14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application du présent article.

Section III. - 2002-06-05/42 , art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire (...). 2005-12-27/30 , art. 41, 004; **En vigueur :** 09-01-2006>

Section III. - 2002-06-05/42 , art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire (...). 2005-12-27/30 , art. 41, 004; **En vigueur :** 09-01-2006>

Article 56quater. Par dérogation aux dispositions de l'article 56ter, un forfait à fixer par le Roi peut être appliqué conformément aux conditions à fixer par Lui, par admission à l'hôpital d'un bénéficiaire. Le présent forfait comporte des groupes de prestations à désigner par Lui, visés à l'article 56ter, §§ 8 et 10 pour autant que ceux-ci aient trait aux groupes APR-DRG désignés par Lui, visés aux §§ 9 et 10 du même article.

Le Roi désigne les groupes de prestations et les groupes APR-DRG visés à l'alinéa 1er, après avis de la structure multipartite visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996, portant des dispositions sociales, émis dans un délai fixé par le ministre. A défaut d'avis dans ce délai, l'avis sera réputé donné.

Section I. - 2002-06-05/42 , art. 2, 067; **En vigueur :** 01-01-2002> Dispositions générales.

Section II. - 2002-06-05/42 , art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> Du maximum à facturer déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires.

Section I. - 2002-06-05/42 , art. 2, 067; **En vigueur :** 01-01-2002> Dispositions générales.

Article 62. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, et après avis du Comité de l'assurance, fixer des modalités complémentaires de calcul des montants trimestriels et ristournes visés à l'article 61, compte tenu des dépenses réelles par laboratoire et du budget normalisé de chaque laboratoire, calculé en fonction de paramètres nationaux qu'Il détermine.

Il détermine la date à partir de laquelle ces modalités sont rendues applicables.

CHAPITRE IIIquater. [¹ - Du statut palliatif.]¹

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(1)2022-05-18/08, art. 84, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 64bis. Pour les prestations remboursées entièrement ou partiellement par le budget des moyens financiers visé à [¹ l'article 95 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹, aucune intervention de l'assurance ne peut être accordée, sauf pour la partie non remboursée par le budget précité et sans préjudice de l'application de [¹ l'article 110 de la loi précitée]¹.

Le Roi modifie, après avis du Comité de l'assurance, les honoraires, prix, tarifs de remboursement ou autres montants, fixés réglementairement sont remboursées par le budget visé à l'alinéa 1.

Le Roi peut fixer des règles plus précises pour l'application de la présente disposition.

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(1)2009-12-10/35, art. 47, 170; En vigueur : 10-01-2010>

Article 65. Pour les prestations d'anatomopathologie [¹ et pour les prestations de génétique humaine]¹ telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut subordonner l'intervention de l'assurance à la condition que ces prestations soient effectuées dans des laboratoires qui :

1° ont été agréés sur la base de critères techniques et de contrôle de la qualité par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions selon une procédure fixée par le Roi;

2° ont été agréés par le Ministre sur la base des critères fixés par le Roi pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.

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(1)2022-11-29/01, art. 14, 306; En vigueur : 19-12-2022>

Article 66. Pour les prestations telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut faire dépendre l'intervention de l'assurance en tout ou en partie du respect des normes qualitatives et quantitatives concernant une bonne pratique médicale qui sont fixées par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions sur proposition ou après avis du Comite de l'assurance.

Ce Ministre détermine également, après avoir pris l'avis du Comité de l'assurance, la procédure pour la fixation de ces normes et le contrôle de leur respect.

CHAPITRE V. - Des rapports avec les dispensateurs de soins, les services et les établissements.

Section V. - Dispositions relatives aux remboursements dans le cadre du maximum à facturer. 2004-07-09/30 , art. 176; **En vigueur :** 25-07-2004>

CHAPITRE IIIter. [¹ - Du statut affection chronique]¹

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(1)2012-12-27/01, art. 16, 197; En vigueur : 10-01-2013>

Article 69bis. A l'article 14, g), de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de selon lesquelles le dépassement du budget global ou des budgets partiels peut être récupérésanté en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités modifié par les arrêtés royaux des 14 novembre 1984, 23 mai 1985, 30 janvier 1986, 31 janvier 1986, 7 janvier 1987, 22 juillet 1988 et 21 décembre 1988, le libellé et la valeur relative de la prestation n° 1204 432353-432364 sont modifiés comme suit et la règle d'application suivante est ajoutée :

" Procédure obstétricale invasive (amniocentèse, ponction foetale, cordocentèse) sous contrôle échographique K 40.

Les honoraires pour la prestation n° 432353-432364 comprennent aussi les honoraires pour la (les) échographie(s) qui l'accompagne(nt). "

Article 69ter. A l'article 17 de l'annexe au même arrêté, modifie par les arrêtés royaux des 30 janvier 1986, 28 novembre 1986, 7 janvier 1987 et 22 juillet 1988, sont apportées les modifications suivantes :

§ 1. [¹ ...]¹

§ 2. [¹ ...]¹

§ 3. [¹ ...]¹

§ 4. [¹ ...]¹

§ 5. [¹ ...]¹

§ 6. [¹ ...]¹

§ 7. [¹ ...]¹

§ 8. [¹ ...]¹

§ 9. [¹ ...]¹

§ 10. [¹ ...]¹

§ 11. Le § 6 est remplacé par ce qui suit :

" § 6. Les médecins agréés au titre de spécialiste dans une discipline autre que la radiologique sont autorises, pour les malades qu'ils soignent dans le cadre de leur spécialité, à porter en compte les prestations de radiodiagnostic reprises au § 1, 1° à 9° et 11°, connexes à cette spécialité.

Les médecins agréés au titre de spécialiste dans une discipline autre que la radiologie sont autorisés a porter en compte les prestations reprises au § 1, 10°, connexes à leur spécialité

Pour les prestations visées aux deux alinéas précédentes, les médecins susvisés reçoivent des honoraires fixés en prenant comme base des valeurs relatives égales à 65 p.c. des valeurs inscrites dans la nomenclature, à l'exception des prestations suivantes, mentionnées sous les points A et B :

A. Prestations pour lesquelles les honoraires sont fixés en prenant comme base des valeurs relatives égales à 85 p.c. des valeurs inscrites dans la nomenclature :

1° les prestations reprises au § 1 précédées du signe °;

2° les prestations suivantes reprises au § 1 :

B. Prestations pour lesquelles les honoraires restent fixés en prenant comme base 100 p.c. des valeurs inscrites à la nomenclature :

§ 12. Le § 9 est complété par ce qui suit :

" ou fixée sous forme analogue ou digitalisée sur un support magnétique, optique ou autre. "

§ 13. [¹ ...]¹

§ 14. [¹ ...]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 19, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 69quater.

2014-04-10/23, art. 20, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 69quinquies.

2014-04-10/23, art. 20, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 69sexies.

2014-04-10/23, art. 20, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 69septies.

2014-04-10/23, art. 20, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 69octies. Les dispositions de la présente section produisent leurs effets au 1er janvier 1990.

Le Roi peut apporter des modifications à ces dispositions.

CHAPITRE V. - Des rapports avec les dispensateurs de soins, les services et les établissements.

Article 70. Il y a lieu d'entendre par prestations de santé effectuées en sous-traitance les prestations donnant lieu à intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dont l'exécution, confiée à un dispensateur de soins, service ou établissement, en ce compris les laboratoires de biologie chimique, est cédée à un autre dispensateur de soins, service ou établissement, en ce compris les laboratoires de biologie clinique. Sont assimilées a des prestations effectuées en sous-traitance les prestations qui, à la suite de la demande émanant d'un établissement hospitalier ne disposant pas d'un laboratoire de biologie clinique intégré, sont effectuées par un laboratoire de biologie clinique, ce laboratoire de biologie clinique est considéré comme sous-traitant.

Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance et par arrêté délibéré en Conseil des ministres, arrêter des conditions de remboursement spécifiques pour ces prestations. Il peut ainsi fixer les conditions et modalités auxquelles doivent répondre la prescription, l'attestation et la facturation de ces prestations. Il peut, en outre, déterminer le destinataire du paiement de ces prestations.

Dans le cas où celui qui confie l'exécution de ces prestations à un sous-traitant perçoit l'intervention de l'assurance sur la base d'honoraires forfaitaires, le Roi peut, sur base des règles déterminées par Lui, fixer le montant qu'il est tenu de verser a ce sous-traitant.

CHAPITRE V. - Des rapports avec les dispensateurs de soins, les services et les établissements.

Article 71. Le Roi peut, après avis du Comité de l'assurance, arrêter les conditions générales auxquelles sont soumises les conventions de rééducation fonctionnelle visées à l'article 22, 6°.

[¹ L'objectif budgétaire annuel pour les prestations de rééducation fonctionnelle visées à l'article 34, 7°, 7° ter, 7° quater et 7° quinquies, est fixé dans le cadre de la procédure prévue aux articles 38, 39 et 40, le Collège des médecins-directeurs visé à l'article 23 assurant, pour ces prestations de rééducation fonctionnelle, le rôle de la commission de conventions prévu à l'article 38.]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 26, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Section II. - Des rapports avec les médecins et les praticiens de l'art dentaire.

Article 71bis. [¹ § 1er. En vue de remédier à l'absence de libre concurrence et/ou à l'application non optimale ou sous-optimale de la loi relative aux marchés publics et à la sous-utilisation qui en résulte d'alternatives moins onéreuses ou potentiellement rentables, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, prévoir une ou plusieurs des règles particulières suivantes pour une catégorie fixée par Lui de produits visés à l'article 34, alinéa 1er, 4° bis et 5°, qui figurent sur la liste des produits remboursables:

1° fixer les conditions et délais dans lesquels des hôpitaux, tels que visés à l'article 1er de la loi coordonnée du 10 juillet 2008 relative aux hôpitaux et autres établissements de soins, doivent passer, au sens de l'article 2, 37°, de la loi du 17 juin 2016 relative aux marchés public, un marché public au sens de l'article 2, 17°, de la même loi;

2° fixer une ou plusieurs conditions auxquelles les documents du marché au sens de l'article 2, 43°, de la même loi du 17 juin 2016, doivent satisfaire, et plus particulièrement en ce qui concerne le contenu des critères de sélection, d'attribution et/ou techniques, la division en lots et les clauses obligatoires;

3° limiter ou moduler la durée maximale du marché public;

4° fixer les conditions et modalités en vertu desquelles les produits de cette catégorie peuvent être libérés des règles particulières précitées;

5° l'inclusion obligatoire d'une clause de résiliation dans tous les marchés à rédiger, par laquelle une résiliation anticipée du marché en cas de modification de la base de remboursement est prévue.

Les hôpitaux et les établissements de soins respectent également les obligations pertinentes qui peuvent être imposées par le Roi s'ils acquièrent les produits concernés par l'intermédiaire d'une centrale d'achat visée à l'article 47 de la loi du 17 juin 2016 relative aux marchés publics, pour autant que cette centrale d'achat ait respecté les exigences applicables, ou par le biais des marchés conjoints occasionnels au sens de l'article 48 de la même loi du 17 juin 2016.

§ 2. Les hôpitaux, ainsi que leurs préposés et mandataires, fournissent à l'Institut à la première demande et dans le délai fixé par ce dernier tous les renseignements et documents que l'Institut estime nécessaires pour l'exécution de cet article.]¹

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(1)2022-05-18/08, art. 74, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Section VII. - Des prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés.

CHAPITRE V. - Des rapports avec les dispensateurs de soins, les services et les établissements.

Section III. - Dispositions communes aux sections I et II [¹ ...]¹.

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(1)2017-08-11/05, art. 37, 250; En vigueur : 07-09-2017>

Article 73ter. (ancien 73bis) Les prescripteurs de prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, à l'égard de bénéficiaires non hospitalisés, sont tenus d'utiliser les documents de prescription dont le modèle est fixé par le Roi et sur lesquels le numéro d'identification du prescripteur à l'Institut est imprimé en code-barres.

Le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles l'alinéa précédent n'est pas d'application pour les patients qui sont traités ambulatoirement dans un hôpital et pour les patients qui sont traités dans une maison de soins psychiatriques.

Article 74. [¹ Le médecin spécialiste, le praticien de l'art dentaire ou la sage-femme communique au médecin traitant avec l'accord du patient, le protocole des examens qu'il pratique. Lorsque le médecin-conseil de l'organisme assureur, dans le cadre de sa mission de contrôle, lui en fait la demande, il lui communique une copie de ce protocole. Toutefois, si le médecin spécialiste, le praticien de l'art dentaire ou la sage-femme l'estime nécessaire, il sollicite l'accord du patient.]¹

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(1)2013-03-19/03, art. 6, 203; En vigueur : 08-04-2013>

Article 75. Le Roi peut, sur proposition du Conseil technique médicale, instaurer un document destiné à permettre à tout médecin consulté par un bénéficiaire de connaître l'existence soit d'examens techniques, soit de la répétition de soins, soit de la prescription de prothèses, de façon qu'il puisse s'informer des résultats de ces examens et de ces traitements. Il arrête le contenu du document sur proposition du même Conseil technique.

Le cas échéant, l'utilisation de ce document peut être limitée a certaines régions, à certaines catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.

Le Ministre peut également solliciter du Conseil technique une proposition à cet égard. Si la proposition n'est pas rendue dans le délai fixé en vertu de l'alinéa 5 ou si le Ministre ne se rallie pas à la proposition qui lui est transmise, il peut soumettre sa proposition a l'avis du Conseil technique.

Le Roi peut instaurer le document visé à l'alinéa 1er sur base de la proposition du Ministre, modifiée ou non pour tenir compte de l'avis du Conseil technique.

Le Roi peut fixer le délai endéans lequel l'avis et la proposition doivent être donnés par le Conseil technique. S'ils ne sont pas donnés dans le délai ainsi fixé, ils sont censés avoir été donnés.

Section V bis. - Indemnité de modification de l'offre de soins de kinésithérapie.

Article 75bis. [¹ § 1er. Jusqu'à l'entrée en vigueur de la décision de remboursabilité des implants ou des dispositifs médicaux invasifs pour lesquels une demande d'adaptation de la liste ou d'une liste nominative a été introduite, toutes les modifications qui se rapportent ou peuvent se rapporter aux dispositifs concernés ainsi qu'à l'exploitation de l'entreprise et qui sont utiles pour le traitement de la demande sont immédiatement portées par l'entreprise à la connaissance du secrétariat de la commission visée à l'article 29ter.

§ 2. Dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et sous réserve d'autres dispositions légales, à partir de l'entrée en vigueur de la décision relative à la remboursabilité des implants ou des dispositifs médicaux invasifs, l'entreprise respecte les obligations suivantes, lesquelles sont reprises dans les formulaires de demande dont le modèle est établi par le Roi :

1° veiller à la continuité de la mise sur le marché de l'implant ou du dispositif médical invasif;

2° sans préjudice de l'obligation visée au § 3, informer immédiatement le secrétariat de la commission visée à l'article 29ter de son propre retrait du marché belge ou du retrait du marché belge de l'implant ou du dispositif médical invasif;

3° communiquer le nombre d'implants ou de dispositifs médicaux invasifs remboursables qui ont été distribués sur le marché belge l'année précédente;

4° communiquer immédiatement au secrétariat de la commission visée à l'article 29ter toute modification de l'un des éléments de la demande d'adaptation;

5° communiquer immédiatement les informations qui lui sont demandées en cas de demande d'adaptation de la liste ou d'une liste nominative introduite à l'initiative du ministre ou de la commission visée à l'article 29ter;

6° communiquer immédiatement tout dysfonctionnement ou effet secondaire indésirable de l'implant ou du dispositif médical invasif au secrétariat de la commission visée à l'article 29ter;

7° prendre les mesures nécessaires suivant les conditions de garantie existantes en vue de couvrir de manière adéquate les dommages de santé subis qui résultent directement d'un dysfonctionnement ou d'un effet secondaire indésirable de l'implant ou du dispositif médical invasif.

Le Roi détermine la date limite pour laquelle il doit être satisfait à l'obligation de communication visée à l'alinéa 1er, 3°. Il peut déterminer pour quels implants ou dispositifs médicaux invasifs il peut être dérogé à l'obligation de communication visée à l'alinéa 1er, 3°.

§ 3. Lorsqu'une entreprise qui met un implant ou un dispositif médical invasif sur le marché belge souhaite retirer définitivement la remboursabilité de cet implant ou de ce dispositif médical invasif et continue à mettre sur le marché belge l'implant ou le dispositif médical invasif, elle introduit à cet effet une demande de suppression de la liste ou de la liste nominative des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables visée à l'article 35septies/1, § 1er.

Le ministre peut, pour des raisons liées à la santé publique ou à la protection sociale, rejeter la demande de suppression.

Le Roi fixe les modalités relatives à la suppression des implants ou des dispositifs médicaux invasifs et la date d'entrée en vigueur de cette suppression.

§ 4. Dans le cadre des procédures visées aux articles 35septies/1 à 35septies/6, l'entreprise communique immédiatement au secrétariat de la commission visée à l'article 29ter toutes données utiles qui lui sont demandées pour la prise de décision par le ministre ou le Comité de l'assurance.

§ 5. En vue d'assurer le respect des obligations prévues par le présent article et sans préjudice des dispositions qu'Il a adoptées, le Roi détermine, à l'issue de la période de deux ans prévue pour l'évaluation du système de remboursement, des procédures et du respect des procédures, les conditions et les procédures selon lesquelles les manquements des entreprises à leurs obligations, constatés par le secrétariat de la commission visée à l'article 29ter peuvent donner lieu, après avertissement préalable, à une sanction.

Ces conditions et procédures sont notamment déterminées en fonction de la gravité du manquement constaté, de récidives et de conséquences de la sanction pour les assurés.]¹

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(1)2013-12-15/18, art. 21, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

Section II. - Des rapports avec les médecins et les praticiens de l'art dentaire.

Section III. - Dispositions communes aux sections I et II [¹ ...]¹.

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(1)2017-08-11/05, art. 37, 250; En vigueur : 07-09-2017>

Section VI. - De l'intervention de l'assurance soins de santé pour des modèles spéciaux de dispensation ou de paiement de soins de santé.

Section IV. [¹ - Des avantages sociaux aux dispensateurs de soins individuels et des autres avantages qui peuvent être accordés à certains dispensateurs de soins.]¹

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(1)2018-10-30/06, art. 27, 258; En vigueur : 26-11-2018>

Section IV. [¹ - Des avantages sociaux aux dispensateurs de soins individuels et des autres avantages qui peuvent être accordés à certains dispensateurs de soins.]¹

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(1)2018-10-30/06, art. 27, 258; En vigueur : 26-11-2018>

Section V. [¹ Des indemnités pour les candidats-médecins généralistes, les candidats spécialistes, les candidats pharma-ciens-biologistes cliniciens, les candidats psychologues cliniciens et les candidats orthopédagogues cliniciens de même que pour les maîtres de stage en médecine, en dentisterie, des candidats pharmaciens-biologistes cliniciens, des psychologues cliniciens et des orthopédagogues cliniciens.]¹

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(1)2022-11-29/01, art. 12, 306; En vigueur : 19-12-2022>

Section Vter. [¹ - Augmentation de l'offre de soins dans le secteur des soins à domicile.]¹

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(1)2020-06-30/13, art. 2, 284; En vigueur : 24-08-2020>

Article 81. [¹ Il est institué auprès du Service des indemnités un Conseil médical de l'invalidité, qui comprend une commission supérieure et des sections de la commission supérieure, dont l'organisation et le ressort sont déterminés par le Roi.]¹

La composition et les règles de fonctionnement du Conseil médical de l'invalidité sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres.

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(1)2013-12-21/57, art. 20, 214; En vigueur : 31-12-2015>

Section VIbis. (Insérée par AR 1997-04-25/32, art. 8, En vigueur : 30-04-1997) - Prestations dispensées aux bénéficiaires dans un hôpital.

Article 83. Il est institué auprès du Service des indemnités un Conseil technique intermutualiste dont la composition et les règles de fonctionnement sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.

Article 84. Le Conseil technique intermutualiste a pour mission d'émettre des avis en vue de leur examen au Comité de gestion du Service des indemnités, sur des problèmes relatifs aux conditions d'octroi des indemnités et allocation visées au titre IV.

Section Vter. [¹ - Augmentation de l'offre de soins dans le secteur des soins à domicile.]¹

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(1)2020-06-30/13, art. 2, 284; En vigueur : 24-08-2020>

Section VII. - Des prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés.

Section VIII. - [¹ Section VIII. - Des prestations de biologie clinique, d'anatomopathologie et de génétique humaine dispensées aux bénéficiaires hospitalisés et non hospitalisés.]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 13, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Section VIII. - [¹ Section VIII. - Des prestations de biologie clinique, d'anatomopathologie et de génétique humaine dispensées aux bénéficiaires hospitalisés et non hospitalisés.]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 13, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 89. Le Comité de gestion du Service des indemnités détermine les conditions dans lesquelles le titulaire, qui a remis à diverses reprises des certificats ou des déclarations d'incapacité de travail dans une période déterminée, peut être soumis à des obligations dérogeant à celles visées à l'article 88. Il détermine également le jour où le droit aux indemnités prend cours lorsque ces obligations ne sont pas respectées.

Article 91. Lorsqu'un ou plusieurs employeurs organisent des services en vue du contrôle médical de leurs travailleurs durant une période pour laquelle le paiement d'une rémunération est dû, le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles ces services peuvent être agréés en vue de constater l'incapacité de travail des titulaires occupés par les employeurs qui font appel à ces services. Les modalités de cette constatation relative à la période initiale pouvant donner lieu à l'octroi des indemnités d'incapacité sont fixées par le Comité de gestion du Service des indemnités.

Les organismes assureurs sont liés par la décision des services de contrôle médical agréés, jusqu'au moment où le médecin-conseil [¹ , le médecin-inspecteur du Service d'évaluation et de contrôle médicaux ou un membre, docteur en médecine, du Conseil médical de l'invalidité]¹, suivant les règles et dans les délais fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités, prend une autre décision en ce qui concerne l'état d'incapacité de travail.

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(1)2013-12-21/57, art. 23, 214; En vigueur : 31-12-2015>

Article 92.

2015-04-23/01, art. 17, 228; En vigueur : 27-04-2015>

Section X. - Des conditions d'intervention de l'assurance soins de santé pour certaines prestations.

Article 93ter.

2020-12-20/09, art. 53, 285; En vigueur : 01-01-2021>

Article 95. Le Roi fixe les modalités relatives à la reconnaissance et à la prolongation de l'état d'invalidité.

Les dispositions des articles 88, alinéas 1er et 3, et 89, sont également applicables dans les cas où la reprise de l'état d'incapacité de travail intervient dans les trois mois après la cessation de l'état d'invalidité.

Section XIV. - Des prestations de rééducation fonctionnelle.

Section XI. - Dispositions particulières relatives aux modifications de la nomenclature des prestations de santé et à la réduction de certains honoraires.

Article 99. Lorsque l'indemnité est inférieure au montant minimum fixé en vertu de l'article 93, alinéa 5, le Roi peut sous les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de ces indemnités. Cette mesure ne peut cependant pas avoir pour conséquence que le montant minimum précité soit dépassé.

Section XIIbis. - (Dispositions relatives à la nomenclature de l'imagerie médicale et autres prestations.)

Article 104bis. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le titulaire peut renoncer aux indemnités [² [³ ...]³-2 [¹ et à la prime de rattrapage visée à l'article 98, alinéa 2]¹ qui lui sont accordées."

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(1)2023-06-04/01, art. 5, 312; En vigueur : 01-05-2022>

(2)2024-04-14/01, art. 7, 320; En vigueur : 01-01-2024>

(3)2025-12-19/20, art. 28, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 107. Les montants des indemnités sont, dans les conditions fixées par le Roi, adaptés aux fluctuations de l'indice des prix à la consommation suivant les dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants.

Section XIV. - Des prestations de rééducation fonctionnelle.

Section XIVbis. [¹ - Dispositions particulières relatives aux spécialités pharmaceutiques et aux dispositifs médicaux sous-utilisés en hôpital.]¹

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(1)2022-05-18/08, art. 74, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Section XIVter [¹ Diminution de l'intervention de l'assurance obligatoire des soins de santé et indemnités pour la délivrance de médicaments en hôpital.]¹

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(1)2016-12-25/01, art. 2, 244; En vigueur : 08-01-2017>

Article 111. L'assurance maternité est administrée et gérée par les institutions et organismes compétents en matière d'assurance indemnités.

Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par les dispositions du présent titre, ces institutions et organismes ont, à l'égard de l'assurance maternité, les mêmes attributions qu'à l'égard de l'assurance indemnités

Section XV. - (Des contrats relatifs à certaines spécialités pharmaceutiques).

Section XVbis. - Des obligations des demandeurs en vue de l'admission au remboursement de spécialités pharmaceutiques.

Section XVI. - Des devoirs des dispensateurs de soins.

Article 114bis. Constitue également une période de protection de la maternité, la période pendant laquelle la travailleuse enceinte, accouchée ou allaitante bénéficie d'une mesure visée aux articles 42, § 1, 43 ou 43bis de la loi du 16 mars 1971 sur le travail.

Section XV. - (Des contrats relatifs à certaines spécialités pharmaceutiques).

Article 116. [¹ Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre V, les titulaires visés à l'article 112 doivent satisfaire aux conditions prévues par les articles 116/1 à 116/4 et 131.

Le Roi peut, après avis du Comité de gestion du Service des indemnités, pour les catégories de titulaires qu'Il définit, soit dispenser des conditions de [² stage d'attente]² prévues à l'article 116/1, soit les adapter.]¹

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(1)2014-12-19/07, art. 160, 227; En vigueur : 01-05-2017>

(2)2018-12-21/49, art. 38, 262; En vigueur : 27-01-2019>

Article 116bis. La travailleuse visée à l'article 86, § 1er, 1°, a) , à l'exclusion de la travailleuse qui bénéficie d'une indemnité suite à la rupture du contrat de travail visée à l'article précité, peut prétendre à une indemnité au taux et dans les conditions déterminés par le Roi, pour les pauses d'allaitement qui lui sont accordées conformément aux dispositions de la réglementation du travail applicable aux travailleuses concernées.

La rémunération perdue prise en considération pour le calcul de cette indemnité est fixée par le Roi; cette rémunération n'est toutefois pas limitée au montant fixé en vertu de l'article 87, alinéa 1.

La travailleuse visées à l'alinéa 1er doit avoir la qualité de titulaire de l'assurance maternité au moment où elle bénéficie de la pause d'allaitement, sans devoir remplir les autres conditions visées aux articles 128 à 132.

Les heures qui correspond aux pauses d'allaitement sont assimilées à des heures de travail et sont prises en considération pour l'accomplissement des conditions d'assurance visées aux articles 128 à 132.

Section XVIbis. [¹ - Des obligations des entreprises pour l'admission au remboursement d'implants et de dispositifs médicaux invasifs visés à l'article 34, alinéa 1er, 4° bis]¹

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(1)2013-12-15/18, art. 20, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

Article 117. Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par le présent titre,les dispositions des titres I, II, IV, VI à X et XII qui concernent l'assurance indemnités sont applicables en ce qui concerne l'assurance maternité.

Pour l'application des dispositions prévues en matière de financement, l'indemnité de maternité est assimilée à une indemnité d'incapacité primaire, lorsque ladite indemnité est accordée à une titulaire visée à l'article 93, elle est toutefois assimilée à une indemnité d'invalidité.

Section XVIbis. [¹ - Des obligations des entreprises pour l'admission au remboursement d'implants et de dispositifs médicaux invasifs visés à l'article 34, alinéa 1er, 4° bis]¹

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(1)2013-12-15/18, art. 20, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

Section XVII. - Des devoirs (des kinésithérapeutes, des practiciens de l'art infirmier, des (sages-femmes) et) des auxiliaires para-médicaux. 2008-12-19/51 , art. 22, 156; **En vigueur :** 10-01-2009>

Article 119. Le Roi définit ce qu'il faut entendre par "documents de cotisation", le modèle de ces documents est établi par le Ministre.

Le Roi détermine par quelles personnes et organismes et dans quelles conditions les documents de cotisation sont établis et délivrés aux titulaires.

Article 120. Les employeurs sont tenus de fournir aux titulaires tout document nécessaire aux organismes d'exécution de la présente loi coordonnée pour prouver leurs droits aux prestations de l'assurance.

Section XIX. Mesures visant à maîtriser l'offre des soins pris en charge par l'assurance obligatoire.

Section XXII. [¹ - Dispositions concernant la lutte contre la fraude.]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 78, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 128. § 1er. Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre IV, les titulaires visés à l'article 86, § 1er, doivent accomplir un [² stage d'attente]² dans les conditions suivantes :

1° avoir totalisé, au cours d'une période de [¹ douze mois]¹ précédant la date d'obtention du droit, un nombre de jours de travail que le Roi détermine. Les jours d'inactivité professionnelle assimilables à des journées de travail effectif sont définis par le Roi. Il définit ce qu'il y a lieu d'entendre par "journée de travail";

2° fournir la preuve, dans les conditions déterminées par le Roi, que par rapport à cette même période, les cotisations pour le secteur des indemnités ont été effectivement payées, ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.

§ 2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le [² stage d'attente]² est supprimé ou diminué.

Il peut aussi modifier les conditions d'accomplissement du [² stage d'attente]² pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intermittents et les travailleurs à temps partiel. Il définit ce qu'il y a lieu d'entendre par "travailleurs saisonniers", par "travailleurs intermittents" et par "travailleurs à temps partiel".

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(1)2014-12-19/07, art. 154, 227; En vigueur : 01-05-2017>

(2)2018-12-21/49, art. 38, 262; En vigueur : 27-01-2019>

Article 129. Sans préjudice des dispositions de l'article 131, le Roi détermine dans quelles conditions:

1° [¹ les titulaires qui ont accompli le [² stage d'attente]² conformément à l'article 128, conservent le droit aux prestations prévues au titre IV jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel ils ont terminé leur [² stage d'attente]²;]¹

2° les titulaires dispensés de l'accomplissement du [² stage d'attente]² [³ , ou ayant accompli un stage d'attente diminué,]³ conformément aux dispositions de l'article 128, § 2, ont droit à ces mêmes prestations jusqu'à la fin du troisième trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont acquis la qualité de titulaire.

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(1)2014-12-19/07, art. 155, 227; En vigueur : 01-05-2017>

(2)2018-12-21/49, art. 38, 262; En vigueur : 27-01-2019>

(3)2018-12-21/49, art. 40, 262; En vigueur : 27-01-2019>

Article 130. Les titulaires visés à l'article précédent peuvent continuer à bénéficier des prestations prévues au titre IV à la condition que, pour les deuxième et troisième trimestres précédant celui au cours duquel ils y font appel, ils fournissent la preuve dans les conditions déterminées par le Roi:

1° [¹ qu'ils ont conservé, à un titre quelconque, pendant un nombre de jours ouvrables à déterminer par le Roi, la qualité de titulaire telle qu'elle est définie à l'article 86, § 1er;]¹

2° que les cotisations pour le secteur des indemnités et, le cas échéant, les cotisations d'assurance continuée ont été payées.

Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles. Cette condition n'est pas exigée pour les titulaires visés à l'article 86, § 1er, 2°.

Le titulaire qui bénéficie d'indemnités à la fin d'un trimestre continue à en bénéficier jusqu'à la fin de l'incapacité en cours.

Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le bénéfice des prestations visées à l'alinéa 1er est maintenu aux travailleurs saisonniers, intermittents et aux titulaires travaillant à temps partiel.

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(1)2014-12-19/07, art. 156, 227; En vigueur : 01-05-2017>

Article 131. Les indemnités incapacité de travail ne sont dues aux titulaires qu'à la condition qu'il ne se soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de trente jours entre la date de début de leur incapacité de travail et le dernier jour d'une période pendant laquelle ils avaient la qualité de titulaire visée à l'article 86, § 1er, ou étaient reconnus incapables de travailler au sens de la présent loi coordonnée.

Section II. - Du comité de gestion.

Article 135. Le Roi définit les catégories de travailleurs visés à l'article 32, alinéa 1er, 6°. Il détermine les conditions à remplir par les titulaires qui sollicitent le bénéfice de l'assurance continuée et notamment le montant des cotisations personnelles requises.

Article 137. Le Roi peut fixer le montant minimum des cotisations personnelles visées [¹ aux articles 116/1, § 1er, 116/3, 121, 123, 128, § 1er, et 130]¹, et les conditions dans lesquelles elles peuvent être réduites ou supprimées.

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(1)2014-12-19/07, art. 166, 227; En vigueur : 01-05-2017>

CHAPITRE I. - Des institutions.

Section I. - Du Service des indemnités.

Section II. - Du comité de gestion.

Section II. - Du comité de gestion.

Section III. - Du Conseil médical de l'invalidité.

Section V. [¹ - Centre de connaissances de l'incapacité de travail]¹

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(1)2017-09-30/01, art. 54, 251; En vigueur : 01-01-2018>

CHAPITRE II. - Du champ d'application.

CHAPITRE II. - Du champ d'application.

Section II. - De l'indemnité d'invalidité.

Section V. - Dispositions communes aux indemnités.

Section III. [¹ - L'octroi d'un complément d'indemnité à certains titulaires.]¹

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(1)2024-04-14/01, art. 5, 320; En vigueur : 01-01-2024>

Article 158. Le Roi fixe l'ensemble des règles applicables aux médecins-conseils de la [¹ Caisse des soins de santé de HR Rail]¹ et Il détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions dans lesquelles les dispositions relatives aux médecins-conseils visées aux sections I, II, III et IV, leur sont étendues.

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(1)2013-12-11/02, art. 61, 209; En vigueur : 01-01-2014>

Section IV. - De la possibilité de réévaluation de certaines indemnités.

Section IV. - De la possibilité de réévaluation de certaines indemnités.

Article 159. Il est institué au sein de l'Institut un Service du contrôle administratif chargé d'assurer le contrôle administratif des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité, ainsi que le contrôle administratif sur l'observance des dispositions de la présente loi coordonnée et de ses arrêtés d'exécution; sont toutefois exclues de ce contrôle les matières visées à la loi du 6 août 1990 sur les mutualités et les unions nationales de mutualités.

Article 160. [¹ Le Service du contrôle administratif reçoit ses directives du Comité général de gestion.]¹

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(1)2010-05-19/06, art. 8, 176; En vigueur : 12-06-2010>

Article 163/1. 2008-12-22/32, art. 98; **En vigueur :** 08-01-2009> Le Roi détermine quelle procédure doit être suivie afin de déterminer quels documents et données doivent être établis, conservés, produits ou rassemblés par les organismes assureurs et selon quels formes, délais ou conditions prévus par cette loi. Le Roi peut également prévoir que les documents ou données puissent, le cas échéant, être établis, conservés, produits ou rassemblés par les organismes assureurs sur un autre support que le papier, sans préjudice de l'application de l'article 9bis, concernant la force probante des données ainsi conservées.

Le Roi peut ainsi définir de quelle manière ces documents ou données doivent être mis à la disposition du service du contrôle administratif ou du service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Section IV. - De la possibilité de réévaluation de certaines indemnités.

Article 164bis. Sans préjudice d'autres obligations résultant de la présente loi coordonnée, tout responsable de la facturation de prestations de santé a comme obligations :

1° d'utiliser des procédures qui évitent la facturation de prestations indues;

2° d'y apporter, en cas de défaillance, les corrections nécessaires après avertissement émanant des services de contrôle de l'Institut.

Si après un avertissement motivé donné par un organisme assureur ou par un des services de contrôle de l'INAMI, ce responsable n'adapte pas les procédures susvisées, le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif peut le condamner au paiement d'une indemnité complémentaire à la récupération fixée forfaitairement à 10 % du montant des prestations récupérées pour une première constatation et à 25 % du montant des prestations récupérées en cas de récidive au cours d'une période de deux ans.

Le Roi détermine la destination et le mode de comptabilisation des indemnités perçues.

Article 164ter. 2008-12-19/51, art. 30; **En vigueur :** 10-01-2009> Si un organisme assureur constate qu'une personne, malgré un avertissement écrit, porte en compte à plusieurs reprises des montants indus, l'organisme assureur est habilité, dans les conditions définies par le Roi, à majorer le montant récupéré d'une indemnité dont l'étendue est fixée par le Roi en fonction de l'estimation des coûts forfaitaires nécessaires à la régularisation des montants erronés portés en compte.

L'indemnité en question est comptabilisée comme revenu de l'assurance à concurrence de l'intervention fixée par le Roi.

Section V. - Dispositions communes aux indemnités.

CHAPITRE II. - Du champ d'application.

Section Vbis. Réadaptation professionnelle 2006-07-13/68 , art. 88, **En vigueur :** 01-07-2009>

Section Vbis. Réadaptation professionnelle 2006-07-13/68 , art. 88, **En vigueur :** 01-07-2009>

Article 167. Sans porter préjudice aux dispositions de l'article 52, § 3, les contestations relatives aux droits et aux obligations résultant de la législation et de la réglementation concernant l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités relèvent de la compétence du tribunal du travail.

Les actes juridiques administratifs contestés doivent, à peine de déchéance, être soumis au tribunal du travail compétent dans le mois de leur notification.

L'action introduite devant le tribunal du travail n'est pas suspensive.

Dans les affaires pour lesquelles un expert médical est désigné, les provisions, les honoraires et les frais de cet expert, contenus dans le relevé qu'il établit conformément aux dispositions du Code judiciaire, sont indiqués en appliquant le tarif fixé par le Roi.

[¹ L'administrateur général peut transiger et compromettre dans les affaires où les intérêts de l'Institut sont engagés.

La transaction ou le compromis est soumis à l'approbation du comité de gestion du service compétent lorsque son objet dépasse un montant de 250 000 euros.

Un inventaire des transactions et compromis est communiqué chaque semestre au Comité général de gestion.]¹

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(1)2016-12-18/02, art. 14, 243; En vigueur : 06-01-2017>

Section VI. [¹ - Le " Trajet Retour Au Travail " dans l'assurance indemnités en faveur des travailleurs indépendants et des conjoints aidants.]¹

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(1)2023-01-12/07, art. 1, 310; En vigueur : 01-01-2023>

Article 168ter. 2012-03-29/08, art. 12, 194; En vigueur : indéterminée et au plus tard au 01-01-2014>

Article 168quater. Tout dispensateur de soins qui n'atteint pas la proportion minimale de prestations auxquelles s'applique l'obligation de percevoir l'intervention personnelle du bénéficiaire, telle que prévue à l'article 37, § 17, peut se voir infliger une amende administrative.

Les inspecteurs sociaux du Service du contrôle administratif sont habilites à constater par procès-verbal, sur base des données fournies par les organismes assureurs à l'Institut, les infractions visées à l'alinéa 1er.

Sous peine de nullité, une copie du procès-verbal est notifiée au dispensateur de soins concerné, par lettre recommandée à la poste, dans les quatorze jours suivant la constatation.

Avant le prononcé de toute amende administrative, le dispensateur de soins concerné est invité à faire valoir ses moyens de défense auprès du fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif.

Le taux de l'amende est fixé par le Roi; le montant de celle-ci ne peut être inférieur à 125 euros et ni dépasser 12.500 euros.

L'amende administrative est calculée sur la base du montant total de l'intervention de l'assurance dans les prestations qui sont concernées par l'obligation visée à l'alinéa 1er et de la proportion de perception effective de l'intervention personnelle observée au cours d'une période de référence fixée par le Roi. En cas de récidive, le montant de l'amende peut être doublé.

L'amende est infligée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif et la décision est envoyée au dispensateur de soins par lettre recommandée à la poste. La lettre recommandée est considérée comme reçue le premier jour ouvrable qui suit la remise du pli à la poste. Cette notification contient notamment la motivation du prononcé, le montant de l'amende administrative et les modalités de paiement à l'Institut. Elle mentionne en outre que le prononce est susceptible d'un recours devant le tribunal du travail et spécifie les formes et délais du recours.

Le Roi fixe les données à transmettre par les organismes assureurs a l'Institut, visées a l'alinéa 2, et les modalités du calcul de l'amende.

En cas de défaillance du débiteur, les amendes définitives sont transmises pour recouvrement à l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines, conformément à l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Le produit des amendes est versé à l'Institut.

CHAPITRE III. - De l'indemnité de maternité.

CHAPITRE IV. - (Des périodes de protection de la maternité).

Article 174bis. En cas de modification des données d'assurabilité, par laquelle l'intervention personnelle dans les prestations pharmaceutiques, telles que visées à l'article 165, est diminuée, l'organisme assureur peut globaliser les remboursements dus au bénéficiaire jusqu'à ce qu'un montant de 5 euros soit atteint.

CHAPITRE V. - Des conditions d'octroi. - [¹ Dispositions particulières]¹ à l'assurance maternité.

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(1)2022-02-28/04, art. 36, 296; En vigueur : 19-03-2022>

CHAPITRE V. - Des conditions d'octroi. - [¹ Dispositions particulières]¹ à l'assurance maternité.

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(1)2022-02-28/04, art. 36, 296; En vigueur : 19-03-2022>

CHAPITRE III. - De l'indemnité de maternité.

Article 176. L'Institut et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité disposent chacun de leur personnel propre.

Article 176bis. Dans le cadre d'une mission légale, l'Institut peut pour des fonctions à caractère médical/ scientifique, recruter par contrat de travail des membres du personnel et les rémunérer dans les limites de l'enveloppe de personnel suivant une échelle de traitement supérieure à celle qui est octroyée au fonctionnaire lors de son recrutement.

Le Roi fixe le statut et la procédure de recrutement des membres du personnel visés à l'alinéa 1er.

CHAPITRE II. - Dispositions particulières à l'assurance soins de santé.

Article 188. Les commissaires du gouvernement visés aux articles 5, 6, 11, 79, 86 et 140 disposent des pouvoirs qui leur sont attribués par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public.

Ils sont entendus quand ils le demandent et ont un droit illimité de surveillance et de contrôle sur toutes les activités de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, de la [¹ Caisse des soins de santé de HR Rail]¹ et de l'Institut.

Ils peuvent à cet effet, prendre, à tout moment, connaissance sur place de toutes pièces et de toutes écritures en possession de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, de la [¹ Caisse des soins de santé de HR Rail]¹ et de l'Institut.

Ils peuvent également inviter la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, la [¹ Caisse des soins de santé de HR Rail]¹ et l'Institut à faire procéder à des enquêtes chaque fois qu'ils le jugent nécessaire.

Pour la nomination des commissaires du Gouvernement, les ministres visés aux articles 5, 6, 11, 79, 86 et 140 peuvent présenter les mêmes personnes pour les divers services et institutions vises par la présente loi.

Le présent article s'applique aussi aux commissaires du Gouvernement désignés directement auprès de l'Institut en vertu de la loi précitée du 16 mars 1954.

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(1)2013-12-11/02, art. 61, 209; En vigueur : 01-01-2014>

Article 190. Sans qu'il soit dérogé à la compétence des organes de contrôle existants, le Ministre qui a [² les Affaires sociales]² dans ses attributions et le Ministre qui a le Budget dans ses attributions peuvent désigner auprès de l'Institut un délégué qui exerce à temps plein les fonctions de conseiller budgétaire et financier.

Ce Conseiller fait rapport à ces Ministres sur la gestion de l'organisme ainsi que sur ses recettes et ses dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur évolution.

A cet effet, il examine sur place sans s'immiscer dans la gestion, les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire. Il dispose des pouvoirs d'investigation les plus larges, accède à tous les dossiers et à toutes les archives, reçoit des services tous les renseignements qu'il demande et peut assister aux réunions des organes de gestion [¹ du comité visé à l'article 140, de la Commission technique visée à l'article 161]¹ , ainsi qu'à celles des commissions visées au titre III, chapitre I, section VIII.

Le statut et la durée du mandat de ce conseiller sont fixés par le Roi.

Si des périodes durant lesquelles l'intéressé a exercé les fonctions de conseiller budgétaire et financier, interviennent dans la période retenue pour l'établissement de la moyenne des traitements devant servir de base au calcul d'une pension à charge du Trésor public, il est tenu compte pour ces périodes de l'allocation tenant lieu de traitement attachée aux fonctions précitées.

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(1)2010-05-19/06, art. 10, §7, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(2)2019-05-07/07, art. 28, 273; En vigueur : 01-04-2019>

Article 190bis. [¹ Sans qu'il ne soit dérogé à la compétence des organes existants prévus dans la présente loi, le Roi désigne un président auprès de l'Institut, chargé à plein temps de l'organisation de la coordination de la gestion de la Commission pour les objectifs en matière de soins de santé.

Ce président informe préalablement les ministres qui ont les Affaires Sociales et la Santé publique dans leurs attributions ainsi que les ministres des autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution qui ont la Santé dans leurs attributions de chaque réunion de la Commission et est chargé de l'accomplissement de la tâche visée à l'article 18/2, § 2.

Le président peut assister aux réunions du Comité de l'assurance, du Conseil général et des commissions de conventions et d'accords visées au titre III, chapitre I, section VIII.

Le statut du président est déterminé par le Roi.

Le président est assisté dans l'exercice de sa mission par un secrétariat dont la composition et les modalités de fonctionnement sont fixées par le Roi, par un arrêté délibéré en Conseil des Ministres.]¹

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(1)2023-11-06/06, art. 9, 319; En vigueur : 01-01-2024>

CHAPITRE IV. - Dispositions communes à l'assurance soins de santé et à l'assurance indemnités.

CHAPITRE IV. - Dispositions communes à l'assurance soins de santé et à l'assurance indemnités.

CHAPITRE III. - Dispositions particulières à l'assurance indemnités.

TITRE VIBIS. - [¹ DE L'INDEMNISATION DES DOMMAGES RESULTANT DE SOINS DE SANTE]¹

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(1)2013-03-19/03, art. 33, 203; En vigueur : 01-04-2013>

CHAPITRE IV. - Dispositions communes à l'assurance soins de santé et à l'assurance indemnités.

CHAPITRE I. - Disposition commune au (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) et au Service du contrôle administratif.

Article 196bis. 2008-07-24/35, art. 118; **En vigueur :** 31-12-2006> Après le délai prévu à l'alinéa suivant, il est établit une responsabilité financière définitive des organismes assureurs.

Pour l'application de cet article on entend par dépenses prestées, l'ensemble des dépenses pour les prestations effectuées ou forfaits dus durant une année civile qui sont portées au remboursement dans les délais prévus à l'article 174, § 3. Dans le cadre du présent alinéa, le Roi peut sur proposition du Conseil général prévoir un délai inférieur.

Un objectif budgétaire presté du régime est calculé dans le cadre des dépenses prestées, il est appelé ci-après objectif budgétaire presté. L'objectif budgétaire presté est déterminé en multipliant l'objectif budgétaire fixé à l'article 196, § 1er, par un coefficient d'adaptation. Pour les années antérieures à 2008, il s'agit d'objectifs budgétaires pour le régime général et le régime des travailleurs indépendants.

Ce coefficient d'adaptation est calculé sur base de la moyenne, des 3 derniers exercices connus, du quotient entre les dépenses prestées et les dépenses d'un exercice, retenues dans la clôture des comptes pour l'ensemble du secteur soins de santé. Pour une année déterminée, le Conseil général peut augmenter le nombre d'exercices pris en compte.

Cet objectif budgétaire presté est augmenté s'il y a lieu du montant de la neutralisation des dépenses, prévues à l'article 197, § 3 retenu lors de la clôture des comptes de l'exercice, adapté par le coefficient d'adaptation décrit à l'alinéa 4 ci-avant.

Il est calculé une quotité budgétaire appelée ci-après quotité budgétaire prestée qui résulte de la pondération de deux clefs de répartition :

L'objectif budgétaire presté, après application de l'alinéa 5, est ventilé par organisme assureur en fonction de la quotité budgétaire prestée de chaque organisme assureur calculé ci-dessus et constitue exprimé en montant la quotité de ressources prestées de chaque organisme assureur.

Dans le cadre de la responsabilité financière définitive, dans le cas où l'objectif budgétaire presté, après application de l'alinéa 5, est dépassé de plus de 2 p.c. par les dépenses prestées, le déficit pour l'application de l'apport à couvrir par chaque organisme assureur déficitaire est limité à 2 p.c. de sa quotité budgétaire prestée.

Il convient d'entendre par :

• boni presté : la part de la quotité de ressources prestées d'un organisme assureur dépassant ses dépenses prestées;

• déficit presté : la part des dépenses prestées, pour prestations de santé, d'un organisme assureur dépassant sa quotité de ressources prestées.

Un organisme assureur qui clôture le calcul de sa responsabilité financière définitive en boni preste, acquiert en droit, au titre de la responsabilité financière définitive, une partie du boni presté.

Cette partie du boni presté s'élève à 25 p.c. à partir de l'année 2001.

Un organisme assureur qui clôture le calcul de la responsabilité financière définitive en déficit presté, doit apporter au titre de la responsabilité financière définitive une partie de ce déficit presté.

Cette partie du déficit presté s'élève à 25 p.c. à partir de l'année 2001.

Les résultats obtenus par application de l'alinéa précédent lors du calcul de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs sont comparés aux résultats obtenus lors de la clôture des comptes du même exercice par application de l'article 198; les différences observées sont introduites au niveau du fonds de réserve des organismes assureurs dans la clôture des comptes ultérieure la plus proche.

En 2008, les différences décrites à l'alinéa précédent dans le régime général et dans le régime des travailleurs indépendants des années antérieures a 2008 sont additionnées et introduites au niveau du fonds de réserve des organismes assureurs dans la clôture du compte unique 2008.

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(1)2009-12-10/35, art. 58, 170; En vigueur : 10-01-2010>

Section 2. - [¹ Du Comité de gestion du service]¹

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(1)2013-03-19/03, art. 33, 203; En vigueur : 01-04-2013>

CHAPITRE 2. - [¹ Du financement]¹

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(1)2013-03-19/03, art. 33, 203; En vigueur : 01-04-2013>