Wijzigingsgeschiedenis

### Hersendoodprotocol

### 1. Inleiding

Onder hersendood wordt verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het verlengde merg.

Bij het voornemen tot verwijdering van een orgaan bij een beademde potentiële donor dient de hersendood te worden aangetoond door een ter zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.

De diagnose «hersendood» kan slechts plaatsvinden in geval van een dodelijk hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat niet behandelbaar is. Deze diagnose is pas mogelijk nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering van de in dit protocol aangegeven oorzaken.

### 2. Diagnostiek hersendood

Het definitief aantonen van hersendood berust op drie pijlers, te weten:

De drie hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen diagnostische fasen hebben daarop betrekking.

In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan wordt aan de prealabele voorwaarden.

In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis – ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken van bewusteloosheid en reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts (doorgaans de behandelend arts) twijfelt of wanneer er onduidelijkheden bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan het algemene onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden herhaald en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake kundige arts geconsulteerd worden.

Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid te worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van behandelingsmogelijkheden. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van de beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens (lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen dat er geen oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken. Dit betreft met name de volgende oorzaken:

Hieronder volgt een toelichting.

Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij lage temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook onderdeel zijn van falen van het verlengde merg. Meting van de centrale lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven uitsluitsel. Voor de hersendooddiagnose moet de (centrale) lichaamstemperatuur tot boven de 32°C zijn gebracht.

Kennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (hetero-anamnese), en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of bepaalde geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen van de diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt maken voor transplantatie. Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose «hersendood» belemmeren, hetzij omdat de betrokkenen bepaalde medicijnen of andere stoffen zelf innamen, hetzij omdat medicijnen werden toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hierna – moet men de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de intoxicatie niet op deze wijze kan worden gedetermineerd en de nadelige klinische effecten op de functie van hersenen of andere organen niet kan worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood ten behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.

Dit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals sedativa, hypnotica, anesthetica, of anti-epileptica – ter voorkoming van verdere hersenschade. Ter bestrijding van hersenoedeem en verhoogde intracraniële druk worden vooral barbituraten toegepast (barbituraatcoma), met name bij ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de gebruikelijke testen van de hersenfuncties beïnvloeden (demping van hersenactiviteit kan een fout-positieve testuitslag geven, geen fout-negatieve). Het vaststellen van de hersendood is in deze gevallen mogelijk door uitbreiding van het aanvullende onderzoek met transcranieel Doppleronderzoek (TCD) en CT-angiografie (CTA).

Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van hypotensie. Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm Hg of 10,7 kPa. Bij kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige definities voor hypotensie voorhanden, mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan twee standaarddeviaties ligt onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5 waarde ofwel de 2,5%-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd, betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).

Ook deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel onbetrouwbaar. Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke geneesmiddelen bij anesthesie of kunstmatige beademing. Wanneer, door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder beïnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan kan de hersendooddiagnostiek betrouwbaar worden uitgevoerd.

Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van het falen van hersenstam of verlengde merg, zoals coma veroorzaakt door metabole of endocriene stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).

In deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een aantal voor de hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende functies worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen sprake van hersendood.

Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg geconsulteerd worden.

Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:

De definitieve diagnose «hersendood» komt tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek bestaande uit het aantonen van:

Voor het stellen van de definitieve diagnose «hersendood» kan men twee routes volgen:

### **Route 1: herhaling van onderzoek**

Bij deze methode wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling van de prealabele voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, EEG en apneutest. De definitieve diagnose «hersendood» komt vervolgens tot stand na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en EEG. De herhaling van testen, na een bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms is de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.

De gewenste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode bedraagt bij kinderen:

### Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van, een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie». Deze arts dient zelf de beoordeling aan het ziekbed uit te voeren.

Bij deze methode, toepasbaar bij kinderen zonder cor-vitium, wordt in plaats van herhaling van testen, de diagnostiek uitgebreid met TCD en CTA. Deze handelwijze is toegestaan als alternatief voor route 1 (herhaling van onderzoek bij kinderen kan een lange wachttijd betekenen alvorens de diagnose «hersendood» is te stellen) maar is vereist bij kinderen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van therapeutische medicamenteuze neurodepressie (zie 2.3.2).

### Apneutest

Dit onderzoek dient verricht te worden door een anesthesioloog, een arts-intensivist, of een longarts, danwel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.

TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve, maar geen fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel of open schedelnaden (zuigelingen).

De methode dient niet te worden toegepast bij kinderen met een nog niet gecorrigeerd cor-vitium, bijvoorbeeld ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extra- en intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan ontstaan dat lijkt op een voor cerebrale circulatiestilstand karakteristiek signaal (**reverberating pattern**): een fout-positieve TCD-uitslag.

### Bijzondere omstandigheden

Dit betreft situaties waarin het klinisch-neurologisch of aanvullend onderzoek beïnvloed kan zijn door toegediende geneesmiddelen of situaties waarin een aanvullende testmethode niet goed uitvoerbaar blijkt te zijn.

**Technische criteria**

### II.4. Diagnostiek bij personen jonger dan 4 jaar: herhaling van onderzoek vereist

Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.

De definitieve diagnose «hersendood» kan dan ook pas tot stand komen na herhaling van klinisch-neurologisch onderzoek en aanvullend onderzoek (dit laatste met uitzondering van de apneutest). De vereiste observatieperiode is afhankelijk van de leeftijd. Gedurende deze periode mogen zich geen tekenen van zich herstellende hersenfunctie voordoen. Na vaststelling van de prealabele voorwaarden en na het eerste klinisch-neurologisch onderzoek wordt de diagnose «hersendood» zeker wanneer:

Indien het maken van een EEG niet mogelijk is (beschadigde schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus) dan wel voor de betrokken patiënt als te risicovol wordt beschouwd, kan TCD, gevolgd door CTA uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, voor deze testen in de plaats komen.

Bij kinderen jonger dan één jaar moet men in deze omstandigheden het klinisch-neurologisch onderzoek herhalen, vervolgens TCD uitvoeren en, als deze test op cerebrale circulatiestilstand wijst, CTA verrichten voor het definitieve antwoord.

### 3. Uitvoeringscriteria testmethoden

Zo nodig kan via (arteriële) angiografie de afwezigheid van cerebrale bloedcirculatie worden aangetoond. Dit indien het maken van een EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel en dergelijke) of indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van ernstige hartritmestoornissen of sterke bloeddrukdaling als gevolg van de test). Eén angiografisch onderzoek, uitgevoerd bij de vereiste minimale systolische bloeddruk, kan dan voor deze testen in de plaats komen.

Dit onderzoek dient door een niet bij de eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog of neurochirurg geconsulteerd worden.

### Comaschalen

De te gebruiken schalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen en kinderen van 6 jaar en ouder, en de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar. De GSC-score of bij jonge kinderen de PGCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of «t» (**tube**, of trachecanule) wordt gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie optreedt (zie comaschalen: tabel 2 en 3). Als standaard worden pijnprikkels op het nagelbed van de vingers, het sternum, de huidplooi van de borst of – behalve bij kinderen jonger dan 6 jaar – de bovenste orbitarand toegediend. Via het ruggemerg verlopende reflexen mogen aanwezig zijn.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het **Staatsblad** zal worden geplaatst.

##### Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit hersendoodprotocol.

## Bijlage. bij het Besluit hersendoodprotocol

### 1.1. Definitie hersendood

### 1.2. Procedurele voorwaarden

Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken zijn.

### Verantwoordelijkheid, verslaglegging

De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde verklaring (zie hierna: paragraaf 4).

### 1.3. Prealabele voorwaarden

### 2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek

### Hypothermie

### Intoxicatie

### Bijzondere situatie: therapeutische medicamenteuze neurodepressie

### Hypotensie

Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie, dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere hersendooddiagnostiek (zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.

### Blokkade van de neuromusculaire overgang

### Ernstige biochemische of metabole stoornis

### 2.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek

### 2.3. Fase 3: aanvullend onderzoek

### Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar: twee routes

Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden, rechtvaardigen.

### **Route 2: uitgebreider aanvullend onderzoek**

Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.

### **Opmerkingen**

### Therapeutische medicamenteuze neurodepressie

Bij personen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende geneesmiddelen het klinisch-neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest beïnvloeden. Geven deze testen een respons, dan is er geen sprake van hersendood. Eventueel verder op hersendood gericht diagnostisch onderzoek heeft dan geen zin. Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet met zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is uitbreiding van aanvullend onderzoek nodig met TCD en CTA.

### EEG of apneutest niet uitvoerbaar

### 3.1. Klinisch-neurologisch onderzoek

### Hersenstamreflexen

### Beademingsafhankelijkheid

Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient zich te vergewissen of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is, indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie 3.3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.

### **Opmerkingen**

De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.

Bij hersendood kunnen via het ruggemerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een triple response aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motorneuronen.

### 3.2. Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie».

### Technische criteria

### 3.3. Apneutest

Dit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een arts-intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.

### Technische criteria

### 3.4. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een KNF-arts of (kinder)neuroloog met specifieke expertise. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van het onderzoek.

Men kan volstaan met onderzoek van de intracraniële vaten (TCD). Onderzoek van de extracraniële vaten is niet nodig. De test heeft een positieve respons als deze wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.

### Technische criteria

### **Opmerkingen**

De test is ongeschikt bij het ontbreken van een, voor ultrageluid goed toegankelijk, temporaal of suboccipitaal venster vanwege een veranderde structuur van het schedelbot (bij 10 tot 15 procent van de patiënten), de afwezigheid van een «starre» schedel (flexibele schedel, open schedelnaden, schedelfracturen, schedeltrepanatie) of de aanwezigheid van een ventrikeldrain. De test kan dan een fout-negatieve uitslag geven: cerebrale circulatiestilstand wordt niet geregistreerd. TCD is ook ongeschikt bij bepaalde ongecorrigeerde cor-vitia, bijvoorbeeld een ernstige artoklepinsufficiëntie. Een **flow**patroon dat lijkt op een **reverberating pattern** kan dan een fout-positieve uitslag geven: ten onrechte wordt de testrespons als «cerebrale circulatiestilstand» geïnterpreteerd.

### 3.5. CT-angiografie (CTA)

Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-vaatdiagnostiek in het hoofd-hals gebied.

### Technische criteria

### 4. Verslaglegging

De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een **verklaring** (zie tabel 4: «formulier vaststelling hersendood»), waarin gegevens worden vastgelegd over de verschillende diagnostische fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch en aanvullend onderzoek) en het officiële tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve diagnose «hersendood» is gesteld. Deze verklaring dient ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft uitgevoerd.

Bron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door Drs CW Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

***Toelichting:**

Criteria en aandachtspunten GCS:

***Toelichting:**

Normale totaalscore PGCS:

Criteria en aandachtspunten PGCS:

***Toelichting:**

– een centrale lichaamstemperatuur ≤ 32°C

– systolische bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

– medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.

– die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.

– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.