Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2014 — Aprova o Plano Nacional para a Redução dos Comportamentos Aditivos e das Dependências 2013-2020 e o Plano de Ação para…

A partir deste instrumento, é possível efetuar uma classificação dos jogadores em três níveis, um referente a ausência de problemas (14) e os dois seguintes em que são identificados problemas mas segundo distintos níveis de severidade, em que o nível superior de severidade é o que configura os critérios de perturbação estipulados pelo DSM (15). Estes níveis de severidade espelham o que se tem considerado como um contínuo com diversos estadios entre o jogo enquanto elemento de lazer ou profissional e o jogo enquanto perturbação com significado clínico (16). Sem perder de vista o panorama geral relacionado com o jogo, a proposta de atuação no que concerne aos jogadores concretos incide nos últimos estadios deste contínuo.

A discussão internacional sobre esta problemática refletiu-se também em alterações no DSM-V, recentemente publicado, ao nível dos termos utilizados (o termo anterior, "jogo patológico", passa no DSM-V a ser "perturbação relacionada com o jogo" (17)) e no próprio enquadramento do fenómeno nas perturbações mentais (transitando do capítulo de "perturbações do controlo dos impulsos não classificadas noutro lugar" para o capítulo das "perturbações aditivas e relacionadas com substâncias").

O jogo, no seu sentido amplo (18), é uma prática transversal a todas as sociedades, tendo sobretudo uma dimensão de lazer. Também na sua vertente que envolve a alocação de dinheiro é um fenómeno com uma elevada expressão, ainda que variável entre países europeus (prevalências de 40 % a 80 % no último ano, segundo Griffiths, 2010).

A probabilidade de um indivíduo desenvolver problemas relacionados com o jogo resulta da conjugação de fatores individuais (posição no ciclo de vida, designadamente jovens, sexo masculino, determinadas caraterísticas neurocognitivas, emocionais, de personalidade, presença de abuso de substâncias, por exemplo), familiares (existência de membros da família com problemas com o jogo e ou substâncias, relações familiares frágeis, educação parental permissiva ou inconsistente, atitude positiva relativamente ao jogo, por exemplo), do grupo de pares (atitude positiva e práticas do grupo favoráveis ao jogo) e ambientais (disponibilidade e acesso a jogos, fracas condições sociais, atitude positiva da sociedade relativamente ao jogo, estruturas de apoio social e de saúde inadequadas, regulamentação inconsistente ou inexistente relativamente à promoção do jogo ou o controlo e repressão do jogo ilegal, por exemplo) (19), pelo que uma estratégia dirigida à prevenção e tratamento destes problemas deve ser multidimensional.

Neste sentido, Bühringer et al. (2013) propõe uma categorização de três ordens de fatores de risco: fatores individuais, fatores sociais e caraterísticas do jogo (velocidade, dimensão das apostas, ganhos e perdas, atratividade, por exemplo).

Neste domínio, não existem, ainda, dados epidemiológicos comparáveis entre Estados Membros, fruto da utilização de conceitos diferentes e de metodologias distintas de recolha e análise de dados. Tendo em consideração estas limitações, é possível indicar que a prevalência de perturbação relacionada com o jogo (DSM-V) a nível europeu se situará, aproximadamente, no intervalo de 0,1 % a 0,8 % para a população adulta geral. Uma percentagem adicional de aproximadamente 0,1 % a 2,2 % demonstra um potencial envolvimento em jogo problemático, que não configura ainda a perturbação mencionada (Bühringer et al., 2013).

A prevalência de dependência de jogo a dinheiro em Portugal é idêntica à da generalidade dos países Europeus, e a incidência é também previsivelmente similar (Lopes, 2009).

Existe um défice de conhecimento em Portugal relativamente aos fenómenos de dependência de jogo a dinheiro, particularmente entre os novos focos de preocupação, como sejam os jovens de 14-18 anos (ou 12-18 anos) e grupos de doentes (Lopes, 2009).

Em 2012, a prevalência de jogadores a dinheiro na população portuguesa entre os 15 e 74 anos era de 66 %, sendo esta superior entre os homens (74 %) do que nas mulheres (58 %). De entre um conjunto alargado de jogos realizados no país (totobola, totoloto, lotarias, jogos de cartas, raspadinha, euromilhões, jogos de dados, etc), o euromilhões era claramente o mais jogado (62 %), seguido do totobola ou totoloto (32 %) e outras lotarias (18,3 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013).

No que diz respeito à avaliação da dependência de jogos a dinheiro (aferida através do SOGS), 0,6 % da população portuguesa (15-74 anos) pode ter problemas com o jogo (20), sendo que metade (0,3 %) apresenta uma probabilidade de ser jogador patológico. Estas prevalências são maiores entre os homens (0,9 %/0,5 %) do que entre as mulheres (0,3 %/0,1 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013). Quanto às etapas do ciclo de vida e respetivos períodos críticos, importa considerar de forma distinta as situações de ter apenas alguns problemas com o jogo e a probabilidade de ser jogador patológico, com vista a identificar o tipo de intervenção mais adequada. Assim, verifica-se que os portugueses entre os 25-34 anos e 35-44 anos apresentam as prevalências mais elevadas (0,5 %) de ter alguns problemas com o jogo, sendo que são os portugueses das faixas etárias dos 45-54 anos e 65-74 anos que apresentam uma maior probabilidade de serem jogadores patológicos (respetivamente 0,6 % e 0,7 %) (Balsa, Vital & Urbano, 2013a).

Relativamente ao jogo em linha (online), em Portugal, dados de 2008 revelam que as prevalências de jogadores de apostas online e de outros jogos online são ambas inferiores a 2,5 % (para uma amostra de 1.824 respondentes). No entanto, entre os jogadores, a percentagem de dependentes é, também para ambos os casos, superior a 15 % (Lopes, 2009). Num estudo posterior, de 2011, com 1.599 jogadores, de entre os quais, 959 jogadores online, a prevalência de jogo patológico online identificada foi de 18 % (Hubert & Griffiths, 2013).

Neste último estudo, representativo dos jogadores patológicos em Portugal, verificou-se que maioritariamente estes são do sexo masculino (76 %), com uma idade média de 35 anos, com um nível de escolaridade igual ou superior ao 12.º ano (79 %), trabalham (71 %), têm um rendimento anual igual ou inferior a 60.000(euro)/ano, estão envolvidos numa relação (71 %), não têm filhos (66 %) e residem em contexto urbano (75 %). Metade destes jogadores são sobretudo jogadores online e a outra metade, offline, realçando-se neste estudo a tendência para haver cada vez mais jogadores patológicos mistos, que apostam em ambos os modos. Neste estudo, os autores concluem que existe um contínuo de risco em ambos os modos, sendo este mais rápido e intenso no modo online. A constatação de um risco de danos superior nos jogadores patológicos online está relacionada com os resultados mais elevados nos fatores de risco das caraterísticas situacionais e estruturais destes jogadores.

Em termos das caraterísticas individuais, destaca-se a idade como um dos principais fatores diferenciadores entre estes tipos de jogadores patológicos. Com efeito, a maioria dos jogadores patológicos online (53,8 %) têm idades compreendidas entre os 16 e os 30 anos, enquanto a maioria dos jogadores patológicos offline têm idades acima dos 35 anos (56,1 %). É significativamente superior o peso dos jogadores patológicos online nos grupos etários dos 16-20 anos (17,0 %, face a 2,3 % dos jogadores patológicos offline) e 21-25 anos (19,3 %, face a 9,9 % dos jogadores patológicos offline). Em contrapartida, é significativamente superior o peso dos jogadores patológicos offline nos grupos acima dos 45 anos (29,8 %, face a 9,3 % nos online). Na faixa etária dos 31-35 anos as percentagens são muito semelhantes entre os dois tipos de jogadores (Hubert & Griffiths, 2013).

Importa assinalar também que entre os dependentes de jogo constata-se uma importante comorbilidade com outras dependências, designadamente de bebidas alcoólicas, assim como outros problemas de saúde mental como a depressão e suicídio (Lopes, 2009).

Mercados de drogas ilícitas:

Atualmente, os mercados de drogas ilícitas apresentam, mais do que nunca, um elevado dinamismo, em grande parte devido à globalização e à evolução das tecnologias de informação, que criam novas interconexões entre os domínios da procura e da oferta de drogas, e novos desafios a um ritmo crescente (EMCDDA, 2013).

As tendências de evolução dos mercados baseadas em indicadores do domínio da oferta de drogas ilícitas, são influenciadas por diversos fatores, designadamente os níveis de atividade de aplicação da lei e a eficácia das medidas de combate ao tráfico (EMCDDA, 2013).

Em Portugal, as tendências recentes expressas através de diversos indicadores no domínio da oferta de drogas ilícitas, enquadram-se de um modo geral, nas tendências europeias.

Tendo em consideração as grandes oscilações anuais na evolução de alguns indicadores no domínio da oferta de drogas ilícitas, optou-se nestes casos por fazer uma análise do último quadriénio como a situação atual de partida para o planeamento deste ciclo estratégico.

Em Portugal, de um modo geral, a tendência registada no número de apreensões e de quantidades apreendidas de drogas ilícitas é de aumento ao longo da última década, embora a nível de determinadas substâncias se tenha verificado evoluções contrárias. Com efeito, as tendências manifestadas na década anterior evidenciaram aumentos nos números de apreensões e de quantidades confiscadas de cocaína, de haxixe e de liamba na segunda metade da década comparativamente à primeira metade, contrariamente às descidas verificadas no caso da heroína e do ecstasy (IDT,IP, 2012; Polícia Judiciária, 2013).

A análise do ocorrido no último quadriénio permite identificar algumas oscilações anuais, mas aquelas tendências mantêm-se para a generalidade das substâncias.

A maioria das apreensões efetuadas em Portugal está relacionada com a cannabis, refletindo a elevada prevalência de consumo na população. No último quadriénio, a tendência é de aumento do número de apreensões (acima da média dos anos anteriores) e diversificação da oferta de produtos de cannabis. Apesar de se manter o predomínio de apreensões de haxixe (entre 2009 e 2012 foram efetuadas 12.598 apreensões, num total de cerca de 90,7 toneladas), a cannabis herbácea tem vindo a ganhar visibilidade crescente no mercado, registando-se no último quadriénio os números de apreensões mais elevados da última década. Eventualmente também poderá existir uma maior disponibilidade de produção interna, tendo em consideração o aumento das apreensões de plantas de cannabis (entre 2009 e 2012 foram efetuadas 1.218 apreensões de plantas de cannabis, num total de 27.547 plantas). Por outro lado, a disponibilidade de agonistas sintéticos dos recetores canabinóides sintéticos no mercado ilícito poderá acrescentar uma nova dimensão ao mercado da cannabis.

As apreensões de cocaína ganharam maior visibilidade sobretudo desde 2005, tornando-se a segunda substância com maior número de apreensões, refletindo uma vez mais as prevalências de consumo na população portuguesa. A cocaína mais apreendida em Portugal é a cocaína em pó/hidrocloridrato, sendo mais residuais as apreensões de cocaína-crack e folhas de coca. Entre 2009 e 2012 foram efetuadas 5644 apreensões de cocaína, num total de cerca de 13,6 toneladas. É a substância com maior número de apreensões de quantidades significativas (21) em território nacional (21 % do número de apreensões e 99,8 % das quantidades apreendidas de cocaína em 2012), e de apreensões que têm como destino final outros países, nomeadamente europeus, funcionando Portugal como ponto de trânsito na rota de tráfico dos países produtores para o continente europeu. Existem, no entanto, indícios recentes a nível de alguns países europeus de uma maior diversificação destas rotas de tráfico.

A tendência de declínio das apreensões de heroína registadas ao longo da última década, quer em número de apreensões, quer de quantidades apreendidas, foi quebrada por um pico pontual em 2009 e 2010, com nova inflexão negativa nos últimos dois anos. A heroína castanha é a mais apreendida em Portugal, sendo mais residual a heroína branca. Entre 2009 e 2012 foram efetuadas 5077 apreensões de heroína, num total de 313 quilos. Em contrapartida, têm aumentado também as apreensões de outros opiáceos no mercado nacional, nomeadamente de ópio, metadona e buprenorfina.

As apreensões de estimulantes sintéticos continuam ainda a ser residuais. As apreensões de ecstasy continuam a ser as mais expressivas no quadro dos estimulantes sintéticos, existindo indícios recentes de um ressurgimento do mercado de ecstasy, embora aquém dos níveis registados entre 2001 e 2006. Com efeito, após o decréscimo contínuo das apreensões de ecstasy desde 2005, verifica-se uma inflexão a partir de 2010, com um aumento muito significativo das quantidades apreendidas em 2012. A nível europeu, também se constatou em 2007 uma inflexão negativa destas apreensões, atribuída ao reforço dos esforços na apreensão de precursores e pré-precursores químicos usados no fabrico de MDMA e ao baixo grau de pureza do "ecstasy" vendido, constatando-se também recentemente em vários países europeus um ressurgimento deste mercado com a disponibilidade de MDMA com um elevado grau de pureza. Em Portugal, as análises efetuadas pelo Laboratório de Polícia Científica/Polícia Judiciária a comprimidos de MDMA em "amostras de rua", também evidenciam um aumento do grau de pureza entre 2010 e 2012. É de destacar ainda a quantidade apreendida de mefedrona em 2012 (81,8 kg.), o que poderá indiciar a tendência manifestada recentemente em alguns países europeus de disponibilidade desta substância no mercado ilícito e com uma elevada procura, sendo assinalada como um exemplo raro de transição de novas substâncias psicoativas para o mercado ilícito.

Por último, são de destacar também as quantidades atípicas apreendidas de selos de LSD em 2010 e 2011 (respetivamente 30.038 e 30.503 selos).

No âmbito do tráfico internacional, o posicionamento geoestratégico de Portugal é relevante em matéria de fluxos de tráfico de droga, embora o país não funcione como sede da maior parte das organizações criminosas ligadas ao tráfico de droga (Ministério da Administração Interna, 2012). As tendências no último quadriénio, em termos de principais países de proveniência das drogas apreendidas no país, foram Marrocos e Espanha no caso do haxixe, a Holanda e a Espanha a nível da heroína e do ecstasy, e vários países da América do Sul (com especial destaque do Brasil) a nível da cocaína (IDT,IP, 2012; Polícia Judiciária, 2013).

Ainda no contexto dos mercados de drogas a nível nacional, são de referir alguns indicadores sobre a facilidade percebida de acesso a algumas substâncias. Verifica-se que, em 2011, entre os jovens de 15-24 anos, 49 % consideravam relativamente fácil ou muito fácil aceder a cannabis (se desejado), num período de 24 horas. Esta era a perceção de 23 % dos jovens relativamente à cocaína, 22 % relativamente ao ecstasy e 18 % relativamente à heroína. Comparando com a média europeia, constata-se que os jovens portugueses desta idade têm uma perceção de facilidade de acesso inferior relativamente à cannabis (média europeia de 57 %), semelhante no que diz respeito ao ecstasy e cocaína (média europeia de 22 %) e superior relativamente à heroína (média europeia de 13 %) (The Gallup Organization, 2011).

A aplicação da legislação nacional em matéria de drogas ilícitas pelas entidades com atribuições em matéria do controlo, fiscalização, prevenção e investigação criminal do tráfico ilícito de estupefacientes, com o objetivo fundamental de reduzir a disponibilidade das drogas, resultou em 2012, na identificação de 6.206 presumíveis infratores, 42 % como presumíveis traficantes e 58 % como presumíveis traficantes-consumidores, registando-se no último quadriénio os valores anuais mais elevados desde 2002 (22).

Por outro lado, no quadro jurídico das contraordenações por consumo de drogas, em 2011 foram instaurados 6.898 processos relativos às ocorrências no ano, registando-se no último quadriénio os valores mais elevados da década (IDT,IP, 2012).

No âmbito das decisões judiciais ao abrigo da lei da Droga, em 2011 registaram-se 1.878 processos-crime findos envolvendo 2.759 indivíduos, tendo sido condenados 2.404 indivíduos na sua maioria por tráfico (82 %). No último quadriénio constata-se uma ligeira tendência de aumento do número de processos, assim como do número de indivíduos acusados e condenados nesta matéria. A 31/12/2012 estavam em situação de reclusão 2.252 indivíduos condenados ao abrigo da lei da Droga, na sua grande maioria condenados por tráfico. Constata-se nos últimos quatro anos uma estabilidade no número de reclusos condenados ao abrigo da lei da Droga, sendo de assinalar um aumento registado em 2012 (23).

As infrações à legislação nacional em matéria de drogas ilícitas, constituem apenas uma parte da "criminalidade associada à droga", denominada, segundo uma proposta de tipologia apresentada pela Comissão Europeia ao Conselho da UE (OEDT, 2007), de crimes sistémicos (no contexto do funcionamento dos mercados de substâncias ilícitas), existindo também outros tipos de crimes como os psicofarmacológicos (cometidos sob a influência de substâncias psicoativas) os económicos compulsivos (cometidos para obter dinheiro ou drogas para o consumo), ainda pouco documentados a nível nacional e europeu.

A título exemplificativo dos inúmeros problemas criminais relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, refira-se que no último estudo representativo a nível nacional realizado em contexto prisional, se verificou que em 2007, 67 % dos reclusos apresentavam motivos direta ou indiretamente associados ao consumo de drogas para a sua situação de reclusão (Torres, Maciel, Sousa & Cruz, 2009).

II.B. OPÇÕES ESTRATÉGICAS

À semelhança do anterior PNCDT 2005 - 2012, investir-se-á em dois grandes domínios: o da procura e o da oferta.

No domínio da procura o cidadão constitui o centro da conceptualização do quadro das opções das políticas e intervenções desenhadas e orientadas de acordo com as etapas do ciclo de vida e os contextos de pertença.

O ciclo de vida constitui-se como o processo de desenvolvimento humano aos níveis físico, cognitivo e psicossocial, que vai da conceção até à morte, e que acontece por etapas. É assim um processo vitalício, flexível e plástico, multidimensional e multidirecional, que assenta em processos de maturação (enquanto sequencia de mudanças físicas e padrões de conduta influenciados geneticamente e associados à idade) e de aprendizagem (enquanto sequencia de mudanças continuas decorrentes da experiencia) e está dependente dos fatores individuais, contextuais, sociais e históricos (Feldman, 2005).

A abordagem por ciclo de vida alicerça-se numa perspetiva dinâmica e bio-psico-social, do processo de desenvolvimento do Ser Humano, que permite direcionar e identificar períodos críticos e focalizar mais adequadamente as estratégias e intervenções a desenvolver de acordo com as necessidades/competências dos indivíduos manifestadas nesse processo. São consideradas as seguintes etapas do ciclo de vida:

. Gravidez e período neonatal;

. Crianças até aos 9 anos;

. Jovens dos 10 aos 24 anos (subetapas dos 10 aos 14; dos 15 aos 19 e dos 20 aos 24 anos);

. Adultos dos 25 aos 64 anos;

. Adultos acima dos 65 anos.

Para isso, em cada etapa do ciclo de vida, as intervenções a preconizar devem ter em conta a identificação de grupos sociais da população com problemas associados a este fenómeno, a vários níveis (individual, social, económico, de saúde, judicial, etc.), que adotam comportamentos de risco e ou que estão mais vulneráveis a fatores de risco; procurar-se-á compreender porque é que os diferentes grupos são mais vulneráveis ou resilientes a esses problemas e comportamentos. As questões do género e étnicas têm de ser tidas em conta nesta abordagem, por terem especial relevância e impacto no ajustado desenvolvimento dos indivíduos (Feldman, 2005).

Assim, na definição da intervenção por ciclo de vida do cidadão, importa identificar necessidades específicas de cada etapa, tendo em conta os fatores de risco e os fatores de proteção, numa ótica de prevenção de comportamentos de risco e de agravamento dos determinantes de saúde e ainda numa perspetiva de ganhos em saúde e em bem-estar social.

Frequentemente, a identificação de grupos está diretamente relacionada com os contextos sociais onde se inserem. Neste âmbito, o contexto social é entendido enquanto um espaço partilhado por indivíduos que poderá estar associado a determinados comportamentos de risco ou problemas de saúde.

Neste sentido, a abordagem por contextos e, dentro destes, o enfoque em termos de níveis de risco e de ciclo de vida, acrescenta melhorias face ao planeamento e monitorização dos resultados conducentes à contenção de comportamentos indutores/potenciadores de dependências. No presente Plano, o enfoque da intervenção será nos meios Familiar, Escolar, Comunitário, Recreativo, Laboral, Rodoviário, Prisional e Desportivo, por se constituírem como aqueles onde a intervenção é mais pertinente e necessária.

A prevenção, a dissuasão, a redução de riscos e a minimização de danos, o tratamento e a reinserção serão os tipos de intervenção a desenvolver para a prossecução dos objetivos e metas definidos. Dando continuidade à estratégia desenvolvida nos últimos anos, no presente Plano a opção estratégica está orientada no sentido da operacionalização de intervenções globais e abrangentes, desenvolvidas de uma forma integrada.

Assim, torna-se relevante desenvolver, no âmbito dos CAD, estratégias que tenham em consideração todo um conjunto de determinantes e fatores que interagem no desenvolvimento de fatores protetores e de risco potenciadores de comportamentos, conducentes a um agravamento de problemas individuais e sociais associados a comportamentos aditivos e dependências.

No presente Plano é recomendado como imprescindível a mobilização de recursos que promovam o desenvolvimento saudável dos jovens e ao mesmo tempo respondam precoce e eficazmente às necessidades daqueles que já têm transtornos mentais, emocionais e comportamentais, designadamente os relacionados com os CAD. (NRC e IOM, 2009)

A intervenção em matéria de CAD deve então ser desenhada numa perspetiva biopsicosocial e ambiental, dinâmica e desenvolvimental, tendo em conta as diferentes fases do ciclo de vida do indivíduo, os seus percursos naqueles que são os diferentes domínios e especificidades dos contextos nos quais se move.

Na situação atual do país, há que garantir a igualdade de acesso de indivíduos com CAD aos sistemas de saúde, sociais e de solidariedade. Por outro lado, algumas vulnerabilidades que caracterizam diferentes grupos podem requerer um nível mais diferenciado de intervenção, pelo que é também fundamental que o enfoque e a priorização das ações tenha em conta os níveis de risco (não consumo, baixo risco, risco, nocivo e dependência) nesses diferentes grupos populacionais. Poderão ser estabelecidas linhas de ação prioritárias conducentes a uma melhor gestão e monitorização dos fatores de risco e de proteção, nomeadamente para alguns grupos que se encontrem em situação de maior vulnerabilidade e ou exclusão social, e associados a CAD, tais como:

. Jovens e consumidores problemáticos de substâncias psicoativas;

. Grávidas;

. Trabalhadores do sexo;

. Pessoas Infetadas pelo VIH/SIDA, Hepatites e Tuberculose;

. Pessoas com comportamentos suicidários e ordálicos, sobretudo nos mais jovens (p. ex. Drunkorexia);

. Idosos (constatam-se problemas ligados ao consumo abusivo de álcool e comportamentos indiciadores de adição ao jogo);

. Filhos de toxicodependentes;

. Populações migrantes;

Por outro lado, e indissociável do domínio da procura, no domínio da oferta importa diminuir a disponibilidade e o acesso às substâncias ilícitas e às NSP, regulamentar e fiscalizar o mercado das substâncias lícitas e, neste ciclo estratégico, procurar harmonizar os dispositivos legais já existentes ou a regulamentar o jogo online de modo a proporcionar uma oferta de jogo seguro e responsável.

O mercado ilícito de estupefacientes e substâncias psicotrópicas constitui uma realidade oculta, só em parte observável através das apreensões, em número e quantidade, das substâncias ilícitas e dos instrumentos do tráfico ou do confisco dos capitais a ele associados, caracterizando-se por uma intricada dinâmica negocial que estabelece uma relação de dependência e complementaridade entre várias realidades criminógenas.

As dinâmicas clandestinas que sustentam o abastecimento dos mercados desenrolam-se em espaços geográficos díspares, caracterizados por diferentes realidades políticas, económicas e sociais, sustentadas no desenvolvimento tecnológico das comunicações e transportes, interpenetrando o local e o global.

A enunciação em termos teóricos da tipologia respeitante ao Espectro Geográfico do Tráfico de Estupefacientes foi identificada pela Polícia Judiciária (DCITE), em 2004, como tendo as seguintes características:

. Venda direta ao consumidor;

. Abastecimento das redes locais;

. Distribuição por grosso do mercado nacional;

. Tráfico internacional;

. Tráfico intercontinental.

Em consonância com os objetivos definidos na Estratégia da UE de Luta contra a Droga (2013-2020), a redução da oferta de droga passa "pela prevenção, dissuasão e desmantelamento das redes de criminalidade associada à droga, em especial do crime organizado, graças à cooperação judiciária e no domínio da aplicação da lei, à proibição e confisco dos produtos do crime, à condução de investigações e à gestão das fronteiras." (Costa, C. e Leal, J., 2004).

A crescente procura verificada nos últimos anos de substâncias psicoativas que ameaçam gravemente a saúde pública e não se encontram previstas na legislação penal, surgindo no mercado a um ritmo de inovação que ultrapassa os procedimentos de criminalização previstos na legislação aplicável, levou à regulação da produção, importação, exportação, publicitação, distribuição, venda, detenção ou disponibilização de novas substâncias psicoativas, exceto quando destinadas a fins industriais ou uso farmacêutico, as quais passaram a estar proibidas (DL n.º 54/2013). Para uma eficaz aplicação da lei, torna-se necessário aperfeiçoar os mecanismos de fiscalização, através da articulação de todas as entidades envolvidas, prestando especial atenção à eventualidade destas substâncias passarem para o mercado ilícito.

No âmbito das estratégias de minimização do uso nocivo do álcool, os Estados têm aos seu dispor um conjunto de medidas, formalmente elencadas na Estratégia Global para a reduzir o uso nocivo do álcool, da OMS, relacionadas com a disponibilidade e acessibilidade do álcool, designadamente a localização dos pontos de venda, a densidade dos locais de venda, a emissão de licenças específicas para venda, as horas de abertura e encerramento dos estabelecimentos, a venda a menores, com o marketing e publicidade, designadamente a publicidade feita por menores e ou dirigida a menores, o tipo de publicidade e locais, como por exemplo, televisão, rádio, o cinema e outdoors, a política de preços, nomeadamente os impostos diretos sobre o consumo, o preço mínimo, as happy hours e promoções, bem como a redução do impacto do álcool ilegal, não registado e falsificado, medidas que os Estados podem sempre, consoante as suas especificidades próprias, aplicar.

Quanto aos medicamentos, já em 2006 o relatório do OICE assinalava a procura crescente, sem prescrição médica, de medicamentos contendo substâncias narcóticas ou psicotrópicas para fins diferentes das suas indicações terapêuticas, realçando o facto de os traficantes estarem a responder à procura, através de desvio de medicamentos do mercado lícito ou promovendo a produção de medicamentos contrafeitos. (INCB, 2007)

Acresce que a dimensão do problema é desconhecida, tal como referido pelo UNODC num documento de 2011 (24) contendo orientações de política. (UNODC, 2011)

No que respeita aos anabolizantes, Portugal, através da publicação da Lei n.º 27/2009, de 19 de junho, passou a criminalizar o tráfico de substâncias e métodos proibidos no desporto. A Lei n.º 38/2012, de 28 de agosto, que define atualmente o regime jurídico da luta contra a dopagem em Portugal, mantém este sistema. Em ambos os casos, a criminalização é apenas aplicável quando haja intenção de violar ou quando haja violação de normas antidopagem. Tal restringe por isso a aplicação dessa norma apenas ao desporto de competição - praticantes desportivos e seu pessoal de apoio.

A nível das instalações desportivas, a Lei n.º 39/2012, de 28 de agosto, pelo seu artigo 18.º, restringe igualmente a comercialização deste tipo de substâncias. O artigo 23.º do mesmo diploma define contraordenações para eventuais incumprimentos, contraordenações essas que no entanto têm valores pouco significativos e pouco dissuasores, para além de esta norma ser vulnerável ao argumento de que "tal se destina apenas a uso pessoal" e não à comercialização.

A problemática associada à dependência do jogo, sendo ainda pouco conhecida em Portugal do ponto de vista científico, carece de uma intervenção que se baseie no conhecimento do fenómeno e na capacitação dos técnicos que sejam responsáveis pelas respostas nesta área.

O jogo é uma atividade inata à natureza humana relativamente à qual se verificam significativas diferenças históricas, culturais, éticas, religiosas e morais entre países, existindo diferentes sistemas de regulamentação da atividade, decorrentes dessas diferenças. Essa diversidade justifica que a regulação do jogo não esteja sujeita a harmonização comunitária, cabendo a cada Estado-Membro definir, de acordo com a sua escala de valores e os objetivos de ordem pública que pretende assegurar, a forma como regulamenta o jogo.

Em Portugal o Estado reservou para si a regulamentação do jogo, sendo a atividade, em princípio proibida, salvo os casos previstos na lei. O Estado chamou a si a exclusividade do direito à exploração do jogo, mas concessionando a sua exploração a entidades privadas e salvaguardando a afetação, em exclusivo, do produto da sua exploração ou tributação a objetivos de interesse social ou turístico, respetivamente.

O desenvolvimento tecnológico proporcionou a oferta de jogo em linha, um canal que permite a oferta sem base territorial, de jogos de casino, lotarias, lotos, bingos e outros. A única oferta legal de jogo em linha em Portugal é a dos jogos sociais do Estado, atribuída à Santa Casa da Misericórdia de Lisboa.

II.B.1. DOMÍNIO DA PROCURA

Como já referido, no domínio da procura o cidadão constitui o centro da conceptualização do quadro das opções das políticas e intervenções, desenhadas e orientadas no presente período estratégico da intervenção em CAD por etapas do ciclo de vida e contextos de pertença.

II.B.1.1. TIPOS DE INTERVENÇÃO

O modelo português que foi criado e implementado, no âmbito da redução do consumo de substâncias psicoativas e das dependências, encerra uma visão ampla, global e integrada do fenómeno do consumo de substâncias psicoativas e da toxicodependência, tendo sido operacionalizado através de mecanismos de Prevenção, Dissuasão, Tratamento, Redução de Riscos e Minimização de Danos e Reinserção, que se revelaram, no seu todo, capazes de enfrentar de forma eficaz os desafios crescentes e a complexidade que esta problemática encerra (25).

Desta forma, importa dar continuidade e aprofundar este modelo, adaptando-o à evolução do fenómeno dos CAD e à nova arquitetura organizacional criada no quadro da atual legislatura, de modo a que de uma forma integrada e articulada com os parceiros estratégicos, se promovam mecanismos de respostas eficazes e eficientes na abordagem dos CAD e dos problemas associados aos mesmos.

No presente Plano preconiza-se igualmente a necessidade de impulsionar intervenções baseadas na evidência científica, tendo em conta as melhores práticas, flexibilizando as áreas de intervenção até agora desenvolvidas. Este entendimento poderá levar à recombinação das suas modalidades, de forma a potenciar o seu âmbito específico como seja a extensão do domínio da prevenção à redução dos riscos associados ao consumo, a interação entre práticas, como por exemplo, de tratamento e redução de danos, alterações para as quais os dados mais recentes do conhecimento científico já apontam (Faggiano, F. et al, 2008; EMCCDA, European Drug Prevention quality Standards, 2011).

a.PREVENÇÃO

O enfoque da intervenção preventiva (26) é centrado na avaliação do risco de ocorrência de uma doença, a operacionalizar em três níveis de intervenção (27):

. Universal - Dirigida à população em geral ou subgrupos da população. Não é avaliado o grau de risco dos indivíduos ou grupos, sendo este desconhecido ou variável.

. Seletiva - Dirigida a grupos que partilham fatores de risco, sendo o nível do risco variável entre os indivíduos. O nível de risco dos grupos pode ser delimitado em função de indicadores sociodemográficos e contextuais.

. Indicada - Definida tendo em conta a avaliação do risco individual, é dirigida a Indivíduos que apresentam alguns fatores de risco ou sintomas que sugerem uma perturbação.

Mais recentemente tem sido desenvolvida outra abordagem em prevenção, designada Prevenção Ambiental, cujas estratégias visam as normas sociais, isto é, estratégias globais que intervêm ao nível da sociedade e dos sistemas sociais. Estas estratégias preconizam a alteração dos ambientes culturais, sociais, físicos e económicos, que interferem com as escolhas individuais do uso de substâncias psicoativas. Neste âmbito incluem-se medidas como a legislação nacional relativa ao consumo de substâncias psicoativas, como por exemplo, a taxação fiscal dos produtos, a exposição a mensagens publicitárias, o controlo da idade de venda ou medidas em contextos particulares, como o meio escolar, que regulam o uso de álcool e de tabaco para todos os elementos da comunidade escolar (alunos, professores, profissionais e adultos responsáveis pelos alunos). Muitas destas medidas dirigem-se a substâncias lícitas, contudo, são muito importantes no campo global da prevenção, considerando a relação entre o uso de álcool e tabaco e o consumo de substâncias ilícitas. (EMCDDA, 2011).

Nos últimos anos, a ação desenvolvida tem-se baseado nos níveis operacionais acima apresentados, sendo que as medidas desenvolvidas especificamente no âmbito da prevenção do consumo de substâncias psicoativas têm sido planeadas enquanto estratégias de prevenção universal, seletiva e indicada, com base no diagnóstico de vulnerabilidade e de risco.

Ao longo dos últimos 30 anos, vários estudos tentaram determinar as origens e os percursos para o abuso de drogas e a adição - como o problema começa e como ele evolui. Têm sido identificados muitos fatores que ajudam a diferenciar quem estará sujeito a situações que poderão levar a uma maior propensão para o abuso de drogas, daqueles que estão menos vulneráveis. (NIDA, 2003).

Recentemente têm sido desenvolvidos modelos mais compreensivos, que contemplam o vasto leque de variá-veis relacionadas com a adição. Em junho de 2013 o EMCDDA publicou o livro "Models of Addiction" onde é apresentado o Modelo COM-B, que preconiza a compreensão do comportamento em termos da interação entre as motivações, as capacidades e as oportunidades dos indivíduos. (EMCDDA, 2013)

É fundamental que as estratégias preventivas a desenvolver continuem a basear-se em corretos diagnósticos e no conhecimento científico.

Os fatores que potenciam o consumo de substâncias psicoativas são denominados fatores de risco, enquanto aqueles que estão associados à redução desse potencial são denominados fatores de proteção.

Na área da prevenção do consumo de substâncias psicoativas, a identificação dos fatores de risco e de proteção nos grupos-alvo da intervenção permite identificar as "vulnerabilidades" e as "potencialidades" existentes num dado território através do desenvolvimento de sinergias de capacitação/adaptação dos indivíduos, das organizações e ou dos contextos locais face ao uso/abuso de substâncias psicoativas, sendo o primeiro passo para o planeamento ajustado das ações/estratégias de intervenção. Identificam-se como fatores de proteção as características e condições individuais, sociais ou ambientais (comportamentos, atitudes, contextos específicos) que reduzem a probabilidade de um indivíduo/grupo vir a consumir substâncias psicoativas, ou de que este consumo implique problemas importantes para o indivíduo e para o contexto social onde se insere. Os fatores de proteção permitem assim, diminuir o impacto dos fatores de risco, ou aumentar a capacitação para lidar com eles.

Uma visão a montante, de antecipação de riscos e consequências, está na base da progressiva aposta na prevenção. Centrada na compreensão do comportamento aditivo enquanto manifestação de mal-estar, visa criar respostas que reduzam a instalação desse estado, quer através da redução dos fatores de risco que lhe estão associados, quer desenvolvendo fatores transversais de proteção. Esta perspetiva serve de orientação para as respostas dirigidas a grupos de alto risco, seja pela presença de comportamentos aditivos, seja pela proximidade de quem os adota. Assim sendo, é essencial que o enfoque das intervenções se reparta entre a abordagem seletiva e indicada, mas assuma igualmente uma marcada componente universal, direcionada à integração de mais e melhor conhecimento, quer no plano restritivo da lei (em aproximação à dissuasão), quer no plano do desenvolvimento de competências sócio emocionais, quer ainda das alternativas de prazer e de redução de riscos que tão fortemente marcam a realidade atual dos contextos recreativos.

b.DISSUASÃO

A dissuasão assume-se como uma estratégia de intervenção global e integrada, extravasando a mera aplicação da lei. Consagra um forte potencial em matéria de diminuição do consumo de substâncias psicoativas e dependências, constituindo na maioria das situações o primeiro contacto com os serviços e respostas disponíveis. O paradigma da dissuasão operacionaliza-se sob a forma de placa giratória que convoca e mobiliza um conjunto de parceiros para uma abordagem complementar, que passa por dimensões relacionadas com a segurança e ordem pública e com a deteção precoce de situações de risco, nas quais uma intervenção atempada pode fazer a diferença. Preconiza uma intervenção alargada no domínio da prevenção, da dinamização das respostas locais e de intervenção comunitária, contribuindo para obtenção de ganhos em saúde e segurança.

Indissociável dos restantes tipos de intervenção, que constituem o reconhecido modelo português, a dissuasão opera numa rede de respostas articuladas trabalhando para a diminuição do consumo de substâncias psicoativas e das dependências, a proteção sanitária dos consumidores e das populações e para a prevenção da exclusão social. Valores como a inovação e o pragmatismo permitiram criar e manter em funcionamento esta resposta normativa, cuja fortíssima componente de promoção da saúde tem contribuído para a melhoria da qualidade de vida do cidadão e das comunidades.

Reconhece-se à pessoa plena dignidade humana, assume-se que o/a dependente é uma pessoa doente e que mesmo num estado de rutura com valores fundamentais da vida em sociedade, deve ser alvo de um olhar de compreensão e empatia que lhe permita um movimento de mudança.

A cooperação distingue-se como um valor base na intervenção preconizada pelas Comissões para a Dissuasão da Toxicodependência, serviços do Ministério da Saúde que operacionalizam a lei da descriminalização. Com uma abrangência nacional, estes serviços acolhem os indiciados (consumidores de substâncias psicoativas ilícitas) encaminhados pelas forças de segurança, procedem a uma avaliação rigorosa da sua situação face ao consumo e ao processo de contraordenação que lhe é instaurado, valorizando sempre as suas necessidades psicossociais, sem nunca descurar a razão pela qual foram criados: a premência em aproximar os consumidores de substâncias ilícitas aos dispositivos da área da saúde.

c.REDUÇÃO DE RISCOS E MINIMIZAÇÃO DE DANOS

As políticas de redução de riscos e minimização de danos em Portugal têm sido orientadas por dois princípios fundamentais:

O princípio do humanismo, que reconhece a plena dignidade das pessoas, implica a adoção de intervenções que permitam preservar nos toxicodependentes a consciência da sua própria integridade, que facilitem o acesso a programas de tratamento e que minimizem a sua marginalização e exclusão.

Por outro lado, o princípio do pragmatismo, que complementa o princípio humanista, implica a promoção de intervenções que minimizem os efeitos do consumo de drogas e salvaguardem a sua inclusão social, favorecendo a diminuição do risco de disseminação de doenças infetocontagiosas e a redução de criminalidade associada à toxicodependência.

"O consumo de substâncias psicoativas origina e reflete fenómenos muito diferentes consoante a dinâmica que se gera a partir do cruzamento de aspetos como a substancia, a pessoa, as redes sociais de apoio ou o enquadramento social, económico e político. Face a uma realidade que é complexa na sua expressão, na sua gravidade, nas suas causas e consequências, importa conceber uma miríade de modalidades de intervenção estratégicas para proporcionar a resposta adequada consoante a rea-lidade específica de cada sub-problemática e de cada sub-população." (IDT,I. P. - Carapinha, 2009).

As estruturas sócio sanitárias desenvolvidas em Portugal, que fazem parte de uma rede nacional de intervenção de redução de riscos e minimização de danos, têm um enquadramento normativo legal desde 2001, expresso no Decreto-Lei n.º 183/2001, de 21 de junho (28), e destinam-se à sensibilização e ao encaminhamento de toxicodependentes bem como à prevenção e redução de atitudes ou comportamentos de risco acrescido e minimização de danos individuais e sociais provocados pela toxicodependência.

A abordagem (29) da Redução de Riscos e Minimização de Danos "foi inicialmente concebida para intervir junto de consumidores inacessíveis, para os quais o serviço de tratamento tradicional não estava disponível ou que, estando disponível, não estava acessível ou não era motivo de intenções. Pretendia-se chegar aos consumidores que não queriam ou não conseguiam deixar de consumir, fornecendo-lhes informações de redução de riscos e danos." (Needle e col., 2005)

"Desenhando um quadro genérico (30), dir-se-ia que tradicionalmente, a população alvo desta abordagem tem consistido nos consumidores de heroína e cocaína de longa data, particularmente marginalizados, fragilizados a nível social e da saúde, que não pretendem ou não conseguem abandonar o consumo e que não contactam os serviços da rede de apoio, nomeadamente serviços de tratamento da dependência." Ao longo dos últimos anos, em Portugal tem-se verificado que, através de respostas de proximidade (como por exemplo, as Equipas de Rua) que atuam nos contextos onde os consumidores de substâncias psicoativas se encontram, tem sido possível estabelecer contacto e intervir junto de pessoas que não procuravam serviços de saúde, mais especificamente de tratamento.

No entanto, conjuntamente com as respostas a esta população há que considerar um outro fenómeno: "desde há alguns anos a esta parte, tem-se observado uma transformação na dinâmica das atividades noturnas, nomeadamente no que diz respeito ao consumo de substâncias, sendo este mais alargado do que o clássico consumo de álcool e tabaco." (Measham, citado por Bellis e Hughes, 2003)

"A relação entre o clubbing e o consumo de substâncias tem sido sucessivamente demonstrada através do estudo dos padrões de consumo dos frequentadores destes espaços." (Winstock, Griffiths e Stewart, 2001)

"Assim, a expansão da popularidade do clubbing tem por sua vez estado associada ao incremento do consumo de drogas neste contexto, drogas como a cocaína, ecstasy e cannabis, em adição às já anteriormente consumidas, o álcool e o tabaco." (Bellis e Hughes, 2003)

A expansão desta dinâmica de consumos, bem como a da própria diversidade de substâncias disponíveis, com uma população em muitos aspetos distinta da que classicamente havia sido alvo da intervenção em RRMD, mas simultaneamente de difícil acesso, colocou na ordem do dia a necessidade de identificar necessidades e estratégias específicas.

No domínio da RRMD, a nível mundial tem-se assistido a uma tendência da expansão do foco da intervenção nos opiáceos para uma intervenção relativa ao consumo de substâncias psicoativas estimulantes, a cocaína, as designadas "party drugs", o tabaco e o álcool (Moskalewicz e col., 2007).

A expansão dos designados "consumos em contextos recreativos", caracterizados por uma representação social positiva deste tipo de comportamento, aliada a uma baixa perceção do risco dos mesmos e uma grande diversidade e oferta de substâncias, conduzem à pertinência de atuação nesta realidade segundo uma abordagem de RRMD.

Assim, é necessária uma intervenção específica ao nível desta população, procurando-se investir numa abordagem de proximidade, utilizando como agentes de intervenção privilegiados profissionais com formação adequada ao nível deste tipo de intervenção e ao nível dos efeitos secundários das substâncias psicoativas em geral, com particular incidência nas mais utilizadas em contextos recreativos (álcool, cannabis, cocaína e NSP ou outras).

Será portanto necessário, adaptar as estratégias de intervenção a esta população, deslocando equipas técnicas aos espaços onde se realizam estes eventos de diversão para informar e apoiar, no local onde esta se encontra, enquadrando assim um efetivo trabalho de proximidade.

Patricia Erickson (1999) analisa globalmente a evolução da abordagem de RRMD segundo três fases: numa primeira fase, esta contemplou ações de saúde pública relativamente a substâncias ilícitas e disponibilização de metadona a heroinómanos. Num segunda fase, focalizou-se sobretudo na população de consumidores por via endovenosa e prevenção da transmissão do VIH/SIDA. A terceira fase contempla a atuação no domínio da saúde pública de uma forma integrada tanto ao nível do consumo de substâncias ilícitas como no consumo de substâncias lícitas.

Em suma, o modelo de RRMD aplica-se e é necessário para uma população heterogénea, seja em termos de faixas etárias, estilos, histórias de vida e contextos que oferecem o enquadramento para o consumo (nomeadamente o contexto recreativo); aplica-se a diferentes substâncias psicoativas e formas de consumo.

Neste sentido, sempre que possível, deve privilegiar-se a redução de risco, sem perder, no entanto e por força de uma atitude pragmática, a minimização dos danos.

d.TRATAMENTO

No âmbito do tratamento, a intervenção deve centrar-se em abordagens que impliquem um diagnóstico individua-lizado e uma resposta assente na oferta de uma rede que garanta cuidados adequados e continuados, em função da patologia apresentada e eventuais comorbilidades. No que concerne ao jogo, a opção estratégica deve ser dirigida à implementação de uma rede de apoio e tratamento da dependência do jogo.

De acordo com a Portaria n.º 648/2007, de 30 de maio, que consagrou os Estatutos do Instituto da Droga e da Toxicodependência, I. P., as unidades às quais competia a implementação dessas respostas eram os Centros de Respostas Integradas, as Unidades de Desabituação, as Comunidades Terapêuticas e as Unidades de Alcoologia, que desenvolviam um Modelo Integrado de Tratamento.

Este Modelo constituía o principal eixo da abordagem multidisciplinar em CAD, com a utilização de diversos recursos terapêuticos, nomeadamente programas específicos de tratamento, redução de riscos e minimização de danos, programas de reabilitação/ reinserção, em articulação, em momentos simultâneos ou sucessivos, tendo em conta o diagnóstico, as necessidades e capacidades do utente e da família ou envolventes e o seu prognóstico. (SICAD,2013)

O referido Modelo de Tratamento preconizado, preferencialmente, em regime ambulatório, disponibiliza cuidados globais às pessoas com problemas no âmbito dos CAD e aos seus envolventes, nas principais valências: consultas de abordagem biopsicossocial; apoio psicoterapêutico com diferentes modelos conceptuais/psicoterapias; consultas médicas; programas específicos de tratamento com opióides; consultas destinadas a públicos-alvo específicos, nomeadamente crianças e jovens, grávidas e doentes com patologia mental concomitante, famílias - incluindo filhos de pessoas dependentes; consultas maternoinfantis; consultas de enfermagem; consultas de fisioterapia; consultas de nutricionismo; intervenção específica dirigida a pais, outros familiares ou outras pessoas próximas do utente e ou grupos de suporte terapêutico.

As respostas disponibilizadas deverão ser estandardizadas, baseadas na evidência científica e consagradas em documentos orientadores, diversificadas em função da multiplicidade e interação de fatores que estão na origem do desenvolvimento e manutenção de comportamentos aditivos e sua eventual evolução para a dependência. Para o diagnóstico do grau de gravidade dos CAD poderão ser utilizados instrumentos de diagnóstico, preferencialmente o The Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT e The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test - ASSIST, que permitem uma mais adequada planificação da intervenção.

Historicamente, a responsabilidade pela prestação de cuidados no âmbito do tratamento tem vindo a ser partilhada por instituições públicas e por organizações não-governamentais. A ação destas últimas tem-se centrado sobretudo na provisão de cuidados em regime de internamento em comunidade terapêutica, recurso de intervenção para atender a situações de maior complexidade.

A evolução no sentido de uma visão mais abrangente da realidade dos CAD, da sua expressão em diferentes fases do ciclo de vida e em contextos diversificados determina que os cuidados aos cidadãos com esta problemática mobilizem todo o espectro de respostas em saúde. Nesse sentido foi desenvolvida uma Rede de Referenciação/ Articulação no âmbito dos Comportamentos Aditivos e das Dependências, a qual congrega, não só entidades do Ministério da Saúde, como também outras entidades de outros ministérios e organizações não-governamentais, com intervenção na área.

e.REINSERÇÃO

Os percursos de inserção de indivíduos com problemas de uso e abuso de substâncias psicoativas são, caracteristicamente, lentos e sinuosos, exigindo intervenções globais e sistémicas que contribuam para a sua sustentabilidade. Nesta ótica, a abordagem no âmbito da inserção social extravasa a correção dos comportamentos e das atitudes dos indivíduos, centrando-se também na transformação, não menos profunda, das instituições, dos agentes sociais e económicos. O acompanhamento dos processos de inserção constitui por si, uma estratégia que garante a avaliação permanente do percurso, a correção de opções e o apoio de retaguarda ao indivíduo, numa lógica proativa de prevenção da recaída.

Ao longo dos últimos anos têm-se preconizado modelos de intervenção integrados, centrados nas necessidades do indivíduo que se encontra ou está em risco de desinserção, independentemente do grau de dependência de substâncias psicoativas. Foi com base neste pressuposto que no Plano Nacional 2005-2012 se previu:

A reinserção deve ser considerada parte integrante e complementar, não só do Tratamento, mas também das áreas da Prevenção, Dissuasão e Redução de Riscos e Minimização de Danos. Realça-se, assim, a relevância do seu carácter abrangente e transversal em toda a intervenção na problemática da toxicodependência.

Deste modo, interessa adequar as estratégias de intervenção à situação em que o indivíduo se encontra, o que se traduz na integração das intervenções entre os vários tipos de intervenção, procurando sempre garantir uma abordagem baseada numa lógica de satisfação das necessidades do individuo, adequando as respostas disponíveis às intervenções diagnosticadas como necessárias.

Os processos de inserção dos utentes que procuram apoio nos serviços especializados, públicos ou privados, começam no primeiro contacto, com o pedido de ajuda, e mantêm-se até ao momento em que o indivíduo readquire autonomia e estabilidade e integra como cidadão de plenos direitos a sociedade em que vive. Na maioria das vezes, o pedido expresso centra-se no alívio imediato do sofrimento, o que constitui o ponto de partida para um processo que tem como objetivo a inserção social, por via do restabelecimento da normalidade na sua existência.

Do ponto de vista técnico, a possibilidade de inverter estes quadros disfuncionais de desinserção passa por intervir a dois níveis: na reparametrização das rotinas quotidianas dos consumidores e, concomitantemente, nos sistemas sociais, de forma a enquadrar, dar consistência e sequência às mudanças operadas nos indivíduos.

Neste percurso, a obtenção e manutenção de um emprego digno constituem uma peça fundamental. Ter um emprego significa conseguir o rendimento necessário para o sustento do próprio e da família, mas também, e não menos importante, um meio de realização pessoal, de reforço de auto-estima, de contacto social, de aprendizagens e treinos relacionais, de um conjunto de vivências que no seu todo contribuem para a estabilidade pessoal e familiar dos indivíduos, enquanto participantes ativos e úteis na vida em sociedade.

II.B.1.2. CONTEXTOS DE INTERVENÇÃO

Concomitantemente, e como já referenciado, a abordagem tendo em conta as especificidades dos diferentes contextos torna possível uma melhor adequação das intervenções a desenvolver, porque permite ter em consideração as dinâmicas e as diferentes interdependências que ocorrem nesses meios, entre os indivíduos e as redes formais e informais que neles operam. Este facto leva à imprescindibilidade de adequar e focalizar as intervenções garantindo a coerência das mensagens e dos objetivos que conduzam às mudanças que se pretendam operar.

Os comportamentos individuais têm níveis de risco diferentes, devendo existir uma abordagem nos vários ciclos de vida com intervenções focalizadas nos contextos em que se movem. Os contextos estão, por sua vez, ligados a outros mais envolventes, com os quais interagem fortemente, gerando-se interdependências que há que reconhecer e compreender, criando mecanismos e estratégias que potenciem o que cada um pode fazer para trazer melhorias à qualidade de vida dos indivíduos e grupos que os constituem. Assim, a definição de prioridades de intervenção, bem como o planeamento das respostas a implementar, deve basear-se em diagnósticos que identifiquem as necessidades e os níveis de risco existentes, em termos de saúde associados a CAD.

Neste sentido, as intervenções a preconizar devem atender prioritariamente aos seguintes contextos:

• Meio Comunitário

A intervenção na comunidade implica uma visão global e integrada, assim como uma perspetiva ecológica, que encerra a existência de diferentes sistemas - micro, meso e macro sistemas, que interagem e são geradores de complexidade.

Implica ainda um planeamento que tome em linha de conta a imprescindibilidade de garantir uma articulação de estratégias que potenciem a melhor avaliação de necessidades e utilização dos recursos existentes nos diferentes sistemas, sendo que o desenvolvimento de estratégias macro ambientais será de especial relevo, pelo impacto que têm nos demais.

Comunidades saudáveis e criativas são protetoras e potenciadoras da qualidade, bem-estar e saúde das populações e dos indivíduos. Nesse sentido, toma aqui particular relevância o papel das autarquias, dos serviços públicos locais e das entidades não-governamentais, como as IPSS e ONG. Enquanto conhecedores privilegiados da realidade local ou regional, estão mais aptos a contribuir no diagnóstico, que sustenta a adequação das respostas a desenvolver. (31)

• Meio Familiar

A investigação realizada no âmbito da intervenção na família revela que de entre os diversos tipos de intervenção, a vinculação familiar - um ambiente familiar positivo no qual a criança/jovem se sente envolvido, seguro e reforçado - tem um papel importante e fundamental no desenvolvimento individual das crianças e jovens, nomeadamente na sua capacidade de lidarem com o risco associado ao uso/abuso de substâncias psicoativas (e assim como em outros comportamentos aditivos e dependências). Torna-se assim fundamental fomentar e promover intervenções na família, nomeadamente naquelas que apresentam fatores de risco associados aos CAD.

A intervenção com famílias deve ainda focar-se nos diferentes subsistemas da família e no seu todo (pais, filhos e irmãos), bem como privilegiar uma abordagem precoce no que diz respeito à situação problema e à fase do ciclo vital da família e à idade dos filhos.

Existe um número cada vez maior de programas preventivos e intervenções terapêuticas eficazes dirigidas à família, restrita ou alargada, alguns deles já desenvolvidos no nosso país. Estes programas permitiram obter resultados positivos junto dos grupos-alvo, devendo as boas práticas identificadas ser alargadas, sempre que estejam reunidas as condições para a sua implementação.

É também a partir deste pressuposto que se deve equacionar a intervenção junto de crianças e jovens, quer no âmbito do sistema de proteção, quer no âmbito do sistema tutelar educativo.

De facto, e sem prejuízo de intervenções de carácter seletivo ou indicado que se venham a revelar oportunas em contextos mais específicos, no caso deste segmento populacional revela-se mais adequado o suporte no princípio da intervenção universal e integrada, subordinada a uma estratégia de promoção dos direitos e implementação da autonomia, no contexto do sistema de proteção, e de educação para o direito a partir de uma série de vulnerabilidades identificadas no indivíduo conducentes à prática de factos qualificados como crime, no âmbito do sistema tutelar educativo.

• Meio Escolar - Básico, Secundário, Ensino Profissional e Universitário

A escola é um espaço onde as crianças e os jovens estão grande parte do seu dia-a-dia, assim como os acompanha permanentemente nas primeiras etapas do ciclo de vida. Nessa medida, a escola não se constitui apenas como um contexto de aprendizagens formais, mas também de socialização e de outras aprendizagens, nomeadamente sobre conduta afetiva, social e ética.

Nesse sentido, um ambiente escolar positivo, no qual a criança/jovem se sente envolvido, seguro e reforçado, tem um papel importante e fundamental no desenvolvimento ajustado das crianças e jovens, nomeadamente na capacidade destes lidarem com o risco associado aos comportamentos aditivos e dependências. Torna-se assim fundamental fomentar e promover intervenções no meio escolar.

A intervenção em meio escolar deve focar-se numa abordagem global, através do envolvimento dos vários atores da comunidade educativa e da comunidade envolvente. A intervenção deverá atuar nos diferentes aspetos da dinâmica escolar, sendo as dimensões chave na abordagem preventiva em contexto escolar as seguintes: clima escolar e relações positivas, vinculação e sucesso escolar dos alunos, enfoque nas necessidades e nas especificidades de cada contexto escolar em função de variáveis sociodemográficas e do nível de ensino, pedagogia efetiva e medidas reguladoras (normativas no que se refere aos CAD).

Aumentar a abrangência e a qualidade da intervenção preventiva em meio escolar pressupõe ainda o reforço da componente técnico-científica e metodológica, da acessibilidade e do melhoramento das opções no que se refere ao desenho das intervenções e à escolha dos programas de prevenção, sendo nesse sentido fundamental priorizar intervenções com caráter de continuidade, baseadas na evidência científica.

Será fundamental no que se refere a definição das prioridade e opções para a intervenção neste contexto, ter em conta outros Planos existentes relativos à promoção da saúde, designadamente o Plano Nacional de Saúde Escolar, entre outros.

Finalmente, o meio universitário constitui-se como a última etapa do processo escolar que, pelas exigências que comporta e pelas especificidades das suas dinâmicas, nomeadamente as ocasiões festivas e recreativas - as quais estão fortemente associadas ao consumo de substâncias psicoativas lícitas e ilícitas - assumem particular relevância como contexto de intervenção preventiva e de RRMD dos CAD. Neste âmbito, também neste contexto são reportadas situações de maior gravidade em termos da ocorrência de comportamentos de risco, sobretudo ligados aos binge drinking e situações de risco agravado relativamente a violência, comportamentos sexuais desprotegidos e condução sob o efeito de droga e álcool.

Não obstante as baixas prevalências, de acordo com os dados disponíveis para Portugal, deve também ser dada atenção ao uso de estimulantes utilizados para aumentar o desempenho escolar na população neste contexto.

Em termos do contexto escolar importa mencionar a intervenção, de âmbito nacional, que é realizada através do Programa Escola Segura. Trata-se de uma iniciativa conjunta entre o Ministério da Administração Interna e o Ministério da Educação e Ciência cuja origem remonta a 1992. Neste domínio a GNR e a PSP prosseguem as suas atribuições nos termos do despacho conjunto destes dois ministérios n.º 25650/2006, de 19 de dezembro: garantir a segurança das áreas envolventes dos estabelecimentos de ensino; e promover ações de sensibilização e prevenção junto das escolas em parceria com os conselhos executivos e a comunidade local.

• Meio Recreativo

Os padrões de consumo de substâncias psicoativas têm sofrido alterações que estão associadas, entre outros fatores, à multiplicação dos cenários de diversão noturna e à oferta crescente de eventos como as festas e festivais de música. A vivência recreativa tem atualmente uma grande aceitação social, encontrando-se massificada, não existindo um perfil único de consumidor. Nestes contextos, verifica-se uma maior aceitação do uso de substâncias psicoativas, associado simbolicamente à procura de prazer e de bem-estar. Nesta medida, e de acordo com os dados epidemiológicos disponíveis (32), o consumo é positivamente conotado, apesar de a perceção do risco relativo ao consumo de algumas dessas substâncias, por parte dos frequentadores destes locais, ser elevada.

Neste sentido, a intervenção deverá incidir nos padrões de consumo atuais no que diz respeito ao tipo/grupo de frequentador (privilegiando as etapas do ciclo de vida da pré-adolescência e adolescência), à motivação para o consumo, ao tipo de substâncias utilizadas, à forma e contexto do seu consumo, através da abordagem, entre outras, das seguintes dimensões: perceção do risco associado ao consumo; competências para lidar com o uso e o abuso; conhecimentos sobre substâncias psicoativas e riscos associados à sua eventual utilização.

Importa relevar que o meio recreativo não se circunscreve aos jovens. Em todas as etapas do ciclo de vida são frequentados contextos recreativos e festivos. Nestes espaços de lazer e convívio, existe um clima predominante de tolerância e a permissividade face ao consumo de substâncias psicoativas é maior.

• Meio Laboral

Embora no nosso país não existam dados representativos de base empresarial, sabe-se que os CAD em contexto laboral constituem um problema de magnitude significativa com reflexos na saúde dos trabalhadores, na sua segurança e das empresas, no absentismo e na produtividade.

Segundo a Organização Internacional do Trabalho (OIT), aproximadamente 40 % dos acidentes de trabalho envolvem ou estão relacionados com o consumo de álcool. No que concerne aos outros comportamentos aditivos, com ou sem substância, embora não atingindo a dimensão dos problemas relacionados com o consumo de álcool, representam também um importante problema de saúde pública.

No contexto macrosocial e económico atual, o mercado de trabalho tem vindo a contrair-se e muitos dos ativos confrontam-se com a possibilidade de cessação do vínculo laboral.

Mas os consumos e dependências em meio laboral não são potenciados apenas pelo desemprego e precariedade laboral. O ambiente de trabalho também pode condicionar os consumos, existindo outros fatores, como ritmos de trabalho intensos e horários desregulados, que podem causar problemas de saúde, designadamente mental, como stress e depressão, que por sua vez induzem ao consumo de medicamentos, álcool e outras substâncias. Estas circunstâncias podem contribuir para a emergência de CAD, interferindo, quer na vida laboral do trabalhador, com repercussões na empresas, quer na sua vida pessoal e familiar.

Os objetivos estratégicos da intervenção em meio laboral consistem em apoiar os trabalhadores e as empresas na minimização desta problemática, quer através da sensibilização para colocar na "agenda" das políticas de segurança e saúde das empresas este tema, quer na ajuda na elaboração e implementação de medidas efetivas tendentes à redução e controle do problema.

No planeamento estratégico do anterior ciclo foi elaborado um documento de linhas orientadoras, "Segurança e Saúde do Trabalho e a Prevenção do Consumo de Substâncias Psicoativas - Linhas Orientadoras para a Intervenção em Meio Laboral" que constitui um instrumento conceptual e enquadrador que tem como objetivo ser um referencial técnico-legal. A Comissão Nacional de Proteção de Dados aprovou formalmente o documento, Deliberação n.º 890/2010, considerando-o como referência no âmbito em questão. A versão resumida em inglês desse documento foi divulgada pelo Grupo Pompidou do Conselho da Europa, que a disponibilizou no seu sítio oficial, e apresentada, a par da política nacional em matéria da intervenção em Meio Laboral, em dois projetos internacionais: European Workplace and Alcohol e no Ad Hoc Expert Group on the Prevention of Drug Use in the Work Place.

Neste contexto, tendo por base o documento enquadrador elaborado em colaboração com outras entidades da Administração Pública e com os Parceiros Sociais e em conformidade com os princípios genéricos da União Europeia e do Grupo Pompidou do Conselho da Europa, a intervenção deverá centrar-se em medidas que facilitem o apoio às empresas na elaboração de políticas de saúde no âmbito da prevenção dos comportamentos aditivos (incluindo Regulamento do Álcool e de outras Substâncias Psicoativas), com a participação dos trabalhadores e suas estruturas representativas na elaboração destas políticas e na elaboração dos regulamentos.

• Meio Rodoviário

É amplamente reconhecido que os consumos de álcool e outras substâncias psicoativas estão associados a uma maior probabilidade de ocorrência de acidentes rodoviários, sendo o consumo de álcool apontado como uma das principais causas deste tipo de sinistralidade.

Apesar de ser também inquestionável a influência do consumo de outras substâncias psicoativas nas capacidades necessárias à condução, aumentando a probabilidade de ocorrerem acidentes rodoviários, as práticas de fiscalização rodoviária neste domínio não se encontram tão amplamente consolidadas como sucede no caso do álcool.

Os resultados colhidos (através da saliva) relativamente à presença de substâncias ilícitas são meramente qualitativos em sede de fiscalização na via, havendo necessidade de recolha de outros fluidos corporais já em sede hospitalar, num processo que desvia recursos humanos e materiais das operações de trânsito.

Trata-se de uma área em que é importante refletir sobre a necessidade de aperfeiçoar o enquadramento legal, bem como sobre outras formas de operacionalizar a colheita das amostras no âmbito das referidas operações.

No que diz respeito às alterações ao Código da Estrada, introduzidas pela Lei n.º 72/2013, de 3 de setembro, que entrarão em vigor em 1 de janeiro de 2014, é prestada especial atenção aos jovens condutores, e certos condutores de determinados tipo de transporte, como sejam os condutores de pesados de passageiros, de ambulâncias e de transportes de crianças, avançando como medida essencial a redução da TAS permitida dos atuais 0,50g/l para 0,20g/l.

A par das ações de fiscalização, importa continuar a apostar na informação e sensibilização dos vários intervenientes do contexto rodoviário para a importância de não conduzir sob efeito de quaisquer substâncias, lícitas (tais como álcool ou medicamentos psicoativos) ou ilícitas, que influenciam as capacidades necessárias a uma adequada prevenção de acidentes rodoviários.

• Meio Prisional

O meio prisional constitui um contexto com caraterísticas específicas que potencia os problemas de saúde associados ao consumo ou à abstinência de substâncias psicoativas, no caso de consumidores antes da reclusão, ou que pode levar ao início de consumos pelas condições psicossociais associadas. A possibilidade de ocorrência de overdose após a reclusão ou aquando de saídas precárias é elevada, devido à abstinência imposta pelo meio prisional.

Em reclusão, os consumidores por via injetada tendem a mudar a forma de consumo para a forma fumada. Não obstante, quando ocorrem as práticas de consumo por via endovenosa, estas apresentam riscos agravados devido às barreiras ao acesso a material de injeção esterilizado e às circunstâncias furtivas em que ocorrem, sem acesso a higiene e com mais possibilidade de se verificar a partilha de material, o que representa um risco acrescido para a transmissão de doenças infeciosas.

As condições de acesso à saúde em meio prisional são suscetíveis de aumentar a vulnerabilidade dos consumidores reclusos e potenciar a sua comorbilidade.

Os cidadãos reclusos com problemas de consumo de substâncias têm necessidades de saúde específicas que exigem uma abordagem multidisciplinar, sendo importante garantir a esses cidadãos os meios necessários para o tratamento e a reinserção, quer por se verificar uma relação entre o consumo de drogas e a reincidência criminal, quer pelo número de condenados por crimes associados à problemática do consumo de substâncias psicoativas e de problemas relacionados com o jogo.