14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

Ces contrats peuvent être conclus suivant [¹ les procédures suivantes]¹ :

1° soit sur la base de la proposition formulée de sa propre initiative par le (Commission de remboursement des médicaments), qui est soumise pour avis au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire;

2° soit sur la base d'une proposition élaborée par le Ministre des Affaires sociales, après qu'elle a été soumise pour avis au (Commission de remboursement des médicaments);

[¹ 3° soit sur la base d'une demande de l'entreprise dans le cadre d'une baisse des prix imposée dans les conditions à déterminer par le Roi.]¹

[¹ Les propositions visées aux 1° et 2° de l'alinéa précédent]¹ sont, conjointement avec l'avis, communiquées pour avis au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire. Tous les avis sont censés avoir été donnés s'ils n'ont pas été formulés dans le délai de deux mois après la demande.

Le Roi détermine, par un arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les conditions et les règles précises pour l'application du présent article, notamment en ce qui concerne la durée du contrat, les modalités selon lesquelles les volumes prescrits sont fixés et les modalités selon lesquelles les prix initiaux peuvent être diminués (et les modalités selon lesquelles les contrats sont publiés).

(Le Roi peut, pour les spécialités qui font l'objet d'un contrat, déterminer quelles dispositions de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution ne leur sont pas applicables pendant la durée de celui-ci. Il détermine de quelle manière les spécialité qui faisaient l'objet du contrat sont de nouveau soumises à ces dispositions lorsque celui-ci a pris fin.)

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(1)2012-02-17/01, art. 5, 190; En vigueur : 27-02-2012>

(2)2022-04-28/25, art. 34, 307; En vigueur : 01-01-2023>

Article 101. [¹ § 1er. Le titulaire reconnu incapable de travailler qui a effectué un travail sans l'autorisation [² ...]² visée à l'article 100, § 2, ou sans respecter les conditions de l'autorisation, est soumis à un examen médical en vue de vérifier si les conditions de reconnaissance de l'incapacité de travail sont réunies à la date de l'examen. Le Roi détermine le délai dans lequel cet examen doit être effectué, à compter de la constatation de l'activité non autorisée ou de la communication de celle-ci.

En cas de décision négative, une décision de fin de reconnaissance est notifiée au titulaire dans le délai déterminé par le Roi.

§ 2. Le titulaire visé au paragraphe 1er est tenu de rembourser les indemnités d'incapacité de travail qu'il a perçues pour les jours ou la période durant lesquels il a accompli le travail non autorisé [⁴ , y compris les jours de vacances légales, les jours de vacances en vertu d'une convention collective de travail rendue obligatoire et les jours de vacances complémentaires pris dans le cadre de ce travail non autorisé]⁴. [³ Toutefois, si le titulaire a accompli un travail non autorisé le dimanche, l'indemnité octroyée pour le premier jour indemnisable qui précède durant lequel le titulaire n'a exercé aucun travail, est chaque fois récupérée.]³

Le Comité de gestion du Service des Indemnités peut toutefois renoncer, en tout ou en partie, à la récupération des indemnités visées à l'alinéa 1er dans les cas dignes d'intérêt, dépourvus d'intention frauduleuse.

Cette décision tient compte de la proportionnalité à observer entre l'importance de la récupération, d'une part, et la nature ou la gravité du manquement du titulaire à ses obligations, d'autre part.

A cet égard, le Comité prend notamment en considération les éléments suivants :

1° la situation du titulaire sur le plan social et financier, ainsi que tout autre élément personnel pertinent;

2° l'assujettissement ou non des activités non autorisées à la sécurité sociale;

3° le volume desdites activités ainsi que l'importance des revenus s'y rapportant.

§ 3. Les jours ou la période pour lesquels les indemnités sont récupérées, sont assimilés à des jours indemnisés pour la détermination des droits aux prestations de sécurité sociale du titulaire, ainsi que des personnes à charge de celui-ci.]¹

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(1)2010-04-28/01, art. 99, 181; En vigueur : 31-12-2010>

(2)2011-07-04/03, art. 17, 184; En vigueur : 12-04-2013 (voir AR 2013-03-12/11, art 1)>

(3)2015-07-20/13, art. 58, 231; En vigueur : 31-08-2015>

(4)2024-04-14/01, art. 2, 320; En vigueur : 01-01-2024>

Article 102. [¹ Au sein de l'organisme assureur, un ergothérapeute, un kinésithérapeute, un psychologue clinicien ou un infirmier peut être occupé en tant que collaborateur de l'équipe multidisciplinaire chargé, dans les conditions prévues par les dispositions de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution, des missions suivantes:

1° le soutien au médecin-conseil dans l'évaluation de l'état d'incapacité de travail, ainsi que dans l'évaluation [² du potentiel de travail]² et dans la catégorisation correspondante du titulaire reconnu en incapacité de travail, en fournissant une explication des possibilités de réintégration, le cas échéant;

2° l'octroi de la prolongation de l'autorisation donnée par le médecin-conseil de reprendre le travail pendant la période d'incapacité de travail;

3° l'évaluation du caractère indispensable du degré de nécessité de l'aide d'une tierce personne en vue de l'octroi de l'allocation forfaitaire pour l'aide d'une tierce personne.]¹

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(1)2023-12-20/01, art. 7, 316; En vigueur : 01-01-2024>

(2)2025-12-19/20, art. 3, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 146. § 1er. [⁴ Pour accomplir la mission visée à l'article 139, [⁶ alinéa 4, 1° à 7°]⁶, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux dispose d'un personnel d'inspection ainsi que d'un personnel administratif revêtus de différents grades.

Par personnel d'inspection, on entend : les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmiers contrôleurs, et les inspecteurs ayant une autre qualification professionnelle.

Le personnel d'inspection est inspecteur social au sens de l'article 16, 1°, du Code pénal social. Ils prêtent serment conformément à l'article 175.

Le personnel d'inspection est compétent pour tout le territoire belge, nonobstant leur résidence administrative.]⁴

[² Alinéa 2 abrogé.]²

[⁷ ...]⁷

[⁶ ...]⁶

(§ 2.) (Le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) procède a toute enquête ou constatation soit d'initiative soit à la demande de son comité ou à la demande dûment motivée du ministre, d'un des services spéciaux de l'institut, des organismes assureurs ou d'une organisation professionnelle représentée au comité du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux). Dans le cadre du contrôle de l'assurance soins de santé, le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) formule les remarques et avertissements nécessaires à l'égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé. 2006-12-13/35, art. 102, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

[³ Alinéa 2 abrogé.]³

[⁵ § 2/1. Pour constater les infractions visées à l'article 73bis et calculer la valeur des prestations indûment remboursées par l'assurance obligatoire soins de santé, le personnel d'inspection visé au § 1er peut entre autres utiliser la méthode de vérification par échantillonnage et extrapolation.

Cette méthode consiste à :

1° établir la base de sondage en identifiant et en définissant un ensemble de cas indépendants qui seront examinés;

2° effectuer un tirage aléatoire dans cette base de sondage pour constituer un échantillon et documenter la méthode de tirage;

3° analyser les cas dans cet échantillon et calculer dans l'échantillon le pourcentage des montants indûment remboursés par l'assurance soins de santé obligatoire;

4° calculer la valeur en dessous de laquelle le pourcentage de la population que l'on cherche à estimer, a une probabilité inférieure à 2.5 % de se trouver;

5° utiliser cette valeur pour calculer le montant à récupérer pour toutes les prestations de la base de sondage.]⁵

(§ 3.) (Le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) peut également dénoncer aux instances disciplinaires intéressées les faits recueillis lors de ses enquêtes dans la mesure où ces renseignements peuvent intéresser ces derniers dans l'exercice de la surveillance dont ils sont chargés. 2006-12-13/35, art. 102, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

Lesdites instances informent également le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) des décisions définitives qu'elles ont rendues à propos de faits ayant porté préjudice à l'assurance soins de santé et indemnités.

Les conseils provinciaux et les conseils d'appel de l'Ordre des Médecins communiquent en particulier au service précité les sanctions prononcées pour abus de la liberté diagnostique et thérapeutique.

Ces communications mentionnent la motivation et le dispositif de ces sanctions.)

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(1)2010-05-19/06, art. 18, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(2)2012-03-29/01, art. 40, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(3)2013-03-19/03, art. 17, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(4)2014-04-10/23, art. 99, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(5)2016-12-18/02, art. 31, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(6)2022-05-18/08, art. 104, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(7)2023-11-06/03, art. 19, 315; En vigueur : 06-09-2022>

Article 17. Il est institué, auprès du Service des soins de santé de l'Institut, une Commission de contrôle budgétaire.

Cette Commission est composée :

1° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et des travailleurs indépendants;

2° de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;

3° de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les organismes assureurs;

4° de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les dispensateurs de soins;

5° de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants présentés par le Ministre en raison de leur compétence dans les matières budgétaires et financières relatives à l'assurance soins de santé, parmi lesquels un membre est présenté en accord avec le Ministre qui a le Budget dans ses attributions;

6° du conseiller budgétaire et financier visé à l'article 190, dans la mesure où il est désigné par le Ministre qui a [³ les Affaires sociale]³ dans ses attributions et par le Ministre qui a le Budget dans ses attributions.

[7° Le président [⁴ du Conseil fédéral des établissements hospitaliers visé à l'article 31]⁴, de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹, comme membre effectif et un membre de ce même conseil comme membre suppléant.] 1999-12-24/36, art. 54, 1°, 045; **En vigueur :** 10-01-2000>

Tous les membres ont voix délibérative.

Le Roi nomme les membres de la Commission de contrôle budgétaire visés au points 1° à 4° sur proposition du Conseil général. Il nomme les membres visés au 5° sur présentation du Ministre. [Le Roi nomme les membres visés à l'alinéa 2, 7°, après avis du [⁴ Conseil fédéral des établissements hospitaliers]⁴.] La présidence de la Commission est assurée par le conseiller budgétaire et financier visé à l'alinéa 2, 6°. Si aucun conseiller budgétaire et financier n'est désigné, la présidence est exercée conformément aux règles fixées par le Roi. 1999-12-24/36, art. 54, 2°, 045; **En vigueur :** 10-01-2000>

La Commission peut faire appel à des experts et à des représentants des commissions chargées de conclure les conventions ou les accords.

Le Roi fixe les règles de fonctionnement de la Commission ainsi que la durée du mandat de ses membres.

[² L'inspecteur des finances participe de plein droit aux réunions de la Commission.]²

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(1)2009-12-10/35, art. 37, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2017-08-11/05, art. 28, 250; En vigueur : 07-09-2017>

(3)2019-05-07/07, art. 23, 273; En vigueur : 01-04-2019>

(4)2023-11-06/03, art. 6, 315; En vigueur : 03-12-2023>

Section IV. - Du Conseil scientifique.

Section III. - Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire et exécuté par les organismes assureurs.

Article 24.

2014-04-10/23, art. 25, 218; En vigueur : 10-05-2014>

TITRE II. - De l'institut national d'assurance maladie-invalidité.

Article 30. [Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance, instituer au sein de l'Institut ou supprimer des commissions de profils qui ont pour mission de procéder à une évaluation des profils à partir des cadres statistiques prescrits par l'article 206, alinéa 2 [¹ et des données visées à l'article 165]¹.] 2002-12-24/32, art. 14, 075; **En vigueur :** 15-02-2003>

La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont déterminées par le Roi. Le Roi nomme le président et les membres de ces commissions de profils.

[L'Institut est habilité à analyser les profils précités d'une part, en vue d'évaluer ceux-ci et d'autre part, en vue de développer de nouveaux modes de remboursement des soins dispensés et des produits délivrés. Les résultats de ces analyses sont communiqués aux Commissions de profils concernées, et selon les modalités et conditions à détermine par le Roi, à d'autres organes. Commissions et personnes.] 1999-12-24/36, art. 27, 2°, 045; **En vigueur :** 10-01-2000>

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(1)2009-12-10/35, art. 24, 170; En vigueur : 10-01-2010>

Article 39. Le Comité de l'assurance examine toutes les données transmises par les commissions compétentes.

Le Comité de l'assurance peut, le cas échéant, inviter par demande motivée, les commissions compétentes à procéder à une réévaluation (de l'inventaire des modifications) de leur sous-secteur.

[¹ Le Comité de l'assurance transmet au Conseil général et à la Commission de contrôle budgétaire, au plus tard le premier lundi d'octobre de l'année précédant l'exercice budgétaire, une proposition globale qui respecte la norme de croissance, l'augmentation de l'indice santé visées à l'article 40, § 1er, alinéa 3, le cadre budgétaire, le trajet pluriannuel et les priorités politiques concernant la politique nouvelle et les ajustements de la politique existante]¹

Pour fixer les objectifs partiels au sein de cette proposition globale, le Comité de l'assurance indique, par rapport aux estimations techniques, pour les secteurs concernés selon le cas soit le montant d'économies à réaliser ainsi que les mesures d'économies concrètes correspondantes accompagnées de la date de leur entrée en vigueur, soit les montants correspondants à des mesures positives ainsi qu'un descriptif de ces mesures accompagnées de leur date d'entrée en vigueur.

En l'absence d'une telle proposition au premier lundi d'octobre, le Conseil général est compétent en matière de fixation des objectifs partiels.) 2005-09-17/34, art. 4, 110; **En vigueur :** indéterminée , est d'application pour la première fois à la procédure de fixation de l'objectif budgétaire global 2006>

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(1)2016-12-18/02, art. 37, 243; En vigueur : 06-01-2017>

Article 45.

2017-08-11/05, art. 31, 250; En vigueur : 07-09-2017>

C. Des conventions avec les établissements hospitaliers.

F. Dispositions communes.

Article 52. Des accords prévoyant le paiement forfaitaire des prestations peuvent être conclus entre les organismes assureurs et les dispensateurs de soins pratiquant les tarifs d'honoraires de la convention ou de l'accord visé à l'article 50.

Les parties concernées par un accord forfaitaire doivent respecter les dispositions qui régissent leurs rapports dans le cadre de la présente loi coordonnée.

(Le Roi fixe, après avis de la commission composée en application des dispositions de l'alinéa 5, et du Comité de l'assurance, les règles en vertu desquelles ces accords sont conclus et détermine les normes selon lesquelles la charge des forfaits est répartie entre les organismes assureurs.)

Les accords concernant le forfait sont conclus au sein d'une commission présidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé ou par son délégué, et composée par des représentants des organismes assureurs d'une part et les dispensateurs de soins visés par l'accord d'autre part. (La conclusion finale de l'accord n'est acquise que si le vote réunit les deux tiers des organismes assureurs; l'accord ainsi conclu engage tous les organismes assureurs.) Ils sont soumis à l'avis du Comité de l'assurance et à l'approbation du Ministre.

(La composition et les règles de fonctionnement de la commission concernant l'avis visé à l'alinéa 3 et concernant l'application des règles, notamment pour ce qui est du calcul et du paiement des montants forfaitaires, sont fixées par le Roi.)

§ 2. En cas de dépassement d'honoraires constaté à plusieurs reprises dans le chef des personnes ayant adhéré ou étant réputées avoir adhéré à une convention ou à un accord, l'organe au sein duquel la convention ou l'accord a été réalisé peut décider à leur égard de supprimer ou de diminuer les avantages octroyés en vertu de l'article 54.

[¹ § 2bis. Les conventions et accords contiennent des clauses relatives à la manière dont est effectué le contrôle du respect des engagements par les dispensateurs de soins qui y ont adhéré. Sans préjudice des missions légales de contrôle des organismes assureurs, les commissions compétentes transmettent au Comité de l'assurance un rapport sur le respect des conventions et accords, notamment sur base de demandes de renseignements auprès des bénéficiaires.]¹

§ 3. Les contestations qui ont pour objet les droits et obligations résultant des conventions, accords ou documents visés aux articles 42 et 50, entre les institutions de soins ou les dispensateurs de soins qui ont adhéré à un accord ou une convention ou qui n'ont pas notifié leur refus d'adhésion à ces accords ou documents et les assurés ou les organismes assureurs, sont de la compétence du tribunal du travail.

Elles sont introduites suivant la procédure fixée par l'article 704, (§ 2), du Code judiciaire dans les deux ans qui suivent le fait ou la décision contestés.

Par dérogation aux articles 81 et 104 du Code judiciaire, les chambres qui connaissent de ces litiges se composent d'un juge au tribunal du travail ou d'un conseiller à la cour du travail.

Tout débat est précédé d'une tentative de conciliation.

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(1)2014-04-10/23, art. 95, 218; En vigueur : 01-07-2015. Voir art. 97>

Article 56. [§ 1er. Le Comité de l'assurance peut conclure des conventions pour des enquêtes et des études comparatives de certains modèles de dispensation et de financement des soins de santé. Les dépenses y afférentes sont imputées au budget des frais d'administration de l'lnstitut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

§ 2. Dans les conditions à fixer par le Roi et par dérogation aux dispositions générales de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution, le Comité de l'assurance peut conclure des conventions qui sont limitées dans le temps et/ou dans leur champ d'application et qui ont pour but :

1° [⁹ d'accorder une intervention pour des modèles spéciaux à caractère expérimental de prescription, de dispensation ou de paiement de soins de santé]⁹

2° d'octroyer une intervention à des centres spécialisés pour le financement de traitements pharmaceutiques qui ne sont pas remboursables en application de la liste visée à l'article 35bis, mais qui présentent un caractère innovateur, qui répondent à une nécessité sociale et qui possèdent une valeur et une efficacité cliniques. Cette intervention est liée à un rapport ainsi qu'à une évaluation scientifiques;

3° d'accorder une intervention aux dispensateurs de soins [³ ou aux personnes morales]³ qui développent des projets en matière de coordination des soins dispensés en vue de détecter de manière précoce, d'éviter ou de retarder toute complication et de traiter les affections chroniques qui requièrent une approche pluridisciplinaire;

4° d'octroyer une intervention pour le paiement de vaccins dans le cadre de programmes de prévention à caractère national;

[¹ 5° d'octroyer une intervention dans le coût des prestations de santé, visé à l'article 34, délivrées dans le cadre de programmes de vaccination et de dépistage développés par les Autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les règles visant à déterminer le budget et le paiement de l'intervention selon les modalités qu'Il fixe. Le Roi fixe également les données relatives à cette intervention que les Autorités susvisées doivent communiquer ainsi à l'Institut que les modalités de cette communication;]¹

[²¹ 6° d'accorder une intervention aux hôpitaux conformément à l'article 47 de la loi du 26 avril 2024 relative aux Centres de Prise en charge des Violences Sexuelles.]²¹

[Les dépenses qui accompagnent les conventions en question sont imputées au budget prévu pour les frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par le secteur des soins de santé.] ] 2001-08-10/49, art. 21, 060; **En vigueur :** 01-09-2001> 2001-12-30/30, art. 39, 062; **En vigueur :** 01-01-2002>

[Le Roi peut également fixer les règles pour la fixation du budget, sa répartition entre les Autorités visées dans l'article 128, 130 et 135 de la Constitution et le paiement de l'intervention sous la forme d'avances et d'un solde.] 2006-12-27/30, art. 230, 124; **En vigueur :** 07-01-2007>

[§ 3. [¹⁵ ...]¹⁵

[§ 3bis. [²⁰ ...]²⁰

Le Roi détermine sur proposition du Ministre les conditions dans lesquelles l'Institut octroie une intervention financière au SPF Justice pour couvrir les frais liés à la délivrance des médicaments et les dispositifs médicaux achetés par la direction générale des prisons aux détenus se trouvant dans les établissements pénitentiaires.

Les dépenses [⁶ visées [²⁰ à l'alinéa 1er]²⁰]⁶ sont imputées au budget des frais de fonctionnement de l'Institut. Ces dépenses qui s'appliquent aux prestations délivrées à partir du 1er janvier 2006 sont limitées à un montant maximum de 9 340 000 EUR pour l'année 2006.] 2005-12-27/30, art. 72, 114; **En vigueur :** 09-01-2006>

[² § 3ter. L'assurance soins de santé octroie aux centres de psychiatrie légale une intervention pour les prestations de santé octroyées aux personnes y séjournant [¹³ sur la base de l'article 19 de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement]¹³, et qui ne bénéficient pas d'un droit aux soins de santé octroyé conformément à l'article 121 [¹¹ et des frais qui y sont liés]¹¹.

L'intervention visée à l'alinéa 1er couvre les frais des prestations visées à l'article 34 ainsi que les interventions personnelles visées à l'article 37. [¹¹ Elle couvre également les médicaments non remboursables, ainsi que tous les frais liés aux soins, les frais pour l'enregistrement de données relatives aux soins de santé et les taxes et impôts de toute nature.]¹¹

[¹¹ Aucun supplément de chambre ou d'honoraires ne peut être porté en compte aux personnes visées à l'alinéa 1er.]¹¹

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition du Conseil général, le budget global des interventions visées à l'alinéa 1er.

Le Roi détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, la liste des centres de psychiatrie légale pour lesquels l'intervention visée à l'alinéa 1er est octroyée, ainsi que les critères de fixation du budget alloué par an à chaque centre, les conditions auxquelles cette intervention est octroyée et les modalités de paiement.

Le Roi détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les conditions auxquelles l'assurance soins de santé octroie une intervention dans les prestations visées à l'article 34, octroyées à l'occasion d'une admission dans un établissement hospitalier visée à l'article 34, alinéa 1er, 6°, aux per-sonnes visées à l'alinéa 1er qui sont dirigées par le médecin-chef du centre de psychiatrie légale vers un établissement hospitalier. Il détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, ce qu'il faut entendre par "admission" pour l'application du présent alinéa.

Les dépenses relatives aux interventions prévues dans le présent paragraphe sont portées en compte de l'objectif budgétaire des soins de santé de l'Institut.]²

[§ 4. [¹⁸ ]¹⁸

§ 5. [¹⁰ Le Roi fixe les conditions et les modalités d'octroi d'un financement aux coopérations fonctionnelles agréées visées à l'article 23 de la loi du 22 avril 2019 relative à la qualité de la pratique des soins. Il peut déterminer que le financement ou des parties de celui-ci peuvent être opérés sur la base des paramètres qu'Il fixe à cette fin. Les dépenses y afférentes sont imputées intégralement à l'objectif budgétaire global.]¹⁰.

[§ 6. L'assurance soins de santé intervient dans les coûts liés à l'enregistrement des traitements de substitution.

Les conditions d'octroi de cette intervention sont arrêtées par le Roi. Dans les limites fixées par Lui, une convention particulière peut être conclue par les ministres qui ont les Affaires sociales et la Santé publique dans leurs attributions avec l'Institut de Pharmaco épidémiologie de Belgique.

Ces dépenses sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par le secteur des soins de santé.] 2006-12-27/30, art. 229, 124; **En vigueur :** 07-01-2007>

[§ 7. Le Roi fixe, sur proposition du Comité de l'assurance, les conditions auxquelles [¹⁷ Sciensano]¹⁷ peut conclure des conventions avec les laboratoires de biologie clinique qui, conformément à la procédure et aux critères fixés par Lui, entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance soins de santé pour leur activité en tant que centres de référence pour des groupes de prestations de microbiologie désignés par Lui, pour autant qu'aucune intervention ne soit octroyée pour ces prestations dans le cadre de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, § 1er. Les conventions prévoient une prise en charge forfaitaire des prestations que réalisent ces laboratoires via des méthodes classiques ou des méthodes de biologie moléculaire dans le cadre de leur mission spécifique. Les dépenses engendrées par cette disposition sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont intégralement prises en charge par la branche soins de santé.] 2008-12-19/51, art. 12, 156; **En vigueur :** 01-01-2008>

[⁷ § 8. L'Institut octroie annuellement à partir de 2014 une intervention financière forfaitaire d'un maximum de 150.000 euros au Service public fédéral de Programmation Intégration sociale, Lutte contre la Pauvreté, Economie sociale et Politique des Grandes Villes pour couvrir les prestations visées à l'article 34 et qui ont été prises en charge par ce Service public fédéral alors qu'elles entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance soins de santé.

L'indemnisation est payée sur production d'une estimation qui est transmise par le Service public fédéral au Conseil général au plus tard la première semaine du mois de décembre de l'année concernée.

Le Conseil général décide du montant, qui est payé au plus tard à la fin de l'année concernée.

L'indemnisation est imputée intégralement au budget des soins de santé.]⁷

[⁴ § 9. L'Institut octroie une intervention financière unique de 15.000 euros à la Fondation Roi Baudouin, destinée à financer les missions octroyées au Fonds maladies rares et médicaments orphelins dans le cadre de la conférence organisée dans le cadre d'EUROPLAN 2012-2015, du Plan belge pour les maladies rares et d'Orphanet. L'intervention est imputée intégralement au budget 2014 des soins de santé.]⁴

[⁸ § 10. Le Conseil général fixe le budget maximum alloué au SPF Intérieur afin de financer le coût des préposés au système d'appel unifié visé à l'article 9bis, § 1er, de l'arrêté royal n° 78 relatif à l'exercice des professions des soins de santé.

Ces dépenses sont imputées intégralement au budget des soins de santé et sont définies annuellement dans le cadre de l'objectif budgétaire global.]⁸

[¹⁶ § 11. L'Institut octroie annuellement au Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, une intervention financière destinée à financer la création et le fonctionnement du Collège visé à l'article 9 de la loi du 7 mai 2017 relative aux essais cliniques de médicaments à usage humain.]¹⁶

[¹⁹ § 12. L'assurance soins de santé prévoit une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre de l'examen de la possibilité de transmission d'une maladie contagieuse grave à l'occasion de la commission d'une infraction dont il est question à l'article 524quater du Code d'instruction criminelle. Le Roi détermine le montant de cette intervention ainsi que les modalités détaillées de son paiement.]¹⁹

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(1)2009-12-10/35, art. 30, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2013-12-26/09, art. 34, 211; En vigueur : 01-08-2014 (AR 2014-12-19/98, art. 10)>

(3)2014-02-07/13, art. 25, 216; En vigueur : 07-03-2014>

(4)2014-04-10/23, art. 3, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(5)2014-04-10/23, art. 11, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(6)2014-04-10/23, art. 12, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(7)2014-04-10/23, art. 18, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(8)2014-04-10/23, art. 47, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(9)2015-07-17/38, art. 13, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(10)2015-07-17/38, art. 13, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(11)2016-06-22/03, art. 23, 238; En vigueur : 11-07-2016>

(12)2017-12-25/01, art. 2, 253; En vigueur : 01-10-2016>

(13)2017-12-25/01, art. 3, 253; En vigueur : 01-10-2016>

(14)2017-12-25/01, art. 4, 253; En vigueur : 01-01-2016>

(15)2017-12-25/01, art. 5, 253; En vigueur : 01-01-2018>

(16)2018-10-30/06, art. 30, 258; En vigueur : 26-11-2018>

(17)2018-02-25/02, art. 67, 268; En vigueur : 01-04-2018>

(18)2022-05-18/08, art. 69, 302; En vigueur : indéterminée >

(19)2022-05-18/08, art. 114, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(20)2022-11-29/01, art. 8, 306; En vigueur : 01-01-2023>

(21)2024-04-26/36, art. 59, 330; En vigueur : 01-01-2025>

Section IV. - Du Conseil scientifique.

Section VII. - Du Fonds spécial de solidarité. 2005-04-27/34 , art. 2; **En vigueur :** 01-04-2005>

Section VI. - [¹ Collège des médecins-directeurs]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 22, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 88. Le Comite de gestion du Service des indemnités fixe les règles et les délais suivant lesquels le titulaire avise le médecin-conseil de son organisme assureur de toute incapacité de travail.

Il fixe également les règles qui doivent être observées en vue de la prolongation d'une période d'incapacité de travail reconnue.

[¹ Si la notification rédigée par le médecin généraliste à l'attention du médecin-conseil de l'organisme assureur concerne une incapacité de travail dont la durée dépasse quatorze jours ou une prolongation de l'incapacité de travail déjà reconnue, les données de cette notification, fixées par le Comité de gestion du Service des indemnités, doivent être transmises par le médecin généraliste à l'aide d'un procédé électronique, dans les conditions fixées en exécution de l'article 5, 4°, a), de la loi du 21 août 2008 relative à l'institution et à l'organisation de la plate-forme eHealth et portant diverses dispositions. Les catégories de données visées à l'article 13/3, § 2 sont également transmises à l'Institut à l'aide du procédé électronique précité en vue de leur enregistrement dans la base de données GAOCIT.

La durée de chaque période prescrite d'incapacité de travail mentionnée dans la notification adressée au médecin-conseil en application des alinéas 1 à 3 est de maximum trois mois.]¹

Le Comité de gestion du Service des indemnités détermine (les conditions dans lesquelles l'indemnisation peut être accordée) lorsque le titulaire n'introduit pas dans les délais fixés [¹ les notifications ou les demandes qui lui sont imposées]¹ en vertu du présent article.

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(1)pas en français

(2)2025-12-19/20, art. 15, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 118. Les bénéficiaires doivent être affiliés à une mutualité ou inscrits à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la (Caisse de soins de santé de la [¹ HR Rail]¹).

[² ous réserve de la dérogation apportée par les règles relatives à l'inscription à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité des bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1er, 24°, qui ne sont pas inscrits auprès d'une mutualité ou en tant qu'étrangers non admis ou autorisés à séjourner plus de trois mois dans le Royaume et par les règles relatives à l'inscription à la Caisse des soins de santé de HR Rail fixées par le statut du personnel de la Société nationale des chemins de fer belges, le choix de l'organisme assureur est librement exercé par les bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 19°, 21°, 22° et 24°. Le choix des bénéficiaires visés à l'article 32, alinéa 1er, 1° à 16°, 19°, 21° et 24°, détermine celui des personnes à leur charge.]²

Des modalités d'affiliation à une mutualité ou d'inscription à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la (Caisse des soins de santé de la [¹ HR Rail]¹) sont fixées par le Roi.

(Lors de l'affiliation à une mutualité ou l'inscription à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la (Caisse des soins de santé de la [¹ HR Rail]¹), les bénéficiaires ne peuvent en aucun cas se voir accorder des avantages matériels directs ou indirects, sauf de valeur commerciale minime, sous quelle que forme que ce soit.) 2008-12-19/51, art. 23, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

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(1)2013-12-11/02, art. 59, 209; En vigueur : 01-01-2014>

(2)2022-11-29/01, art. 9, 306; En vigueur : 01-01-2023>

Article 136. § 1er. [Sous réserve de l'application de l'ordre juridique international, les prestations prévues par la présente loi coordonnée sont refusées lorsque le bénéficiaire ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge ou lorsque les prestations de santé ont été fournies en dehors du territoire belge.

Elles peuvent toutefois être accordées:

[c) dans les conditions prévues au sein de conventions particulières, dont le contenu s'inscrit dans le cadre général des règles fixées par les conventions internationales, conclues entre les personnes visées à l'article 2 i), n), belges et étrangères, pour réaliser un accès simplifié à des prestations transfrontalières et qui ont été approuvées par le Comité de l'assurance et/ou le Comité de gestion des indemnités.] 2000-08-12/62, art. 34, 052; **En vigueur :** 10-09-2000>

[Le Roi fixe les règles selon lesquelles les montants qui, en application de l'ordre juridique international, sont à charge de l'assurance, et qui ont trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans [¹ l'article 95 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹, sont fixés, portés en compte, récupérés et comptabilisés.] 2002-08-22/39, art. 16, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

§ 2. [³ Les prestations visées par cette loi coordonnée sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation, du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance.]³

[³ Pour l'application du présent paragraphe, le montant des prestations accordé par l'autre législation ou le régime interne d'une organisation internationale ou supranationale, est le montant brut diminué du montant des cotisations de sécurité sociale éventuellement prélevées sur ces prestations.]³

Les prestations sont octroyées, dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère [³ , du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale]³ ou du droit commun.

L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire; cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère [³ , du régime interne d'une organisation internationale ou supranationale]³ ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er.

La convention intervenue entre le débiteur de la réparation et le bénéficiaire n'est pas opposable à l'organisme assureur sans l'accord de ce dernier.

Le débiteur de la réparation avertit l'organisme assureur de son intention d'indemniser le bénéficiaire, il transmet à l'organisme assureur, si celui-ci n'y est partie, une copie des accords ou décisions de justice intervenues. Les compagnies d'assurances-responsabilités civile sont assimilées au débiteur de la réparation.

Si le débiteur de la réparation omet d'informer l'organisme assureur conformément à l'alinéa précédent, il ne peut opposer à celui-ci les paiements effectues en faveur du bénéficiaire, en cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis au bénéficiaire.

L'organisme assureur possède un droit propre de poursuite en remboursement des prestations accordées contre le Fonds commun de garantie visé à l'article 49 de la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d'assurances, dans les cas visés à l'article 50 de cette même loi.

[Le dommage, dans le sens de cette disposition, n'est pas censé être couvert complètement dans la mesure ou les prestations découlant d'une maladie, de lésions ou de troubles fonctionnels dépassent le montant du dédommagement octroyé.

Les prestations prévues par la présente loi peuvent dans ce cas être récupérées chez celui qui est initialement redevable du dédommagement ou son assureur, qu'il y ait eu transaction ou pas.] 2002-12-24/31, art. 237, 077; **En vigueur :** indéterminée >

[Le présent paragraphe n'est pas applicable aux indemnisations octroyées en application de la loi du 15 mai 2007 relative à l'indemnisation des dommages liés aux soins de santé, à l'exception des cas visés à l'article 30 de la même loi.] 2007-05-15/52, art. 34, 139; **En vigueur :** indéterminée et au plus tard le 01-01-2009>

[² Pour les prestations prévues au titre IV, le présent paragraphe n'est pas applicable aux indemnisations octroyées en application de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme.]²

§ 3. [abrogé] 2002-12-24/31, art. 233, 077; **En vigueur :** 01-05-2003>

§ 4. [abrogé] 2003-12-22/42, art. 131, 089; **En vigueur :** 10-01-2004>

[§ 5. Le Roi fixe les règles selon lesquelles la partie de la réparation ou de la récupération qui a trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans [¹ l'article 95 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹, et qui est comprise dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, est fixée, portée en compte, récupérée et comptabilisée.] 2002-08-22/39, art. 16, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

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(1)2009-12-10/35, art. 48, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2017-07-18/07, art. 27, 248; En vigueur : 22-03-2016>

(3)2018-12-21/49, art. 41, 262; En vigueur : 27-01-2019>

Article 151. [¹ Le directeur régional et le personnel d'inspection de chaque service régional est placé sous la direction de deux médecins-inspecteurs généraux, qui sont placés sous la direction du médecin-directeur-général, fonctionnaire-dirigeant. Le personnel administratif de chaque service régional est placé sous la direction d'un responsable administratif.]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 103, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 152. A l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires, les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs sont soumises à la décision du [¹ directeur régional]¹.

Les intéressés peuvent interjeter appel des décisions du (médecin-inspecteur directeur) devant le Comité du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux).

Le Roi détermine les formes et délais selon lesquels le médecin-inspecteur principal chef de service et le Comité sont tenus de statuer.

Le recours au (médecin-inspecteur directeur) et l'appel au Comité sont suspensifs.

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(1)2014-04-10/23, art. 104, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 156. § 1er. Les décisions du fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux ou du fonctionnaire désigné par lui, visées à l'article 143, les décisions des Chambres de première instance visées à l'article 142, et les décisions des Chambres de recours, visées aux articles 142 et 155, sont exécutoires de plein droit par provision, nonobstant tout recours. [¹ Des délais de paiement peuvent être accordés uniquement sur la base d'une demande motivée et appuyée par toute pièce utile permettant d'en apprécier le bien-fondé.]¹.

[³ Les sommes dues sont payées dans les trente jours de la notification des décisions visées à l'alinéa 1er. A défaut de paiement dans ce délai, les sommes restant dues produisent, de plein droit, des intérêts au taux d'intérêt légal en matière sociale, tel que prévu à l'article 2, § 3, de la loi du 5 mai 1865 relative au prêt à intérêt, à compter de l'expiration de ce délai.]³

[² Dans le cas où le débiteur reste en défaut, les organismes assureurs en application de l'article 206bis, § 1er, ou l'[³ Administration générale de la [⁴ perception et du recouvrement]⁴]³ en application de l'article 206bis, § 2, peuvent être chargés du recouvrement des montants dus]²

(§ 2.) Dans la notification de la décision des Chambres de première instance, il est mentionné qu'à peine d'irrecevabilité, un recours peut être introduit devant les Chambres de recours dans le mois, à compter de la notification de la décision. Le recours ne suspend pas l'exécution de la décision. [¹ Le délai prend cours le premier jour ouvrable qui suit celui où le pli recommandé, avec accusé de réception, a été présenté au domicile du destinataire ou, le cas échéant, à sa résidence ou à son domicile élu.]¹ Le recours ne suspend pas l'exécution de la décision. La notification reprend les dispositions utiles du règlement de procédure.2006-12-27/32, art. 259, 126; **En vigueur :** 15-05-2007>

(Dans la notification de la décision des Chambres de recours, il est mentionné qu'à peine d'irrecevabilité, un recours en cassation administrative peut être introduit devant le Conseil d'Etat, section du contentieux administratif, dans le délai prévu par l'article 3, § 1er, de l'arrêté royal du 30 novembre 2006 déterminant la procédure en cassation devant le Conseil d'Etat.). Le recours ne suspend pas l'exécution de la décision. La notification mentionne également que le référé administratif devant le Conseil d'Etat, comme vise aux articles 17 et suivants des lois coordonnées du 12 janvier 1973 sur le Conseil d'Etat, n'est pas recevable pour les décisions dans les affaires contentieuses visées à l'article 14, § 2, des mêmes lois. 2008-12-19/51, art. 42, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 3. (ancien § 3.) Dans [¹ la notification de ]¹ la décision du fonctionnaire dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux ou du fonctionnaire désigné par lui, il est mentionné qu'à peine d'irrecevabilité, un recours peut être introduit devant les Chambres de première instance dans le mois à compter de la notification de la décision. [¹ Le délai prend cours le premier jour ouvrable qui suit celui où le pli recommandé, avec accusé de réception, a été présenté au domicile du destinataire ou, le cas échéant, à sa résidence ou à son domicile élu.]¹ Le recours ne suspend pas l'exécution de la décision. La notification reprend les dispositions utiles du règlement de procédure. 2006-12-27/32, art. 259, 126; **En vigueur :** 15-05-2007>

[⁵ § 4. Lorsque la notification visée aux §§ 2 et 3 est réalisée au moyen des services électroniques visés à l'article 146quater, le délai de recours prend cours le premier jour ouvrable qui suit celui de l'envoi de l'email informant le destinataire que la décision est consultable via les services électroniques visés à l'article 146quater.]⁵

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(1)2012-03-29/02, art. 4, 193; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2014-04-10/23, art. 82, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(3)2015-07-17/38, art. 26, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(4)2016-12-18/02, art. 29, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(5)2022-05-18/08, art. 107, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 162. Pour accomplir la mission visée à l'article 159, le Service du contrôle administratif dispose (d'inspecteurs sociaux, de contrôleurs sociaux) revêtus de différents grades, et d'agents administratifs. [¹ Les inspecteurs sociaux et les contrôleurs sociaux ont pour mission de détecter et de constater le concours illégal du bénéfice d'indemnités d'incapacité de travail, de congé de maternité, de congé de paternité et d'adoption et l'exercice d'une activité professionnelle ou d'un travail frauduleux. Ils contrôlent aussi sur le plan administratif tous les documents délivrés dans le cadre de l'assurance soins de santé, l'assurance indemnités et l'assurance maternité.]¹ [¹ Les inspecteurs sociaux et les contrôleurs sociaux sont chargés de surveiller l'application :

1° de la tenue des documents sociaux, visée à l'arrêté royal n° 5 du 23 octobre 1978 relatif à la tenue des documents sociaux;

2° de la déclaration immédiate de l'emploi, en application de l'article 38 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions;

3° de la notion uniforme de " rémunération journalière moyenne ", définie en application de l'article 39 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions.]¹

Il procède à toute enquête ou constatation soit d'initiative, soit à la demande du Ministre, du Service des soins de santé, du Service des indemnités, du Service du contrôle médical ou d'un organisme assureur.

Le Service du contrôle administratif notifie, dans les trente jours, aux organismes assureurs, les constatations faites dans l'accomplissement de sa mission.

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(1)2010-05-19/06, art. 21, 176; En vigueur : 12-06-2010>

Section II. - De la récupération des prestations payées indûment.

Article 169. [¹ Les infractions aux dispositions de la présente [² loi, à ses arrêtés et règlements d'exécution et aux conventions et accords pris en vertu de cette même loi]², sont recherchées et constatées conformément au Code pénal social.

Les inspecteurs sociaux, visés à l'article 16, 1°, du Code pénal social, disposent des pouvoirs visés aux articles 23 à 39 du Code pénal social lorsqu'ils agissent d'initiative ou sur demande dans le cadre de leur mission d'information, de conseil et de surveillance relative au respect des dispositions de la présente [² loi, de ses arrêtés et règlements d'exécution, des conventions et accords pris en vertu de cette même loi]².

Les infractions sont sanctionnées conformément au Code pénal social, à l'exception des infractions à charge des dispensateurs de soins et des personnes assimilées définis à l'article 2, n), visées et poursuivies conformément aux articles 73, 73bis, 138 à 140, 142 à 146bis, 150, 156, 157, 164 et 174.]¹

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(1)2012-02-15/14, art. 2, 191; En vigueur : 18-03-2012>

(2)2013-03-19/03, art. 18, 203; En vigueur : 08-04-2013>

Article 175. [¹ Le Président du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux prête serment entre les mains du ministre.]¹

([² [³ Le personnel d'inspection]³ ]² visé à l'article 146 prête serment entre les mains du président du comité du service d'évaluation et de contrôle médicaux; les inspecteurs sociaux et contrôleurs sociaux visés à l'article 162 prêtent serment entre les mains de l'administrateur général de l'Institut.) 2008-12-22/32, art. 97, 154; **En vigueur :** 08-01-2009>

Le Roi détermine les formules du serment.

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(1)2010-05-19/06, art. 10, §5, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(2)2014-04-10/23, art. 90, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(3)2014-04-10/23, art. 105, 218; En vigueur : 10-05-2014>

TITRE III. - De l'assurance soins de santé.

Article 143. § 1er. Le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, ou le fonctionnaire désigné par lui, connaît des contestations relatives :

1° [¹ aux infractions visées à l'article 73bis, [⁵ 1°, 2°, 3° et 4°]⁵, de la loi si la valeur des prestations litigieuses est inférieure à [² 35 000]² euros;]¹

2° aux infractions visées à l'article 73bis, [⁵ 5°, 6°, 7°, 8°, 9° et 10°]⁵.

La répartition des affaires entre le fonctionnaire-dirigeant de ce Service et les Chambres de première instance, visées à l'article 144, fera l'objet d'une première évaluation trois ans après l'entrée en vigueur de la présente disposition.

§ 2. (Le fonctionnaire-dirigeant ou le fonctionnaire désigné par lui communique par [⁵ envoi recommandé ou au moyen des services électroniques visés à l'article 146quater]⁵ au contrevenant les infractions qui ont été constatées a sa charge. La même communication est faite, s'il échet, à la personne physique ou morale visée à l'article 164, alinéa 2.

[⁵ Les communications précitées effectuées par envoi recommandé, sont censées être reçues le deuxième jour ouvrable suivant sa remise au prestataire de services postaux.]⁵

Il invite le contrevenant [¹ et, s'il échet]¹, la personne physique ou morale visée à l'article 164, alinéa 2, à lui communiquer, par [⁵ envoi recommandé ou au moyen des services électroniques visés à l'article 146quater]⁵, ses moyens de défense dans un délai de deux mois.) 2008-12-19/51, art. 39, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 3. [¹ En cas d'infraction aux dispositions de l'article 73bis, [⁵ 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 7°, 8°, 9° et 10°]⁵ le Fonctionnaire-dirigeant, ou le fonctionnaire désigné par lui, décide de l'application des mesures énoncées à l'article 142. La décision doit être notifiée dans les trois mois suivant la réception des moyens de défense ou, à défaut, dans les trois mois suivant l'expiration du délai prévu à l'article 143, § 2, alinéa 3.]¹

§ 4. Chaque année, le fonctionnaire-dirigeant établit un rapport mentionnant les décisions qu'il a prises afin de permettre au Comité de vérifier qu'une uniformité de jurisprudence a été respectée.

[⁴ § 5. Le Fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, ou le fonctionnaire désigné par lui, prend les décisions dans le cadre de la procédure de suspension des paiements par les organismes assureurs dans le cadre du régime du tiers payant, lorsqu'il existe des indices graves, précis et concordants de fraude, conformément aux dispositions de l'article 77sexies.]⁴

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(1)2012-03-29/01, art. 39, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2013-03-19/03, art. 16, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(3)2016-12-18/02, art. 28, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(4)2018-10-30/06, art. 7, 258; En vigueur : 26-11-2018>

(5)2022-05-18/08, art. 103, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(6)2022-05-18/08, art. 111, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 144. 2006-12-21/06, art. 2, 128; **En vigueur :** 15-05-2007> § 1er. Auprès du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, sont installées des Chambres de première instance et des Chambres de recours, juridictions administratives visées à l'article 161 de la Constitution.

§ 2. Les Chambres de première instance [¹ ont une compétence de pleine juridiction pour connaître]¹ :

1° des infractions aux dispositions de l'article 73bis, sous réserve des infractions qui relèvent de la compétence du Fonctionnaire-dirigeant comme mentionné à l'article 143;

2° des recours contre les décisions du Fonctionnaire-dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui, prises sur la base de l'article 143, § 3;

3° [⁴ ...]⁴

[³ 4° des recours contre les décisions du Fontionnaire-dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui, prises sur base des articles 77sexies et 143, § 5.]³

§ 3. Les Chambres de recours ont une compétence de pleine juridiction pour :

1° les recours contre les décisions des Chambres de première instance;

2° les recours contre les décisions du Comité visées à l'article 155, § 2.

[² § 3/1. Dans les cas visés au § 2, 1°, à la demande du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les Chambres de première instance et les Chambres de recours peuvent prononcer une interdiction d'utiliser le régime du tiers payant comme mesure complémentaire aux mesures prévues à l'article 142, § 1er, à l'égard des dispensateurs de soins ayant fait un usage abusif de ce régime.

Cette interdiction peut être imposée pour une durée de minimum cinq jours à maximum deux ans.

La date de l'entrée en vigueur de l'interdiction et la durée de celle-ci sont précisées dans la décision prononcée.

Simultanément à la notification visée à l'article 156 § 2, le greffe communique aux organismes assureurs une copie conforme de la décision prononçant l'interdiction d'utiliser le régime du tiers payant.]²

[¹ § 4. Le titre IV du livre II de la quatrième partie du Code judiciaire ne s'applique pas aux Chambres de première instance et aux Chambres de recours.]¹

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(1)2012-03-29/02, art. 2, 193; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2018-10-30/06, art. 4, 258; En vigueur : 26-11-2018>

(3)2018-10-30/06, art. 8, 258; En vigueur : 26-11-2018>

(4)2022-05-18/08, art. 112, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 145. 2006-12-21/06, art. 3, 128; **En vigueur :** 15-05-2007> § 1er. Les Chambres de première instance et les Chambres de recours sont composées d'une Chambre qui connaît de tous les dossiers devant être traités en néerlandais, d'une autre Chambre qui connaît de tous les dossiers devant être traités en français et allemand. Pour les dossiers devant être traites en allemand, il peut être fait appel, en cas de besoin, à des interprètes ou traducteurs. La langue de la procédure est celle choisie par le dispensateur lors de sa première audition par le fonctionnaire visé à l'article 146, § 1er, alinéa 1er.

Chaque Chambre de première instance est composée :

1° d'un président, ayant voix délibérative, juge en fonction ou émérite, suppléant ou de complément, auprès du tribunal de première instance ou du tribunal du travail ou magistrat du Ministère public près de ces tribunaux, visés à l'article 40 de la Constitution, membre effectif, nommé par le Roi;

2° de deux membres docteurs en médecine, ayant voix délibérative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les organismes assureurs, membres effectifs;

3° de deux membres, ayant voix délibérative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les groupes visés respectivement à l'article 140, (§ 1er,) alinéa 1er, 3°, 5° à 21°, membres effectifs. Ces membres ne siègent toutefois que dans les affaires qui intéressent directement le groupe qui les a présentés. 2006-12-27/33, art. 159, 128; **En vigueur :** 15-05-2007>

Chaque Chambre de recours est composée :

1° d'un président, conseiller en fonction ou émérite, suppléant ou de complément, à la cour d'appel ou à la cour du travail ou magistrat du Ministère public près de ces cours, visées à l'article 40 de la Constitution, membre effectif, nomme par le Roi;

2° de deux membres, docteurs en médecine, ayant voix consultative, nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les organismes assureurs, membres effectifs;

3° de deux membres, ayant voix consultative, nommés par le Roi parmi les candidats présentes sur des listes doubles par les groupes visés respectivement à l'article 140, (§ 1er,) alinéa 1er, 3°, 5° à 21°, membres effectifs. Ces membres ne siègent toutefois que dans les affaires qui intéressent directement le groupe qui les a présentés. 2006-12-27/33, art. 159, 128; **En vigueur :** 15-05-2007>

Lorsqu'un dispensateur appartient à plusieurs catégories professionnelles visées à l'article 140, le Président de la Chambre de première instance ou de la Chambre de recours décide de la composition du siège de sa Chambre. Par sa déclaration de comparution et par tout autre moyen de droit, le dispensateur doit, à peine de forclusion, désigner la catégorie professionnelle à laquelle il appartient. Le cas échéant, le Président entend en chambre du conseil le dispensateur et les autres parties au litige, après quoi est prise la décision de la composition du siège de la Chambre. Cette décision n'est pas susceptible de recours. La décision est notifiée aux parties dans les sept jours.