14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste et la Commission de convention hôpitaux- organismes assureurs, rendu dans un délai déterminé par le ministre, le ou les montants des pourcentages de prescription visés à l'[¹⁶ alinéa 6]¹⁶ qui doivent être respectés. Cet avis est censé avoir été donné s'il n'est pas formulé dans le dans le délai fixé par le ministre.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres après avis de la Commission nationale médico-mutualiste et la Commission de convention hôpitaux- organismes assureurs, rendu dans un délai déterminé par le ministre, le nombre de conditionnements qui sont remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire et délivrés aux patients hospitalisés dans une pharmacie hospitalière qui doivent avoir été prescrits pour qu'un hôpital entre en ligne de compte. Cet avis est censé avoir été donné s'il n'est pas formulé dans le délai fixé par le ministre.

La période d'observation du profil de l'hôpital servant de référence pour l'application des dispositions visées à l'[¹⁶ alinéa 6]¹⁶ est de six mois et s'effectue sur la base des données visées à l'article 206. Cette période d'observation court respectivement du 1er octobre au 31 mars et du 1er avril au 30 septembre de chaque année.

Les pourcentages visés à l'[¹⁶ alinéa 9]¹⁶ servent à déterminer le seuil au-dessous duquel le profil de prescription des spécialités pharmaceutiques concernées est considéré comme inutilement onéreux.

La Commission nationale médico-mutualiste peut, en attendant les arrêtés visés dans [¹⁶ les alinéas 5 et 9]¹⁶, selon la procédure visée aux articles 50 et 51, insérer des engagements complémentaires dans des accords en cours et à venir qui stimulent la prescription des spécialités pharmaceutiques remboursables les moins onéreuses, pour autant qu'il ne soit pas porté atteinte à la qualité des soins ou aux besoins thérapeutiques.]¹³

§ 3. [Les recommandations de bonne pratique médicale et les indicateurs visés au § 2, alinéa 1er, sont définies de sa propre initiative par le Conseil national de la Promotion de la Qualité.

Les recommandations visées au § 2, alinéa 2, que la Commission de remboursement des médicaments établit, sont proposées à sa demande ou à celle du ministre, et dans les délais qu'il détermine par un groupe de travail tripartite composé à parts égales de représentants des organisations représentatives des médecins au sens de l'article 211, § 1er, des organismes assureurs et des associations scientifiques. La composition de ce groupe de travail peut être adaptée si nécessaire selon la nature et les spécificités des recommandations à émettre, en respectant toutefois le principe de la composition tripartite.

Les recommandations préparées par le groupe de travail tripartie mentionnent également les éléments dont le dispensateur de soins doit disposer afin de permettre au Service d'évaluation et de contrôle médicaux de vérifier selon la procédure visée à l'article 146bis que les spécialités pharmaceutiques concernées ont été prescrites conformément auxdites recommandations, la durée de validité de ces éléments, les conditions dans lesquelles ils doivent être renouvelés ainsi que les éléments justifiant la poursuite du traitement instauré par un autre dispensateur.

Les propositions de recommandations de ce groupe de travail ne sont pas présentées à la Commission de remboursement des médicaments si elles sont rejetées à l'unanimité des membres d'une des trois parties concernées. Le rejet doit être motivé.

La Commission de remboursement des médicaments pourra soit marquer son accord conformément à la proposition élaborée par le groupe de travail soit la rejeter par avis motivé. Si elle la rejette, elle en informera le groupe de travail qui pourra faire une nouvelle proposition ou s'en abstenir.

Le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments définit d'initiative ou sur proposition du ministre, les indicateurs [⁴ ...]⁴ visés au § 2, alinéa 2.] 2008-06-08/31, art. 28, 2°, 146; **En vigueur :** 26-06-2008>

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux peut aussi introduire auprès des Conseil et Comité d'évaluation précités un dossier scientifique dans lequel un ou plusieurs indicateurs sont proposés. Lorsque le Service saisit le Conseil national ou le Comité d'évaluation, ceux-ci disposent d'un délai de [trois mois] pour se prononcer. Passé ce délai, les indicateurs sont censés approuvés. Toutefois, dans ce cas, le Service doit, un an après l'approbation, resoumettre au Conseil ou au Comité d'évaluation ces indicateurs et les constatations faites lors de leur application. L'indicateur est approuvé définitivement sauf lorsque les trois quarts des membres présents appartenant aux groupes qui représentent ensemble les universités, les associations scientifiques médicales, les médecins généralistes agréés et les médecins spécialistes, le rejettent. 2006-12-13/35, art. 91, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

Le Roi détermine la manière dont les recommandations et les indicateurs sont publiés.

§ 4. A défaut d'indicateurs de déviation manifeste visés au § 2 [¹³ , § 2/1 et § 2/2]¹³, la pratique est comparée selon la procédure prévue à [l'article 146bis, § 2], avec la pratique de dispensateurs normalement prudents et diligents placés dans des circonstances similaires. Il est tenu compte entre autres d'informations scientifiques, acceptées par des associations et [/ou] institutions scientifiques qui bénéficient d'une notoriété générale. 2006-12-13/35, art. 91, 123; **En vigueur :** 15-05-2007> 2008-12-19/51, art. 34, 3°, 156; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 5. [...] 2008-12-19/51, art. 34, 4°, 156; **En vigueur :** 10-01-2009>

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(1)2009-12-23/04, art. 44, 168; En vigueur : 01-01-2009>

(2)2009-12-10/35, art. 54, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(3)2010-12-29/01, art. 113, 180; En vigueur : 01-01-2011>

(4)2012-03-29/01, art. 34, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(5)2012-06-22/02, art. 126, 195; En vigueur : 08-07-2012>

(6)2014-04-10/23, art. 36, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(7)2014-04-10/23, art. 96/1, 218; En vigueur : 01-07-2015. Voir art. 97>

(8)2014-12-19/07, art. 146, 227; En vigueur : 01-01-2015>

(9)2016-06-22/03, art. 18, 238; En vigueur : 01-09-2016 (voir également l'art. 15)>

(10)2016-12-25/01, art. 5, 244; En vigueur : 01-01-2017>

(11)2017-12-25/01, art. 14, 253; En vigueur : 08-01-2018>

(12)2019-04-01/01, art. 7, 271; En vigueur : 11-04-2019>

(13)2019-04-01/01, art. 8, 271; En vigueur : 11-04-2019>

(14)2020-05-04/19, art. 11, 282; En vigueur : 01-07-2020>

(15)2020-12-20/09, art. 26, 285; En vigueur : 01-04-2021>

(16)2021-06-21/02, art. 6, 288; En vigueur : 09-07-2021>

(17)2021-10-27/01, art. 2, 293; En vigueur : indéterminée >

(18)2023-12-22/06, art. 113, 317; En vigueur : 01-01-2024>

Article 76.

2014-04-10/23, art. 43, 218; En vigueur : 01-01-2015>

Article 80. [⁵ § 1er.]⁵ Le Comité de gestion du Service des indemnités :

1° arrête les comptes et établit le budget de l'assurance indemnités, ce budget et ces comptes comprennent séparément les indemnités d'incapacité primaire, les indemnités d'invalidité et les indemnités de maternité, des prévisions distinctes sont établies pour les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité [³ ...]³;

2° gère le fonds de réserve constitué au moyen du boni réalisé dans la gestion du secteur des indemnités;

3° (...)

4° fixe les conditions dans lesquelles sont avancés aux organismes assureurs les fonds qui leur sont nécessaires pour payer les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité [³ ...]³;

5° élabore les règlements visés par la présente loi coordonnée concernant notamment :

6° fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des indemnités;

7° [⁴ examine les rapports qui lui sont transmis par le Conseil médical de l'invalidité en exécution de l'article 82, alinéa 1er, 6° et par le Service du contrôle administratif en exécution de l'article 161, § 2, 3°; il fait, dans les délais fixés par le Roi, rapport au Ministre sur les mesures qu'il a décidé de prendre ou qu'il propose;]⁴

[¹⁰ 7° /1 confirme, sur présentation du fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités, le contenu des contrôles thématiques qui seront effectués par les médecins du Service des indemnités, membres du Conseil médical de l'invalidité, sur base de la compétence qui leur est confiée en vertu de l'article 82, alinéa 2;]¹⁰

8° [⁴ fixe les directives pour l'organisation du contrôle de l'incapacité de travail, sur base des propositions formulées par le Conseil médical de l'invalidité après avis du [⁷ Centre de connaissances de l'incapacité de travail visé à l'article 85]⁷ [¹⁰ ainsi que sur base des rapports des contrôles thématiques effectués par les médecins du Service des indemnités, membres du Conseil médical de l'invalidité, sur base de la compétence qui leur est confiée en vertu de l'article 82, alinéa 2]¹⁰;]⁴

9° établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi;

10° procède, sur avis conforme du (Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux), à l'agréation et au retrait de l'agréation des services de contrôle médical organisés par un ou plusieurs employeurs et visés à l'article 91;

11° décide, en cas de reprise d'un travail non autorisé, dans quels cas dignes d'intérêt il peut être renoncé en tout ou en partie au montant à récupérer;

12° propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des indemnités;

13° [⁹ gère le "Fonds Retour Au Travail" visé à l'article 110/2.]⁹

[⁵ § 2. Le Comité de gestion du service des indemnités peut conclure des conventions pour des études, des enquêtes ou le développement de formations visant à améliorer la connaissance en matière d'incapacité de travail, l'évaluation médicale et la réadaptation professionnelle. Les dépenses y afférentes sont à charge du budget de l'assurance indemnités.]⁵

[⁶ § 3. Le Comité de gestion du Service des indemnités est compétent pour l'application des dispositions relatives aux pensions d'invalidité au profit des ouvriers mineurs et assimilés, visées à l'article 5, 1°, h), de la loi du 27 juin 1969 [⁸ révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs]⁸ et telle que confiée à l'Institut, conformément à l'article 2, § 3bis, de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés. Dans ce cadre, il arrête les comptes et établit le budget. Il propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des indemnités pour ce qui concerne l'application des dispositions de cette pension d'invalidité.]⁶

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(1)2009-06-17/01, art. 11, 162; En vigueur : 06-07-2009>

(2)2010-05-19/06, art. 10, §4, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(3)2012-12-27/06, art. 55, 198; En vigueur : 01-01-2013>

(4)2014-04-25/77, art. 6, 220; En vigueur : 01-01-2015>

(5)2015-07-20/13, art. 56, 231; En vigueur : 31-08-2015>

(6)2017-09-30/01, art. 48, 251; En vigueur : 01-01-2018>

(7)2017-09-30/01, art. 52, 251; En vigueur : 01-01-2018>

(8)2018-12-21/49, art. 35, 262; En vigueur : 01-01-2018>

(9)2022-12-26/01, art. 161, 309; En vigueur : indéterminée >

(10)2023-12-20/01, art. 2, 316; En vigueur : 01-01-2024>

Article 138. (Sous réserve de l'application des dispositions de l'article 165, l'organisme assureur ou l'office de tarification établit, de sa propre initiative ou à la demande des services de contrôle de l'Institut, au moyen des données conservées ou traitées par voie électronique, des listes sous forme de fichiers intégrés qui contiennent les informations nécessaires à l'identification complète des prestations, des dispensateurs de soins qui les ont prescrites, réalisées ou délivrées et des bénéficiaires. Ces informations peuvent concerner aussi bien les prestations portées en compte que celles qui ont été remboursées par l'assurance soins de santé. Le numéro d'ordre des prescriptions de médicaments doit également figurer dans ces fichiers.)

Après authentification par un mandataire de l'organisme assureur (ou de l'office de tarification) agréé par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif, ces listes font foi jusqu'à preuve du contraire, également à l'égard de tiers.

Article 141. § 1er. Le Comité du Service (d'évaluation et de contrôle médicaux) est chargé :

1° (d'assurer avec le concours du personnel de ce Service l'évaluation et le contrôle médical des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité;)

2° d'arrêter les normes et directives en vue de l'organisation du contrôle médical;

(2°bis de vérifier si (les kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier et) les auxiliaires paramédicaux auxquels les médecins-conseils font appel en application de l'article 153, alinéa 4, exercent leur missions sous la surveillance et la responsabilité des médecins-conseils. A cet effet, les médecins-conseils communiquent au Comité le nom de leurs mandataires et le contenu du mandat;)

3° de déterminer la procédure suivant laquelle les enquêtes visées à l'article 146, [² § 2,]² sont déclenchées et exécutées et d'exercer également un contrôle sur celles-ci sans qu'il puisse être fait obstacle au droit d'initiative du Service (d'évaluation et de contrôle médicaux) et au secret de l'enquête tant que cette enquête n'est pas achevée;

4° d'établir le règlement d'agréation des médecins-conseils;

5° (de proposer au Roi le statut, la rémunération et les conditions d'accréditation des médecins-conseils;) 2008-12-19/51, art. 24, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

6° de fixer le nombre de bénéficiaires pour lesquels les organismes assureurs sont tenus d'engager un médecin-conseil;

7° [³ ...]³

8° d'élaborer les règles de fonctionnement du Service (d'évaluation et de contrôle médicaux);

9° (...)

10° de trancher au degré d'appel les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs, à l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires;

11° (d'exercer le pouvoir disciplinaire à l'égard (...) des médecins-conseils visés à l'article 153;) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007> 2008-12-19/51, art. 37, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

12° de proposer les modalités de remboursement des frais que le Service à exposés pour l'exécution d'autres missions qui lui sont confiées par le Roi;

13° [⁴ ...]⁴

14° [⁴ ...]⁴

15° de proposer au Comité général le budget des frais d'administration du Service (d'évaluation et de contrôle médicaux);

16° (de proposer au Roi les adaptations des conditions mentionnées à l'article 143, § 1er, répartissant les affaires entre le fonctionnaire-dirigeant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et les Chambres de première instance, visées à l'article 144;) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

17° [¹ ...]¹

18° d'établir son règlement d'ordre intérieur.

Lorsque le Comité ne remplit pas les missions à lui dévolues par l'alinéa 1er, 2°, 8° et 18°, il y est invité par le Ministre.

S'il n'est pas réservé une suite à cette invitation dans un délai de trente jours, le Ministre prend des mesures pour suppléer à la carence du Comité.

Le Roi peut, après avis du Comité, confier au (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) d'autres missions d'ordre médical; Il fixe également le mode d'indemnisation des frais afférents à ces missions.

§ 2. (...) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

§ 3. (...) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

(§ 2. (ancien § 4) Le Comité informe régulièrement le Conseil national de la promotion de la qualité et le Comité d'évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments des constatations faites à propos de l'application des indicateurs visés à l'article 73, § 2.) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

§ 5. (...) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

§ 6. (...) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

§ 7. (...) 2006-12-13/35, art. 97, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

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(1)2009-06-17/01, art. 11, 162; En vigueur : 06-07-2009>

(2)2012-03-29/01, art. 37, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(3)2014-04-10/23, art. 87, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(4)2014-04-25/77, art. 8, 220; En vigueur : 01-01-2015>

Article 150. (Sans préjudice des dispositions [² du Code pénal social ]², les employeurs, les organismes assureurs, les établissements de soins, les offices de tarification, ainsi que leurs préposés ou mandataires et les personnes autorisées à fournir les prestations de santé définies par la présente loi coordonnée et les bénéficiaires, sont tenus de donner [³ au personnel d'inspection du Service d'évaluation et de contrôle médicaux]³ tous les renseignements et documents dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle. [¹ Toutes les personnes physiques ou morales, ainsi que leurs préposés ou mandataires, qui détiennent des renseignements et documents dont les inspecteurs mentionnés ci avant ont besoin pour exercer leur mission de contrôle, sont également tenus par cette obligation, en particulier les fabricants ou fournisseurs d'appareillages médicaux, de médicaments ou spécialités pharmaceutiques remboursables, et d'autres produits remboursables.]¹ La communication et l'utilisation de ces renseignements et documents sont subordonnées au respect du secret médical.)

(En ce qui concerne les organismes assureurs et les offices de tarification, cette communication de renseignements et de pièces doit se faire dans un délai maximum de trente jours à dater de la demande.)

Le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) a accès à toutes les données et documents qui doivent être transmis par les organismes assureurs, [¹ les offices de tarification,]¹ les dispensateurs de soins, les établissements hospitaliers et autres établissements ou services de soins de santé dans le cadre de la présente loi coordonnée.

Le (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) a accès direct auprès du Service des soins de santé et du Service des indemnités aux données émanant des profils et à leur traitement.

(Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux a accès, sur demande, aux données visées à l'article 165, alinéa 8, auprès du Service des soins de santé.)

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(1)2010-05-19/06, art. 19, 176; En vigueur : 12-06-2010>

(2)2012-03-29/01, art. 41, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(3)2014-04-10/23, art. 102, 218; En vigueur : 10-05-2014>

Article 153. 2008-12-19/51, art. 26, 157; **En vigueur :** 10-01-2009> § 1er. Les médecins-conseils ont pour missions :

1) de conseiller, d'informer et de guider les assurés sociaux afin de garantir que les soins et les traitements les plus adéquats, leur sont dispensés au meilleur coût, en tenant compte des ressources globales de l'assurance soins de santé et indemnités;

2) d'informer les dispensateurs de soins afin de les éclairer sur l'application correcte de la réglementation relative à l'assurance soins de santé, en veillant à l'utilisation optimale des ressources de cette assurance;

3) de contrôler l'incapacité de travail, conformément aux dispositions du titre IV, chapitre III, sections I et II et aux règles prises en application de l'article 86, § 3 de la présente loi;

4) de contrôler les prestations de santé, conformément aux dispositions de la présente loi et de ses arrêtés et règlements d'exécution.

[³ Les médecins-conseils sont tenus d'observer les directives du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et de respecter la liberté thérapeutique des dispensateurs de soins dans l'accomplissement de leurs missions visées sous 1), 2) et 4) et d'observer les directives du Comité de gestion du Service des indemnités, dans l'accomplissement des missions visées sous 3).]³

Les décisions des médecins-conseils engagent les organismes assureurs.

§ 2. Dans le cadre du contrôle de incapacité de travail, les médecins-conseils adressent dans les conditions et délais fixés par le Roi, au Conseil médical de l'invalidité les rapports visés à l'article 94, alinéa 1er et exercent les compétences qui leur sont attribuées en vertu des articles 23, § 1er, et 94, alinéa 2.

[⁶ Les médecins-conseils veillent également à la réintégration socioprofessionnelle des titulaires en incapacité de travail et évaluent [¹¹ "leur potentiel de travail]¹¹ dans ce contexte. Le cas échéant, ils renvoient les titulaires vers le "Coordinateur Retour Au Travail" en vue du démarrage d'un "Trajet Retour Au Travail" visé à l'article 100, § 1er/1 [¹⁰ ou à l'article 110, § 1er]¹⁰, ou vérifient la compatibilité de la mise en oeuvre d'un tel trajet avec leur état de santé général si lesdits titulaires ont eux-mêmes contacté le "Coordinateur Retour Au Travail" pour lancer ce trajet. Avec l'accord de ces titulaires, ils peuvent contacter toute personne physique ou morale susceptible de contribuer à leur réintégration socioprofessionnelle. Les médecins-conseils participent également au processus de réintégration socioprofessionnelle visé à l'article 109bis, dans les conditions fixées par le Roi.]⁶

[³ Les médecins-conseils adressent au Service des indemnités les rapports relatifs au contrôle des incapacités de travail, dans les délais et selon les modalités définies par ledit Service.]³

[² § 2/1. Les constatations factuelles et médicales que les médecins conseil ont faites durant l'exercice de leurs tâches de contrôle ont force probante jusqu'à preuve du contraire. Ces constatations peuvent, avec leur valeur probante, être utilisées par les inspecteurs et contrôleurs visés aux articles 146 et 162 en vue de la constatation d'infractions.]²

§ 3. Dans le cadre du contrôle des prestations de l'assurance soins de santé, les médecins-conseils vérifient que les conditions médicales de remboursement des prestations de santé sont respectées et accordent les autorisations prévues. Ils peuvent contribuer à l'évaluation de l'utilisation optimale des ressources de l'assurance soins de santé dans les conditions définies par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres et dans le respect du principe de liberté thérapeutique défini à l'article 11 de l'arrêté royal n° 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé. Pour l'exécution de cette mission d'évaluation, les médecins-conseils ne peuvent utiliser que les données auxquelles ils ont accès en vertu de la présente loi, dans le respect de [⁵ la réglementation en matière de traitement des données à caractère personnel]⁵ et du secret professionnel.

Les médecins-conseils établissent des rapports relatifs au contrôle des prestations de santé, dans les délais et les formes définis par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Ils vérifient également si toutes les conditions visées aux articles 35, alinéa 4 et 37, §§ 12 et 13, sont bien respectées et font rapport des infractions relevées aux instances concernées, à savoir :

1° le Service du contrôle administratif pour la présence du personnel et les conditions de rémunération de celui-ci;

2° le Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour la prestation effective des soins couverts par les interventions visées à l'article 37, §§ 12 et 13;

3° le Service des soins de santé pour les autres irrégularités constatées.

Les rapports susvisés sont communiqués aux instances précitées par les médecins-directeurs visés au § 4.

Sur la proposition [⁹ du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux]⁹, le Roi peut instaurer, pour effectuer des missions de contrôle des prestations visées à l'article 34, alinéa premier, 1°, b) et des établissements visés a l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12° dévolues aux médecins-conseils, un Collège national de médecins-conseils ainsi que des collèges locaux, placés sous la tutelle du Collège national précité et pouvant comporter, outre au moins un médecin-conseil responsable, des praticiens de l'art infirmier [¹ ou des kinésithérapeutes]¹ , mandatés par des médecins-conseils des organismes assureurs. Le Roi détermine, sur la proposition [⁹ du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux]⁹, la composition, le fonctionnement et les missions de ce Collège national et de ces collèges locaux.

§ 4. L'organisation et la coordination de l'activité des médecins-conseils au sein de chaque organisme assureur sont confiées à un médecin-directeur. Les médecins-directeurs veillent à ce que les médecins-conseils disposent d'un soutien paramédical et administratif composé, selon leurs besoins, d'auxiliaires kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, paramédicaux, et administratifs, membres du personnel de l'organisme assureur, à qui ils peuvent déléguer les seules tâches qui ont été définies par le Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Les médecins-conseils sont responsables de la bonne exécution des tâches confiées aux auxiliaires qui les assistent.

§ 5. Est institué auprès du Service d'évaluation et de contrôle médicaux un Conseil supérieur des médecins-directeurs, composé des médecins-directeurs des organismes assureurs, du médecin-directeur général et des médecins-inspecteurs généraux du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.

Le Conseil supérieur des médecins-directeurs est charge de rechercher et de promouvoir une approche concertée dans les missions médicales de contrôle ou d'évaluation tant entre organismes assureurs qu'en complémentarité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux et ce dans l'exécution de leurs missions respectives dans le cadre de l'assurance soins de santé et indemnités. A cet effet, les médecins-directeurs informent le Conseil supérieur des initiatives qu'ils ont entreprises dans le cadre de leurs missions, entre autres dans le domaine de l'évaluation visée à l'article 153, § 2, alinéa 2 et dans le domaine de l'information des dispensateurs de soins sur l'application correcte de la réglementation de l'assurance soins de santé. Les médecins-directeurs communiquent également au Conseil supérieur les rapports visés aux § 2, alinéa 3 et § 3, alinéa 2.

Sur base de ces rapports et des communications relatives aux initiatives entreprises par les médecins-directeurs des organismes assureurs, le Conseil supérieur peut formuler à destination du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux des propositions d'adaptation des directives et des normes définies par le Comité en application de l'article 141, § 1er, 2°.

[⁸ Le Conseil supérieur des médecins-directeurs est également chargé de la gestion de la procédure d'accréditation des médecins-conseils, selon les modalités fixées par le Roi en vertu de l'article 154, alinéa 6.]⁸

Le Roi peut fixer des règles complémentaires pour la composition et le fonctionnement du Conseil supérieur des médecins-directeurs.

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(1)2014-04-10/23, art. 4, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(2)2014-04-10/23, art. 81, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(3)2014-04-25/77, art. 9, 220; En vigueur : 01-01-2015>

(4)2014-12-19/07, art. 157, 227; En vigueur : 01-01-2015. Voir également l'art. 169>

(5)2018-12-21/49, art. 57, 262; En vigueur : 01-10-2018>

(6)2021-12-12/01, art. 3, 290; En vigueur : 01-01-2022>

(7)2022-05-18/08, art. 106, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(8)2022-11-29/01, art. 20, 306; En vigueur : 19-12-2022>

(9)2022-11-29/01, art. 25, 306; En vigueur : 19-12-2022>

(10)2023-01-12/07, art. 3, 310; En vigueur : 01-01-2023>

(11)2025-12-19/20, art. 6, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 155. § 1er. Le Comite du [Service d'évaluation et de contrôle médicaux] peut infliger : 2002-12-24/32, art. 24, 075; **En vigueur :** 15-02-2003>

1° [...] 2008-12-19/51, art. 41, 1°, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

2° aux médecins-conseils, visés à l'article 154, qui ne se conforment pas [aux règles d'assurances, aux directives du comité [² aux directives du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, aux directives du Comité de gestion du Service des indemnités]² ou aux conditions et règles fixées en application de [¹ l'article 127, § 3, de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹ ], les sanctions disciplinaires suivantes : l'avertissement, la censure, la réprimande, la suspension du droit d'exercer leurs fonctions pendant un terme qui ne peut excéder deux ans et l'interdiction définitive d'exercer ces fonctions. 2002-08-22/39, art. 35, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

[Le Comité peut aussi retirer temporairement ou définitivement l'accréditation du médecin-conseil qui ne se conforme pas aux normes et directives susvisées.

Le statut des médecins-conseils détermine les modalités suivant lesquelles les sanctions disciplinaires prononcées en vertu de l'alinéa 1er sont portées à la connaissance des organismes assureurs.] 2008-12-19/51, art. 28, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

Le statut des médecins-conseils détermine les modalités suivants lesquelles les sanctions disciplinaires prononcées en vertu de l'alinéa 1er sont portées a la connaissance des organismes assureurs.

§ 2. Il peut être interjecté appel des décisions du Comité en matière disciplinaire visées au § 1er, 2°, devant les [Chambres de recours] instituées à cette fin [et visées à l'article 144, § 1er]; l'appel suspend l'exécution de la sanction disciplinaire. 2002-12-24/32, art. 24, 075; **En vigueur :** 15-02-2003> 2006-12-13/35, art. 105, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

§ 3. Le Comité peut, en outre, chaque fois que l'intérêt du service ou que l'intérêt général l'exige, suspendre préventivement ces médecins-conseils pour une durée maximum de deux mois.

§ 4. [...] 2008-12-19/51, art. 41, 2°, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 5. Tant devant le Comité du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) que devant les [Chambres de recours], [le médecin conseil [...] ] doit être préalablement entendu et peut se faire assister par une personne de son choix. 2002-12-24/32, art. 24, 075; **En vigueur :** 15-02-2003> 2006-12-13/35, art. 105, 123; **En vigueur :** 15-05-2007> 2008-12-19/51, art. 41, 3°, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 6. [...] 2006-12-13/35, art. 105, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

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(1)2009-12-10/35, art. 49, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2014-04-25/77, art. 10, 220; En vigueur : 01-01-2015>

Article 161. [¹ § 1er. Il est institué au sein du Service du contrôle administratif, une Commission technique.

Cette Commission est composée de représentants des organismes assureurs et du Service du contrôle administratif de l'Institut.

Les organismes assureurs désignent leurs représentants à cette Commission, chaque organisme assureur ayant droit à un membre effectif et un membre suppléant au moins.

Le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif désigne les représentants de son Service à cette Commission.

La Commission peut, à tout moment, inviter toute personne, service ou institution à participer à ses réunions lorsqu'elle l'estime nécessaire.

La Commission technique est présidée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire désigné par lui.

La Commission se réunit sur convocation, soit sur initiative de son président ou à la demande d'un de ses membres.

Le Roi peut préciser les règles de composition et de fonctionnement de cette Commission.

§ 2. La Commission technique du Service du contrôle administratif a pour mission :

1° d'émettre des avis et des propositions sur la réglementation qui relève de la compétence du Service du contrôle administratif, relative aux règles administratives en matière d'inscription, de mutation, de preuves et de contrôle systématique en matière d'accessibilité administrative et financière à l'assurance, de la gestion du nombre d'assurés sociaux, de la conservation des pièces et des données par les organismes assureurs et de la force probante des données visées aux articles 9bis et 163bis ;

2° d'émettre des avis et des propositions sur les modalités d'application de la réglementation qui sont transmises aux organismes assureurs par voie de circulaires et d'instructions;

3° d'analyser des rapports sur les constatations que le Service du contrôle administratif a faites en matière d'application, par les organismes assureurs, des dispositions légales et réglementaires concernant :

Le président de la Commission technique transmet ces rapports, accompagnés d'éventuelles observations, le premier au Conseil général, le second au Comité de gestion du Service des indemnités, le premier et le second au Comité général de gestion;

4° de proposer au Comité général de gestion, les règles administratives et statistiques que doivent observer les organismes assureurs pour permettre au Service du contrôle administratif d'exercer sa mission;

5° d'établir son règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Comité général de gestion.]¹

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(1)2010-05-19/06, art. 9, 176; En vigueur : 12-06-2010>

Article 163. [Sans préjudice des dispositions [¹ du Code pénal social]¹, les employeurs, les organismes assureurs, les établissements de soins, les offices de tarification, ainsi que leurs préposes ou mandataires, les personnes autorisées à fournir les prestations de santé définies par la présente loi coordonnée et les bénéficiaires, sont tenus de donner aux [inspecteurs sociaux et contrôleurs sociaux] visés à l'article 162 tous les renseignements et documents dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle.] 1995-12-20/32, art. 46, 006; **En vigueur :** 02-01-1996> 1999-12-24/36, art. 85, 046; **En vigueur :** 10-01-2000>

Les dispositions de l'alinéa précédent ne sont pas applicables aux médecins, aux praticiens de l'art dentaire et aux pharmaciens.

Les documents administratifs et pièces justificatives des dépenses et recettes sont rassemblés :

• au niveau de la mutualité, s'il s'agit d'unions nationales;

• au niveau de l'office régional, s'il s'agit de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité;

• à la [² Caisse des soins de santé de HR Rail]². 2004-10-18/32, art. 38; **En vigueur :** 01-01-2005>

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(1)2010-06-06/06, art. 78, 178; En vigueur : 01-07-2011>

(2)2013-12-11/02, art. 61, 209; En vigueur : 01-01-2014>

Section III/1. [¹ - Commission pour les objectifs en matière de soins de santé]¹

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(1)2023-11-06/06, art. 5, 319; En vigueur : 01-01-2024>

Article 164. [ [Sous réserve de l'application de l'article [142, § 1er] et 146], celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l'assurance soins de santé, de l'assurance indemnités ou de l'assurance maternité, est tenu d'en rembourser la valeur à l'organisme assureur qui les a octroyées. Toutefois, la valeur des prestations octroyées indûment a un bénéficiaire est remboursée par le dispensateur qui ne possède pas la qualification requise ou qui ne s'est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Si, toutefois, les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n'ont pas été payés, le dispensateur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment. Les prestations mentionnées sur les attestations, les factures ou les supports magnétiques, qui ne sont pas introduites ou corrigées selon les modalités fixées en cette matière par le Roi ou par règlement, sont considérées comme des prestations octroyées indûment et doivent dès lors être remboursées par le dispensateur de soins, le service ou l'établissement concerné.] 1999-12-24/36, art. 46, 1°, 046; **En vigueur :** 10-01-2000> 2002-12-24/32, art. 43, 075; **En vigueur :** 15-02-2003> 2006-12-13/35, art. 109, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

[En régime du tiers payant, les prestations de l'assurance soins de santé payées indûment sont remboursées par le dispensateur de soins qui ne s'est pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Lorsque les prestations ont été perçues, pour son propre compte, par une personne physique ou morale, celle-ci est solidairement tenue au remboursement avec le dispensateur de soins.] [Le Roi fixe les règles selon lesquelles les prestations indûment payées, qui ont trait au budget des moyens financiers attribué aux hôpitaux, défini dans [¹ l'article 95 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008]¹, et qui sont comprises dans les montants qui sont payés en douzièmes par les organismes assureurs, sont fixées, portées en compte, récupérées et comptabilisées.] 1995-12-20/32, art. 47, 006; **En vigueur :** 02-01-1996> 2002-08-22/39, art. 17, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

Toutes les récupérations de paiements indus découlant du présent article peuvent être introduites selon la procédure prévue à l'article [704, § 2], du Code judiciaire. [Elles bénéficient du privilège visé à l'article 19, 4°, alinéa 1er, de la loi hypothécaire du 16 décembre 1851.] 2002-01-14/39, art. 24, 064; **En vigueur :** 22-02-2002> 2005-12-13/35, art. 33, 112; **En vigueur :** 31-12-2005>

[ [Sous réserve de l'application de l'article [142, § 1er] et 146], toutes les prestations payées indûment sont inscrites à un compte spécial. Ces prestations sont récupérées par l'organisme assureur qui les a accordées dans les délais fixés par le Roi et par toutes voies de droit y compris la voie judiciaire.] 1999-12-24/36, art. 46, 2°, 046; **En vigueur :** 10-01-2000> 2002-12-24/32, art. 43, 075; **En vigueur :** 15-02-2003> 2006-12-13/35, art. 109, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

[² La récupération des prestations indûment payées peut être effectuée conformément aux dispositions de l'article 206bis, § 1er, ou conformément à l'article 206bis, § 2, pour ce qui concerne les prestations dont la non-récupération peut être admise comme justifiée comme visé à l'article 194, § 1er, b).]²

Toutefois, le Roi peut dispenser l'organisme assureur de récupérer certains montants de minime importance selon les modalités et dans les limites qu'Il détermine.

[Le Roi détermine aussi les règles selon lesquelles les organismes assureurs sont autorisés, sur proposition du médecin-directeur, à renoncer à la récupération des prestations indues dans des cas dignes d'intérêt. Ces cas doivent être notifiés au Service d'évaluation et de contrôle médicaux par les médecins-directeurs concernés.] 2008-12-19/51, art. 29, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

S'il est constaté par le Service du contrôle administratif soit qu'un paiement indu a été effectué, soit qu'une prestation doit être payée ou complétée, l'organisme assureur peut, dans les deux mois qui suivent la notification prévue à l'article 162, porter le litige éventuel devant le tribunal du travail.

Le Roi peut, dans certains cas d'affiliation ou d'inscription en une qualité erronée, dispenser le bénéficiaire des prestations indues d'en rembourser la valeur. Dans ce cas, Il peut également prévoir le non-remboursement des cotisations perçues indûment.

[Si l'affiliation ou l'inscription en une qualité erronée résulte de manoeuvres frauduleuses, la valeur des prestations accordées au bénéficiaire qui a effectué ces manoeuvres est toujours à récupérer, que l'affiliation ou l'inscription puisse, ou non, être régularisée par la prise en considération d'une autre qualité valable.] 2008-12-22/33, art. 229, 153; **En vigueur :** 01-01-2009>

[³ Le Roi détermine les modalités de récupération des prestations dont le caractère indu est la conséquence du décès de l'assuré social, auprès de l'institution financière au sein de laquelle est ouvert le compte bancaire sur lequel sont payées lesdites prestations.]³

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(1)2009-12-10/35, art. 50, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2014-04-10/23, art. 83, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(3)2016-07-01/01, art. 11, 239; En vigueur : 14-07-2016>

Section IV. - Du Conseil scientifique.

Article 165. Lorsque l'intervention des organismes assureurs dans le coût des fournitures délivrées par les pharmaciens n'est pas directement versée par ces organismes aux titulaires, toutes les opérations de tarification et tous les paiements des organismes assureurs pour fournitures délivrées par les pharmaciens sont obligatoirement effectués par l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le Ministre.

(Les données reprises au présent article peuvent être utilisée pour déterminer la cotisation exceptionnelle destinée à l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, visée à l'article 241 du chapitre III " Financement de l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé " du Titre V de la loi-programme (I) du 27 décembre 2006.)

Le Roi détermine les critères d'agrément de ces offices de tarification, après avis de la commission visée à l'article 26, en ce qu'elle concerne les pharmaciens.

(Ces offices sont autorisés à réclamer aux pharmaciens, dans les conditions à fixer par le Roi, une intervention dans leurs frais de tarification.

Les pharmaciens et les médecins pour qui l'intervention est octroyée, comme mentionne à l'alinéa 1er, adhèrent obligatoirement à l'office de tarification de leur choix.

Le Roi peut fixer des règles relatives à :

1° cette adhésion, entre autre concernant la dénonciation de l'adhésion par l'office de tarification et au retrait de l'adhésion par l'adhérant;

2° la sous-traitance de la tarification.)

(Les offices de tarification sont tenus de fournir aux organismes assureurs, selon les modalités à déterminer par le Roi, des données concernant les fournitures pour lesquelles ils effectuent des opérations de tarification.)

(Ces données, qui sont définies par le Roi, ont trait à la nature, à la quantité des médicaments délivrés (, des moyens déterminés à l'article 34, 19° et 20°,) et à la date de cette délivrance, aux montants facturés ainsi qu'à l'identification (de la pharmacie), du prescripteur et du bénéficiaire.)

(Le Roi peut déterminer que les données précitées seront transmises aux organismes assureurs par les offices de tarification au moyen d'un fichier intégré. Les organismes assureurs transmettent les données en question (, les données qui sont obtenues après tarification des documents " paiement au comptant " et les données des autres fournitures pour lesquelles ils effectuent des opérations de tarification dans le cadre des réglementations spécifiques) à l'Institut après qu'elles aient été (codées quant à l'identité du bénéficiaire d'une manière qui ne permette pas la réidentification par l'lnstitut). Le Roi détermine les modalités de ces transmissions de données.

(La communication de ces données vise à permettre le remboursement des médicaments prescrits (de lait maternel, [⁴ de denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales]⁴, d'alimentation parentérale et de dispositifs médicaux à l'exception de ceux visés à l'article 34, 4°,) ainsi que d'une part, à organiser la surveillance des fournitures prescrites et facturées, et d'autre part, à fournir à l'autorité compétente des informations relatives à la politique à suivre, notamment afin de permettre l'évaluation de la pratique médicale en matière de médicaments. Par évaluation de la pratique médicale, il convient d'entendre notamment : l'établissement des profils des [² prescripteurs]², le cas échéant en relation avec leurs patients, l'étude de la consommation de médicaments sous la forme de données de prévalence, l'ampleur de la comédication, [² l'analyse de l'interaction entre prestataires de soins dans les cas où les prescriptions sont délivrées par différents prestataires de soins]², la détection d'indications de la confiance dans la thérapie et la vérification des effets des campagnes d'information et/ou des directives médicales qui ont été rédigées en consensus.)

[⁵ Le Roi définit les conditions auxquelles des données relatives aux médicaments autorisés non remboursables qui sont prescrits et délivrés dans une officine ouverte au public sont collectées et transmises aux offices de tarification. Il fixe les conditions auxquelles les données précitées sont transmises par l'entremise des offices de tarification aux organismes assureurs et à l'Institut. Le Roi détermine les modalités de ces transmissions de données. La communication des données précitées vise à permettre d'avoir accès aux coûts supportés par des bénéficiaires pour les médicaments autorisés non remboursables qui sont prescrits et délivrés:

• en vue de prendre en considération les coûts de certains de ces médicaments dans le maximum à facturer pour les bénéficiaires atteints d'une maladie chronique;

• en vue de développer et d'adapter une politique pharmaceutique qui protège les patients économiquement et socialement vulnérables contre les coûts personnels excessifs de leurs médicaments et, d'autre part, d'informer et d'orienter efficacement ces mêmes patients et leurs prescripteurs sur et lors de leur utilisation de médicaments non remboursables comme les analgésiques, psychotropes et antibiotiques pour lesquels seule une politique pharmaceutique cohérente et intégrée peut offrir des garanties suffisantes d'une utilisation efficace qui protège la santé publique en général.]⁵

Le Roi définit les mesures de sécurité que toutes les parties intéressées doivent prendre lors de la collecte, de la transmission et du traitement des données conformément aux objectifs susvisés.)

Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres (qui produit ses effets à partir de l'année 2001), dans quels cas et sous quelles conditions les frais résultant de l'obligation susvisée peuvent être imputés au budget des frais d'administration de l'Institut et être pris en charge intégralement par le secteur des soins de santé.

Pour l'application des dispositions du présent article, les médecins et les hôpitaux tenant un dépôt de médicaments sont assimilés aux pharmaciens.

Par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le Roi fixe les conditions dans lesquelles les offices de tarification facturent aux organismes assureurs les fournitures pharmaceutiques délivrées par des officines ouvertes au public, aux bénéficiaires hébergés dans des maisons de repos, des maisons de repos et de soins ou des établissements où séjournent des adolescents, des convalescents ou des handicapés. Le tarif des fournitures pharmaceutiques auxquelles le présent alinéa est applicable est déterminé par le Roi. L'application de la présente disposition ne peut avoir pour effet d'augmenter l'intervention personnelle des bénéficiaires.

[³ Alinéa 16 abrogé.]³

[¹ Dernier alinéa abrogé.]¹

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(1)2007-04-25/38, art. 229, 133; En vigueur : 01-04-2010>

(2)2013-03-19/03, art. 7, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(3)2014-01-29/11, art. 8, 215; En vigueur : 01-01-2014>

(4)2022-05-18/08, art. 73, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(5)2022-05-18/08, art. 78, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 168. Le Roi détermine, sur proposition ou après avis du Service du contrôle administratif, les sanctions administratives applicables en cas d'infraction aux dispositions de la présente loi coordonnée ou de ses arrêtés et règlements d'exécution.

Le Roi fixe également les modalités d'application de ces sanctions.

[Sans préjudice des dispositions de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, des amendes administratives sont infligées aux médecins et aux praticiens de l'art dentaire qui ne respectent pas les honoraires et les autres montants résultant des dispositions de l'article 50, § 11, ainsi qu'aux [sages-femmes], kinésithérapeutes, praticiens de l'art infirmier, auxiliaires paramédicaux et gestionnaires des établissements de soins qui ne respectent pas les honoraires et les prix résultant des dispositions de l'article 49, § 5. 2008-12-19/51, art. 22, 156; **En vigueur :** 10-01-2009>

La même amende administrative est infligée au dispensateur de soins qui a adhéré à l'accord ou à la convention et qui ne respecte pas les honoraires et prix qui y sont fixés.

Le montant de l'amende administrative est égal à trois fois le montant du dépassement, avec un minimum de 125 EUR.] [¹ Une amende administrative de 125 euros est également infligée au dispensateur de soins qui ne respecte pas l'obligation d'information visée à l'article 73, § 1er, alinéas 4 et suivants.]¹ 2002-08-22/39, art. 13, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

[...] 2005-12-07/39, art. 2, 117; **En vigueur :** indéterminée et au plus tard le 18-04-2006>

[ [Les responsables de maisons de repos pour personnes âgées et de maisons de repos et de soins agréées, signataires des demandes d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé, qui ne respectent pas les normes de présence du personnel et/ou les normes en matière de conditions de rémunération de ce personnel, fixées en vertu des dispositions de l'article 37, § 12, sont punis d'une amende administrative.] 1999-12-24/36, art. 50, 1°, 046; **En vigueur :** 10-01-2000>

La personne civilement responsable aux termes de l'article [² 6.14]² du Code civil est cependant tenue au paiement de l'amende infligée à son préposé.

Le Roi détermine [le taux des amendes dont le maximum ne peut dépasser 50 % de l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour la période litigieuse,] les modalités et la procédure relatives a la constatation de ces infractions et au prononcé des amendes.] 1995-12-20/32, art. 56, 006; **En vigueur :** 02-01-1996> 1999-12-24/36, art. 50, 2°, 046; **En vigueur :** 10-01-2000>

Les décisions définitives prononcées en exécution des dispositions visées aux alinéas précédents, sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer l'amende administrative conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnée le 17 juillet 1991.

Les inspecteurs [sociaux] du Service du contrôle administratif sont habilités à constater qu'une attestation de soins ou une facture n'a pas été établie conformément à la réglementation en vigueur. 1999-12-24/36, art. 86, 046; **En vigueur :** 10-01-2000>

Ces constatations valent jusqu'à preuve du contraire.

Le Service du contrôle administratif inflige - à charge du dispensateur de soins et aux conditions à définir par le Roi - une sanction de 5 000 francs par attestation ou facture établie erronément.

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(1)2009-12-10/35, art. 55, 170; En vigueur : 10-01-2010>

(2)2024-02-07/18, art. 30, 332; En vigueur : 01-01-2025>

Article 170. [¹ abrogé]¹

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(1)2010-06-06/06, art. 109, 42°, 178; En vigueur : 01-07-2011>

Article 171. [¹ abrogé]¹

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(1)2010-06-06/06, art. 109, 42°, 178; En vigueur : 01-07-2001>

Article 172. [¹ abrogé]¹

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(1)2010-06-06/06, art. 109, 42°, 178; En vigueur : 01-07-2011>

Article 173. [¹ abrogé]¹

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(1)2010-06-06/06, art. 109, 42°, 178; En vigueur : 01-07-2011>

Article 174. 1°. L'action en paiement de prestations de l'assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois auquel se rapportent ces indemnités;

2° L'action de celui qui a bénéficié de prestations de l'assurance indemnités en vue du paiement des sommes qui porteraient ces prestations à un montant supérieur, se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel les prestations ont été payées;

3° L'action relative au paiement des prestations de santé se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois au cours duquel les soins ont été fournis, que ces prestations aient été payées ou non selon le régime du tiers payant;

4° L'action relative au paiement de sommes qui porteraient à un montant supérieur le paiement des prestations de santé qui a été accordé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ce paiement a été effectué,

5° L'action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l'assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel le paiement de ces prestations a été effectué;

6° L'action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l'assurance soins de santé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ces prestations ont été remboursées;

7° Après un délai de deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel une prestation a été indûment payée par un organisme assureur, cette prestation ne doit pas être inscrite dans le compte spécial visé à l'article 164;

8° Les infractions visées à l'article 166 se prescrivent par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel elles ont été commises;

9° [⁵ L'action en remboursement des cotisations personnelles fondées sur les mesures d'exécution prévues par les articles 123 et 125, payées indûment, se prescrit par cinq ans à compter de la fin de l'année à laquelle elles se rapportent;]⁵

10° [¹ ...]¹.

Il ne peut être renoncé au bénéfice des prescriptions prévues aux 1°, 2°, 3° et 4°.

[³ ...]³.

(Les prescriptions prévues aux 5°, 6° et 7° ne sont pas applicables dans le cas où l'octroi indu de prestations aurait été provoqué par des manoeuvres frauduleuses dont est responsable celui qui en a profité. Dans ce cas, le délai de prescription est de 5 ans. [¹ La prescription prévue au 6° ne s'applique pas aux faits soumis au Fonctionnaire-dirigeant ou au fonctionnaire désigné par lui visé à l'article 143, aux chambres de première instance et aux chambres de recours visées à l'article 144.]¹.) 2006-12-13/35, art. 110, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

Pour interrompre une prescription prévue au présent article, une lettre recommandée à la poste suffit. [⁴ En outre, les prescriptions visées aux 3°, 4°, et 6° peuvent être interrompues par un message électronique précisant les prestations de santé visées selon les modalités pratiques fixées par le Comité de l'assurance par un règlement visé à l'article 22, 11°.]⁴ L'interruption peut être renouvelée.

Les prescriptions visées aux 1°, 2°, 3° et 4° sont suspendues pour cause de force majeure.

Le Roi détermine selon quelles modalités et dans quelles conditions la force majeure peut être invoquée. [⁶ Il peut également, par dérogation à l'alinéa 1er, 3°, fixer un délai de prescription plus court pour les prestations qu'Il détermine, qui sont facturées en tiers payant, après avis de la commission d'accords ou de conventions compétente ou, pour les dispensateurs de soins sans commission d'accords ou de conventions, du Comité de l'assurance.]⁶

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(1)2012-03-29/01, art. 42, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2013-03-19/03, art. 10, 203; En vigueur : 08-04-2013>

(3)2014-04-10/23, art. 76, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(4)2016-12-18/02, art. 15, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(5)2022-05-18/08, art. 86, 302; En vigueur : 09-06-2022>

(6)2022-05-18/08, art. 87, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Sous-section 1re. - Généralités. 2005-04-27/34 , art. 2; **En vigueur :** 01-04-2005>