14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

Article 153_REGION_FLAMANDE. § 1er. Les médecins-conseils ont pour missions : 1) de conseiller, d'informer et de guider les assurés sociaux afin de garantir que les soins et les traitements les plus adéquats, leur sont dispensés au meilleur coût, en tenant compte des ressources globales de l'assurance soins de santé et indemnités; 2) d'informer les dispensateurs de soins afin de les éclairer sur l'application correcte de la réglementation relative à l'assurance soins de santé, en veillant à l'utilisation optimale des ressources de cette assurance; 3) de contrôler l'incapacité de travail, conformément aux dispositions du titre IV, chapitre III, sections I et II et aux règles prises en application de l'article 86, § 3 de la présente loi; 4) [⁵ ...]⁵ [³ Les médecins-conseils sont tenus d'observer les directives du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins dans l'accomplissement de leurs missions visées sous 1), 2) et 4) et d'observer les directives du Comité de gestion du Service des indemnités, dans l'accomplissement des missions visées sous 3).]³ Les décisions des médecins-conseils engagent les organismes assureurs. § 2. Dans le cadre du contrôle de incapacité de travail, les médecins-conseils adressent dans les conditions et délais fixés par le Roi, au Conseil médical de l'invalidité les rapports visés à l'article 94, alinéa 1er et exercent les compétences qui leur sont attribuées en vertu des articles 23, § 1er, et 94, alinéa 2. [⁷ Les médecins-conseils veillent également à la réintégration socioprofessionnelle des titulaires en incapacité de travail et évaluent leurs capacités restantes dans ce contexte. Le cas échéant, ils renvoient les titulaires vers le "Coordinateur Retour Au Travail" en vue du démarrage d'un "Trajet Retour Au Travail" visé à l'article 100, § 1er/1 [¹¹ ou à l'article 110, § 1er]¹¹, ou vérifient la compatibilité de la mise en oeuvre d'un tel trajet avec leur état de santé général si lesdits titulaires ont eux-mêmes contacté le "Coordinateur Retour Au Travail" pour lancer ce trajet. Avec l'accord de ces titulaires, ils peuvent contacter toute personne physique ou morale susceptible de contribuer à leur réintégration socioprofessionnelle. Les médecins-conseils participent également au processus de réintégration socioprofessionnelle visé à l'article 109bis, dans les conditions fixées par le Roi.]⁷ [³ Les médecins-conseils adressent au Service des indemnités les rapports relatifs au contrôle des incapacités de travail, dans les délais et selon les modalités définies par ledit Service.]³ [² § 2/1. Les constatations factuelles et médicales que les médecins conseil ont faites durant l'exercice de leurs tâches de contrôle ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ces constatations peuvent, avec leur valeur probante, être utilisées par les inspecteurs et contrôleurs visés aux articles 146 et 162 en vue de la constatation d'infractions.]² § 3. Dans le cadre du contrôle des prestations de l'assurance soins de santé, les médecins-conseils vérifient que les conditions médicales de remboursement des prestations de santé sont respectées et accordent les autorisations prévues. Ils peuvent contribuer à l'évaluation de l'utilisation optimale des ressources de l'assurance soins de santé dans les conditions définies par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres et dans le respect du principe de liberté thérapeutique défini à l'article 11 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé. Pour l'exécution de cette mission d'évaluation, les médecins-conseils ne peuvent utiliser que les données auxquelles ils ont accès en vertu de la présente loi, dans le respect de [⁶ la réglementation en matière de traitement des données à caractère personnel]⁶ et du secret professionnel. Les médecins-conseils établissent des rapports relatifs au contrôle des prestations de santé, dans les délais et les formes définis par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Ils vérifient également si toutes les conditions visées aux articles 35, alinéa 4 et 37, §§ 12 et 13, sont bien respectées et font rapport des infractions relevées aux instances concernées, à savoir : 1° le Service du contrôle administratif pour la présence du personnel et les conditions de rémunération de celui-ci; 2° le Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour la prestation effective des soins couverts par les interventions visées à l'article 37, §§ 12 et 13; 3° le Service des soins de santé pour les autres irrégularités constatées. Les rapports susvisés sont communiqués aux instances précitées par les médecins-directeurs visés au § 4. Sur la proposition [¹⁰ du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux]¹⁰, le Roi peut instaurer, pour effectuer des missions de contrôle des prestations visées à l'article 34, alinéa premier, 1°, b) et des établissements visés a l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12° dévolues aux médecins-conseils, un Collège national de médecins-conseils ainsi que des collèges locaux, placés sous la tutelle du Collège national précité et pouvant comporter, outre au moins un médecin-conseil responsable, des praticiens de l'art infirmier [¹ ou des kinésithérapeutes]¹ , mandatés par des médecins-conseils des organismes assureurs. Le Roi détermine, sur la proposition [¹⁰ du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux]¹⁰, la composition, le fonctionnement et les missions de ce Collège national et de ces collèges locaux. § 4. L'organisation et la coordination de l'activité des médecins-conseils au sein de chaque organisme assureur sont confiées à un médecin-directeur. Les médecins-directeurs veillent à ce que les médecins-conseils disposent d'un soutien paramédical et administratif composé, selon leurs besoins, d'auxiliaires kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, paramédicaux, et administratifs, membres du personnel de l'organisme assureur, à qui ils peuvent déléguer les seules tâches qui ont été définies par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Les médecins-conseils sont responsables de la bonne exécution des tâches confiées aux auxiliaires qui les assistent. § 5. Est institué auprès du Service d'évaluation et de contrôle médicaux un Conseil supérieur des médecins-directeurs, composé des médecins-directeurs des organismes assureurs, du médecin-directeur général et des médecins-inspecteurs généraux du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Le Conseil supérieur des médecins-directeurs est charge de rechercher et de promouvoir une approche concertée dans les missions médicales de contrôle ou d'évaluation tant entre organismes assureurs qu'en complémentarité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et ce dans l'exécution de leurs missions respectives dans le cadre de l'assurance soins de santé et indemnités. A cet effet, les médecins-directeurs informent le Conseil supérieur des initiatives qu'ils ont entreprises dans le cadre de leurs missions, entre autres dans le domaine de l'évaluation visée à l'article 153, § 2, alinéa 2 et dans le domaine de l'information des dispensateurs de soins sur l'application correcte de la réglementation de l'assurance soins de santé. Les médecins-directeurs communiquent également au Conseil supérieur les rapports visés aux § 2, alinéa 3 et § 3, alinéa 2. Sur base de ces rapports et des communications relatives aux initiatives entreprises par les médecins-directeurs des organismes assureurs, le Conseil supérieur peut formuler à destination du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux des propositions d'adaptation des directives et des normes définies par le Comité en application de l'article 141, § 1er, 2°. [⁹ Le Conseil supérieur des médecins-directeurs est également chargé de la gestion de la procédure d'accréditation des médecins-conseils, selon les modalités fixées par le Roi en vertu de l'article 154, alinéa 6.]⁹ Le Roi peut fixer des règles complémentaires pour la composition et le fonctionnement du Conseil supérieur des médecins-directeurs.----------

(1)2014-04-10/23, art. 4, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(2)2014-04-10/23, art. 81, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(3)2014-04-25/77, art. 9, 220; En vigueur : 01-01-2015>

(4)2014-12-19/07, art. 157, 227; En vigueur : 01-01-2015. Voir également l'art. 169>

(5)2018-07-06/23, art. 103, 261; En vigueur : indéterminée >

(6)2018-12-21/49, art. 57, 262; En vigueur : 01-10-2018>

(7)2021-12-12/01, art. 3, 290; En vigueur : 01-01-2022>

(8)2022-05-18/08, art. 106, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(9)2022-11-29/01, art. 20, 306; En vigueur : 19-12-2022>

(10)2022-11-29/01, art. 25, 306; En vigueur : 19-12-2022>

(11)2023-01-12/07, art. 3, 310; En vigueur : 01-01-2023>

CHAPITRE I. - Du personnel.

ANNEXES.

Article 36duodecies_COMMUNAUTE_GERMANOPHONE. [¹ Le Gouvernement peut]¹ créer un Fonds d'impulsion pour la médecine générale, destiné au financement de mesures visant à soutenir la médecine générale, qui ont pour but de stimuler les médecins généralistes à exercer ou à continuer d'exercer une activité de médecine générale. Les mesures peuvent tenir compte de caractéristiques objectives spécifiques des médecins généralistes mêmes d'une part et de leur pratique et des caractéristiques locales de la médecine générale d'autre part et elles peuvent entre autres concerner les frais d'installation d'un médecin généraliste et les activités ne concernant pas les soins nécessaires pour la gestion de la pratique. [¹ ...]¹ [¹ Le Gouvernement fixe]¹ les modalités de fonctionnement du Fonds d'impulsion.

(1)2018-12-11/11, art. 1, 264; En vigueur : 21-01-2019>

Article 37_COMMUNAUTE_GERMANOPHONE. § 1er (a) Pour les soins visés à [l'article 34, alinéa 1, 1°, 7°bis, 7°ter et 7°quater,] l'intervention de l'assurance est fixée à 75 p.c. des honoraires conventionnels tels qu'ils sont fixés à l'article 44, §§ 1er et 2, des honoraires prévus par les accords visés à l'article 50 ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, § 5, alinéa 2, ou de l'article 50, § 11, alinéa 1er. [¹² Pour les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés au § 19, l'intervention de l'assurance est fixée à 90 p.c. des tarifs qui les concernent, sauf en ce qui concerne la consultation des médecins-spécialistes pour laquelle l'intervention de l'assurance est de 85 p.c. des tarifs qui les concernent. ]¹² [¹² Alinéas 2 et 3 abrogés.]¹² Le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, sur proposition ou après avis du Comité de l'assurance, supprimer l'intervention du bénéficiaire ou limiter celle-ci à un montant fixé par Lui, ce montant ne peut être supérieur à 25 p.c. du coût de la prestation ou d'un groupe de prestations, tel qu'il résulte de la convention ou de l'accord. Le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, augmenter l'intervention personnelle des bénéficiaires [dans le coût des prestations de logopédie, de kinésithérapie, de physiothérapie, de podologie [²³ , de dentisterie]²³ et de diététique], comme ces prestations sont énumérées dans la nomenclature des prestations de soins de santé, visée à l'article 35, § 1er, quelle que soit la qualification du dispensateur de soins. Cette intervention personnelle ne peut cependant être supérieure à 40 p.c. du coût fixé. Toutefois, en ce qui concerne [¹² les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés au § 19]¹², cette intervention personnelle ne peut pas être supérieure à 20 p.c. des tarifs qui les concernent. Le Roi peut pour une même prestation fixer une intervention personnelle différente selon que le dispensateur de soins répond ou non aux conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues à l'article 35, § 1er, alinéa 2. [L'intervention de l'assurance fixée dans l'alinéa 1er à 75 % est portée [⁵ à 90 p.c. pour les honoraires forfaitaires, dits forfaits B et C]⁵, pour les patients dont l'état de dépendance répond aux critères fixes à l'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 susvisé.] [Le Roi peut fixer les interventions de l'assurance pour les honoraires forfaitaires mentionnés a l'alinéa précédent.] [³⁴ Pour les prothèses amovibles fournies aux bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visée au § 19, l'intervention de l'assurance est fixée à 100 % du montant des dépassements d'honoraires maximums, fixé dans l'accord entre les praticiens de l'art dentaire et les organismes assureurs visé à l'article 50.]³⁴ § 2. (b) Une partie [²⁰ du coût des prestations visées à l'article 34, 4°bis et 5°]²⁰, peut être laissée à charge du bénéficiaire dans les conditions déterminées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres. [...] [Le Roi détermine les conditions dans lesquelles l'intervention personnelle peut être supprimée ou réduite lorsqu'il s'agit [¹³ de bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés au § 19]¹³. [Dans les limites des conditions ainsi fixées par le Roi, [²⁰ le ministre peut de plein droit adapter la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables [²¹ ainsi que la liste et les listes nominatives des implants]²¹ et des dispositifs médicaux invasifs remboursables]²⁰ en ce qui concerne le montant de l'intervention personnelle.] [¹⁸ § 2/1. Pour les prestations de santé visées à l'article 34, alinéa 1er, 4° bis, qui sont fournies aux bénéficiaires hospitalisés, y compris en cas d'hospitalisation de jour, le Roi peut prévoir des règles spécifiques relatives à l'intervention de l'assurance soins de santé et à l'intervention personnelle des bénéficiaires. Les prestations visées à l'alinéa 1er peuvent être remboursées sur la base d'un montant fixe par admission. L'intervention personnelle peut consister en un montant fixe par admission, à charge des bénéficiaires visés à l'alinéa 1er. Le Roi peut déterminer que l'intervention de l'assurance et l'intervention personnelle visées aux alinéas 2 et 3 sont seulement prévues pour les bénéficiaires visés à l'alinéa 1er qui ont subi une intervention médicale reprise sur la liste des prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 3°, qu'Il fixe. Le budget global des montants fixes visés à l'alinéa 2 est établi annuellement par le Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, et est divisé, le cas échéant, suivant les règles à déterminer par le Roi. Le Comité de l'assurance est chargé du traitement des contentieux, selon la procédure fixée par le Roi. Les établissements hospitaliers ne peuvent, pour les coûts des prestations visées à l'alinéa 1er, porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle telle qu'elle est fixée par le Roi.]¹⁸ § 3. (c) [Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b), c), d) et e), qui sont dispensés aux bénéficiaires qui sont pris en charge dans des catégories d'hôpitaux qu'Il définit, le Roi peut prévoir des règles spécifiques relatives à l'intervention de l'assurance soins de santé et à l'intervention personnelle des bénéficiaires. Le champ d'application de ce paragraphe peut, à une date à déterminer par le Roi, être étendu à tous les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b), c), d) et e), qui sont délivrés dans une officine hospitalière. Cette intervention personnelle peut consister en un montant fixe par journée d'hospitalisation, a charge de tous les bénéficiaires pris en charge dans un hôpital, pour l'ensemble des médicaments visés à l'alinéa précédent qui y sont dispensés. L'intervention personnelle des bénéficiaires peut également concerner les médicaments visés à l'alinéa précédent qui ne sont pas repris dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée a l'article 35bis. Les médicaments visés à l'alinéa 1er sont remboursés sur base d'un montant forfaitaire à concurrence d'un pourcentage à fixer par le Roi, à l'exception des médicaments visés à l'alinéa 1er qui sont repris sur une liste qui est établie par le Ministre selon les modalités définies par le Roi. [La liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis peut être adaptée de plein droit par le ministre en vue de tenir compte des exceptions reprises sur la liste susmentionnée des médicaments qui ne sont pas remboursés sur la base d'un montant forfaitaire.] Le budget global des montants forfaitaires est établi annuellement par le Conseil général, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, et est divisé suivant les règles déterminées par le Roi. Le Comité de l'assurance est chargé du suivi des contentieux, selon la procédure fixée par le Roi.] [³⁰ Le montant forfaitaire est réduit, pour une période à déterminer par le Roi, d'un pourcentage à déterminer par Lui pour les hôpitaux qui ne respectent pas les dispositions de l'article 71bis et ses arrêtés d'exécution. Cette période et ce pourcentage peuvent varier en fonction de la nature de l'infraction et s'élèvent respectivement à maximum 12 mois et 10 p.c. du montant forfaitaire. Le montant total de la réduction ne doit pas être inférieure à 5 000 euros. Le Roi fixe les modalités d'application du présent alinéa.]³⁰ Les hôpitaux ne peuvent, pour les coûts des [médicaments] précités, porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle telle qu'elle est fixée par le Roi. [¹⁶ ...]¹⁶ [§ 3/1. Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, a), b) et c), qui sont dispensés aux bénéficiaires qui sont pris en charge dans les maisons de soins psychiatriques visées à l'article 34, alinéa 1er, 11°, le Roi peut prévoir des règles spécifiques à l'intervention de l'assurance soins de santé et à l'intervention personnelle des bénéficiaires. Cette intervention personnelle peut consister en un montant fixe par journée de séjour, à charge de tous les bénéficiaires pris en charge dans une maison de soins psychiatriques, pour l'ensemble des médicaments visés à l'alinéa précédent qui y sont dispensés. L'intervention personnelle des bénéficiaires peut également concerner les médicaments visés à l'alinéa précédent qui ne sont pas repris dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables visée à l'article 35bis. Les médicaments visés à l'alinéa 1er sont remboursés sur la base d'un montant forfaitaire à fixer par le Roi. Les maisons de soins psychiatriques ne peuvent, pour les coûts des médicaments précités, porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle telle qu'elle est fixée par le Roi.] [²⁶ § 3/2. Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) ou c) qui sont remboursables uniquement s'ils sont délivrés via la pharmacie hospitalière, le Roi peut prévoir, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, des règles particulières relatives à l'intervention de l'assurance soins de santé et à l'intervention personnelle des bénéficiaires. Cette intervention personnelle et/ou le remboursement peuvent consister en un montant fixe indépendant du prix fixé pour des médicaments ayant un principe actif identique ou une combinaison de principes actifs identiques. Le demandeur doit marquer son accord avec la hauteur du montant fixe déterminé. En outre, le Roi établit, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les règles de procédure et les modalités qui doivent être suivies pour déterminer quand le remboursement d'un médicament consiste en un montant fixe indépendant du prix. [³² L'application de cet article ne peut porter préjudice à l'application des baisses de prix et/ou de la base de remboursement telles que visées aux articles 35ter, 35ter/1, 35ter/2 ou 35quater.]³² Pour les médicaments précités, les pharmaciens hospitaliers ne peuvent porter en compte aux bénéficiaires d'autres montants que l'intervention personnelle telle qu'elle est déterminée par le Roi.]²⁶ [¹¹ § 3/3. Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, a), b) et c), qui sont dispensés à des bénéficiaires qui séjournent dans des maisons de repos et de soins et des centres de soins de jour, agréés par les autorités compétentes, ou dans des maisons de repos pour personnes âgées ou des centres de court séjour, agréés par l'autorité compétente, ou dans les institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi, le Roi peut prévoir des règles particulières pour l'intervention de l'assurance soins de santé et l'intervention personnelle des bénéficiaires. Pour le coût des médicaments susvisés, aucun montant autre que l'intervention personnelle fixée par le Roi ne peut être porté en compte aux bénéficiaires.]¹¹ [³³ § 3/4. Pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, a), b) et c), qui font l'objet d'un fractionnement et une délivrance obligatoires du nombre exact d'unités prescrites, conformément aux articles 3, § 2 et 12bis, § 1er, alinéa 3, de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments et ses arrêtés d'exécution, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, prévoir des règles particulières pour l'intervention de l'assurance soins de santé et l'intervention personnelle des bénéficiaires. Pour le coût des médicaments susvisés, aucun montant autre que l'intervention personnelle fixée par le Roi ne peut être porté en compte aux bénéficiaires.]³³ § 4. Le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, prévoir une intervention personnelle uniforme, soit pour tous les bénéficiaires, soit pour des catégories de bénéficiaires, dans le coût des produits pharmaceutiques. § 5. (d) Pour les prestations visées à l'article 34, 2°, 3° et 4°, lorsqu'elles sont accomplies par des médecins-spécialistes, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 p.c. des honoraires et des prix fixés par les conventions ou par les accords visés aux articles 42 et 50 ou par le document visé à l'article 51, § 1er, alinéa 6, 2° ou par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, § 5, alinéa 2, ou de l'article 50, § 11, alinéa 1er. Toutefois, le Roi peut prévoir une intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût de certaines prestations visées à l'article 34, 3° et 4°. [Pour les prestations visées à l'article 34, 3°, le Roi peut encore prévoir, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, en plus de cette intervention personnelle, une intervention forfaitaire par admission, à charge de chaque bénéficiaire séjournant dans un hôpital, et ce indépendamment de l'exécution ou non d'une de ces prestations au cours de l'hospitalisation.] Cette intervention personnelle peut être différente pour une même prestation selon que le dispensateur de soins répond ou ne répond pas aux conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues a l'article 35, § 1er, alinéa 2. § 6. (e) [Pour les prestations visées à l'article 34, 7°,8° et 9°, a), l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des prix et honoraires fixés par les conventions prévues à l'article 22, 6°.] Cette intervention peut être réduite dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant des honoraires que les dispensateurs de soins, pour lesquels il n'existe pas de convention au sens de l'article 42, sont tenus de respecter, sous peine de se voir appliquer [¹⁷ une sanction de niveau 2 visée à l'article 101 du Code pénal social]¹⁷ pour les prestations visées à l'article 34, 7°, qui ne sont pas effectuées dans le cadre des conventions visées à l'article 22, 6°. A cet effet, Il peut se référer aux facteurs de multiplication fixés dans les conventions visées à l'article 42 et qui s'appliquent aux valeurs relatives visées à l'article 35, § 1er. Il détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les prix et honoraires de ces prestations. [² § 6bis. Pour les prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 7° quinquies et 7° sexies, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 pourcent des honoraires et prix.]² § 7. [²⁴ Pour les prestations visées à l'article 34, 6°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi relative aux hôpitaux et autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008. Dans les autres cas, l'intervention, les conditions et la méthode de liquidation sont fixées par le Roi.]²⁴ Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres. § 8. (g) Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 15° [...], ainsi que les conditions d'intervention. § 9. (h) Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 34, 17° [³ et 29°]³, qu'il détermine, ainsi que les conditions d'intervention. § 10. (i) Les frais de déplacement visés à l'article 44, § 2, et ceux prévus par les accords visés à l'article 50 sont remboursés à concurrence de 75 p.c. par l'assurance soins de santé lorsque le bénéficiaire est soigné à domicile ou lorsque les frais de déplacement résultent du fait qu'un médecin est appelé en consultation par le médecin traitant. [²⁸ Pour l'indemnité concernant les frais de déplacement prévue dans la convention entre les kinésithérapeutes et les organismes assureurs, le remboursement de l'assurance est fixé à 100 p.c. pour les prestations dispensées aux patients palliatifs à domicile; à 15 p.c. pour les prestations dispensées aux patients avec un besoin élevé ou intermédiaire de kinésithérapie, sauf pour les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés au paragraphe 19 pour qui le remboursement de l'assurance est fixé à 60 p.c.; et à 0 p.c. pour les autres prestations de kinésithérapie.]²⁸ Dans la première hypothèse, les accords ou les conventions peuvent fixer les modalités d'octroi de cette intervention. Le Roi peut cependant fixer l'intervention personnelle dans les frais de déplacement à un montant forfaitaire qui ne peut cependant pas être supérieur à 50 p.c. des frais concernés. [Aucune intervention personnelle n'est due par le patient palliatif à domicile au sens de l'arrêté royal du 2 décembre 1999 déterminant l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour les médicaments, le matériel de soins et les auxiliaires pour les patients palliatifs à domicile visés à l'article 34, 14°, dans les frais de déplacement liés aux honoraires forfaitaires, dits forfaits PA, PB, PC et PP.] § 11. (j) [L'intervention de l'assurance soins de santé dans les frais de voyage visés à l'article 34, 10°, est fixée par le Ministre.] [Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.] § 12. [²⁷ ...]²⁷ § 13. [Le Roi peut, sur la proposition ou après avis de la commission de conventions et après avis du Comité de l'assurance et de la Commission de contrôle budgétaire, fixer une intervention forfaitaire de l'assurance pour les prestations qu'Il détermine et qui sont visées à l'article 34, alinéa 1er, 1°, b), ainsi que pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile mentionnés dans cet article, et fixer les conditions d'octroi de ces interventions. Le Roi peut cependant prévoir que les prestations auxquelles le forfait est applicable, ne sont remboursées par le forfait que pour une partie précisée par Lui.] § 14. (m) Pour les prestations visées à l'article 34, 18°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par [⁸ la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]⁸, et ses arrêtés d'exécution. Cette intervention peut être diminuée dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres. § 14bis. [Le Roi détermine les prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 19°, et les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans les coûts de ces prestations. Il fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour ces prestations.] [§ 14ter. Pour les prestations visées à l'article 34, 20°, qui ne relèvent pas exclusivement de la compétence des pharmaciens, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 p.c. des prix prévus par les conventions visées à l'article 42 ou par le Roi, en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier ou en exécution de l'article 49, § 5, alinéa 2. Le Roi peut toutefois fixer, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, une intervention personnelle du bénéficiaire dans le coût de certaines des prestations mentionnées à l'alinéa précédent. [²¹ ...]²¹ Pour les prestations visées à l'article 34, 20°, qui relèvent exclusivement de la compétence des pharmaciens, une partie du coût peut être laissée à la charge du bénéficiaire dans les conditions déterminées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.] [§ 14quater. Pour les prestations visées à l'article 34, 21°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 % des honoraires et des prix déterminés par les conventions visées à l'article 22, 6°ter.] [§ 14quinquies. Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance, les conditions de remboursement pour les prestations visées à l'article 34, 22° et 23°.] § 15. (n) Pour les prestations visées à l'article 68, § 2, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui était applicable au tarif non réduit. Pour les prestations visées a l'article 34, 1°, a), pour lesquelles, en application de l'article 77, des honoraires différents sont appliqués, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui serait en vigueur si l'article 77 n'était pas appliqué. § 16. Le Roi peut décider que l'intervention de l'assurance est totalement ou partiellement supprimée pour les prestations de santé faisant l'objet de l'application de [⁸ l'article 103 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]⁸, qu'Il détermine. [§ 16bis. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, dans les conditions qu'Il détermine : 1° supprimer totalement ou partiellement l'intervention personnelle relative aux prestations de santé octroyées aux bénéficiaires atteints d'une maladie chronique; 2° instaurer une allocation forfaitaire dont Il fixe le montant, à l'intention des bénéficiaires susvisés à titre d'intervention supplémentaire dans leurs dépenses pour soins de santé. [3° instaurer une intervention complémentaire dans des dépenses de soins de santé générées par certaines affections figurant sur une liste établie par Lui ou en faveur de bénéficiaires qui se trouvent dans une situation digne d'intérêt décrite par Lui, compte tenu en particulier de l'âge ou du sexe des bénéficiaires concernés.] Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les bénéficiaires qui, [pour l'application de l'alinéa 1er, 2°], doivent être considérés comme des bénéficiaires atteints d'une maladie chronique, ces bénéficiaires devant satisfaire à une ou plusieurs des conditions mentionnées ci-après : - soit souffrir d'une maladie qui figure sur une liste établie par Lui; - soit atteindre un degré de dépendance de soins à déterminer par Lui; - soit avoir payé pendant une période à fixer par Lui des interventions personnelles dont le montant dépasse le plafond fixé par Lui. Après avis du Conseil technique compétent, le Roi peut déterminer les prestations de santé auxquelles s'applique la disposition de l'alinéa 1er, 1°. L'avis du Conseil technique est censé avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans un délai de deux mois après qu'il ait été invité à le formuler.] [Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant de l'intervention visée à l'alinéa 1er, 3°, les conditions auxquelles l'allocation peut être accordée, les dépenses auxquelles l'intervention se rapporte ainsi que les conditions auxquelles ces dépenses doivent satisfaire. Le Roi peut fixer les règles selon lesquelles l'intervention peut être soumise à une autorisation préalable du médecin-conseil ou à une appréciation du collège des médecins-directeurs. Dans la mesure où les dépenses de soins de santé concernent des médicaments, toutes les opérations de tarification et tous les paiements des organismes assureurs sont obligatoirement effectués par l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le ministre, conformément aux dispositions de l'article 165.] [⁷ Toutefois, lorsque l'intervention visée à l'alinéa 1er, 3°, concerne des prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 5° ou 20°, le Roi peut modifier la liste par un arrêté qui ne doit pas être délibéré en Conseil des Ministres.]⁷ [§ 16ter. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, dans les conditions qu'Il détermine, supprimer totalement ou partiellement l'intervention personnelle relative aux prestations de santé octroyées aux bénéficiaires qui nécessitent des soins palliatifs.] [²² § 16quater. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, dans les conditions qu'Il détermine, supprimer totalement ou partiellement l'intervention personnelle relative aux prestations de santé octroyées aux donneurs vivants d'organes]²² § 17. L'intervention personnelle du bénéficiaire dans le coût des soins, visée dans cet article, est exigible dans tous les cas. Cette intervention personnelle est perçue obligatoirement pour les prestations de biologie clinique pour lesquelles une telle intervention est prévue par le Roi. [Le Roi peut étendre cette obligation à d'autres prestations, prévoir des dérogations à cette obligation ou fixer une proportion minimale de prestations auxquelles s'applique cette obligation.] Il fixe les modalités d'application de cette disposition. § 18. (o) (NOTE : le § 18 cesse de produire ses effets pour les prestations effectuées à partir du 1er janvier 2002, avec toutefois des exceptions. ) Le Roi peut, à compter du 1er janvier 1994, adapter, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Conseil général, le montant de l'intervention de l'assurance pour soins médicaux dans le coût des prestations visées à l'article 34, en fonction des revenus et de la composition du ménage du bénéficiaire. A cet effet, le Roi peut notamment déterminer : 1° les catégories de bénéficiaires pour lesquelles l'intervention de l'assurance est adaptée; 2° les prestations susceptibles d'être adaptées; 3° les revenus des bénéficiaires visés au 1° qui sont pris en compte lors de l'adaptation; 4° la partie de l'intervention de l'assurance qui est adaptée. L'intervention personnelle complémentaire découlant de l'application du présent paragraphe ne peut faire l'objet d'un contrat d'assurance conclu à titre individuel ou collectif, d'un service organisé par les mutualités ou unions nationales de mutualités, ou d'un quelconque remboursement sous quelque forme que ce soit. Toute stipulation contraire au présent alinéa est nulle de plein droit. [La Commission bancaire, financière et des assurances], l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités et le Service du contrôle administratif de l'Institut peuvent, selon le cas, infliger à toute personne physique ou morale visée à l'alinéa précédent une amende administrative de 100.000 francs par assuré. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions et modalités et désigne les fonctionnaires charges du contrôle et de la tutelle de l'application des dispositions du présent paragraphe. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, prévoir des dérogations à l'interdiction visée à l'alinéa 3, selon les conditions et les limites qu'Il fixe. § 19. [¹⁴ Les ménages qui disposent de revenus modestes bénéficient d'une intervention majorée de l'assurance. Par ménage, il y a lieu d'entendre l'entité constituée du demandeur, de son [¹⁹ conjoint non séparé de fait ou de corps et de biens]¹⁹ ou de son cohabitant et de leurs personnes à charge au sens de l'article 32, alinéa 1er, 17°, 18° [³¹ , 19° ou 25°]³¹. Cependant, si le demandeur est inscrit auprès de sa mutualité en qualité de personne à charge, le ménage est constitué du demandeur, du titulaire à charge de qui il est inscrit, du [¹⁹ conjoint non séparé de fait ou de corps et de biens]¹⁹ ou cohabitant de ce titulaire et de leurs personnes à charge. [¹⁹ Le Roi peut toutefois prévoir que le ménage est constitué différemment dans les cas visés à l'alinéa 9 et lorsqu'un enfant est inscrit comme titulaire.]¹⁹ Sont pris en considération les revenus bruts imposables du ménage. Par revenus bruts imposables, il faut entendre le montant des revenus tels qu'ils sont fixés en matière d'impôts sur les revenus avant toute déduction, ainsi que tout autre ressource déterminée selon les modalités fixées par le Roi. De même, sont pris en considération les revenus exonérés d'impôt en Belgique en vertu de conventions internationales préventives de la double imposition ou d'autres traités ou accords internationaux, qu'ils interviennent ou non pour le calcul de l'impôt afférent aux autres revenus, ainsi que les revenus des personnes visées à l'article 227, 1°, du Code des impôts sur les revenus 1992 qui sont exonérés d'impôt conformément aux articles 230 ou 231, § 1er, 2°, du même Code. Le Roi peut également déterminer des modalités de précision des revenus ou ressources susvisés ainsi que fixer les conditions dans lesquelles des revenus ou ressources susvisés sont partiellement ou totalement exonérés. Le Roi fixe le plafond de revenus en dessous duquel le ménage concerné est considéré comme disposant de revenus modestes. Il fixe les conditions et les modalités d'ouverture, de maintien et de retrait du droit à l'intervention majorée de l'assurance, compte tenu des précisions apportées dans le présent paragraphe. Dans la fixation des conditions d'ouverture, il est tenu compte d'une période d'une année civile durant laquelle le ménage a bénéficié de revenus modestes, appelée ci-après période de référence. Le Roi définit toutefois les situations dans lesquelles il peut être dérogé, totalement ou partiellement, à cette période de référence. Il n'est pas tenu compte d'une période de référence lorsque la situation dans laquelle se trouve un membre du ménage concerné se caractérise par une perte de revenus sensible et durable. Il en est notamment ainsi en cas de mise à la pension, de bénéfice d'indemnités d'invalidité visées à l'article 93 ou pour un titulaire handicapé au sens de l'article 32, alinéa 1er, 13°. La période de référence susvisée est réduite lorsque la situation d'un membre du ménage concerné est de nature à entraîner une perte de revenus sensible. Il en est notamment ainsi en cas de veuvage, [¹⁹ ...]¹⁹ , pour une famille monoparentale ou pour le chômeur de longue durée. Le Roi fixe les modalités selon lesquelles un ménage établit qu'il satisfait aux conditions susvisées. La mutualité, l'office régional de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou la Caisse des soins de santé de la SNCB Holding, auprès duquel les membres du ménage concerné sont affiliés décide de l'octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance sur la base des documents probants exigés. Dans les conditions déterminées par le Roi, le droit à l'intervention majorée de l'assurance peut être octroyé automatiquement lorsqu'un membre du ménage concerné bénéficie d'un avantage déterminé par le Roi pour autant que cet avantage soit octroyé après un contrôle sur les revenus du ménage du bénéficiaire de cet avantage. Le Roi précise ce qu'il convient d'entendre par " bénéfice d'un avantage " et par " contrôle sur les revenus ". Il précise également les cas où le droit à l'intervention majorée de l'assurance peut être octroyé automatiquement aux enfants se trouvant dans une situation digne d'intérêt. Le Roi détermine quel organisme assureur gère le dossier relatif au droit à l'intervention majorée de l'assurance lorsque les bénéficiaires d'un même ménage sont affiliés ou inscrits auprès d'organismes assureurs différents. Un contrôle annuel de la condition de revenus susvisée est effectué en collaboration avec l'Administration de la fiscalité des entreprises et des revenus. Ce contrôle concerne l'ensemble des bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance, à l'exception des catégories de bénéficiaires, désignées par le Roi, pour lesquelles il est démontré que ce contrôle systématique serait sans conséquence sur l'octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance. S'il apparaît des données ainsi communiquées relatives aux revenus de chaque membre du ménage concerné qu'il n'était pas satisfait à la condition de revenus, le droit est retiré au 1er janvier de l'année suivant celle au cours de laquelle l'Administration de la fiscalité des entreprises et des revenus a transmis les informations susvisées. Si l'administration susvisée ne peut pas mettre à disposition pour une date à déterminer par le Roi ou ne dispose pas d'information relative à chaque membre du ménage concerné, le droit est retiré dans le délai déterminé par le Roi sauf si l'absence de données concerne des enfants de moins de 18 ans. Dans le cadre de l'octroi et du retrait du droit à l'intervention majorée de l'assurance, le Roi précise, après avis de la Commission de protection de la vie privée, les conditions dans lesquelles les organismes assureurs, les mutualités, les offices régionaux de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité utilisent des données utiles en leur possession en vue de l'octroi de droits en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, sans préjudice de l'article 37duodecies, § 4. Par dérogation à l'article 337, alinéa 4, du Code des impôts sur les revenus 1992, les organismes assureurs, les mutualités, les offices régionaux de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou la Caisse des soins de santé de la SNCB Holding peuvent, dans les conditions et selon les modalités fixées par le Roi et après avis de la Commission de protection de la vie privée, avoir accès à toute information nécessaire relative aux revenus de leurs affiliés leur permettant de statuer sur l'octroi à l'intervention majorée de l'assurance. Les organismes assureurs, les mutualités, les offices régionaux de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et la Caisse des soins de santé de la SNCB Holding sont tenus de garder le secret au sujet des informations susvisées et ils ne peuvent pas utiliser les renseignements ainsi obtenus en dehors du cadre de l'application du présent paragraphe. Toutes les mesures d'exécution du présent paragraphe sont prises par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition du groupe de travail assurabilité visé à l'article 31bis.]¹⁴ [§ 20. Le Roi détermine, après avis du Comité de l'assurance, l'intervention de l'assurance soins de santé pour [15 les prestations visées à l'article 34, 14°, 20° bis, 24° et 25°]¹⁵, ainsi que les conditions de remboursement. Il peut déterminer que [ces interventions sont accordées] sous la forme d'un montant forfaitaire ou d'un montant maximum pour une période qu'Il détermine.] [¹ [²⁶ ...]²⁶ [²⁶ ...]²⁶]¹ [§ 21. Le Roi définit l'étendue de la prestation visée a l'article 34, alinéa 1er, 26°, et fixe les conditions et modalités de remboursement de cette intervention, qui est octroyée sous la forme d'un montant forfaitaire [aux hôpitaux disposant des centres concernés], moyennant le respect d'une obligation d'enregistrement. Le Roi détermine les modalités selon lesquelles les données peuvent être enregistrées.] [Le Roi peut également fixer un montant d'intervention personnelle, qui est dû par le bénéficiaire pour chaque prestation. Le montant de cette intervention personnelle peut être réduit lorsqu'il s'agit de bénéficiaires de l'intervention majorée visés au présent article. En ce qui concerne les coûts de la prestation telle qu'elle est définie par le Roi qui se rapportent à des médicaments visés à l'article 1er, § 1er, 1), a), de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments, les hôpitaux disposant des centres concernés ne peuvent pas porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle susvisée.] [²⁵ § 22. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, fixer une intervention personnelle forfaitaire pour les prestations qui sont remboursées via le montant global prospectif par admission visé par la loi du 19 juillet 2018 relative au financement groupé des soins hospitaliers à basse variabilité. L'intervention personnelle consiste en un montant fixe par admission qui vaut pour tous ou certains groupes de patients visés à l'article 6 de la loi susvisée ou en un montant fixe par admission par groupe de patients. Cette intervention personnelle peut être différente selon que le bénéficiaire bénéficie ou non de l'intervention majorée de l'assurance visée au § 19.]²⁵ [²⁹ § 23. Le Roi peut, aux conditions qu'Il détermine, prévoir une intervention personnelle, soit pour tous les bénéficiaires, soit pour des catégories de bénéficiaires, dans le coût des prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 30°.]²⁹ [³¹ § 24. Aucune intervention personnelle visée à l'article 37sexies, y compris les interventions personnelles qui ne sont pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles qui sont effectivement prises en charge par le bénéficiaire, n'est due par une personne détenue dans une prison ou placée dans un établissement visé à l'article 3, 4°, a), b) ou d), de la loi du 5 mai 2014 relative à l'internement, pour les prestations visées à l'article 34. Pour les personnes visées dans le présent paragraphe, aucun supplément de chambre ou d'honoraire ne peut être facturé pour le séjour dans une chambre individuelle.]³¹----------

(1)2008-12-22/32, art. 140, 155; En vigueur : 01-10-2009>

(2)2009-12-23/03, art. 5, 167; En vigueur : 01-06-2009>

(3)2009-12-23/03, art. 8, 167; En vigueur : 01-12-2009>

(4)2009-12-23/04, art. 39, 168; En vigueur : 09-01-2010>

(5)2009-12-23/04, art. 40, 168; En vigueur : 01-02-2010>

(6)2009-12-10/35, art. 21, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(7)2009-12-10/35, art. 26, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(8)2009-12-10/35, art. 41, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(9)2010-05-19/06, art. 3, 176; En vigueur : 01-07-2010>

(10)2010-05-19/06, art. 10, §3, 176; En vigueur : 01-07-2010>

(11)2012-02-17/01, art. 4, 190; En vigueur : 27-02-2012>

(12)2012-03-29/08, art. 4, 194; En vigueur : indéterminée et au plus tard au 01-01-2014>

(13)2012-03-29/08, art. 5, 194; En vigueur : indéterminée et au plus tard au 01-01-2014>

(14)2012-03-29/08, art. 6, 194; En vigueur : indéterminée et au plus tard au 01-01-2014>

(15)2012-12-27/01, art. 6, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(16)2012-12-27/01, art. 11, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(17)2012-12-27/01, art. 19, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(18)2013-03-19/03, art. 22, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(19)2014-02-07/13, art. 13, 216; En vigueur : 01-01-2014>

(20)2006-12-27/32, art. 266, 219; En vigueur : 01-07-2014>

(21)2013-12-15/18, art. 17, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

(22)2015-07-17/38, art. 19, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(23)2016-06-22/03, art. 20, 238; En vigueur : 01-07-2016>

(24)2017-12-25/01, art. 9, 253; En vigueur : 08-01-2018>

(25)2018-07-19/07, art. 8, 257; En vigueur : 01-01-2019>

(26)2018-12-11/11, art. 2, 264; En vigueur : 01-01-2019>

(27)2018-12-13/23, art. 99,3°, 270; En vigueur : 01-01-2019>

(28)2022-05-18/08, art. 61, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(29)2022-05-18/08, art. 68, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(30)2022-05-18/08, art. 75, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(31)2022-11-29/01, art. 6, 306; En vigueur : 01-01-2023>

(32)2023-12-22/06, art. 118, 317; En vigueur : 08-01-2024>

(33)2023-12-22/06, art. 118, 317; En vigueur : 08-01-2024>

(34)2023-12-22/06, art. 124, 317; En vigueur : 01-01-2024>

C. Des conventions avec les établissements hospitaliers.

Art. 137sexies. [¹ § 1er. Pour l'exécution de ses missions et ses frais d'administration, le financement du service est assuré par :

1° un montant annuel, à charge des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, fixé par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, sur la base du budget établi par le Comité de gestion du service et des frais d'administration proposé par le Comité de gestion du service au Comité général;

2° le revenu des actions subrogatoires exercées conformément aux articles 28, 30, 31 et 32 de la loi du 31 mars 2010 précitée;

3° les produits financiers recueillis sur les sommes dont le Service dispose;

4° les indemnités dues au service en vertu des articles 15, alinéa 6, et 31, alinéa 6 de la loi du 31 mars 2010 précitée.

§ 2. Le financement déterminé au § 1er, 1°, comprend les montants nécessaires au budget des missions et au budget des frais d'administration du service.]¹

(1)2013-03-19/03, art. 33, 203; En vigueur : 01-04-2013>

CHAPITRE V. - De la prescription.

CHAPITRE II. - Des organes de contrôle.

TITRE IX. - Du financement.

ANNEXES.

Article 22_COMMUNAUTE_GERMANOPHONE. Le Comité de l'assurance : 1° [dans le cadre des dispositions de l'article 39, fait une proposition d'objectifs] budgétaires annuels partiels des commissions de conventions ou d'accords et transmet au Conseil général ses propositions en vue d'une répartition équitable des dépenses entre les différents secteurs de l'assurance soins de santé; 2° propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des soins de santé; 3° approuve les conventions et accords, compte tenu de la décision du Conseil général sur leur compatibilité budgétaire, rendue dans les conditions de l'article 16, § 1er, 7° et nonobstant la possibilité pour le Ministre de s'y opposer dans les quinze jours ouvrables à dater de la notification de la décision, effectuée par le président du Comité de l'assurance. [⁹ En cas d'opposition du Conseil des ministres ou du ministre, ce dernier exerce les compétences du Comité de l'assurance, visées à l'article 51, § 1er, alinéa 4;]⁹; 4° [décide de la transmission au Ministre des propositions de modification de la nomenclature des prestations de santé [⁴ visée aux articles 23, § 2 et 35, § 1er]⁴, sauf quand il s'agit d'une proposition élaborée par le Ministre conformément à l'article 35, § 2, 3°, auquel cas la proposition doit toujours être transmise au Ministre.] Le Comité de l'assurance prend sa décision après avis de la Commission de contrôle budgétaire rendu au plus tard dans le mois qui suit l'envoi simultané des changements de nomenclature concernés au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire. A défaut d'un avis rendu dans le délai précité d'un mois, l'avis est considéré comme donné. Le Comité de l'assurance peut adapter les propositions susmentionnées de modifications de la nomenclature avant qu'elles ne soient envoyées au ministre, si tous les membres du Comité de l'assurance présents ayant voix délibérative marquent leur accord avec cette adaptation. [...] [4° bis. détermine les règles interprétatives relatives à la nomenclature des prestations de santé sur la base des propositions [⁷ visées à l'article 27, alinéa 3, à l'article 29bis, 3°, et à l'article 29ter, alinéa 4, 3,]⁷ et en fixe la date d'entrée en vigueur. Ces règles interprétatives sont publiées au Moniteur belge.] [⁷ 4° ter. se prononce conformément à l'article 35septies/3, § 3, sur les adaptations des listes nominatives des implants et des dispositifs médicaux invasifs;]⁷ 5° transmet, en cas de mesures de correction insuffisantes, aux commissions de conventions ou d'accords toutes propositions relatives aux mesures correctrices supplémentaires à réaliser; 6° [⁹ conclut, sur proposition du Collège des médecins-directeurs ou des commissions de conventions ou d'accords concernées, les conventions visées à l'article 23, § 3. Lorsque le Collège des médecins-directeurs souhaite élaborer une nouvelle convention ou modifier une convention existante, le Collège en informe le Comité de l'assurance et soumet au Collège une liste d'experts qu'il souhaite impliquer dans la consertation sur cette convention. Le Comité de l'assurance peut modifier cette liste en désignant d'autres experts ou en ajoutant des experts supplémentaires;]⁹ [6°bis conclut, sur proposition des commissions des conventions et des accords [⁹ ...]⁹, des conventions avec des établissements de soins ou autres prestataires de soins portant sur les prestations visées à l'article 34. Ces conventions fixent le remboursement et les conditions d'exécution d'ordre quantitatif et qualitatif en ce qui concerne l'application de techniques innovatrices et nouvelles existantes ou encore à introduire et en ce qui concerne des prestations complexes, multidisciplinaires et/ou coûteuses, [⁹ ...]⁹ à condition qu'il ne soit pas porté atteinte aux normes d'agrément et de programmation. Les projets de conventions sont également communiqués au conseiller budgétaire et financier visé à l'article 17, deuxième alinéa, 6°.] [¹ 6°ter [¹³ ...]¹³ [⁵ ...]⁵ .]¹ 7° [...] 8° prononce les sanctions visées à l'article 127, § 8, selon la procédure fixée par le Roi; 9° établit les textes des conventions dans les conditions prévues à l'article 49; 10° conclut les conventions visées à l'article 56; 11° élabore les règlements visés par la présente loi coordonnée concernant, notamment, les conditions d'ouverture du droit aux prestations de l'assurance soins de santé et fixe les conditions auxquelles est subordonné le remboursement des prestations de santé visées à l'article 34; 12° [attribue aux organismes assureurs les ressources visées à l'article 192 qui lui sont affectées et ce, conformément aux dispositions de l'article 197, § 1er, alinéa 2]; 13° fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des soins de santé; 14° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi. [15° conclut des conventions avec les laboratoires de référence effectuant des prestations spécifiques en rapport avec le syndrome d'immunodéficience acquis, reconnus à cette fin par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions sur la base de critères fixés par le Roi; ces critères sont relatifs à des conditions d'ordre technique, de programmation et de contrôle de qualité. Les conventions prévoient une prise en charge forfaitaire des prestations effectuées par ces laboratoires dans le cadre de leur mission spécifique. Les dépenses engendrées par cette disposition sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.] [16° conclut des conventions avec les laboratoires de biologie clinique auxquels, en raison de leur rôle exclusif comme centres de référence dans le diagnostic et le traitement des maladies tropicales et infectieuses et en raison de la spécificité des prestations de biologie clinique qu'ils effectuent, un agrément spécial est accordé par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, sur la base de critères fixés par le Roi; ces critères sont relatifs à des conditions d'ordre technique, de programmation et de contrôle de qualité. Les conventions prévoient le paiement d'un forfait qui couvre les frais supplémentaires de ces laboratoires, qui résultent de la spécificité des prestations de biologie clinique qu'ils effectuent. Ces conventions prévoient aussi les modalités détaillées suivant lesquelles cette intervention est octroyée. Le Ministre fixe le montant annuel du forfait sur base de critères déterminés par le Roi; ces critères sont notamment relatifs au volume et au coût des prestations. Les dépenses engendrées par le paiement du forfait précité sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.] [17° conclut des conventions avec les laboratoires de biologie clinique qui ont été reconnus sur base des critères fixés par le Roi comme centres de référence pour les prestations de microbiologie ou de biologie moléculaire qu'Il désigne, pour autant que ces prestations ne soient pas remboursées via la nomenclature des prestations de santé visée a l'article 35, § 1er. Les critères susmentionnés fixés par le Roi sont de nature technique ou scientifique ou sont en rapport avec la programmation.] [18° conclut des conventions avec les centres de génétique humaine, [² agréés en exécution de l'article 58 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]², pour des prestations concernant des pathologies héréditaires, et qui sont exclus d'un remboursement par la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 35, § 1er.] [⁷ 19° conclut les conventions avec les établissements hospitaliers visés à l'article 2, n), en ce qui concerne les implants et dispositifs médicaux invasifs destinés à des applications cliniques limitées telles que définies en vertu de l'article 35septies/2, § 2, 4°.]⁷ [⁶ 20° conclut avec [¹² Sciensano]¹² une convention de collaboration chaque fois qu'il entend lui confier une mission : a) en vue de constituer et utiliser des bases de données pour augmenter les connaissances de la santé de la population afin d'augmenter les connaissances épidémiologiques, cliniques et autres. A ces fins, [¹² Sciensano]¹² est chargé : 1° de développer des plates-formes techniques pour récolter des données, utiliser des bases de données existantes, éventuellement via couplage, en utilisant les services d'[¹¹ un sous-traitant au sens de l'article 4, 8), du règlement 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données), qui pseudonymise les données à caractère personnel au sens de l'article 4, 5), du même règlement]¹¹; 2° de coordonner et soutenir la récolte de données; 3° de valider et analyser les données récoltées; 4° de rédiger des rapports globaux sur les informations récoltées; 5° d'établir des rapports d'évaluation sur les paramètres de référence pour ceux qui ont participé à la récolte de données; 6° de développer la recherche scientifique dans le but d'améliorer la politique de santé publique, la politique des soins de santé ainsi que les soins de santé. b) en vue, dans le cadre des centres de références pour microbiologie humaine : 1° d'assurer le diagnostic de certains pathogènes rares ou difficiles à diagnostiquer; 2° de confirmer le diagnostic effectué dans les laboratoires périphériques; 3° de participer à des récoltes de données dans le cadre de systèmes d'alerte et de surveillance sur la collecte, l'enregistrement, le traitement et l'analyse de données en matière de soins de santé. Le Comité de l'assurance est également habilité à conclure une Convention-cadre, qui détermine les règles contractuelles générales applicables à l'ensemble des conventions de collaboration qu'il conclut aux fins précitées avec [¹² Sciensano]¹².]⁶ [⁸ c) en vue, dans le cadre des laboratoires de référence en biologie clinique, d'assurer la mise au point diagnostique et le suivi de pathologies rares.]⁸ [¹⁰ 21° conclut avec Sciensano une convention en ce qui concerne les missions et les moyens dont le Centre du cancer, constitué en son sein, bénéficie pour le suivi et l'évaluation de la politique relative au cancer;]¹⁰ [¹⁴ 22° évalue, en cas d'absence d'une commission ou d'un comité technique de l'Institut ou en cas d'impossibilité pour une commission ou un comité technique de l'Institut d'exercer ses missions, le dossier dont l'absence de traitement est préjudiciable pour les bénéficiaires. Un groupe de travail ad hoc peut être établi par l'Institut si l'expertise technique du Comité de l'assurance est jugée insuffisante. Les décisions prises par le Comité de l'assurance sont ensuite transmises au ministre.]¹⁴----------

(1)2009-03-18/43, art. 2, 160; En vigueur : 31-12-2009>

(2)2009-12-10/35, art. 22, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(3)2009-12-10/35, art. 33, 170; En vigueur : 01-04-2009>

(4)2012-12-27/01, art. 8, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(5)2012-12-27/01, art. 20, 197; En vigueur : 10-01-2013>

(6)2014-04-10/23, art. 16, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(7)2013-12-15/18, art. 3, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>