna e o Ministério da Educação e Ciência cuja origem remonta a 1992. Neste domínio a GNR e a PSP prosseguem as suas atribuições nos termos do despacho conjunto destes dois ministérios n.º 25650/2006, de 19 de dezembro: garantir a segurança das áreas envolventes dos estabelecimentos de ensino; e promover ações de sensibilização e prevenção junto das escolas em parceria com os conselhos executivos e a comunidade local.

• Meio Recreativo

Os padrões de consumo de substâncias psicoativas têm sofrido alterações que estão associadas, entre outros fatores, à multiplicação dos cenários de diversão noturna e à oferta crescente de eventos como as festas e festivais de música. A vivência recreativa tem atualmente uma grande aceitação social, encontrando-se massificada, não existindo um perfil único de consumidor. Nestes contextos, verifica-se uma maior aceitação do uso de substâncias psicoativas, associado simbolicamente à procura de prazer e de bem-estar. Nesta medida, e de acordo com os dados epidemiológicos disponíveis (32), o consumo é positivamente conotado, apesar de a perceção do risco relativo ao consumo de algumas dessas substâncias, por parte dos frequentadores destes locais, ser elevada.

Neste sentido, a intervenção deverá incidir nos padrões de consumo atuais no que diz respeito ao tipo/grupo de frequentador (privilegiando as etapas do ciclo de vida da pré-adolescência e adolescência), à motivação para o consumo, ao tipo de substâncias utilizadas, à forma e contexto do seu consumo, através da abordagem, entre outras, das seguintes dimensões: perceção do risco associado ao consumo; competências para lidar com o uso e o abuso; conhecimentos sobre substâncias psicoativas e riscos associados à sua eventual utilização.

Importa relevar que o meio recreativo não se circunscreve aos jovens. Em todas as etapas do ciclo de vida são frequentados contextos recreativos e festivos. Nestes espaços de lazer e convívio, existe um clima predominante de tolerância e a permissividade face ao consumo de substâncias psicoativas é maior.

• Meio Laboral

Embora no nosso país não existam dados representativos de base empresarial, sabe-se que os CAD em contexto laboral constituem um problema de magnitude significativa com reflexos na saúde dos trabalhadores, na sua segurança e das empresas, no absentismo e na produtividade.

Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), aproximadamente 40 % dos acidentes de trabalho envolvem ou estão relacionados com o consumo de álcool. No que concerne aos outros comportamentos aditivos, com ou sem substância, embora não atingindo a dimensão dos problemas relacionados com o consumo de álcool, representam também um importante problema de saúde pública.

No contexto macrosocial e económico atual, o mercado de trabalho tem vindo a contrair-se e muitos dos ativos confrontam-se com a possibilidade de cessação do vínculo laboral.

Mas os consumos e dependências em meio laboral não são potenciados apenas pelo desemprego e precariedade laboral. O ambiente de trabalho também pode condicionar os consumos, existindo outros fatores, como ritmos de trabalho intensos e horários desregulados, que podem causar problemas de saúde, designadamente mental, como stress e depressão, que por sua vez induzem ao consumo de medicamentos, álcool e outras substâncias. Estas circunstâncias podem contribuir para a emergência de CAD, interferindo, quer na vida laboral do trabalhador, com repercussões na empresas, quer na sua vida pessoal e familiar.

Os objetivos estratégicos da intervenção em meio laboral consistem em apoiar os trabalhadores e as empresas na minimização desta problemática, quer através da sensibilização para colocar na "agenda" das políticas de segurança e saúde das empresas este tema, quer na ajuda na elaboração e implementação de medidas efetivas tendentes à redução e controle do problema.

No planeamento estratégico do anterior ciclo foi elaborado um documento de linhas orientadoras, "Segurança e Saúde do Trabalho e a Prevenção do Consumo de Substâncias Psicoativas - Linhas Orientadoras para a Intervenção em Meio Laboral" que constitui um instrumento conceptual e enquadrador que tem como objetivo ser um referencial técnico-legal. A Comissão Nacional de Proteção de Dados aprovou formalmente o documento, Deliberação n.º 890/2010, considerando-o como referência no âmbito em questão. A versão resumida em inglês desse documento foi divulgada pelo Grupo Pompidou do Conselho da Europa, que a disponibilizou no seu sítio oficial, e apresentada, a par da política nacional em matéria da intervenção em Meio Laboral, em dois projetos internacionais: European Workplace and Alcohol e no Ad Hoc Expert Group on the Prevention of Drug Use in the Work Place.

Neste contexto, tendo por base o documento enquadrador elaborado em colaboração com outras entidades da Administração Pública e com os Parceiros Sociais e em conformidade com os princípios genéricos da União Europeia e do Grupo Pompidou do Conselho da Europa, a intervenção deverá centrar-se em medidas que facilitem o apoio às empresas na elaboração de políticas de saúde no âmbito da prevenção dos comportamentos aditivos (incluindo Regulamento do Álcool e de outras Substâncias Psicoativas), com a participação dos trabalhadores e suas estruturas representativas na elaboração destas políticas e na elaboração dos regulamentos.

• Meio Rodoviário

É amplamente reconhecido que os consumos de álcool e outras substâncias psicoativas estão associados a uma maior probabilidade de ocorrência de acidentes rodoviários, sendo o consumo de álcool apontado como uma das principais causas deste tipo de sinistralidade.

Apesar de ser também inquestionável a influência do consumo de outras substâncias psicoativas nas capacidades necessárias à condução, aumentando a probabilidade de ocorrerem acidentes rodoviários, as práticas de fiscalização rodoviária neste domínio não se encontram tão amplamente consolidadas como sucede no caso do álcool.

Os resultados colhidos (através da saliva) relativamente à presença de substâncias ilícitas são meramente qualitativos em sede de fiscalização na via, havendo necessidade de recolha de outros fluidos corporais já em sede hospitalar, num processo que desvia recursos humanos e materiais das operações de trânsito.

Trata-se de uma área em que é importante refletir sobre a necessidade de aperfeiçoar o enquadramento legal, bem como sobre outras formas de operacionalizar a colheita das amostras no âmbito das referidas operações.

No que diz respeito às alterações ao Código da Estrada, introduzidas pela Lei n.º 72/2013, de 3 de setembro, que entrarão em vigor em 1 de janeiro de 2014, é prestada especial atenção aos jovens condutores, e certos condutores de determinados tipo de transporte, como sejam os condutores de pesados de passageiros, de ambulâncias e de transportes de crianças, avançando como medida essencial a redução da TAS permitida dos atuais 0,50g/l para 0,20g/l.

A par das ações de fiscalização, importa continuar a apostar na informação e sensibilização dos vários intervenientes do contexto rodoviário para a importância de não conduzir sob efeito de quaisquer substâncias, lícitas (tais como álcool ou medicamentos psicoativos) ou ilícitas, que influenciam as capacidades necessárias a uma adequada prevenção de acidentes rodoviários.

• Meio Prisional

O meio prisional constitui um contexto com caraterísticas específicas que potencia os problemas de saúde associados ao consumo ou à abstinência de substâncias psicoativas, no caso de consumidores antes da reclusão, ou que pode levar ao início de consumos pelas condições psicossociais associadas. A possibilidade de ocorrência de overdose após a reclusão ou aquando de saídas precárias é elevada, devido à abstinência imposta pelo meio prisional.

Em reclusão, os consumidores por via injetada tendem a mudar a forma de consumo para a forma fumada. Não obstante, quando ocorrem as práticas de consumo por via endovenosa, estas apresentam riscos agravados devido às barreiras ao acesso a material de injeção esterilizado e às circunstâncias furtivas em que ocorrem, sem acesso a higiene e com mais possibilidade de se verificar a partilha de material, o que representa um risco acrescido para a transmissão de doenças infeciosas.

As condições de acesso à saúde em meio prisional são suscetíveis de aumentar a vulnerabilidade dos consumidores reclusos e potenciar a sua comorbilidade.

Os cidadãos reclusos com problemas de consumo de substâncias têm necessidades de saúde específicas que exigem uma abordagem multidisciplinar, sendo importante garantir a esses cidadãos os meios necessários para o tratamento e a reinserção, quer por se verificar uma relação entre o consumo de drogas e a reincidência criminal, quer pelo número de condenados por crimes associados à problemática do consumo de substâncias psicoativas e de problemas relacionados com o jogo.

O rastreio de problemas de saúde ligados a CAD deve fazer parte do percurso do recluso em meio prisional. Este contexto carece de uma estratégia de intervenção baseada num melhor conhecimento da situação em matéria de consumos de substâncias e de práticas que potenciam ou configuram comportamentos aditivos e dependências, designadamente o jogo a dinheiro, com vista a aperfeiçoar as respostas disponíveis, de forma a propiciar e tornar possível delinear programas e projetos dirigidos à população que apresenta comportamentos de risco e face à qual há que agir de forma dinâmica e focalizada, em estreita articulação com os serviços responsáveis e outras entidades públicas e sociais que se disponibilizem para a intervenção de forma harmonizada.

• Meio Desportivo

O contexto desportivo, ainda que regularmente referenciado nas estratégias nacionais e internacionais de prevenção dos CAD, está presentemente mal definido, carecendo de maior investimento e objetivação. Assim, o contexto desportivo deverá ser objeto de um olhar mais atento e de investimento de carácter continuado, dedicando atenção, não apenas à população em geral ou ao meio escolar, mas analisando concretamente a realidade dos frequentadores de ginásios e centros de fitness.

A utilização de substâncias dopantes (por exemplo, anabolizantes) fora do desporto de competição e na sociedade em geral é preocupante, tanto a nível internacional como a nível nacional, configurando um problema de saúde pública porque, ao contrário do que acontece no desporto de competição, atinge uma faixa muito alargada da população. Enquanto a luta contra a dopagem a nível do desporto de competição se encontra devidamente regulada através da existência de organizações antidopagem na maioria dos países do mundo, adequadamente enquadradas pela Agência Mundial Antidopagem (AMA), fora deste contexto tal não sucede.

A Lei n.º 27/2009, de 19 de junho, criminalizou o tráfico de substâncias e métodos proibidos no desporto. O regime jurídico da luta contra a dopagem em Portugal, definido pela Lei n.º 38/2012, de 28 de agosto, mantém este sistema. Mas em ambos os casos a criminalização é apenas aplicável quando haja intenção de violar ou violação de normas antidopagem. A aplicação dessa norma restringe-se ao desporto de competição - praticantes desportivos e seu pessoal de apoio.

A nível das instalações desportivas, o artigo 18.º da Lei n.º 39/2012, de 28 de agosto, restringe igualmente a comercialização deste tipo de substâncias e o artigo 23.º do mesmo diploma define contraordenações para eventuais incumprimentos, contraordenações.

A utilização de substâncias dopantes nos ginásios e nas escolas dos países mais desenvolvidos está a atingir dimensões preocupantes. Em relação aos utentes de ginásios e aos que procuram uma imagem corporal hipermusculada, a utilização de esteróides anabolizantes, da hormona de crescimento, de insulina e de diuréticos, entre outras substâncias, representa um sério problema, tal como em relação aos jovens que utilizam esteróides anabolizantes para a melhoria da sua imagem corporal e estimulantes para melhoria da sua atividade escolar e por motivos de recreação.

Outra área tradicionalmente ligada a este contexto diz respeito à associação do consumo de álcool a eventos desportivos, verificando-se intensa discussão em torno do seu patrocínio por parte de operadores de bebidas alcoólicas, sobre a aplicação da lei e sobre a capacidade das medidas de autorregulação para evitar que esta prática ocorra em competições fora dos horários estabelecidos para a publicidade de bebidas alcoólicas e em particular em competições de escalões de atletas menores de idade.

São necessários estudos que melhor clarifiquem a realidade, produção de informação específica orientada para o esclarecimento do impacto das substâncias utilizadas para o aumento do rendimento físico e moldagem do corpo junto da população escolar, bem como a formação de profissionais (professores, treinadores, personal trainers, etc.), nas áreas do exercício físico e saúde e do desporto e educação física, no sentido de os capacitar para um trabalho de sensibilização dos riscos associados às substâncias psicoativas junto dos jovens a seu cargo. A sensibilização de órgãos dirigentes desportivos poderá garantir a adoção de medidas de redução de riscos na gestão de eventos desportivos, ou nos momentos de convívios a eles associados, com especial incidência nos escalões mais jovens e permitir uma mais eficaz aplicação das medidas de autorregulação da comunicação comercial no que toca à publicidade de bebidas alcoólicas em eventos desportivos envolvendo menores.

II.B.1.3. OBJETIVOS POR ETAPAS DO CICLO DE VIDA

Genericamente, às diferentes etapas do ciclo de vida tendem a corresponder diferentes quadros de características físicas, psicológicas e socioculturais, com influência na manifestação de CAD e problemas associados.

Os CAD partilham substratos comuns, que se traduzem em manifestações diversas, as quais se concretizam de diferentes formas ao longo do ciclo de vida, em função de contextos específicos.

Esta multiplicidade exige um planeamento das intervenções que se traduza em objetivos que acompanhem o desenvolvimento ajustado da pessoa, através de medidas de intervenção preventiva, ou na história natural da perturbação, plasmando em cada momento da intervenção as respostas que mais adequadamente podem fazer face às consequências, e ao impacto destas problemáticas e que a estas se vão associando.

Por outro lado, os contextos, entendidos como os espaços físicos ou emocionais nos quais a intervenção acontece, têm especificidades próprias; Estão por sua vez integrados ou extremamente ligados a outros mais envolventes e com os quais interagem fortemente, gerando-se interdependências que há que conhecer e compreender, criando mecanismos e estratégias que facilitem o potenciar daquilo em que cada um deles pode ser feito para trazer melhorias à qualidade de vida dos indivíduos e grupos que os constituem. Consideram-se neste Plano os seguintes contextos: comunitário, familiar, escolar - básico, secundário, ensino profissional e universitário, recreativo, laboral, rodoviário, prisional e desportivo.

Tal como referenciado nas "Opções Estratégicas", o enfoque e a abordagem por etapas do ciclo de vida permite adequar as necessidades de resposta e as intervenções de acordo com a fase desenvolvimental em que se encontra o cidadão. Assim, na abordagem por ciclo de vida torna-se fulcral para potencializar o tipo de intervenção e as ações que venham a ser identificadas como prioritárias, ter em consideração os contextos nos quais se desenvolverão as intervenções.

Nesta sequência, apresenta-se o delineamento dos objetivos, definidos por etapas do ciclo de vida, bem como as principais perspetivas que devem nortear as intervenções.

a.GRAVIDEZ E PERÍODO NEONATAL

Esta etapa foca-se na saúde da mulher e evolução da sua gravidez, do puerpério e do recém-nascido até aos 28 dias de vida.

Embora os resultados nem sempre sejam consistentes entre si, é possível identificar evidência quanto a efeitos nos recém-nascidos, na sequência da exposição no útero a álcool, opiáceos, cocaína, anfetaminas, cannabis e benzodiazepinas, para citar apenas as substâncias mais comuns em Portugal (Alvik, Torgersen, Aalen & Lindemann, 2011; Bandstra, Morrow, Mansoor & Accornero, 2010; Green, 2007; Rassool & Villar-Luís, 2006; Steinhausen, Blattmann & Pfund, 2007; Wills, 2005).

Segundo a European Alcohol Policy Alliance (EUROCARE), estima-se que cerca de 5 milhões de europeus nasçam com anomalias e perturbações do desenvolvimento associadas ao consumo de álcool na gravidez, sendo esta a principal causa para estes problemas na Europa (EUROCARE, 2011).

No âmbito do European surveillance of congenital anomalies (EUROCAT), estima-se que entre 2006 e 2010 terão ocorrido 222 casos de Síndrome Alcoólica Fetal por cada 10.000 nascimentos. No mesmo período, Portugal reportou ao EUROCAT apenas 1 caso por 10.000 nascimentos (EUROCAT Website Database, 2012).

No II Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas (Balsa, Vital & Pascueiro, 2011), verificou-se que a gravidez/amamentação é o 5.º motivo mais referido pelas mulheres portuguesas para abandonar o consumo de bebidas alcoólicas.

Em Portugal, os dados disponíveis sobre o consumo de substâncias psicoativas durante a gravidez reportam-se ao contexto específico dos serviços de tratamento no âmbito das dependências, e evidenciam a existência de um subgrupo de mulheres que mantém o consumo de bebidas alcoólicas e ou de substâncias ilícitas durante a gravidez: em 2011, estiveram integradas 8 mulheres grávidas em UD (o que corresponde a 2,9 % das mulheres internadas) e 6 em CT (correspondendo a 0,98 % de mulheres internadas), em ambos os casos das redes pública e privada (33).

Por outro lado, um dos principais determinantes do consumo de álcool durante a gravidez consiste no consumo prévio de álcool (Skagerstróm, Chang & Nilsen, 2011). Também no campo das substâncias ilícitas se verifica que uma elevada percentagem das mulheres que consomem durante a gravidez já eram consumidoras anteriormente (Palminha et al.,1993 e Frazão et al., 2001, como citados em Cotralha, 2007).

Assim, e tendo em consideração, por um lado a escassez de dados em Portugal sobre o consumo de substâncias psicoativas durante a gravidez, e por outro lado as estatísticas sobre a natalidade em Portugal - em 2012, as faixas etárias onde ocorreu um maior número de nados vivos em Portugal foram os 25-34 anos (60 %) e os 35-44 anos (25 %) (Fundação Francisco Manuel dos Santos, 30 de abril de 2013), sendo a idade média os 31 anos (INE, IP, 7 de maio de 2013), - justifica-se uma breve análise dos consumos no sexo feminino nestas faixas etárias.

Em 2012, as prevalências do consumo de bebidas alcoólicas no último ano entre as mulheres portuguesas eram de 50 % nos 25-34 anos e de 54 % nos 35-44 anos, e o consumo de substâncias ilícitas no último ano de 1,6 % nos 25-34 anos e de 0,4 % nos 35-44 anos. As prevalências de consumo binge no último ano entre as mulheres portuguesas destas faixas etárias, foram de 6,3 % (25 a 34 anos) e de 3,3 % (35 a 44 anos). Entre as consumidoras de bebidas alcoólicas no último ano, as prevalências de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foram de 6,2 % (25 a 34 anos) e de 0,4 % (35 a 44 anos) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Estas prevalências de consumo em idade fértil, nomeadamente no que concerne a padrões de consumo mais nocivos, conferem uma noção do risco da ocorrência de gravidezes expostas ao álcool e ou a substâncias ilícitas, embora esta apreciação careça de uma análise cruzada com outros fatores de influência.

Estes dados apontam para a necessidade de privilegiar políticas de prevenção da ocorrência de consumos durante a gravidez, de identificação precoce dos mesmos, de apoio das grávidas em que estes consumos são identificados e de acompanhamento dos recém-nascidos que resultam deste quadro. Neste contexto, a articulação intersectorial de políticas é fundamental, seja ao nível da saúde (com a articulação com as políticas de promoção da saúde materna e neonatal, por exemplo) seja noutros domínios, considerando os determinantes ambientais do consumo.

Objetivo:

• Prevenir e reduzir a incidência de anomalias e perturbações de desenvolvimento fetal causadas pelos CAD, bem como a ocorrência de patologias na grávida, decorrentes do consumo de substâncias psicoativas e medicamentos não prescritos.

O enfoque da intervenção deverá centrar-se, em primeiro lugar, numa ótica preventiva, nos processos de sensibilização e informação que melhorem a preparação da grávida e da família para o nascimento da criança, a amamentação e para a parentalidade e, em segundo lugar, proporcionar respostas de acompanhamento específico e continuado a todas as situações identificadas de casos de CAD em mulheres grávidas, remetendo para a ativação da Rede de Referenciação/Articulação.

Pretende-se:

d ) Garantir o acesso a respostas sociais específicas que aumentem a adesão às medidas terapêuticas necessárias ao casal com CAD.

b.CRIANÇAS dos 28 DIAS AOS 9 ANOS

Esta etapa compreende o período dos 28 dias de vida até aos 9 anos, designadamente a chamada primeira e segunda infância.

Embora o consumo de substâncias tenda a iniciar-se na etapa seguinte do ciclo de vida, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma parte desta população inicia os seus consumos em idade mais precoce.

Com efeito, segundo os resultados do Estudo sobre o Consumo de Álcool, Tabaco e Drogas - ECATD 2011 (Feijão, Lavado & Calado, 2012), realizado entre os estudantes com idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos, as prevalências do início do consumo de substâncias psicoativas com idade inferior a 10 anos variavam em função do sexo, do tipo de substância e da idade dos estudantes. Os rapazes tendem a iniciar mais precocemente os consumos de bebidas alcoólicas e de substâncias ilícitas do que as raparigas. A cannabis é a substância ilícita mais precocemente consumida, constatando-se que o início do consumo em idades inferiores a 10 anos se situava, con-soante a idade dos estudantes, entre os 0 % e 0,5 % no sexo feminino e entre os 0,4 % e 1,1 % no sexo masculino. A cerveja é a bebida alcoólica com consumos mais precoces, verificando-se que o início do consumo em idades inferiores a 10 anos se situava, consoante a idade dos estudantes entre os 4,5 % e 7,8 % no sexo feminino e entre os 7,7 % e 10,3 % no sexo masculino. É ainda de referir que, entre 2007 e 2011, se assiste a uma estabilidade na idade de iniciação dos consumos.

Embora os dados apontem para que as prevalências de consumo de substâncias psicoativas nesta etapa do ciclo de vida sejam ainda reduzidas, importa considerar que este tipo de consumo em idades tão precoces se reveste de particular perigosidade, dadas as caraterísticas fisiológicas das crianças, que comportam uma maior vulnerabilidade relativamente ao efeito destas substâncias, destacando-se também neste quadro os efeitos no desenvolvimento cerebral ainda em curso. Vários estudos longitudinais que analisam o desenvolvimento do cérebro em crianças e adolescentes através das imagens de ressonância magnética indicam que o cérebro prossegue o seu processo de desenvolvimento pela adolescência (Giedd, 2004, Tarpet et al., 2005 e Paus et al., 1999 Cit. por McAnarney, 2008; Giedd, 2008)

Neste sentido, importa desenvolver políticas com vista a atrasar a idade de iniciação dos consumos, tendo como referência os determinantes deste processo para a identificação de grupos alvo de maior risco. Em particular, os valores apontados para o início do consumo de cerveja com menos de 10 anos, e sobretudo nos rapazes, sugerem a influência de normas sociais implícitas sobre as quais é necessário atuar.

Nesta etapa do ciclo de vida, importa ainda considerar um subgrupo de particular risco, que consiste nas crianças expostas a ambientes, designadamente familiares, onde o consumo nocivo de substâncias psicoativas se encontra presente. Trata-se de um subgrupo de particular risco, não apenas pela maior probabilidade de no futuro virem a ter problemas relacionados com o consumo de substâncias, mas também pelo efeito dos seus contextos de vida vulneráveis no seu bem-estar presente e futuro (Straussner & Fewell, 2006).

Neste contexto, são de referir alguns dados que, embora não relacionados exclusivamente com esta etapa do ciclo de vida, poderão ajudar a estimar a dimensão desta problemática. Em 2011, 335 (22 %) utentes internados em UD públicas viviam com os filhos, o mesmo sucedendo a 427 utentes (11,5 %) internados em CT públicas ou licenciadas, não sendo no entanto possível identificar as idades destes (SICAD, 2013). Por outro lado, entre 2008 e 2012 terão sido encaminhados para estruturas do IDT,IP 450 pais ou familiares diretos de crianças com processo nas Comissões de Proteção de Crianças e Jovens em Risco (CPCJR, 2013).

O conhecimento desta realidade aponta para a necessidade do desenvolvimento de medidas de identificação e suporte destas famílias, com vista a minorar os efeitos desta exposição.

Objetivos:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD na evolução da criança até aos 9 anos e identificar precocemente padrões de comportamento infantil desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD.

• Contribuir para a prevenção da ocorrência de comportamentos de risco, promovendo uma cultura de segurança nas escolas e na comunidade, fomentando a adoção de comportamentos de saúde e bem-estar

O enfoque da intervenção deverá ser de carácter preventivo, centrando-se nos processos e dinâmicas familiares e na promoção da saúde. É basilar o desenvolvimento das competências socioemocionais dos sujeitos, focadas na criança e nos seus envolventes diretos e indiretos, que têm, nesta fase, uma influência crucial na educação para a saúde das crianças e na adoção de comportamentos saudáveis por parte destas, fomentando assim a resiliência. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e familiares.

Importa também referir que alguns contextos e as comunidades em que as crianças se inserem são muitas vezes espaços de consumo de substâncias psicoativas e de outros comportamentos de risco associados, que configuram fatores de risco nesta faixa etária, que importa debelar. Assente na perspetiva das abordagens ambientais coloca-se o enfoque na criação de condições de segurança e de proteção, que contribuam para assegurar o direito de cada crianças a um desenvolvimento seguro e harmonioso: Todas as crianças têm o direito de crescer em segurança, num clima de tranquilidade, sem medos e sem receios, e protegidas de situações de risco (34).

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas precoces que promovam competências socio emocionais, fomentem a resiliência e reforcem os processos de vinculação familiar, escolar e social, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Capacitar os profissionais e outros interventores para a deteção precoce de fatores e níveis de risco;

(c) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário;

(d) Estudar e identificar fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias;

(e) Garantir a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para crianças expostas a CAD em contexto familiar ou tutelar de menores;

(f) Dissuadir o consumo de substâncias psicoativas nos espaços e contextos frequentados por crianças, prevenir a ocorrência de comportamentos de risco e preparar a comunidade, designadamente a comunidade educativa, para estabelecer relações de confiança e diálogo, facilitando o estabelecimento de um clima favorável à prevenção e a uma boa relação entre as forças de segurança e as crianças;

(g) Facilitar à comunidade educativa o acesso a informação e conhecimento em matéria de dissuasão.

c.JOVENS DOS 10 AOS 24 ANOS

A adolescência é caracterizada por mudanças comportamentais e neurobiológicas, tornando este estadio um período único no desenvolvimento humano. Este é um momento em que se verifica a procura de sensações, com uma diminuição da perceção dos riscos, um aumento da relevância da interação social e dos pares, e a construção da identidade. Durante a adolescência ocorrem múltiplas mudanças no organismo, incluindo rápidas alterações hormonais e a formação de novas sinapses no cérebro, que são cruciais para o desenvolvimento (McAnarney, 2008; McQueeny et al., 2009).

O consumo de álcool e outras substâncias psicoativas durante a adolescência pode comprometer o desenvolvimento, tanto ao nível biológico, interrompendo ou prejudicando a sua maturação, como ao nível psicossocial, envolvendo os adolescentes em situações relacionais e comportamentais com consequências imprevisíveis (Barroso, 2012).

As substâncias psicoativas inibem a perceção do risco e deterioram as capacidades dos adolescentes para considerar as consequências das suas ações, favorecendo o envolvimento em comportamentos de risco (Spear, 2002; OMS, 2004; NIAAA, 2005; McQueeny et al., 2009).

Devido à complexidade dos fenómenos de desenvolvimento que tornam a fase da adolescência crítica para o surgimento desta problemática, dividiu-se a análise e as intervenções a desenvolver em três períodos distintos no que se reporta aos problemas relacionados com CAD: 10-14 anos, 15-19 anos e 20-24 anos.

Relativamente aos 10-14 anos, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma franja da população escolar inicia os consumos de substâncias psicoativas nesta faixa etária, constatando-se mesmo já alguns padrões de consumo preocupantes.

Segundo os resultados do ECATD 2011 (Feijão, Lavado & Calado, 2012), realizado entre os estudantes com idades compreendidas entre os 13 e os 18 anos, o início do consumo de substâncias psicoativas variava em função do sexo, do tipo de substância e idade dos inquiridos, à semelhança da etapa anterior. A cannabis era a substância ilícita mais precocemente consumida; o início do consumo desta substância ilícita entre os 10-12 anos atingia os valores máximos de 2,5 % nos rapazes e 1,7 % nas raparigas, e o início entre os 13-15 anos atingia os valores máximos de 19,2 % nos rapazes e 13,7 % nas raparigas. Por outro lado, a cerveja era a bebida alcoólica mais precocemente consumida, e o início do consumo desta bebida em idades entre os 10-12 anos atingiam os valores máximos de 24 % nos rapazes e 21 % nas raparigas, enquanto o início entre os 13-15 anos atingiam os valores máximos de 45 % nos rapazes e 46 % nas raparigas.

Ainda de acordo com os resultados deste estudo, cerca de 4,4 % e 8,4 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo de substâncias ilícitas, sendo as prevalências de consumo de cannabis ao longo da vida e nos últimos 12 meses respetivamente de 2,3 % e 1,5 % nos 13 anos e de 5,6 % e 4,8 % nos 14 anos. As prevalências de consumo ao longo da vida de outras substâncias ilícitas que não cannabis eram de 3,4 % e 5,9 % respetivamente nos 13 anos e 14 anos. Quanto ao consumo de bebidas alcoólicas, cerca de 37 % e 55 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo, sendo as prevalências de consumo nos últimos 12 meses de 27 % e 45 %. No que respeita ao consumo de medicamentos, prescritos e não prescritos, cerca de 7,9 % e 11,6 % dos estudantes de 13 e 14 anos respetivamente, já tinham tido pelo menos uma experiência de consumo. Registam-se também nestas idades já alguns padrões de consumo muito preocupantes, como por exemplo, o consumo de substância ilícitas por via endovenosa ao longo da vida (0,7 % nos 13 anos e 0,5 % nos 14 anos) e as prevalências de embriaguez ao longo da vida (8,2 % nos 13 anos e 15,8 % nos 14 anos) e nos últimos 12 meses (5,6 % nos 13 anos e 13 % nos 14 anos).

Quanto aos 15-19 anos, é a faixa etária onde maioritariamente se iniciam os consumos de substâncias psicoativas e emergem padrões de consumo nocivos e abusivos, que frequentemente persistem e algumas vezes evoluem para situações de dependência no período dos 20-24 anos. Como tal, trata-se de dois períodos críticos a ter em conta no que diz respeito à prevenção do início dos consumos e à prevenção do agravamento dos mesmos.

Segundo o II Inquérito Nacional ao Consumo de Substâncias Psicoativas na População Geral - 2007 (Balsa, Vital, Urbano & Pascueiro, 2008), o primeiro consumo de substâncias ilícitas tende a ocorrer na adolescência e início da idade adulta, sendo que em 2007, mais de 3/4 dos consumidores tiveram o primeiro consumo de cannabis entre os 15 e 20 anos. Cerca de 86 % dos portugueses que já tinham consumido bebidas alcoólicas tiveram o primeiro consumo entre os 12 e 20 anos, com particular relevo entre os 15 e 18 anos (57 %). Quanto ao início do consumo de medicamentos (sedativos, tranquilizantes ou hipnóticos), tende a ser mais residual antes dos 18 anos (9 % dos consumidores), aumentando significativamente entre os 18-24 anos (20 % dos consumidores). Estes dados são coerentes com os do III Inquérito realizado em 2012, no âmbito do qual se constata que a idade média de iniciação dos consumos se situa entre os 16 (bebidas alcoólicas) e os 17 anos (substâncias ilícitas e medicamentos (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

De acordo com os resultados do INPG, 2012, (Balsa, Vital & Urbano, 2013), as prevalências de consumo de substância ilícitas na faixa etária dos 15 aos 24 anos eram de 13,1 % ao longo da vida e 5,8 % nos últimos 12 meses. Por sua vez, a prevalência do consumo de álcool era de 69 % ao longo da vida e de 57 % nos últimos 12 meses. No que diz respeito a alguns padrões de consumo nocivo de álcool, em 2012, cerca de 24 % dos jovens entre os 15-19 anos que consumiram bebidas alcoólicas no último ano (10,7 % da população de 15-19 anos) tiveram pelo menos uma experiência de embriaguez no sentido restrito (ficar a cambalear, com dificuldade em falar, vomitar, e ou não recordar depois o que aconteceu), e 43 % (18,2 % da população de 15-19 anos) tiveram pelo menos uma experiência de embriaguez no sentido alargado (incluindo as situações de "ficar alegre"). Em relação ao consumo binge, cerca de 36 % dos jovens entre os 15-24 anos que consumiram bebidas alcoólicas no último ano (13,2 % da população de 15-24 anos) consumiram 5/6 ou mais bebidas numa só ocasião pelo menos uma vez, no último ano. As prevalências de consumo de medicamentos com propriedades psicoativas na população de 15-24 anos situavam-se nos 7,8 % ao longo da vida e nos 4 % nos últimos 12 meses. No que se reporta ao consumo de novas substâncias psicoativas, também conhecidas como legal highs, as prevalências de consumo ao longo da vida e nos últimos 12 meses eram mais residuais (respetivamente 1 % e 0,2 %).

O ECATD 2011 permite, por sua vez, identificar as prevalências de consumo entre os 15-18 anos especificamente, na população escolar. De acordo com os resultados deste estudo (Feijão, Lavado & Calado, 2012), as prevalências de consumo de qualquer substância ilícita ao longo da vida variavam entre os 12,3 % nos 15 anos e 31 % nos 18 anos.

As prevalências de consumo de bebidas alcoólicas ao longo da vida variavam entre os 72 % nos 15 anos e 91 % nos 18 anos, e nos últimos 12 meses entre 63 % e 86 %. As prevalências de embriaguez nos últimos 12 meses variavam entre os 19,4 % nos 15 anos e 44 % nos 18 anos.

As prevalências de consumo de medicamentos (anti-depressivos, ansiolíticos, hipnóticos, estimulantes, etc.) ao longo da vida variavam entre os 16,4 % nos 15 anos e 19 % nos 18 anos.

Como se pode observar, as prevalências de consumo tendem a ser superiores na população escolar, relativamente à população em geral. Por sua vez, os estudos em contexto universitário apontam para prevalências de consumo mais elevadas e padrões de consumo mais regulares e nocivos do que os registados entre os estudantes do ensino secundário (Guerreiro, Costa & Dias, 2013).

Como indicador indireto dos consumos é ainda de notar que é na faixa etária dos 16-24 anos que a percentagem de indivíduos com processos de contraordenação é a mais elevada (49 %) (IDT,IP, 2012).

A perceção de risco elevado para a saúde por parte dos jovens de 15-24 anos quanto ao consumo ocasional de substâncias ilícitas é superior relativamente à cocaína (65 %), seguida do ecstasy (51 %) e só depois da cannabis (24 %), acompanhando, à exceção do ecstasy, a média europeia (de 66 % para a cocaína, 59 % para o ecstasy e 23 % para a cannabis). Quanto ao consumo regular, 64 % dos jovens conferem um elevado risco relativamente à cannabis e 53 % relativamente ao álcool, situando-se este abaixo da média europeia (67 % e 57 % respetivamente) (The Gallup Organization, 2011).

Considerando as situações de dependência, constata-se que em 2011, cerca de 16 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 20-24 anos, e apenas 1 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,I. P., 2012a).

No quadro dos internamentos em UD e CT das redes pública e privada, verifica-se que, neste ano, entre 3,3 % e 13,2 % dos utentes se situavam na faixa etária dos 10 aos 24 anos (35).

Também no quadro da RRMD, considerando o estudo mencionado anteriormente, se verifica a reduzida expressão deste grupo etário entre os utentes que beneficiam da intervenção, sendo que, neste âmbito, é de 9,6 % a percentagem de utentes com idade inferior a 24 anos (SICAD, 2012).

No que diz respeito a problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, é de ressaltar que, em 2011, 2 % dos estudantes de 16 anos já tinham sido hospitalizados ou recorrido a serviços de urgência devido ao consumo de álcool no último ano, prevalência esta um pouco inferior à média europeia, de 3 %. Já no que diz respeito a acidentes ou ferimentos atribuídos ao consumo pessoal de álcool no último ano, a prevalência entre os estudantes de 16 anos era de 4 %, valor bastante inferior à média europeia (11 %) (Feijão, Lavado & Calado, 2012; Hibell et al. 2012).

Relativamente ao Jogo (36), é de destacar em primeiro lugar a sua relevância na socialização da criança e do adolescente. O jogo é uma atividade que, desde que exercida de forma responsável, não apresenta riscos para a saúde do indivíduo, podendo mesmo ser um aspeto lúdico importante.

Na literatura da especialidade é consensual que se está a assistir a uma alteração de paradigma do jogo infanto-juvenil, caracterizado pela inatividade física, longos períodos de jogo e aumento do grau de isolamento social, o que não poderá a prazo deixar de ter consequências (Lopes, H., 2013).

Considerando a progressiva sofisticação dos jogos digitais e das novas plataformas e os momentos complexos que são as evoluções da adolescência, é de admitir o potencial aparecimento de comportamentos aditivos desde a mais tenra idade em jogo realizado sem dinheiro, mas onde os mecanismos do jogo a dinheiro estão presentes: prémio através de pontuação, repetição de ciclos rápidos de jogo, reforço da auto-estima de quem tiver longos períodos de permanência no jogo, sensação de que a longa experiência no jogo desenvolve a perícia, introdução do fator acaso para o desfecho do ciclo de jogo (Lopes, H., 2013).

A passagem do jogo sem dinheiro para o jogo a dinheiro está no aberto campo das hipóteses porque, como se indicou acima, os mecanismos do interface jogador/máquina são os mesmos (Lopes, H., 2013).

Na fase de vida entre os 16 e os 23 anos verifica-se atualmente uma forte tendência para que os jovens se iniciem no jogo a dinheiro pela via digital. Segundo um estudo numa amostra de estudantes universitários portugueses (37), a taxa de jogo a dinheiro pela via digital verificada foi de 6,2 % e a de jogo problemático de 1,2 % (Magalhães, Lopes & Dervensky, 2012).

Considerando o jogo a dinheiro (totobola, totoloto, lotarias, jogos de cartas, raspadinha, euromilhões, jogos de dados, etc), verifica-se que, em 2012, 50 % dos jovens com idade compreendida entre os 15 e os 24 anos jogaram a dinheiro, particularmente o euromilhões (42 %), seguido da raspadinha (18,3 %) e do totobola/totoloto (18,2 %). Quanto a situações de dependência nos jogos a dinheiro nesta faixa etária, aplicando o SOGS, 0,4 % apresenta problemas relacionados com o jogo, sendo que, de entre estes, 0,2 % é provavelmente um jogador patológico (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

Já no estudo de Hubert e Griffiths (2013), no quadro do jogo patológico, constata-se que 17 % dos jogadores patológicos online têm entre 16-20 anos e 19,3 % têm 21-25 anos, sendo estas percentagens bastante inferiores no caso dos jogadores patológicos offline.

ci.DOS 10 AOS 14 ANOS

Relativamente aos 10-14 anos, os estudos realizados em contexto escolar evidenciam que uma franja da população escolar inicia os consumos de substâncias psicoativas nesta faixa etária, constatando-se mesmo já alguns padrões de consumo preocupantes.

Objetivo:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD no desenvolvimento do adolescente e retardar o seu início, identificando precocemente padrões de comportamento desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD, nomeadamente padrões de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo, centrando-se nos processos de desenvolvimento de competências socio emocionais nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade, dando especial relevo ao contexto familiar e escolar. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e familiares.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que promovam competências socio emocionais, fomentem a resiliência e reforcem os processos de vinculação familiar, escolar e social de acordo com a estadio de desenvolvimento;

(b) Sensibilizar os envolventes diretos para os riscos inerentes à exposição a CAD, capacitando-os no âmbito das competências parentais;

(c) Desenvolver procedimentos de responsabilização dos pais e encarregados de educação pelos comportamentos de risco do menor no âmbito dos CAD, nomeadamente no âmbito do regime legal para o álcool;

(d)Diferenciar a mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do pré-adolescente (sensation seekers, sensation avoiders);

(e) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de intervenções diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para pré adolescentes expostos a CAD ou já com CAD;

(f) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias a este período crítico;

(g) Desenvolver linhas de ação dirigidas às dimensões inerentes à perceção de risco no âmbito dos CAD;

(h) Sensibilizar e informar os pré adolescentes para os riscos e consequências associados aos CAD, tendo em consideração os processos de transformação e desenvolvimento físico e sexual característicos desta fase;

(i) Dissuadir o consumo de substâncias psicoativas, prevenir a ocorrência de comportamentos de risco e capacitar os elementos da comunidade, por via do acesso a informação sobre os regimes jurídicos em matéria de consumos de substâncias psicoativas.

cii.DOS 15 AOS 19 ANOS

Quanto aos 15-19 anos, é a faixa etária onde maioritariamente se iniciam os consumos de substâncias psicoativas e emergem padrões de consumo nocivos e abusivos.

Objetivos:

• Reduzir o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD no desenvolvimento do adolescente e retardar o início dos CAD, identificando precocemente padrões de comportamento desadaptativo predisponentes ao desenvolvimento de CAD, nomeadamente comportamentos de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (policonsumo de substâncias psicoativas, dependência do jogo, condução sob o efeito de substâncias psicoativas, comportamentos sexuais de risco, violência, bullying, entre outros).

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, e a vulnerabilidade a esta infeção (em colaboração com o Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA).

• Fornecer aos jovens as competências e informação necessárias para evitar ou retardar a iniciação ao consumo de substâncias.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo, centrando-se nos processos de desenvolvimento de competências socio emocionais nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade, dando especial relevo ao contexto escolar/universitário e recreativo. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais e pares.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que (i) explorem crenças e atitudes facilitadoras de CAD e a perceção do risco associado aos mesmos, (ii) desenvolvam competências socio emocionais que promovam o desenvolvimento da capacidade de tomada de decisão, de escolha e de reflexão, entre outras, no sentido da construção de um projeto de vida, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Sensibilizar os envolventes diretos para os riscos inerentes à exposição a CAD, capacitando-os no âmbito das competências parentais para a definição de regras e gestão de limites;

(c) Desenvolver procedimentos de responsabilização dos pais e encarregados de educação pelos comportamentos de risco do menor no âmbito dos CAD, nomeadamente no âmbito do regime legal para o álcool;

(d) Capacitar os profissionais da saúde para a identificação de indícios e comportamentos de risco e eventuais CAD, intervir numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(e) Diferenciar mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do adolescente (sensation seekers, sensation avoiders);

(f) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de resposta dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco detetados para adolescentes com CAD;

(g) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias, a este período crítico;

(h) Desenvolver linhas de ação dirigidas às dimensões inerentes à perceção de risco no âmbito dos CAD;

(i) Sensibilizar e informar os adolescentes para os riscos e consequências associados aos CAD, nomeadamente das NSP, dos esteroides anabolizantes e das dependências sem substância tendo em consideração a vivência da sexualidade e dos processos adaptativos de mudança de contextos;

(j) Promover a responsabilização e o envolvimento de pares no processo preventivo, enquadrados tecnicamente;

(k) Melhorar o conhecimento dos jovens e dos sistemas sociais, sobre a lei da descriminalização (Lei n.º 30/2000, de 29 de novembro), implicações, características e quadro sancionatório, bem como sobre o consumo e as substâncias psicoativas e suas consequências, contribuindo para decisões informadas e para a mudança de comportamentos;

(l) Focalizar a ação junto dos jovens com problemas de comportamento que possam prenunciar o desenvolvimento de problemas de consumo numa fase posterior de vida e torná-los individualmente objeto de intervenções especializadas;

(m) Investir no potencial de resposta às necessidades de intervenção com jovens com consumo problemático de substâncias psicoativas.

ciii.DOS 20 AOS 24 ANOS

Objetivos:

• Reduzir os CAD nos jovens e o impacto dos riscos resultantes da exposição aos CAD, identificando padrões de comportamento desadaptativo, nomeadamente padrões de consumo de substâncias psicoativas como o binge drinking e ou embriaguez.

• Reduzir comportamentos de risco associados aos CAD (policonsumo de substâncias psicoativas, condução sob o efeito de substâncias psicoativas, comportamentos sexuais de risco, violência e jogo).

• Diminuir o risco de infeção por VIH/SIDA, e a vulnerabilidade a esta infeção (em colaboração com o Programa Nacional para a Infeção VIH/SIDA).

• Reduzir o risco de desenvolvimento de comorbilidade associadas aos CAD.

• Desenvolver abordagens específicas, adaptadas às necessidades e características dos cidadãos/indiciados.

O enfoque da intervenção deverá ter um carácter preventivo e de redução de riscos e minimização de danos, centrando-se nos processos de promoção de competências socio emocionais e de perceção do risco associado aos CAD nos sujeitos, desenvolvidos no âmbito de programas e projetos com carácter de continuidade e de proximidade, dando especial relevo aos contextos recreativo, universitário e comunitário. A identificação de grupos de risco com maior vulnerabilidade deverá orientar as intervenções - prevenção seletiva e indicada, e RRMD, de acordo com os diagnósticos realizados. Para o efeito é fundamental a sensibilização e capacitação de profissionais, de pares e de outros interventores.

Pretende-se:

(a) Garantir respostas preventivas que (i) explorem perceção do risco associado aos CAD, e crenças e atitudes facilitadoras de CAD, (ii) processos de entreajuda (iii) promovam o desenvolvimento de projetos de vida, de acordo com o estadio de desenvolvimento;

(b) Capacitar os envolventes diretos para a identificação de indícios de alteração de comportamento, de défices cognitivos e de doença mental associados aos CAD, bem como o desenvolvimento de padrões comportamentais associadas às dependências sem substância;

(c) Capacitar os profissionais da saúde para a identificação de CAD e indicadores de comorbilidade, intervir numa perspetiva de motivação para a mudança (intervenções breves e entrevista motivacional) bem como referenciar para respostas de acordo com o nível de risco identificado;

(d) Diferenciar mensagem preventiva de acordo com o estilo motivacional do jovem (sensation seekers, sensation avoiders);

(e) Melhorar o conhecimento e articulação entre redes de respostas dirigidas a este grupo etário, garantindo a existência de respostas diferenciadas de acordo com os níveis de risco identificados;

(f) Alargar o estudo e identificação dos fatores e processos que aumentem o risco de desenvolvimento de comportamentos aditivos sem substâncias, a este perío-do crítico.

(g)Sensibilizar e informar para os riscos e consequências associados aos CAD nomeadamente das NSP, dos esteroides anabolizantes e das dependências sem substância, tendo em consideração a vivência da sexualidade e dos processos adaptativos de mudança de contextos;

(i) Promover a responsabilização e o envolvimento de pares no processo preventivo enquadrados tecnicamente;

(j)Promover a redução de riscos e minimização de danos associados aos CAD;

(k) Detetar e contribuir para a redução das situações de pobreza e exclusão social associados aos CAD, bem como os comportamentos desviantes emergentes relacionados com estes fenómenos;

(l) Desenvolver estratégias de intervenção visando a ressocialização/reabilitação em casos de processos de dependência de substâncias psicoativas com deterioração da inserção nas redes de suporte;

(m) Disponibilizar aos indiciados nas CDT que apresentam diagnóstico de risco e ou de dependência, comorbilidade associada e ou outro tipo de fragilidades de caráter social, familiar, profissional, respostas integradas qualificadas e reconhecidas, que vão ao encontro das necessidades que apresentam, contribuindo para uma efetiva paragem dos consumos e integração social.

d.ADULTOS DOS 25 AOS 64 ANOS

Considera-se que esta etapa do ciclo de vida engloba pelo menos três períodos distintos no que se reporta aos problemas relacionados com CAD: 25-34 anos (38), 35-54 anos e 55-64 anos.

di.DOS 25 AOS 34 ANOS

No que reporta à prevalência do consumo de substâncias psicoativas, os dados do INPG, 2012 demonstram que, no quadro do consumo de substâncias ilícitas, bebidas alcoólicas, medicamentos e novas substâncias psicoativas, considerando o período dos últimos 12 meses à data da inquirição, é particularmente comum a ingestão de bebidas alcoólicas (63 %). Num plano completamente distinto, situam-se as prevalências da ingestão de medicamentos (6,5 %), consumo de substâncias ilícitas (4,4 %) e novas substâncias psicoativas (0,4 %). Com exceção para a ingestão de medicamentos, a prevalência do consumo de substâncias é sempre superior no sexo masculino. Para todas as substâncias consideradas, as prevalências são inferiores às registadas em 2007.

A este respeito, refira-se ainda que esta é a faixa etária em que o consumo de substâncias ilícitas e de novas substâncias psicoativas é mais elevada.

No que diz respeito a padrões de consumo de substâncias ilícitas, refira-se que, nesta faixa etária, entre os consumidores, é mais comum o consumo corrente (consumo nos últimos 30 dias) e desistente (consumo alguma vez na vida mas não no último ano). Apenas relativamente à heroína se destaca nesta faixa etária o consumo recente (Balsa et al., 2008).

No âmbito da ingestão de bebidas alcoólicas, verifica-se que em 2012, cerca de 18,8 % dos portugueses entre os 25-34 anos tiveram pelo menos uma experiência de consumo binge no último ano. Entre os consumidores de bebidas alcoólicas no último ano, nesta faixa etária, a prevalência de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foi de 12,2 % (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

Considerando as situações de dependência, constata-se que em 2011, cerca de 32 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 25-34 anos, e apenas 11 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,I. P., 2012a). Quanto aos internamentos nas UD e CT das redes pública e privada neste ano, entre 16 % e 34 % dos utentes pertenciam a esta faixa etária.

Por sua vez, na amostra de utentes de estruturas de RRMD mencionada, verifica-se que 26 % dos utentes de 2011 se situavam nesta faixa etária (SICAD, 2012).

Relativamente a problemas associados ao consumo de substâncias, é de referir que, embora não seja esta a etapa do ciclo de vida em que são mais prevalentes, são já de destacar as prevalências de doenças infeciosas nos utentes das UD e CT públicas e privadas, a percentagem de vítimas de overdoses (27 % das ocorrências em 2011) e o número de condutores mortos em acidentes de viação com TAS igual ou superior a 0,5g/l (25 vítimas em 2012, isto é, 26 % dos casos) (IDT,I. P., 2012; INML, I. P., 12 de junho de 2013).

Nesta faixa etária, a prevalência de jogo a dinheiro situa-se nos 71 %. Quanto a situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS), esta é uma das faixas etárias onde se observa uma maior prevalência de "problemas relacionados com o jogo" (0,7 %), e em particular de "alguns problemas com o jogo" (0,5 %). Por sua vez, a probabilidade de ser jogador patológico é de 0,2 % (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

No quadro específico dos jogadores patológicos a dinheiro, constata-se que esta é a faixa etária (mais concretamente dos 26 aos 35 anos) em que se situa o maior número de jogadores (35 %) sobretudo se se tratar de jogo patológico online (37 %) (Hubert & Griffiths, 2013).

dii.DOS 35 AOS 54 ANOS

Neste período, os dados do INPG 2012 traduzem-se, por sua vez, nos subperíodos dos 35 aos 44 anos e dos 45 aos 54 anos.

No que diz respeito às prevalências de consumo de substâncias psicoativas, considerando o período dos últimos 12 meses à data da inquirição, verifica-se que nestas faixas etárias, comparativamente à população jovem adulta, a prevalência do consumo de bebidas alcoólicas se mantém relativamente estável, com tendência a diminuir (63 % entre os 35 e os 44 anos e 61 % entre os 45 e os 54 anos); o consumo de substâncias ilícitas desce consideravelmente (2,3 % entre os 35 e os 44 anos e 1,1 % entre os 45 e os 54 anos), a par de um decréscimo também acentuado no consumo de novas substâncias psicoativas (0,1 % entre os 35 e os 44 anos e nulo entre os 45 e os 54 anos) (39), aumentando em contrapartida a prevalência do consumo de medicamentos (11,5 % entre os 35 e os 44 anos e 16 % entre os 45 e os 54 anos).

As diferenças de sexo no consumo de substâncias ilícitas, álcool e medicamentos assinaladas nas anteriores etapas do ciclo de vida, mantêm-se no grupo etário dos 35 aos 54 anos, embora comparativamente à faixa etária anterior se verifique uma diminuição da diferença de sexo na prevalência do consumo de substâncias ilícitas e um incremento da mesma no que reporta à ingestão de medicamentos. Por outro lado, constata-se também uma diminuição da diferença de sexo na prevalência do consumo de álcool no grupo dos 35-44 anos, voltando contudo a acentuar-se no grupo dos 45-54 anos.

Relativamente a padrões de consumo de substâncias ilícitas, nesta faixa etária, entre os consumidores são mais comuns os consumos desistentes ou não recentes (consumiram ao longo da vida mas não no último ano e não se recordam da quantidade de vezes e ou do momento em que ocorreu) (Balsa et al., 2008).

No que diz respeito a padrões mais nocivos de consumo de bebidas alcoólicas, constata-se, em relação à faixa etária anterior, um decréscimo das prevalências de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") entre os consumidores de bebidas alcoólicas no último ano (5,7 % entre os 35 e os 44 anos e 3,6 % entre os 45 e os 54 anos) e do consumo binge nos últimos 12 meses (11,8 % e 8,6 % da população portuguesa com 35-44 anos e 45-54 anos) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

No entanto, e como já referido, os inquéritos realizados à população geral têm como limitação a sub-representação de subgrupos populacionais com consumos mais problemáticos e com um maior índice de exclusão social.

Com efeito, constata-se que em 2011, cerca de 44 % dos novos utentes admitidos por consumo de substâncias ilícitas em ambulatório (estruturas de tratamento da rede pública) tinham entre 35-54 anos, e 69 % dos novos utentes admitidos por PLA se situavam nesta faixa etária (IDT,IP, 2012a).

Por outro lado, considerando os internamentos em CT e UD das redes pública e privada em 2011, entre 35 % e 50 % dos utentes das estruturas de tratamento públicas ou privadas tinham entre 35 e 44 anos, situando-se as idades médias entre 36 e 40 anos (IDT,IP, 2012). Finalmente, também no quadro dos utentes das estruturas de RRMD se destaca particularmente esta faixa etária (SICAD, 2012).

Esta é, efetivamente, a faixa etária predominante dos utentes em tratamento e em estruturas de RRMD. Por outro lado, é também a faixa etária em que as prevalências de problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas são mais elevadas. No detalhe, refira-se que as prevalências de doenças infeciosas em utentes internados em UD e CT públicas e privadas são superiores entre os 35 e os 44 anos mas com valores também importantes entre os 45 e os 54 anos. Também é superior a percentagem de vítimas de overdose entre os 35 e os 44 anos (47 % das ocorrências em 2011) e o número de condutores vítimas de acidentes de viação com TAS igual ou superior a 0,5g/l entre os 35 e os 49 anos (33 casos em 2012, isto é, 35 %) (IDT,I. P., 2012; INML, I. P., 12 de junho de 2013).

Relativamente ao fenómeno do jogo, nas fases da vida ativa constata-se um duplo padrão: o das pessoas que tinham uma relação com o jogo a dinheiro no seu formato clássico (casinos, bingos, jogo ilegal, lotos e lotarias) e o padrão relacionado com o jogo online. De momento, o primeiro grupo é largamente dominante sobre o segundo (Lopes, H., 2013).

Nesta etapa do ciclo de vida é mais frequente o desenvolvimento de problemas relacionados com o jogo, devido à conjugação de diversos fatores, como a maior capacitação económica, autonomia e atividade fora de casa, aliados a diferentes contributos de risco: desemprego, divórcio, crises financeiras, emigração, outras formas de isolamento e algumas doenças do foro psiquiátrico (Lopes, H., 2013).

Relativamente ao jogo a dinheiro, entre os 35 e os 54 anos verifica-se que, no primeiro subgrupo (35-44 anos) a prevalência de jogo a dinheiro se situa nos 73 %, o que representa um incremento face ao grupo dos jovens adultos, diminuindo contudo no subgrupo seguinte (45-54 anos), para 71 %. No quadro das situações de dependência nos jogos a dinheiro (SOGS), constata-se que a população portuguesa entre os 35 e 44 anos apresenta um perfil que se aproxima mais ao dos jovens adultos (com semelhantes prevalências de alguns problemas com o jogo (0,5 % nos 25-34 anos e 0,4 % nos 35-44 anos) e de probabilidade de ser jogador patológico (0,2 %) do que ao da população entre 45-54 anos (que apresenta uma prevalência inferior de alguns problemas com o jogo (0,2 %) mas uma probabilidade de ser jogador patológico três vezes superior (0,6 %). Globalmente, as prevalências de problemas relacionados com o jogo são de 0,6 % entre os 35-44 anos e de 0,8 % entre os 45-54 anos (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

De notar que, no quadro do jogo patológico, embora a maior percentagem de jogadores em geral se situe na faixa etária anterior, se se considerar o subgrupo de jogadores patológicos offline, é entre os 36 e os 50 anos que se situa a maior percentagem de jogadores (35 %) (Hubert & Griffiths, 2013).

diii.DOS 55 AOS 64 ANOS

No que diz respeito ao consumo de substâncias psicoativas, em 2012, constata-se a acentuação do caráter residual do consumo de substâncias ilícitas (prevalência de 0,3 % no último ano) face ao consumo de bebidas alcoólicas (com uma prevalência de 60 % no mesmo período) nesta faixa etária. Por sua vez, o consumo de novas substâncias psicoativas mantém-se nulo, enquanto a tendência para o aumento do consumo de medicamentos se mantém (com uma prevalência de 21 % no último ano).

No que diz respeito ao padrão de consumo de bebidas alcoólicas, mantém-se também nesta faixa etária a tendência para o decréscimo dos padrões mais nocivos de consumo: a prevalência de consumo binge na população portuguesa dos 55-64 anos foi de 5,0 %, e, entre os consumidores de bebidas no último ano, a prevalência de embriaguez (incluindo as situações de "ficar alegre") foi de 1,9 %.

Já no que concerne ao consumo de substâncias ilícitas, entre os indivíduos que já experimentaram ao longo da vida, nesta faixa etária destaca-se sobretudo um perfil de desistentes, isto é, indivíduos que já não consomem este tipo de substâncias (Balsa et al., 2008).