14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

(La travailleuse visée à l'article 86, § 1er, 1°, a), à l'exclusion de la travailleuse qui bénéficie d'une indemnité suite à la rupture du contrat de travail, a la faculté de prolonger la période de repos de maternité en reprenant une partie de ses activités professionnelles dans les conditions visées à l'article 39, alinéa 3, de la loi du 16 mars 1971 sur le travail.) 2008-12-22/32, art. 111, 155; **En vigueur :** 01-04-2009; voir également l'art. 13>

[² Lors du décès ou d'hospitalisation de la mère, une partie de la période de repos postnatal peut être convertie, dans les conditions et suivant les modalités déterminées par le Roi, en un congé en faveur du titulaire visé à l'article 86, § 1er, qui satisfait aux conditions prévues par les [⁴ articles 116/1 à 116/4 et 131]⁴ et à celles prévues [³ par l'article 30, § 2,[⁷ alinéas 1er à 6]⁷]³, de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail [³ ...]³. L'indemnité accordée auxdits titulaires est déterminée par le Roi.]²

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(1)2009-05-06/03, art. 54, 161; En vigueur : 01-03-2009>

(2)2011-04-13/09, art. 6, 183; En vigueur : 20-05-2011>

(3)2014-04-25/77, art. 4, 220; En vigueur : 16-06-2014>

(4)2014-12-19/07, art. 159, 227; En vigueur : 01-05-2017>

(5)2018-12-19/31, art. 3, 266; En vigueur : 31-03-2019>

(6)2020-06-12/06, art. 6, 281; En vigueur : 01-03-2020>

(7)2022-02-28/04, art. 35, 296; En vigueur : 01-01-2021>

Article 33. (abrogé) 2007-03-26/37, art. 17, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

Article 108. [¹ Les indemnités sont refusées au titulaire:

1° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il atteint l'âge de la pension déterminé par l'article 2 de l'arrêté royal du 23 décembre 1996 portant exécution des articles 15, 16 et 17 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux de pensions. Toutefois, si l'état d'incapacité primaire visé à l'article 100 n'atteint pas six mois à ce moment là, et sans préjudice de la disposition prévue au 3°, il peut prétendre aux indemnités pour la période précitée de six mois restant à courir.

2° à partir du premier jour du septième mois de la période d'incapacité primaire, et sans préjudice de la disposition prévue au 3°, si le début de l'état d'incapacité primaire visé à l'article 100 se situe après le mois dans lequel il a atteint l'âge visé au 1° lorsqu'il s'agit d'un titulaire ayant continué à travailler après le mois précité.

3° à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il peut faire valoir ses droits à quelque titre que ce soit à une pension de vieillesse, de retraite, d'ancienneté ou à tout autre avantage tenant lieu de pareille pension, accordé soit par un organisme de sécurité sociale belge ou étranger, soit par un pouvoir public, par un établissement public ou d'utilité publique. A l'exception de la situation dans laquelle le titulaire peut faire valoir ses droits à une telle pension ou un tel avantage conformément à l'arrêté royal n° 50 du 24 octobre 1967 relatif aux pensions de retraite et de survie des travailleurs salariés après le mois dans lequel il a atteint l'âge visé au 1°, le Roi peut toutefois déterminer dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités peuvent être accordées lorsqu'elles sont cumulées avec les pensions ou avantages susvisés.]¹

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(1)2023-06-04/01, art. 7, 312; En vigueur : 01-07-2023>

Article 109.

2017-09-30/01, art. 62, 251; En vigueur : 26-10-2017>

Article 187. La Société nationale de Chemins de fer belges met (...) à la disposition de la [¹ Caisse des soins de santé de HR Rail]¹ le personnel nécessaire à l'exécution de sa mission.

Le statut du personnel de la Société nationale des Chemins de fer belges reste applicable a ce personnel.

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(1)2013-12-11/02, art. 61, 209; En vigueur : 01-01-2014>

Article 194. § 1er. Sont considérées comme frais d'administration les dépenses qu'entraîne l'application de la présente loi coordonnée, à l'exclusion des dépenses qui correspondent au montant :

(Alinéa 2 abrogé)

[³ Est également considérée comme frais d'administration, la partie des dépenses payées indûment qui ne peuvent pas être récupérées en application de l'article 17, alinéa 2, de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la Charte de l'assuré social à moins que l'organisme assureur établisse que l'erreur est imputable à une autre institution de sécurité sociale.

Les dépenses payées indûment qui ne peuvent pas être récupérées en application de l'article 17, alinéa 2 de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la Charte de l'assuré social et pour lesquelles il est établi que l'erreur est imputable à une autre institution de sécurité sociale, sont communiquées à l'Institut selon les modalités prévues à l'article 164quater pour le secteur des indemnités et dans les documents de dépenses relatifs à l'assurance soins de santé pour le secteur des soins de santé.]³

§ 2. Les prestations payées indûment non visées au § 1er, ainsi que les sanctions visées à l'article 60 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, en ce qu'elles concernent les organismes assureurs, et à l'article 166, sont inscrites dans des rubriques distinctes.

[¹ § 3.[³ ...]³

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(1)2014-04-10/23, art. 71, 218; En vigueur : 01-01-2014; le calcul prévu à l'article 194, § 3, alinéa 2, sera effectué pour la première fois au mois d'avril 2015.>

(2)2023-06-04/01, art. 9, 312; En vigueur : 24-06-2023>

(3)2025-12-19/21, art. 27, 340; En vigueur : 01-01-2026>

Article 48. § 1er. La convention nationale visée à l'article 42 fixe, en ce qui concerne les pharmaciens, le montant des honoraires pour les préparations magistrales et établit des règles relatives aux honoraires de responsabilité pour la délivrance des spécialités pharmaceutiques, ainsi qu'à la délivrance et à la facturation des prestations [⁴ visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° et 5° bis]⁴, dispensées par les pharmaciens.

[² Alinéa 2 abrogé.]²

§ 2. Des honoraires préférentiels peuvent être fixés en ce qui concerne les fournitures pharmaceutiques visées à l'article 34, 5°, a), à délivrer [¹ aux bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés à l'article 37, § 19]¹).) 2007-03-26/37, art. 21, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

(Alinéa 2 abrogé)

§ 3. Les conventions peuvent prévoir des conditions particulières selon lesquelles les prestations seront dispensées aux personnes visées à l'article 32 dont les revenus annuels seraient supérieurs à un montant à fixer par lesdites conventions.

§ 4. [³ ...]³

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(1)2012-03-29/08, art. 10, 194; En vigueur : indéterminée et au plus tard au 01-01-2014>

(2)2012-03-29/08, art. 17, 194; En vigueur : 01-06-2012>

(3)2017-08-11/05, art. 34, 250; En vigueur : 07-09-2017>

(4)2018-10-30/06, art. 19, 258; En vigueur : 26-11-2018>

Article 18. (Sur base des rapports d'audit permanent visés à l'article 51, § 4 la Commission de contrôle budgétaire propose au Comité d'assurance, au Conseil général et aux Ministres des Affaires sociales et du Budget, [² au plus tard le huitième jour ouvrable suivant le 15 septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire]², des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de fixer l'objectif budgétaire global en respectant la norme de croissance et l'augmentation de l'indice santé visées à l'article 40, § 1er, alinéa 3. Elle communique également ces mesures d'économie aux commissions de conventions ou d'accords concernées. Le Ministre des Affaires sociales ainsi que le Conseil général, sur proposition ou non de la Commission de contrôle budgétaire, peuvent à tout moment proposer des mesures d'économie à appliquer dans certains secteurs en vue de respecter les objectifs partiels. Les commissions de conventions ou d'accords concernées formulent leurs réactions dans un délai de trente jours à dater de la notification des mesures susvisées et les adressent, selon le cas, au Ministre des Affaires sociales ou au Conseil général.) 2005-09-17/34, art. 2, 110; **En vigueur :** indéterminée , est d'application pour la première fois à la procédure de fixation de l'objectif budgétaire global 2006>

[² La Commission de contrôle budgétaire analyse la proposition globale du Comité de l'assurance visée à l'article 39 en ce qui concerne la conformité avec le cadre budgétaire et le trajet pluriannuel décidés par le Conseil des ministres et émet un avis au Conseil général au plus tard le troisième lundi d'octobre.]²

Par ailleurs, la Commission de contrôle budgétaire fait trimestriellement rapport au Conseil général, au Comité de l'assurance, aux commissions chargées de conclure les conventions ou les accords et aux ministres des Affaires sociales et du Budget, sur la gestion du secteur de l'assurance soins de santé, ainsi que sur ses recettes et ses dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur évolution.

La Commission fait, notamment, rapport au Conseil général, au Comité de l'assurance, aux commissions chargées de conclure les conventions ou les accords et aux ministres des Affaires sociales et du Budget, sur les dépenses résultant des conventions et accords visés aux sections Ière et II du Chapitre V du Titre III et des modifications proposées à la nomenclature des prestations de santé visée aux articles 23, § 2, et 35, § 1er. Elle exerce les compétences spécifiques qui lui sont attribuées par l'article 51.

La Commission est également chargée de donner des avis aux ministres des Affaires sociales et du Budget, au Conseil général et au Comité de l'assurance sur tous les aspects financiers et budgétaires concernant les produits pharmaceutiques visés à l'article 34, 5°. [³ Elle veille notamment au respect de la norme en matière de dépenses et de l'objectif budgétaire annuel partiel pour les médicaments et les autres prestations pharmaceutiques. A cette fin, le Service des soins de santé établit tous les trois mois trois notes récapitulatives, la première reprenant les modifications apportées à la liste visée à l'article 35, § 2ter, la seconde les modifications apportées à la liste visée à l'article 35bis et la troisième les modifications apportées à la liste visée à l'article 35, § 2quater.]³

La Commission donne enfin des avis sur toutes les autres questions pour lesquelles le Conseil général demande son avis budgétaire.

La Commission dispose des pouvoirs d'investigation les plus larges dans le cadre de sa mission, sans toutefois avoir accès aux données individuelles. Elle examine les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire, a accès à tous les dossiers et archives et reçoit des services de l'Institut tous les renseignements qu'elle demande. Elle peut déléguer certains de ses membres aux réunions des conseils, comités, commissions et autres organes institués auprès des services de l'Institut dont les activités ont une incidence sur l'assurance soins de santé.

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(1)2012-12-27/01, art. 7, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(2)2016-12-18/02, art. 32, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(3)2016-06-22/03, art. 3, 238; En vigueur : 01-01-2018>

Article 31. (Abrogé)

Article 38. Les commissions de conventions ou d'accords déterminent, chacune en ce qui la concerne, (les moyens financiers) qu'elles estiment indispensables [¹ pour le financement des adaptations prioritaires]¹ (...) de leur secteur. Elles recueillent, à cet effet, l'avis du conseil technique correspondant. [¹ Ces adaptations prioritaires tiennent compte du cadre budgétaire, du trajet pluriannuel et des priorités stratégiques en matière de nouvelle politique et des adaptations de la politique existante telles qu'elles ont été communiquées par le Comité de l'assurance et le Conseil général.]¹

(En ce qui concerne les prestations pour lesquelles aucune Commission de convention ou d'accord n'est compétente, le service détermine [¹ les moyens financiers]¹ qu'il estime indispensables [¹ pour le financement des adaptations prioritaires]¹ (...) des secteurs concernés. [¹ Ces adaptations prioritaires tiennent également compte du cadre budgétaire, du trajet pluriannuel et des priorités stratégiques en matière de nouvelle politique et des adaptations de la politique existante telles qu'elles ont été communiquées par le Comité de l'assurance et le Conseil général.]¹ En ce qui concerne les prestations visées à l'article 34, 6°, le service consulte au préalable le service compétent du Ministère de la Santé publique.) (En ce qui concerne les groupes de produits déterminés par le Roi en exécution de l'article 35, § 1er, alinéa 3, le Service consulte au préalable la Commission de remboursement des bandages, orthèses et prothèses externes.) 2003-04-08/33, art. 17, 081; **En vigueur :** 27-04-2003>

(L'inventaire des modifications des moyens financiers nécessaires, [¹ pour des adaptations prioritaires]¹ partant du niveau des dépenses à législation constante établi par le Service des soins de santé de l'Institut, doit être communiqué et justifié dans ses diverses composantes par les Commissions de conventions ou d'accord concernées ou, respectivement, par le Service). Ces composantes doivent permettre de distinguer l'influence des facteurs prix, des facteurs consommation et de tout autre facteur. La Commission de contrôle budgétaire peut recommander à cet effet l'utilisation d'un formulaire type.

[¹ Les Commissions de conventions et d'accords communiquent au plus tard le 1er septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire, les moyens financiers en vue du financement d'adaptations prioritaires.

Les Commissions de conventions et d'accords communiquent au plus tard le 1er septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire, des propositions de mesures compensatoires d'une part si sur la base des estimations techniques, telles qu'établies par le Service au plus tard le 31 mai de l'année précédant l'exercice budgétaire, on présume un dépassement de l'objectif budgétaire partiel pour lequel la Commission de conventions et d'accords est compétente et d'autre part pour éventuellement financer une nouvelle politique.]¹

(Le Service des soins de santé de l'Institut communique ses estimations techniques au Comité de l'assurance, au Conseil général, à la Commission de contrôle budgétaire, aux Ministres des Affaires sociales et du Budget au plus tard le [¹ 31 mai]¹ de l'année précédant l'exercice budgétaire sur base des années complètes et [¹ au plus tard le 15 septembre de l'année précédant l'exercice budgétaire.]¹, des estimations techniques revues qui tiennent compte des dépenses des cinq premiers mois de l'année précédant l'exercice budgétaire.) 2005-09-17/34, art. 3, 1°, 110; **En vigueur :** indéterminée , est d'application pour la première fois à la procédure de fixation de l'objectif budgétaire global 2006>

(Sous réserve de directives dérogatoires émanant des ministres des Affaires sociales et du Budget, les moyens à fixer doivent être évalues à des prix qui ne tiennent pas encore compte de l'évolution des prix pour l'année budgétaire pour laquelle les moyens sont évalués.)

Il est également tenu compte des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire (et des rapports d'audit permanent tels que mentionnés à l'article 51). 2005-09-17/34, art. 3, 2°, 110; **En vigueur :** indéterminée , est d'application pour la première fois à la procédure de fixation de l'objectif budgétaire global 2006>

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(1)2016-12-18/02, art. 33, 243; En vigueur : 06-01-2017>

Article 19. Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Conseil scientifique chargé d'examiner tout aspect scientifique en relation avec l'assurance soins de santé et la qualité de la dispensation des soins. Il fait toute suggestion susceptible de mettre le progrès scientifique à la portée des bénéficiaires de l'assurance soins de santé, dans les conditions les meilleures d'efficacité, d'économie et de qualité. (Le Conseil scientifique est composé de différentes sections, dont le Roi précise les missions spécifiques, sur proposition conjointe des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions. On crée notamment des sections pour la planification de l'activité médicale, l'évaluation de la technologie médicale, (l'examen approfondi, en permanence, de la nomenclature des prestations de santé) ainsi que pour l'évaluation du comportement prescripteur.)

(...) 2005-12-23/31, art. 67, 115; **En vigueur :** 09-01-2006>

(Il est créé, au sein du Conseil scientifique susvisé, un observatoire des maladies chroniques qui est composé d'une section scientifique et d'une section consultative. La section scientifique a pour mission de définir la prise en charge des soins de santé octroyés aux patients atteints d'une affection chronique. La section consultative a pour mission d'évaluer les besoins rencontrés par ces patients. Le Roi définit les modalités de l'organisation des activités de l'observatoire susvisé ainsi que les situations dans lesquelles les deux sections doivent délibérer conjointement.) 2008-12-22/32, art. 136, 1°, 155; **En vigueur :** 01-01-2009>

(Le cas échéant, divers départements peuvent délibérer conjointement, de leur propre initiative ou sur la demande des Ministres. Si nécessaire, le Roi peut regrouper plusieurs sections.)

(Les avis et recommandations des sections du Conseil scientifique sont formulés, soit d'initiative, soit sur la demande des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, soit sur la demande des Ministres des Régions et des Communautés compétents pour la Santé publique, soit sur la demande du Conseil général ou du Comité de l'assurance.)

(L'observatoire des maladies chroniques présente tous les deux ans aux Chambres législatives fédérales un rapport sur la façon dont il remplit les missions visées à l'alinéa 2. Pour établir ce rapport, les sections scientifique et consultative délibèrent conjointement.) 2008-12-22/32, art. 136, 2°, 155; **En vigueur :** 01-01-2009>

Article 20. Le Roi nomme, par arrêté [¹ ...]¹, sur proposition des Ministres qui ont respectivement les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions, les Présidents et les membres des différentes sections du Conseil scientifique. Il détermine de la même façon les règles de fonctionnement de ces sections. (Selon la même procédure, le Roi nomme les présidents et les membres de l'observatoire des maladies chroniques et veille à une représentation paritaire des organismes assureurs et des organisations représentatives des associations pour l'aide aux malades chroniques. Il fixe également de la même façon les règles de fonctionnement de cet observatoire.) 2008-12-22/32, art. 137, 155; **En vigueur :** 01-01-2009>

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(1)2013-03-19/03, art. 3, 203; En vigueur : 08-04-2013>

Article 36. § 1er. Après avis de la Commission nationale médico-mutualiste visé à l'article 50 et du Comité de l'assurance, dans le respect de la déontologie médicale, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, déterminer les règles suivant lesquelles l'assurance soins de santé favorise la collaboration entre les médecins de médecine générale, entre les médecins spécialistes, ainsi qu'entre les médecins de médecine générale et les médecins spécialistes, en vue de l'organisation la plus efficace de l'assurance.

A cet effet est instaurée une organisation des soins de santé par paliers.

Le Roi peut déterminer dans ce cadre les modalités selon lesquelles se déroule la procédure d'envoi du bénéficiaire par le médecin de médecine générale vers le médecin spécialiste.

Il détermine dans le cadre de cette procédure les obligations de chacune des personnes précitées et les cas dans lesquels il peut être dérogé à ladite procédure.

Il détermine également les règles selon lesquelles le dossier médical tel que défini dans le cadre de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales, peut être utilisé comme instrument dans l'organisation des soins de santé par paliers.

(Alinéa 6 abrogé) 2002-01-14/39, art. 2, 064; **En vigueur :** 22-02-2002>

§ 2. Le Roi peut, suivant la procédure visée au § 1er, pour les points visés à ce paragraphe, déterminer les conséquences qui, concernant la nature et le montant des honoraires des prestataires de soins et de l'intervention de l'assurance, découlent du respect ou du non-respect des règles fixées, tant par les prestataires de soins que par les bénéficiaires.

§ 3. Le Ministre peut fixer le délai dans lequel doivent être formulés les avis visés dans le présent article.

Article 58. § 1er. En vue de la fixation, pour chaque hôpital, du budget des moyens financiers (du forfait par journée d'hospitalisation et/ou du forfait par admission), le Ministre peut, conformément aux conditions et règles fixées par le Roi et dans un délai qu'Il détermine, demander de lui communiquer toutes les données statistiques et financières relatives aux prestations visées à l'article 57, § 1er, et faire contrôler l'exactitude des données.

§ 2. (L'octroi du ou des forfaits visés au § 1er de l'article 57), peut, conformément aux règles fixées par le Roi, être subordonné en tout ou en partie à la communication qui doit être faite conformément au § 1er du présent article.

Article 121. § 1. Les titulaires définis à l'article 32 alinéa 1, (1° à 16°, 20° [¹ , 22° et 24°]¹), ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge aux prestations visées au titre III. (NOTE : la L 2007-03-26/37, art. 23, dispose : " les mots ' à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16° et 20° ' sont remplacés par les mots ' à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20° et 21° ' ". 2007-03-26/37, art. 23, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>)

Le Roi détermine le ou les document(s) de cotisation établissant la qualité de titulaire ainsi que la fréquence selon laquelle ce ou ces document(s) de cotisations doit ou doivent être remis à l'organisme assureur.

§ 2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles les titulaires définis à l'article 32 alinéa 1, (1° à 16°, 20° [¹ , 22° et 24°]¹), et qui paient des cotisations personnelles, seront tenus d'accomplir un stage d'attente pour bénéficier des prestations susmentionnées. Il détermine la date de référence devant entrer en ligne de compte pour déterminer le début du stage. La durée de ce stage d'attente est de 6 mois au maximum. (NOTE : la L 2007-03-26/37, art. 23, dispose : " les mots ' a l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16° et 20° ' sont remplacés par les mots ' à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 20° et 21° ' ". 2007-03-26/37, art. 23, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>)

Toutefois, le Roi peut dispenser du stage d'attente les titulaires, visés au premier alinéa, dans les conditions qu'Il détermine.

Les cotisations dues dans le secteur des soins de santé pour la durée de ce stage doivent avoir été payées.

Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.

Le Roi détermine également la façon dont la preuve de ces paiements est fournie.

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(1)2022-11-29/01, art. 10, 306; En vigueur : 01-01-2023>

Article 122. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles les titulaires dont le droit est ouvert conformément aux dispositions de l'article 121, conservent ce droit pour eux-mêmes et les personnes à leur charge jusqu'au 31 décembre de année suivant celle au cours de laquelle le droit est ouvert.

Article 123. Les titulaires visés à l'article 122 peuvent continuer à bénéficier pour eux-mêmes et les personnes à leur charge des prestations visées au titre III pendant une période annuelle de droit située entre le 1er janvier et le 31 décembre de la même année, si, pour la seconde année civile précédant le début de cette période, appelée année de référence :

• soit ils ont remis à leur organisme assureur, dans les conditions fixées par le Roi, des documents de cotisation (dont la teneur est fixe par le Roi) ou, qui, dans les conditions fixées par Lui par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sont éventuellement complétés par des cotisations personnelles; 2007-03-26/37, art. 24, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

• soit ils ont payé à leur organisme assureur des cotisations personnelles fixées par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.

Pendant la période visée à l'alinéa 1, les titulaires et les personnes à leur charge qui en application de la présente loi coordonnée, sont dispensés du paiement des cotisations, continuent à bénéficier des prestations visées au titre III.

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les périodes et les situations qui sont censées être couvertes (par des cotisations suffisantes). 2007-03-26/37, art. 24, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

Article 124. Le Roi peut prévoir des dérogations aux dispositions du présent chapitre, pour les titulaires et les personnes à charge, vises (à l'article 32), qui ne sont pas soumis au paiement des cotisations prévues (en application des articles 32 ou 125). 2007-03-26/37, art. 25, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

Article 125. Le Roi détermine, après avis du Comité de l'assurance les conditions que doivent remplir les personnes à charge pour bénéficier des prestations de santé, et fixe par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le montant des cotisations personnelles qui peuvent être dues pour les ascendants à charge.

(Il fixe également par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, la cotisation due par les titulaires visés à l'article 32, alinéa 1er, 12°.) 2008-12-19/51, art. 5, 156; **En vigueur :** 01-01-2008>

Article 21. § 1er. Il est institué, auprès du Service des soins de santé, un Comité de l'assurance soins de santé composé :

Le nombre de membres repris à l'alinéa 1er sous b) à e), est globalement égal au nombre de membres repris sous a).

Les membres repris à l'alinéa 1er, a) à e), ont voix délibérative. Les membres repris à l'alinéa 1er, f), ont voix consultative.

En cas de désaccord sur les décisions se rapportant aux honoraires médicaux, les membres représentant les organisations représentatives du corps médical peuvent demander, pendant une période de dix jours maximum la suspension des délibérations du Comité de l'assurance à ce sujet afin de leur permettre de communiquer la motivation de leur opposition. Ce délai n'est pas renouvelable.

(Trois commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi, sur la proposition des Ministres ayant respectivement les Affaires sociales, le Budget et la Santé publique dans leurs attributions, (et un délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions,) assistent aux réunions de ce comité.) (Le délégué du ministre qui a le statut social des travailleurs indépendants dans ses attributions a les mêmes pouvoirs que les commissaires de Gouvernement.) 2007-03-26/37, art. 14, 131; **En vigueur :** 01-01-2008>

(Un représentant du Service de contrôle, visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux établissements hospitaliers et aux Unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité avec voix consultative.) 2002-08-22/39, art. 23, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

§ 2. Le Roi détermine le mode de présentation des membres du Comité de l'assurance, le nombre de membres effectifs et suppléants, ainsi que les règles de son fonctionnement. Il nomme le président et les deux vice-présidents, ainsi que les membres du Comité de l'assurance.

Lors de la nomination des membres, il est veillé à ce que la représentation d'éventuelles minorités soit assurée.

Article 78bis.

§ 1er. (...)

§ 2. [¹ ...]¹

§ 3. (Abrogé)

§ 4. (Abrogé)

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(1)2017-09-30/01, art. 46, 251; En vigueur : 01-01-2018>

Article 2. Dans la présente loi coordonnée, on entend :

[⁶ s) par "régime du tiers payant", le mode de paiement par lequel le dispensateur de soins reçoit directement, de l'organisme assureur auquel est affilié ou inscrit le bénéficiaire à qui les prestations de santé ont été dispensées, le paiement de l'intervention due dans le cadre de l'assurance obligatoire.]⁶

[⁸ t) par "licencié en sciences", le licencié en sciences et le titulaire du diplôme de master en sciences;]⁸

[⁸ u) par "licencié en sciences dentaires", le licencié en sciences dentaires et le titulaire du diplôme de master en sciences dentaires;]⁸

[¹¹ v) par "hospitalisation de jour", une admission et un séjour dans un hôpital agréé sans nuitée et où le patient subit une ou plusieurs interventions planifiables et ces interventions requièrent des procédures établies pour la sélection des patients, la sécurité, le contrôle de la qualité, la continuité, les soins de suivi, la rédaction des rapports et la coopération avec les divers services médicotechniques sous la surveillance et la direction d'un médecin spécialiste attaché à l'hôpital avec une surveillance et une administration des soins adéquates.

[¹⁵ x) par "objectif en matière de soins de santé", un objectif qui contribue à la réalisation d'un objectif de santé et qui prévoit que le système de soins de santé peut remplir au mieux son rôle central aussi bon et durable que possible dans l'amélioration de la santé de l'ensemble de la population sur base de ses besoins en soins de santé, l'amélioration, à partir de l'expérience vécue par l'individu, de la qualité des soins, l'utilisation plus efficiente des moyens disponibles, la réduction des inégalités sociales en matière de santé et l'amélioration du bien-être des dispensateurs de soins. La réalisation d'un objectif en matière de soins de santé repose sur des initiatives concrètes]¹⁵;

[¹⁶ y) par "spécialité de référence", une spécialité pharmaceutique à laquelle le demandeur peut faire référence dans sa demande d'admission d'une spécialité et sur base de laquelle la base de remboursement et les modalités de remboursement sont proposées et fixées, notamment une spécialité pharmaceutique qui est autorisée dans la même indication et pour le même groupe cible que le médicament évalué, qui est effectivement utilisée dans la pratique clinique en Belgique dans la même indication et pour le même groupe cible et qui pour cette raison sera remplacée le plus probablement par le médicament évalué ou, le cas échéant, la spécialité pharmaceutique pour laquelle une nouvelle base de remboursement a été fixée conformément à l'article 35ter;]¹⁶

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(1)2010-05-19/06, art. 2, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(2)2013-03-19/03, art. 31, 203; En vigueur : 01-04-2013>

(3)2013-12-11/02, art. 61, 209; En vigueur : 01-01-2014>

(4)2014-04-10/23, art. 93, 218; En vigueur : 01-07-2015. voir art. 97>

(5)2013-12-15/18, art. 2, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

(6)2014-12-19/07, art. 136, 227; En vigueur : 01-07-2015>

(7)2015-07-17/38, art. 12, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(8)2016-12-18/02, art. 2, 243; En vigueur : 01-07-2009>

(9)2018-10-30/06, art. 2, 258; En vigueur : 26-11-2018>

(10)2022-05-18/08, art. 66, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(11)2022-05-18/08, art. 97, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(12)2022-11-29/01, art. 2, 306; En vigueur : 01-07-2022>

(13)2022-11-29/01, art. 4, 306; En vigueur : 01-01-2023>

(14)2023-11-06/03, art. 2, 315; En vigueur : 03-12-2023>

(15)2023-11-06/06, art. 2, 319; En vigueur : 01-01-2024>

(16)2024-05-12/03, art. 2, 335; En vigueur : 01-01-2025>

B. (Des conventions avec les accoucheuses, les praticiens de l'art infirmier, les kinésithérapeutes, les logopèdes et les fournisseurs de prothèses, d'appareils et d'implants.)

Article 61. § 1er. Pour l'application des §§ 1er à 9, il y a lieu d'entendre par :

§ 2. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 p.c., les laboratoires sont redevables à l'Institut d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du § 3.

Sans préjudice des dispositions du § 7, les laboratoires payent à valoir sur ces ristournes des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§ 4 et 5.

§ 3. La ristourne est calculée sur la base des dépenses de biologie clinique du laboratoire concerné.

Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à :

1° X fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 5 et 10 millions de francs;

2° X fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 10 et 25 millions de francs;

3° X fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 25 et 50 millions de francs;

4° X fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 50 et 100 millions de francs;

5° X fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 100 et 200 millions de francs;

6° X fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 200 et 400 millions de francs;

7° X fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses située au-delà de 400 millions de francs.

(Le Roi fixe la valeur de X pour chaque exercice séparé,) en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là, entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.

(Alinéa 4 abrogé)

§ 4. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au § 2, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle. Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.

Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires :

• dépassent d'au moins 7 p.c. le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 5 p.c. le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 3 p.c. le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice détermine conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 2 p.c. le montant fixé pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent.

§ 5. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses de biologie clinique facturées par le laboratoire concerne pour les trimestres cumulés de cet exercice.

Il devient :

1° Z fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 5 et Y x 10 millions de francs;

2° Z fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 10 et Y x 25 millions de francs;

3° Z fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 25 et Y x 50 millions de francs;

4° Z fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 50 et Y x 100 millions de francs;

5° Z fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 100 et Y x 200 millions de francs;

6° Z fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 200 et Y x 400 millions de francs;

7° Z fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses située au-delà de Y x 400 millions de francs.

La valeur de Y est égale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du § 4, alinéa 1er.

Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné entre les dépenses de biologie clinique facturées pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du § 4, alinéa 1er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.

Le paiement trimestriel fixé conformément aux dispositions du deuxième alinéa est diminué des sommes versées à titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.

(Alinéa abrogé)

§ 6. Le Service est chargé de fixer pour chaque laboratoire les avances trimestrielles visées au § 5. Il informe le laboratoire concerné, par lettre recommandée à la poste, des montants dus à titre d'avance trimestrielle.

Le paiement trimestriel est payable dans les trente jours suivant la notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. par an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification à l'Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées du 1er avril 1989 jusqu'au 31 décembre 1990.

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

§ 7. Les sommes versées à titre de paiements trimestriels pour un exercice déterminé sont imputées intégralement avec la ristourne due pour le même exercice.

Le Service informe chaque laboratoire, par lettre recommandée à la poste, de la ristourne et du résultat de l'imputation visée à l'alinéa 1er, en indiquant le solde débiteur ou créditeur éventuel.

(Le solde débiteur est payable dans les trente jours suivant notification au laboratoire concerne. Néanmoins, le Roi peut fixer d'autres délais et arrêter des modalités de paiement des sommes dues. A l'expiration de ces délais et/ou en cas de non-respect des modalités, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer la totalité des sommes encore dues.)

(En cas de non-paiement dans les délais et/ou suivant les modalités visées à l'alinéa 3, la totalité des sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. l'an, à compter du jour qui suit le jour de l'échéance non respectée jusqu'au jour du paiement.)

Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés à l'alinéa précédent.

Le remboursement du solde créditeur éventuel doit être demandé par le laboratoire concerné auprès du Service au moyen d'une formule mise à disposition par ce Service.

Le solde créditeur est payable dans les trente jours suivant la réception de la demande visée à l'alinéa précédent. A l'expiration de ce délai, l'Institut est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.

En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard le 12 p.c. l'an à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement.

§ 8. Si les comptes provisoires révèlent que les dépenses facturées de biologie clinique pour un exercice détermine sont inférieures à 3 p.c. au moins au budget global établi pour l'exercice concerne, les montants versés à titre de paiement trimestriels pour cet exercice sont remboursés aux laboratoires concernés.

§ 9. Pour l'exercice 1989, il n'est pas tenu compte, pour le cumul des montants trimestriels visés aux §§ 4 et 5, des données chiffrées concernant le 1er trimestre.

§ 10. Pour l'application des §§ 10 à 17, il faut entendre par :

§ 11. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 p.c., les laboratoires sont redevables à l'Institut d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du § 12.

Sans préjudice des dispositions du § 16, les laboratoires payent à valoir sur cette ristourne des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§ 14 et 15.

§ 12. La ristourne est calculée sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique du laboratoire concerné.

Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à :

1° X fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (125 000 EUR) et (250 000 EUR);

2° X fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (250 000 EUR) et (625 000 EUR);

3° X fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (625 000 EUR) et (1 250 000 EUR);

4° X fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (1 250 000 EUR) et (2 500 000 EUR);

5° X fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (2 500 000 EUR) et (5 000 000 EUR);

6° X fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre (5 000 000 EUR) et (10 000 0000 EUR);

7° X fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située au-delà de (10 000 000 EUR).

(Le Roi fixe la valeur de X pour chaque exercice séparé,) en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.

(Alinéa abrogé)

Lors du calcul de la ristourne, le coefficient-part du marché adapté pour l'année se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.

§ 13. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au § 11, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle. Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.

Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires :

• dépassent d'au moins 7 p.c. le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 5 p.c. le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 3 p.c. le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;

• dépassent d'au moins 2 p.c. le montant fixe pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent.

§ 14. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique facturées par le laboratoire concerné pour les trimestres cumulés de cet exercice.

Il devient :

1° Z fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x (125 000 EUR) et Y x (250 000 EUR);

2° Z fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées situées entre Y x (250 000 EUR) et Y x (625 000 EUR);

3° Z fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x (625 000 EUR) et Y x (1 250 000 EUR);

4° Z fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x (1 250 000 EUR) et Y x (2 500 000 EUR);

5° Z fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x (2 500 000 EUR) et Y x (5 000 000 EUR);

6° Z fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x (5 000 000 EUR) et Y x (10 000 000 EUR);

7° Z fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située au-delà de Y x (10 000 000 EUR).

La valeur de Y est égale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du § 13, alinéa 1er.

Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné entre les dépenses adaptées facturées de biologie clinique pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du § 13, alinéa 1er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.

Le paiement trimestriel fixé conformément aux dispositions du deuxième alinéa est diminué des sommes versées à titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.

(Alinéa abrogé)

Lors du calcul du paiement trimestriel, le coefficient-part du marché adapté pour le trimestre se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.