Wijzigingsgeschiedenis

##### Artikel 3

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit hersendoodprotocol.

## Bijlage. bij het Besluit hersendoodprotocol

### 1.1. Definitie hersendood

### 1.2. Procedurele voorwaarden

Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van het orgaan betrokken zijn.

### Verantwoordelijkheid, verslaglegging

De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de arts die het klinisch-neurologisch onderzoek uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol beschreven procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde onderzoeken de relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde verklaring (zie hierna: paragraaf 4).

### 1.3. Prealabele voorwaarden

### 2.1. Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek

### Hypothermie

### Intoxicatie

### Bijzondere situatie: therapeutische medicamenteuze neurodepressie

### Hypotensie

Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Reageert de bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie, dan wijst dit op uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde verdere hersendooddiagnostiek (zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar uit te voeren.

### Blokkade van de neuromusculaire overgang

### Ernstige biochemische of metabole stoornis

### 2.2. Fase 2: klinisch-neurologisch onderzoek

### 2.3. Fase 3: aanvullend onderzoek

### Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar: twee routes

Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for the Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte procedure, zoals hantering van lange observatietijden, rechtvaardigen.

### **Route 2: uitgebreider aanvullend onderzoek**

Worden karakteristieke TCD-patronen (reverberating pattern of systolic spikes) gevonden, dan wijst dat op afwezigheid van hersencirculatie. De diagnose «hersendood» wordt daarna definitief wanneer CTA de conclusies van TCD bevestigt.

### **Opmerkingen**

### Therapeutische medicamenteuze neurodepressie

Bij personen die behandeld zijn met barbituraten (barbituraatcoma) of andere vormen van medicamenteuze neurodepressie kunnen de dempende geneesmiddelen het klinisch-neurologisch onderzoek, het EEG en de apneutest beïnvloeden. Geven deze testen een respons, dan is er geen sprake van hersendood. Eventueel verder op hersendood gericht diagnostisch onderzoek heeft dan geen zin. Omgekeerd betekent het ontbreken van een respons niet met zekerheid dat hersendood is ingetreden. In dat geval is uitbreiding van aanvullend onderzoek nodig met TCD en CTA.

### EEG of apneutest niet uitvoerbaar

### 3.1. Klinisch-neurologisch onderzoek

### Hersenstamreflexen

### Beademingsafhankelijkheid

Toepassing van kunstmatige beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient zich te vergewissen of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is, indien de beademing is begonnen wegens insufficiënte respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie 3.3) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.

### **Opmerkingen**

De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.

Bij hersendood kunnen via het ruggemerg verlopende reflexen aanwezig zijn. Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een triple response aan de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of schijnbare spontane bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragma-myoclonieën en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden. Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motorneuronen.

Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose «hersendood» niet vereist.

### 3.2. Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een (kinder)neuroloog met de bevoegdheid «klinische neurofysiologie».

### Technische criteria

### 3.3. Apneutest

Dit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een arts-intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.

Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:

### Technische criteria

### 3.4. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door, of onder toezicht van een KNF-arts of (kinder)neuroloog met specifieke expertise. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de eindbeoordeling van het onderzoek.

Men kan volstaan met onderzoek van de intracraniële vaten (TCD). Onderzoek van de extracraniële vaten is niet nodig. De test heeft een positieve respons als deze wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.

### Technische criteria

### **Opmerkingen**

De test is ongeschikt bij het ontbreken van een, voor ultrageluid goed toegankelijk, temporaal of suboccipitaal venster vanwege een veranderde structuur van het schedelbot (bij 10 tot 15 procent van de patiënten), de afwezigheid van een «starre» schedel (flexibele schedel, open schedelnaden, schedelfracturen, schedeltrepanatie) of de aanwezigheid van een ventrikeldrain. De test kan dan een fout-negatieve uitslag geven: cerebrale circulatiestilstand wordt niet geregistreerd. TCD is ook ongeschikt bij bepaalde ongecorrigeerde cor-vitia, bijvoorbeeld een ernstige artoklepinsufficiëntie. Een **flow**patroon dat lijkt op een **reverberating pattern** kan dan een fout-positieve uitslag geven: ten onrechte wordt de testrespons als «cerebrale circulatiestilstand» geïnterpreteerd.

### 3.5. CT-angiografie (CTA)

Dit onderzoek dient te worden verricht door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-vaatdiagnostiek in het hoofd-hals gebied.

### Technische criteria

### 4. Verslaglegging

De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden gedocumenteerd in een **verklaring** (zie tabel 4: «formulier vaststelling hersendood»), waarin gegevens worden vastgelegd over de verschillende diagnostische fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch en aanvullend onderzoek) en het officiële tijdstip van overlijden, te weten het moment waarop de definitieve diagnose «hersendood» is gesteld. Deze verklaring dient ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft uitgevoerd.

Bron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door Drs CW Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

***Toelichting:**

Criteria en aandachtspunten GCS:

***Toelichting:**

Normale totaalscore PGCS:

Criteria en aandachtspunten PGCS:

***Toelichting:**

– een centrale lichaamstemperatuur ≤ 32°C

– systolische bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

– medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren.

– die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.

– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het **Staatsblad** zal worden geplaatst.

### Blokkade van de neuromusculaire overgang

### 2.3. Fase 3: klinisch-neurologisch onderzoek

Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:

### 2.4. Fase 4: aanvullend onderzoek

### Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar

### Hersenstamreflexen

### Opmerkingen

De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.

Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie of het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde diagnose «hersendood» niet vereist.

### 3.3. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)

### Technische criteria bij onderzoek extracraniële vaten

Bij het vanwege een veranderde structuur van het schedelbot ontbreken van een voor ultrageluid goed toegankelijk temporaal of suboccipitaal venster is transcranieel onderzoek niet mogelijk. Extracranieel duplexonderzoek biedt dan uitkomst.

Dit onderzoek dient te worden beoordeeld door een (neuro)radioloog met expertise op het gebied van CTA-diagnostiek van afwijkingen in de bloedvaten van de hals en de hersenen.

### Technische criteria

### 3.5. Apneutest

Dit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.

Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:

### Technische criteria

Bron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door drs. C.W. Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht).

**a Toelichting:**

### **Toelichting**

### Hypothermie

### Hypotensie

### Medicatie

### Metabole/endocriene stoornis

### Diagnostiek bij kinderen, twee routes mogelijk:

### Apneutest

### Transcranieel Doppleronderziek (TCD)

### Cerebrale CT-angiografie (CTA)

### 5. Schematische weergave van het Hersendoodprotocol

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het **Staatsblad** zal worden geplaatst.

### Toelichting

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het **Staatsblad** zal worden geplaatst.

Wanneer onderzoek bij een patiënt uitwijst dat het optreden van hersendood niet te verwachten is, en besloten wordt verdere op herstel gerichte behandeling te staken, wordt na de **switch-off** procedure de dood van de patiënt op de volgende wijze vastgesteld:

## Bijlage 2

### Hersendoodprotocol

Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken, al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de verwijdering of implantatie van de gedoneerde organen betrokken zijn.

### Verantwoordelijkheid, verslaglegging

### 2. Diagnostiek hersendood

### Hypothermie

### Blokkade van de neuromusculaire overgang

### Ernstige biochemische of metabole stoornis

### Reanimatie

### 2.3. Fase 3: klinisch-neurologisch onderzoek

### Apneutest niet uitvoerbaar

### Hersenstamreflexen

Toepassing van mechanische beademing hoeft niet te betekenen dat spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient na te gaan of de oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is, indien de beademing is begonnen wegens insufficiente respiratie. Dit oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest (zie G.3.5) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van spontane ademhaling.

### Opmerkingen

De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit dat hersendood altijd uit.

### 3.2. Elektro-encefalogram (EEG)

Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door een daartoe opgeleide laborant, en beoordeeld te worden door een (kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog met kennis van en ervaring met EEG.

### Technische criteria

### 3.5. Apneutest

### Technische criteria

### 4. Verslaglegging

Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van toelichting in het **Staatsblad** zal worden geplaatst.