14 JUILLET 1994. - Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994. Partie 1. : TEXTE. (NOTE : art. 165 modifié dans le futur par L 2005-04-27/34, art. 66, 105; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 29bis, alinéa 4, abrogé dans le futur par L 2005-12-27/31, art. 83, 116; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 48, 35 et 35bis modifiés dans le futur par L 2006-12-27/30, art. 225 à 227, 125; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 35bis modifié dans le futur par L 2012-03-29/08, art. 16, 194; En vigueur : 01-05-2012, reportée à une date à déterminer par le Roi ; voir L 2012-06-22/02, art. 129)(NOTE : art. 35bis, 35ter modifiés dans le futur par L 2014-02-07/13, art. 17 et 18, 216; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 36quater et 36duodecies modifiés dans le futur pour la Région flamande avec effet à une date indéterminée par DCFL 2016-07-15/17, art. 17 et 20; En vigueur : indéterminée ) (NOTE : art. 22 modifié avec effet à une date indéterminée par L 2019-03-29/40, art. 4; En vigueur : indéterminée ) (Note: ED 2023-12-20/01 pour les titulaires dont la période d'incapacité primaire visée à l'article 87 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 a débuté avant le 1er janvier 2024 est 01-07-2024)(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 31-08-1994 et mise à jour au 06-03-2026)

Les réunions du Comité ne sont pas publiques. Les membres doivent veiller à respecter le caractère confidentiel des débats et des documents distribués. Le Roi peut définir les sanctions applicables en cas de non-respect de cette obligation.

§ 3. Tous les membres visés au § 1er, alinéa 1er, et les deux commissaires du Gouvernement, sont invités à chaque réunion du Comité au cours de laquelle il exerce les attributions visées à l'article 141, § 1er, 1° à 15°, 17° et 18°, et § 4.

Le président et les membres visés au (§ 1er, alinéa 1er, 2° et 3°), ont voix délibérative. Ils disposent chacun d'une voix. 2006-12-27/32, art. 255, 126; **En vigueur :** 15-05-2007>

Les décisions sont prises à la majorité simple des participants au vote, compte non tenu des abstentions.

§ 4. [¹ ...]¹

§ 5. [¹ ...]¹

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(1)2022-05-18/08, art. 101, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 147. Les médecins-inspecteurs ont pour mission de contrôle l'exécution des tâches confiées aux médecins-conseils. A cette fin, ils procèdent à toutes enquêtes nécessaires et, le cas échéant, à l'examen corporel des bénéficiaires.

Conformément aux dispositions des articles 90 et 94, les médecins-inspecteurs peuvent examiner les bénéficiaires et prendre une décision quant a l'état d'incapacité de travail.

(Les pharmaciens inspecteurs ont également pour mission de vérifier la bonne exécution des contrôles confiés aux médecins-conseils en rapport avec le remboursement des spécialités pharmaceutiques et des préparations magistrales.)

Article 181bis. (Abrogé)

Section II. - Du Conseil général de l'assurance soins de santé.

Article 35ter. L 2005-12-27/31, art. 89, 116; En vigueur : 01-01-2006> § 1er. [¹⁶ [¹⁹ Une nouvelle base de remboursement est fixée au 1er jour de chaque mois de plein droit pour les spécialités visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 1), lorsqu'au premier jour du mois qui précède, une spécialité pharmaceutique visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2), contenant le même principe actif, est inscrite sur la liste visée à l'article 35bis et n'est pas indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis.]¹⁹

Une nouvelle base de remboursement est fixée[¹⁹ au 1er jour de chaque mois de plein droit]¹⁹ pour les spécialités visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) ou c), 1), dont la ou les principales substances actives sont différents sels, esters, éthers, isomères, mélanges d'isomères, complexes ou dérivés de la ou des principales substances actives des spécialités visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 1) et 2).

[¹⁸ ...]¹⁸

[¹⁸ Les dispositions des alinéas 1er, 2, paragraphe 1erbis, alinéa 1er et paragraphe 2bis ne peuvent pas être appliquées à une même spécialité.]¹⁸

La nouvelle base de remboursement visée aux alinéas 1er et 2 est calculée [²² sur la base d'une base de remboursement théorique ex-usine, calculée comme suit: la base de remboursement ex-usine actuelle est réduite]²² de 51,52 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et de [²² 44,75 p.c. pour les autres spécialités et majorée]²² ensuite des marges pour la distribution en gros telles qu'elles sont accordées par le ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions et des marges pour la délivrance telles qu'elles sont accordées par les ministres qui ont les Affaires sociales et les Affaires économiques dans leurs attributions et qui sont d'application aux spécialités pharmaceutiques délivrées dans des officines ouvertes au public, d'une part, et pour celles délivrées dans une pharmacie hospitalière, d'autre part, de l'honoraire visé à l'article 35octies, § 2, alinéa 2, ainsi que du taux actuel de la T.V.A.

[¹⁸ ...]¹⁸]¹⁶

[²² Le Roi peut fixer les modalités suivant lesquelles les réductions visées au présent paragraphe sont indiquées.]²²

§ 1erbis. [²² Une nouvelle base de remboursement est également fixée de plein droit au 1er jour de chaque mois, pour les spécialités visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) ou c), 1), ayant plus qu'un principe actif, dont l'ensemble des principes actifs appartiennent indépendamment à une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 1), pour laquelle les dispositions du paragraphe 1er, alinéas 1er ou 2, sont ou ont été appliquées.

La nouvelle base de remboursement visée à l'alinéa 1er est calculée conformément aux dispositions de l'article 35bis, § 2bis, et selon les règles fixées par le Roi.

Le Roi peut fixer les modalités suivant lesquelles les réductions visées au présent paragraphe sont indiquées.]²²

§ 2. [²² Les réductions visées au § 1er sont ramenées à 27,82 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement, et à 23,37 p.c. pour les autres spécialités, concernant les spécialités contenant le même principe actif et dont la forme d'administration n'est pas identique à celle d'au moins une des spécialités, visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2) permettant l'application des dispositions du § 1er.]²²

[¹⁸ ...]¹⁸

[²² Le Roi peut fixer les différentes formes d'administrations possibles visées à l'alinéa 1er.

Si une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2), contenant le même principe actif et ayant la même forme d'administration qu'une spécialité concernée par les dispositions de l'alinéa 1er, est inscrite ultérieurement sur la liste visée à l'article 35bis et n'est pas indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis, la base de remboursement ex-usine de cette spécialité est réduite de 32,83 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et de 27,90 p.c. pour les autres spécialités.

Les dispositions de l'alinéa 1er s'appliquent également aux spécialités destinées spécifiquement à un usage pédiatrique sauf si une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2), contenant le même principe actif ou combinaison de principes actifs, et également destiné spécifiquement à un usage pédiatrique est inscrite sur la liste visée à l'article 35bis et n'est pas indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis.

Si une spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2), destinée spécifiquement à un usage pédiatrique, contenant le même principe actif qu'une spécialité concernée par les dispositions de l'alinéa 1er, est inscrite ultérieurement sur la liste visée à l'article 35bis et n'est pas indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis, la base de remboursement ex-usine de cette spécialité est réduite de 32,83 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et de 27,90 p.c. pour les autres spécialités.]²²

La liste peut être adaptée [¹³ ...]¹³ de plein droit pour tenir compte des exceptions reconnues (ou retirées). 2008-12-22/33, art. 100, 6°, 153; **En vigueur :** 08-01-2009>

[¹² Les modalités suivant lesquelles il est indiqué que les réductions sont ramenées à 27,82 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et de 23,37 p.c. pour les autres spécialités, sont fixées par le Roi.

[²² Le Roi peut fixer les modalités suivant lesquelles les réductions visées au présent paragraphe sont indiquées.]²²]¹²

[¹ § 2bis. [¹⁸ Les réductions visées au § 1er sont ramenées à 27,82 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et à 23,37 p.c. pour les autres spécialités, [¹⁹ ...]¹⁹ pour les spécialités dont le ou les principes actifs sont considérés comme complexes.

[¹⁹ ...]¹⁹]¹⁸

[¹⁸ Un principe actif est considéré comme complexe s'il s'agit [²² d'un principe actif, ni biologique, ni complexe de coordination,]²² ayant une structure chimique qui peut varier, que ce soit au sein d'un même lot ou entre des lots différents d'une spécialité contenant ce principe actif.]¹⁸

La liste peut être adaptée [¹³ ...]¹³ de plein droit pour tenir compte des exceptions reconnues ou retirées.]¹

[¹² Les modalités suivant lesquelles il est indiqué que les réductions visées sont ramenées à 27,82 p.c. pour les spécialités pour lesquelles l'intervention de l'assurance représente 100 p.c. de la base de remboursement et de 23,37 p.c. pour les autres spécialités, sont fixées par le Roi.

Le Roi fixe les modalités suivant [²² lesquelles les réductions visées au présent paragraphe sont indiquées]²².]¹²

§ 3. [¹⁵ Pour les spécialités dont la base de remboursement a été réduite [¹⁶ sur la base [²² des paragraphes 1er, 1erbis, 2 ou 2bis]²²]¹⁶, les demandeurs doivent opter, selon les règles et conditions définies par le Roi, entre les deux options suivantes:

1° [²³ soit le prix public, ou, à défaut, le prix de vente ex-usine, est réduit au niveau de la nouvelle base de remboursement maximale, ou, pour les spécialités dont la base de remboursement est indépendante du prix public, ou, à défaut, du prix de vente ex-usine, le prix public ou, à défaut, le prix de vente ex-usine, est réduit, en application de l'article 37, § 3/2, à hauteur du pourcentage applicable à la base de remboursement ;]²³

2° soit la spécialité est supprimée de la liste de plein droit et sans tenir compte des procédures fixées dans l'article 35bis.

Si le demandeur ne choisit pas une des deux options susmentionnées, l'option sous 1° est appliquée de plein droit.

[²² Si le demandeur choisit l'option sous 2° de l'alinéa 1er, il peut demander que la suppression de la liste soit effective dans un délai ne dépassant pas trois mois après la date d'application des dispositions des paragraphes 1er, 1erbis ou 2bis. Le prix et la base de remboursement des spécialités concernées restent inchangées avant leur suppression de la liste.

Les dispositions de l'alinéa 3 ne peuvent être appliquées que s'il est démontré par le demandeur, et confirmé par l'administrateur général de l'Agence fédérale des Médicaments et des Produits de Santé, que la suppression des spécialités concernées dès la date d'application des dispositions des paragraphes 1er, 1erbis, 2 ou 2bis, risquerait de compromettre la continuité des soins pour les patients.]²²

La liste peut être adaptée de plein droit pour tenir compte des réductions de prix visées à l'alinéa 1er, 1°, ou des suppressions de plein droit visées à l'alinéa 1er, 2°.]¹⁵

[²² § 3bis. Sur initiative du demandeur, les pourcentages de baisse mentionnés aux § 1er et 2bis peuvent être appliquées avant que les conditions requises aux paragraphes précités ne soient remplies. Dans ce cas l'option sous 1° du § 3, alinéa 1er, est appliquée à l'ensemble des spécialités concernées avec le même principe actif ou la même combinaison de principes actifs.

La demande visée à l'alinéa 1er n'est recevable que si l'ensemble des spécialités visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, b) ou c), 1), avec le même principe actif ou la même combinaison de principes actifs, sont sous la responsabilité d'un demandeur unique.

Si les dispositions du § 1erbis sont appliquées suite à la demande visée à l'alinéa 1er, l'option sous 1° du § 3, alinéa 1er, est appliquée à l'ensemble des spécialités concernées.

Les dispositions du présent paragraphe et des § 1er, § 1erbis et § 2bis ne peuvent pas être appliquées à une même spécialité.]²²

§ 4. [²⁰ Si, postérieurement à la fixation de la nouvelle base de remboursement sur base du paragraphe 1er ou 2bis, il apparaît qu'il n'y a plus dans la liste aucune spécialité remboursable répondant aux critères pouvant donner lieu à l'application du paragraphe 1er ou 2bis, alors les demandeurs des spécialités dont la base de remboursement a été réduite sur base du paragraphe 1er ou 2bis, après application du § 3, 1°, bénéficient de la mesure suivante:

1° dans une période de 24 mois après la fixation de la nouvelle base de remboursement sur base du § 1er ou du § 2bis, lorsqu'il apparaît qu'il n'y a plus aucune spécialité remboursable dans la liste répondant aux critères pour l'application du paragraphe 1er ou 2bis, par suite d'une indisponibilité, telle que visée à l'article 72bis, § 1erbis, alinéa 6, la base de remboursement et, le cas échéant, le prix de vente au public, sont ramenés de plein droit à un montant égal à la base de remboursement initiale et, le cas échéant, au prix de vente au public, tels qu'applicables avant l'application des dispositions de l'article 35ter. Ceci s'applique à partir de la prochaine première application mensuelle du paragraphe 1er ou 2bis, pour laquelle cela a été demandé au moins 20 jours avant, jusqu'à ce qu'une décision judiciaire exécutoire soit prise sur la contestation, telle que visée à l'article 72bis, § 1erbis, alinéa 6, qui autorise la commercialisation de la spécialité concernée, ou jusqu'au moment où une autre spécialité donne lieu à l'application des paragraphes 1er ou 2bis.

2° ou la base de remboursement est maintenue au niveau qu'elle avait suite à l'application du paragraphe 1er. Lorsqu'une spécialité pharmaceutique peut ultérieurement à nouveau donner lieu à l'application du paragraphe 1er ou 2bis, ces spécialités sont exemptées de la réduction.]²⁰.

Les modalités suivant lesquelles il est indiqué qu'une spécialité pharmaceutique est exemptée de l'application [¹⁸ paragraphe 1erbis ou 2bis]¹⁸, sont fixées par le Roi.]¹⁵

[¹ § 4bis. Si, postérieurement à la fixation de la nouvelle base de remboursement sur la base du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸, il s'avère qu'il n'y a plus dans la liste aucune spécialité remboursable qui réponde aux critères pouvant donner lieu à l'application du paragraphe 1er, la spécialité qui a été supprimée de plein droit [¹² selon les dispositions de [¹⁵ l'article 35ter, § 3, alinéa 1er, 2°]¹⁵]¹², est de plein droit à nouveau inscrite sur la liste, sans tenir compte des procédures prévues à l'article 35bis, en tenant compte des adaptations de prix, de la base de remboursement et des conditions de remboursement qui auraient été d'application si la spécialité était restée inscrite sur la liste.]¹

[²⁰ Si, dans une période de 24 mois à compter de la fixation de la nouvelle base de remboursement sur base des paragraphes 1er ou 2bis, il apparaît que la liste ne contient plus aucune spécialité remboursable répondant aux critères pour l'application des paragraphes 1er ou 2bis, suite à une indisponibilité telle que prévue à l'article 72bis, § 1erbis, alinéa 6, et que ceci est communiqué au moins 20 jours avant l'application mensuelle des paragraphes 1er ou 2bis, la spécialité qui a été supprimée de plein droit conformément au paragraphe 3 est réinscrite de plein droit sur la liste, sans tenir compte des procédures prévues dans l'article 35bis, en tenant compte des conditions de remboursement qui auraient été d'application si la spécialité était restée inscrite sur la liste. La base de remboursement et le prix public sont ramenés de plein droit à un montant égal au prix public initial, tel qu'il était d'application avant l'application du paragraphe 3 jusqu'au moment où une autre spécialité donne à nouveau lieu à l'application des paragraphes 1er ou 2bis. Le Roi peut préciser les règles applicables.]²⁰

(§ 5. Si la spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2, qui devrait donner lieu à l'application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸, est indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis, au moment de son inscription sur la liste, ou si elle le devient par la suite et que la communication de cette indisponibilité a lieu au moins 20 jours avant l'entrée en vigueur de la nouvelle base de remboursement fixée en application du paragraphe 1er, la fixation de la nouvelle base de remboursement visée au paragraphe 1er est reportée, soit jusqu'à la première adaptation de la liste qui suit la fin de l'indisponibilité de la spécialité concernée, soit jusqu'à ce qu'une autre spécialité donne lieu à l'application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸.

Si la spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2, qui devrait donner lieu à l'application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸, devient indisponible au sens de l'article 72bis, § 1erbis, après son inscription sur la liste et que la communication de cette indisponibilité a lieu moins de 20 jours avant l'entrée en vigueur de la nouvelle base de remboursement fixée en application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸, les dispositions du paragraphe 4 sont d'application, soit jusqu'à la première adaptation de la liste qui suit la fin de l'indisponibilité de la spécialité concernée, soit jusqu'à ce qu'une autre spécialité donne lieu à l'application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸.

Si le droit de commercialisation de la spécialité visée à l'article 34, alinéa 1er, 5°, c), 2, qui devrait donner lieu a l'application du paragraphe 1er, fait l'objet d'une contestation sur base d'une allégation de violation du brevet [²¹ ou d'une violation de la période de protection des données visées à l'article 14, alinéa 11, du Règlement (CE) n° 726/2004 du Parlement européen et du Conseil du 31 mars 2004 établissant des procédures communautaires pour l'autorisation et la surveillance en ce qui concerne les médicaments à usage humain et à usage vétérinaire, et instituant une Agence européenne des médicaments ou à l'article 6bis, § 1er, de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments à usage humain]²¹, et que la preuve de cette contestation est apportée à l'Institut au moins 20 jours avant l'entrée en vigueur de la nouvelle base de remboursement fixée en application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸, par l'envoi d'une copie de l'acte introduisant à cette fin soit une action en référé, soit une action en cessation, la fixation de la nouvelle base de remboursement est reportée, soit jusqu'à ce qu'une décision de justice exécutoire se prononce sur la contestation visée ci-dessus et autorise la commercialisation de la spécialité concernée, soit jusqu'à ce qu'une autre spécialité donne lieu à l'application du [¹⁸ paragraphe 1er ou paragraphe 2bis]¹⁸.) 2008-12-22/33, art. 100, 7°, 153; **En vigueur :** 08-01-2009>

[²⁰ Les surcoûts pour l'assurance obligatoire soins de santé résultant de l'application de l'alinéa 3 sont à charge du demandeur si une décision judiciaire coulée en force de chose jugée permet la commercialisation de la spécialité concernée. Le Roi précise par arrêté délibéré en Conseil des Ministres les règles applicables.]²⁰

§ 6. [²² ...]²²

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(1)2009-12-23/04, art. 35, 168; En vigueur : 09-01-2010>

(2)2007-04-25/38, art. 227, 133; En vigueur : 01-04-2010>

(3)2009-12-10/35, art. 27, 170; En vigueur : 01-04-2010>

(4)2010-12-29/01, art. 115, 180; En vigueur : 10-01-2011>

(5)2010-12-29/01, art. 116, 180; En vigueur : 10-01-2011>

(6)2012-02-17/01, art. 3, 190; En vigueur : 27-02-2012>

(7)2013-07-30/01, art. 31, 205; En vigueur : 11-08-2013>

(8)2013-07-30/01, art. 32, 205; En vigueur : 11-08-2013>

(10)2014-12-19/07, art. 143, 227; En vigueur : 08-01-2015>

(11)2014-12-19/07, art. 144, 227; En vigueur : 08-01-2015>

(12)2015-12-26/03, art. 88, 232; En vigueur : 09-01-2016>

(13)2016-06-22/03, art. 13, 238; En vigueur : 01-09-2016 (voir également l'art. 15)>

(14)2016-12-18/02, art. 7, 243; En vigueur : 06-01-2017>

(15)2020-05-04/19, art. 5, 282; En vigueur : 01-07-2020>

(16)2020-12-20/09, art. 25, 285; En vigueur : 01-04-2021>

(17)2021-06-13/01, art. 61, 287; En vigueur : 01-04-2021>

(18)2021-06-21/02, art. 2, 288; En vigueur : 09-07-2021>

(19)2022-12-26/01, art. 59, 309; En vigueur : 01-01-2023>

(20)2023-11-06/03, art. 11, 315; En vigueur : 03-12-2023>

(21)2023-11-06/03, art. 11, 315; En vigueur : 03-12-2023>

(22)2023-12-22/06, art. 104, 317; En vigueur : 01-01-2024>

(23)2024-05-18/13, art. 17, 324; En vigueur : 01-08-2024>

Article 37quater. 2001-12-30/30, art. 37; **En vigueur :** 01-01-2002> (§ 1.) Le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, une procédure permettant de réduire, pour un dispensateur individuel, les interventions visées (dans l'article 37, § 12), (s'il est constaté que l'instrument d'évaluation servant également à déterminer l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour un ou plusieurs bénéficiaires est appliqué erronément de manière significative). 2002-08-22/39, art. 31, 071; **En vigueur :** 10-09-2002> 2003-12-22/42, art. 126, 089; **En vigueur :** 10-01-2004>

A cet effet, le Roi détermine,

(a) sur la base de quels éléments, il peut être décide de procéder à la réduction;

(b) ce qu'il convient d'entendre par " applique à (erronément) de façon significative l'instrument d'évaluation "; 2002-08-22/39, art. 31, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

(c) quelle est la réduction des interventions et des honoraires;

(d) quelle est la période pendant laquelle s'applique cette réduction et de quelle manière celle-ci est fixée;

(e) qui est chargé de son exécution.

Il convient en outre de tenir compte de l'incidence financière d'une mauvaise estimation de la dépendance et/ou besoin en matière de soins, ainsi que d'un multiplicateur qui doit garantir que la réduction des interventions et des honoraires dépassera l'avantage financier calculé ou estimé qui découle de la mauvaise application de l'instrument d'évaluation.

Cette réduction des interventions et des honoraires ne peut en aucune façon être récupérée par le dispensateur de soins concerné auprès des bénéficiaires.

(§ 2. Le Roi peut aussi fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, une procédure permettant d'infliger une amende administrative à tout dispensateur de soins visés à l'article 34, alinéa 1er, 1°, b), qui a applique erronément de manière significative l'instrument d'évaluation servant également à déterminer l'intervention de l'assurance soins de santé obligatoire pour un ou plusieurs bénéficiaires.

A cet effet, le Roi détermine :

(Dans le cadre des contrôles réalisés en vue de l'application du présent paragraphe, les données médicales récoltées par un médecin-conseil font foi jusqu'à preuve du contraire et peuvent être utilisées par les médecins-inspecteurs et les infirmiers-contrôleurs visés à l'article 169 en vue de la constatation des infractions.) 2006-12-13/35, art. 116, 122; **En vigueur :** 01-01-2007>

Lorsque, dans un délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donné lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée précédemment est chaque fois triplé.

Les amendes administratives sont infligées par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire délégué par lui. La décision est motivée et elle est notifiée par lettre recommandée, considérée comme reçue le premier jour ouvrable qui suit la remise du pli à la poste.

La notification mentionne que la décision est susceptible de recours auprès du tribunal du travail conformément à l'article 167; elle indique également la forme et le délai d'introduction du recours.

La personne civilement responsable aux termes de l'article [¹ 6.14]¹ du Code civil est tenue au paiement de l'amende infligée à son préposé.

Le produit de ces amendes est versé à l'Institut, secteur des soins de santé.

Les décisions définitives prononcées en exécution du présent paragraphe sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée du recouvrement de l'amende administrative, conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.) 2003-12-22/42, art. 126, 089; **En vigueur :** 10-01-2004>

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(1)2024-02-07/18, art. 29, 332; En vigueur : 01-01-2025>

Article 37sexies. 2002-06-05/42, art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> Pour l'application du présent chapitre, on entend par " intervention personnelle ", la quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé, visée à l'article 34, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords et documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier. La partie du coût des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B visées à l'article 2, 2°, a) , 1er et 2e tirets, de l'arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités qui, conformément à l'article 35bis , est supportée par les bénéficiaires, est considérée comme intervention personnelle. [⁴ ...]⁴ (Sont également considérés comme une intervention personnelle, les frais supportes par le bénéficiaire, qui n'a pas atteint l'âge de (19 ans), concernant l'alimentation entérale au domicile du patient par sonde ou par stomie. (Est également considéré comme intervention personnelle, le montant visé à l'article 37, § 21, alinéa 2.) 2004-02-02/33, art. 2, 091; **En vigueur :** 01-01-2004> 2006-12-27/30, art. 222, 124; **En vigueur :** 07-01-2007> 2008-12-22/32, art. 147, 1°, 155; **En vigueur :** 01-01-2009>

La procédure de demande consiste en une notification médicale simple adressée au médecin-conseil de la mutualité à laquelle le bénéficiaire est affilié ou inscrit.

Le Roi peut fixer des listes limitatives d'alimentations médicales et des critères de remboursement prises en considération.) 2002-12-24/31, art. 243, 077; **En vigueur :** 01-01-2003>

Le Roi procède à une évaluation du présent dispositif deux ans après l'entrée en vigueur de celui-ci et présente un rapport à ce sujet aux Chambres législatives fédérales.) 2002-08-22/39, art. 32, 071; **En vigueur :** 10-09-2002>

(Est également considérée comme une intervention personnelle, la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.) (Est également considéré comme intervention personnelle, [² le supplément mis à charge du bénéficiaire comme marge de sécurité, tel que visé à l'article 35septies/1, § 2, alinéa 2, 5°, et § 4, alinéa 2]², pour autant que l'assurance obligatoire soit effectivement intervenue pour la prestation pour laquelle la marge de sécurité a été portée en compte.) 2005-12-27/30, art. 48, 114; **En vigueur :** 09-01-2006> 2008-07-24/35, art. 126, 147; **En vigueur :** 01-07-2008>

[⁶ Est également considéré comme une intervention personnelle, le montant des dépassements d'honoraires maximums, fixé dans l'accord entre les praticiens de l'art dentaire et les organismes assureurs visé à l'article 50, pour les prothèses amovibles.]⁶

[³ ...]³

[⁵ ...]⁵

Ne sont cependant pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par le bénéficiaire :

1° [⁷ ...]⁷

2° [⁷ ...]⁷

3° les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, apporter des modifications au présent article.

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(1)2012-12-27/01, art. 13, 197; En vigueur : 01-03-2012>

(2)2013-12-15/18, art. 18, 219; En vigueur : 01-07-2014; voir AR 2014-06-25/03, art. 202, 3°>

(3)2019-03-23/15, art. 7, 274; En vigueur : 01-10-2019>

(4)2020-05-04/19, art. 9, 282; En vigueur : 01-07-2020>

(5)2021-11-21/11, art. 5, 289; En vigueur : 01-01-2022>

(6)2023-12-22/06, art. 125, 317; En vigueur : 01-01-2024>

(7)2025-12-19/21, art. 24, 340; En vigueur : 01-01-2026>

Article 79. Le Service des indemnités est géré par un Comité de gestion compose en nombre égal de représentants des organismes représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de l'ensemble des employeurs.

Le Comité de gestion comprend en outre des représentants des organismes assureurs compétents dans le cadre de l'assurance indemnités; chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.

Seuls les membres du Comité de gestion visés à l'alinéa 1er ont voix délibérative [¹ en ce qui concerne les compétences visées à l'article 80, § 1er, 2°, et § 3]¹.

Le Roi détermine le nombre de ces représentants effectifs et suppléants et les nomme. Il nomme le président et les vice-présidents. Il fixe les règles de fonctionnement du Comité de gestion.

Le Roi peut se substituer au Comité de gestion lorsque celui-ci, un mois après y être invité par le Ministre, n'a pas pris de décision valable dans l'exercice des missions qui lui sont confiées par cette loi coordonnée.

Si le Comité de gestion n'a pas donné, un mois après y avoir été invité, les avis qu'il est appelé à émettre, ces avis sont censés avoir été émis.

Trois commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre qui a [² les Affaires sociales]² dans ses attributions, du Ministre qui a l'Emploi et le Travail dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité.

(Un représentant de l'Office de contrôle visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité avec voix consultative.)

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(1)2017-09-30/01, art. 47, 251; En vigueur : 01-01-2018>

(2)2019-05-07/07, art. 24, 273; En vigueur : 01-04-2019>

CHAPITRE I. - Des institutions.

Article 168bis. (En cas d'infraction aux dispositions de l'(article 72bis, §§ 1er et 2), une amende administrative est infligée par le Service du contrôle administratif à la firme qui commercialise la spécialité pharmaceutique ou le/les conditionnement(s) concernés, et à charge de laquelle l'infraction a été constatée.

(Le Roi fixe le montant des amendes dont le minimum ne peut être inférieur à 5.000 euros, et dont le maximum ne peut excéder 10 % du chiffre d'affaires réalisé sur le marché belge, en ce qui concerne la spécialité concernée, au cours de l'année précédant celle où l'infraction a été commise, pour autant que ce maximum ne puisse être inférieur à 50.000 euros.) Il fixe également les modalités d'application de cette sanction.) 2008-12-22/33, art. 102, 153; **En vigueur :** 08-01-2009>

En cas de défaillance du débiteur, les décisions définitives, qui ont été prononcées en application de l'alinéa précédent, peuvent être confiées à l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines en vue du recouvrement de l'amende administrative, conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Section III. - De la Commission de contrôle budgétaire.

Article 105. [¹ Le Roi détermine les conditions dans lesquelles l'octroi des indemnités est suspendu pendant une période de détention ou d'incarcération. Il détermine également les modalités selon lesquelles les données nécessaires à l'application de cette mesure sont communiquées à l'organisme assureur.

Le Roi détermine également dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées lorsque le titulaire qui n'a pas de personne à charge au sens de l'article 93, alinéa 7, se trouve dans une période de privation de liberté autre que la détention ou l'incarcération.]¹

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(1)2015-08-10/03, art. 21, 230; En vigueur : 01-01-2016 (L 2016-05-16/01, art. 24; **En vigueur :** 01-07-2015)>

Article 137bis. Les définitions des données relatives au temps de travail dans la relation entre l'employeur et le travailleur sont celles déterminées par l'arrêté royal du 10 juin 2001 portant définition uniforme des notions relatives au temps de travail à l'usage de la sécurité sociale en application de l'article 39 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, pour l'application des dispositions de la loi coordonnée et de ses arrêtés et règlements d'exécution.

(Ces définitions s'appliquent par analogie aux autres catégories de titulaires visées aux articles 32 et 86, § 1er de la loi coordonnée.)

Article 29bis. 2001-08-10/49, art. 8; **En vigueur :** 01-01-2002> Il est créé au sein de l'Institut une Commission de remboursement des médicaments.

Cette Commission est composée d'experts qui travaillent dans une institution universitaire, de représentants des organismes assureurs, des organisations professionnelles des médecins et des pharmaciens, de représentants représentatifs de l'industrie du médicament [² , de représentants des associations de patients]² et de représentants du ministre, du ministre ayant la Santé publique dans ses attributions, du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions (, du ministre qui a le budget dans ses attributions en tant qu'observateur) et du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux), qui y sont représentés dans les conditions à fixer par le Roi. Les représentants de l'industrie du médicament, [² des associations de patients,]² [² du Ministre]² ayant la Santé publique dans ses attributions, du ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions (, du ministre qui a le budget dans ses attributions en tant qu'observateur) et du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux) ont voix consultative. 2002-12-24/32, art. 33, 075; **En vigueur :** 15-02-2003> 2006-12-27/30, art. 223, 124; **En vigueur :** 07-01-2007>

(La présidence de la Commission est assurée par un expert dans le domaine des médicaments, [¹ qui travaille dans une institution universitaire, désigné pour une période de maximum 6 ans renouvelable par le Roi]¹. Cette fonction peut s'exercer soit à temps plein, soit à temps partiel.) [¹ Le président a le droit de vote.]¹ 2005-12-27/31, art. 87, 116; **En vigueur :** 09-01-2006>

La Commission de remboursement des médicaments est chargée :

1° de formuler des propositions et d'exécuter les missions visées à l'article 35bis;

2° de donner des avis, à la demande du ministre, sur les aspects de la politique en matière de remboursement des spécialités pharmaceutiques;

3° de formuler au Comité de l'assurance des propositions de règles interprétatives concernant le remboursement de spécialités pharmaceutiques.

(4° de formuler des propositions concernant les modalités de remboursement pour les médicaments visés à l'article 34, alinéa 1er, 5°, d).) 2003-12-22/42, art. 100, 089; **En vigueur :** 10-01-2004>

Le Roi détermine, sur la proposition du ministre, la composition détaillée et les règles de fonctionnement de la Commission. Les membres de la Commission sont nommés par le Roi.

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(1)2016-12-18/02, art. 4, 243; En vigueur : 01-10-2017>

(2)2024-05-12/03, art. 12, 335; En vigueur : 01-04-2025>

Article 139. (Il est institué au sein de l'Institut un Service d'évaluation et de contrôle médicaux, [² composé d'un service central et [⁴ des services d'exécution au sens]⁴ des lois du 18 juillet 1966 sur l'emploi des langues en matière administrative]²) 2006-12-13/35, art. 95, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

[² Le Roi détermine, par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres, pour les services [⁴ d'exécution]⁴ :

1° leur nombre;

2° leur ressort;

3° leur siège.]²

[³ Par dérogation de l'alinéa 1er, et dans l'attente de l'exécution par le Roi de la compétence qui Lui est accordée par l'alinéa 2, le Service d'évaluation et de contrôle médicaux est composé comme suit : un service central, au maximum dix services [⁴ d'exécution]⁴ dont le ressort correspond aux circonscriptions provinciales dont ils portent le nom (Anvers, Limbourg, Namur, Luxembourg, Liège, Flandre orientale, Flandre occidentale, Hainaut, Brabant flamand et Brabant wallon) et un service pour la Région de Bruxelles Capitale.]³

Il est chargé :

1° de diffuser de l'information aux dispensateurs de soins afin de prévenir les infractions à la présente loi et à ses arrêtés d'exécution; l'information concerne en particulier les recommandations et les indicateurs visés à l'article 73.

2° d'évaluer les prestations de l'assurance soins de santé sous l'angle des dispositions de l'article 73 sur base :

3° de contrôler les prestations de l'assurance soins de santé [¹ sur le plan de la réalité et de la conformité aux dispositions de la présente loi, de ses arrêtés et règlements d'exécution et des conventions et accords conclus en vertu de cette même loi]¹;

4° d'assurer le contrôle médical des prestations de l'assurance indemnités et de l'assurance maternité;

5° (de faire exécuter les décisions prises par son fonctionnaire-dirigeant [¹ ou par le fonctionnaire désigné par lui]¹, par son Comité, par les Chambres de première instance et par les Chambres de recours visées à l'article 144;) 2006-12-13/35, art. 95, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

(6° de saisir les Chambres de première instance des contestations avec les dispensateurs de soins sur l'application de l'article 73bis, sous réserve de la compétence attribuée au fonctionnaire-dirigeant en vertu de l'article 143.

Le Service d'évaluation et de contrôle médicaux informe en outre chaque mois le Comité des affaires qu'il a introduites devant les Chambres de première instance, (de celles qu'il a clôturées par un avertissement ou une remarque), et de celles dans lesquelles le dispensateur de soins a remboursé volontairement la valeur des prestations indûment attestées; 2008-12-19/51, art. 35, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

7° d'interjeter appel des décisions des Chambres de première instance ou de former un recours en cassation administrative devant le Conseil d'Etat contre les décisions des Chambres de recours, sans autorisation préalable ni approbation ultérieure du Comité.) 2006-12-13/35, art. 95, 123; **En vigueur :** 15-05-2007>

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(1)2012-03-29/01, art. 36, 192; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2014-04-10/23, art. 98, 218; En vigueur : 01-01-2015>

(3)2015-07-17/38, art. 28, 229; En vigueur : 27-08-2015>

(4)2022-05-18/08, art. 100, 302; En vigueur : 09-06-2022>

CHAPITRE II. - Du contrôle médical.

Section V. - Des interdictions d'intervenir dans le coût des prestations de santé.

Article 148. Sans préjudice de la mission confiée aux médecins-conseils, les médecins-inspecteurs assurent le contrôle médical de l'incapacité de travail dans des cas individuels soit à la demande des employeurs ou de l'Office national de l'emploi, soit sur base des rapports des enquêtes que les fonctionnaires des (Services d'évaluation et de contrôle médicaux) et administratif chargés du contrôle effectuent dans le cadre de leurs missions telles qu'elles sont définies aux articles 146 et 162.

Dans ce cas, les médecins-inspecteurs prennent la décision quant à l'état d'incapacité de travail et la notifient dans les conditions fixées à l'article 149.

Article 149. [¹ Les décisions des médecins-inspecteurs sur l'état d'incapacité de travail sont notifiées le jour même au titulaire et au médecin-conseil. Ces décisions sont immédiatement exécutoires.

Ces médecins-inspecteurs communiquent au Conseil médical de l'invalidité les données relatives à l'incapacité de travail. Le Comité de gestion du Service des indemnités fixe, sur avis de la Commission supérieure du Conseil médical de l'invalidité, le contenu de ces données ainsi que les modalités et le délai dans lesquels ces données doivent être communiquées au Conseil médical de l'invalidité.]¹

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(1)2013-12-21/57, art. 25, 214; En vigueur : 31-12-2015>

Article 154. Les organismes assureurs engagent et appointent les médecins-conseils.

Toutefois, les fonctions de médecin-conseil ne peuvent être confiées qu'aux médecins assermentés par le (Service évaluation et de contrôle médicaux). Les médecins-conseils prêtent serment entre les mains du président du Comité de ce Service. Pour pouvoir être admis au serment du médecin-conseil, il faut être préalablement proposé par un organisme assureur et agréé par le Comité du Service du contrôle médical.

Avant d'agréer un médecin-conseil, le Comité sollicite l'avis du Conseil provincial compétent de l'Ordre des médecins, si le Conseil provincial de l'Ordre des médecins ne donne pas son avis dans le délai fixé par le Comité du (Service d'évaluation et de contrôle médicaux), la formalité est censée accomplie.

Les médecins-conseils ne peuvent être révoqués ou licenciés par les organismes assureurs que lorsque le Comité du (Service évaluation et de contrôle médicaux) a prononcé le retrait de leur agrément ou, en cas de suppression d'emploi, avec l'accord de ce dernier et dans les conditions prévues par le statut des médecins-conseils.

(Le statut et la rémunération des médecins-conseils sont fixés par le Roi, sur proposition du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, après avis des organismes assureurs et du comité général de gestion.) 2008-12-19/51, art. 27, 1°, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

(Le Roi détermine, après avis du Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, les règles, et la procédure relatives à l'octroi de l'accréditation des médecins-conseils [² par le Conseil supérieur des médecins-directeurs]². Il fixe également l'avantage pécuniaire lié à l'accréditation. Les dépenses consécutives à l'accréditation sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut.) 2008-12-19/51, art. 27, 2°, 157; **En vigueur :** 10-01-2009>

[¹ ...]¹

[¹ ...]¹

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(1)2014-04-10/23, art. 89, 218; En vigueur : 10-05-2014>

(2)2022-11-29/01, art. 21, 306; En vigueur : 19-12-2022>

Article 157. § 1er. (Le Fonctionnaire-dirigeant, [¹ ou le fonctionnaire désigné par lui]¹, la Chambre de première instance ou la Chambre de recours peut décider qu'il sera sursis, en tout ou en partie, à l'exécution des décisions infligeant les amendes visées à l'article 142.

Le sursis, d'une durée de un à trois ans, peut être accordé lorsque dans les trois ans précédant le prononcé, aucune amende administrative n'a été infligée nu aucun remboursement de prestations indues n'a été imposé à l'intéressé par une instance administrative ou juridictionnelle instituée au sein ou auprès de l'Institut.

Le sursis est révoqué de plein droit lorsque le dispensateur est condamné du chef d'une nouvelle infraction visée à l'article 73bis, commise pendant le délai d'épreuve.) 2008-12-19/52, art. 2, 158; **En vigueur :** 10-01-2009>

§ 2. Le maître de stage est responsable des manquements commis par le stagiaire dans le cadre de son plan de stage, dans la mesure où ces manquements lui sont imputables.

Le dispensateur de soins qui initie des prestations superflues ou inutilement onéreuses au sens de l'article 73, § 2 ou § 4, est responsable au même titre que le dispensateur de soins qui a continué à les prescrire ou à les exécuter. Il est passible, selon le cas, des sanctions prévues à l'article 142.

§ 3. Les décisions [¹ définitives]¹ du fonctionnaire-dirigeant ou du fonctionnaire désigné par lui, des Chambres de première instance et des Chambres de recours, sauf les mesures disciplinaires visées à l'article 155, sont [² pseudonymisées et publiées sur le site]² Internet de l'INAMI.

§ 4. Le total des amendes et des montants à rembourser est versé sur le compte de l'Institut et constitue une recette de l'assurance soins de santé. [¹ Les amendes et montants à rembourser bénéficient du privilège visé à l'article 19, alinéa 1er, 4°, de la loi hypothécaire du 16 décembre 1851.]¹

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(1)2012-03-29/02, art. 5, 193; En vigueur : 09-04-2012>

(2)2022-05-18/08, art. 108, 302; En vigueur : 09-06-2022>

Article 173bis. (Abrogé)

Article 37septies. 2002-06-05/42, art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> Bien que le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées a l'article 34 pour une année civile donnée soit adapté dans les conditions fixées (aux articles 37octies ou 37undecies), l'intervention de l'assurance reste inchangée : 2005-12-27/30, art. 40, 114; **En vigueur :** 01-01-2005. Est d'application pour le maximum à facturer octroyé à partir de l'année 2006.>

• [⁴ ...]⁴

• pour les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°;

• [⁴ ...]⁴

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

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(1)2012-12-27/01, art. 14, 197; En vigueur : 01-03-2012>

(2)2014-05-22/10, art. 4, 221; En vigueur : 23-06-2014>

(3)2020-05-04/19, art. 10, 282; En vigueur : 01-07-2020>

(4)2025-12-19/21, art. 25, 340; En vigueur : 01-01-2026>

Article 56ter.

2018-07-19/07, art. 9, 257; En vigueur : 01-01-2019>

Article 96.

2025-12-19/20, art. 27, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 97. En cas d'augmentation autre que celle résultant des fluctuations de l'indice des prix à la consommation, de la limite des rémunérations à concurrence de laquelle sont calculées les cotisations destinées à l'assurance obligatoire indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 révisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs (...), le Roi peut dans les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de l'indemnité d'incapacité de travail en faveur des personnes qui se seraient vu accorder une indemnité d'un montant supérieur, si l'augmentation de la limite des rémunérations visée ci-avant avait pu être appliquée à la période de référence mentionnée à l'article 87.

Article 104. Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées :

1° lorsque au cours de l'incapacité de travail elles viennent à être cumulées avec un revenu professionnel;

2° lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation accordée en application de la loi du 27 juin 1969 relative à l'octroi d'allocations aux handicapés.

(3° lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation pour une interruption de carrière partielle prenant cours après la date du début de l'incapacité de travail.)

(4° lorsque la travailleuse reprend une partie de ses activités professionnelles dans les conditions visées à l'article 114, alinéa 6, en vue d'éviter toute perte d'indemnisation en raison de l'étalement ou de la prolongation du congé de maternité.) 2008-12-22/32, art. 110, 155; **En vigueur :** 01-04-2009; voir également l'art. 13>

Article 133.

2012-12-27/06, art. 58, 198; En vigueur : 01-01-2013>

Article 180. Le personnel de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est dirigé par le titulaire de la fonction de management chargé de la gestion journalière de l'institution, assisté d'un adjoint.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le statut et la procédure de désignation des fonctionnaires mentionnés dans le présent article.

Article 184. Le (titulaire d'une fonction de management) de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est chargé de l'exécution des décisions du Comité de gestion de la Caisse auxiliaire.

Il assiste aux séances du Comité de gestion de la Caisse auxiliaire et en assure le secrétariat.

Il exerce les pouvoirs de gestion journalière tels qu'ils sont définis par le Comité de gestion de la Caisse auxiliaire dans son règlement d'ordre intérieur.

Le fonctionnaire-dirigeant de la Caisse auxiliaire représente la Caisse dans les actes judiciaires et extrajudiciaires. Il ne prend aucune obligation personnelle et n'est responsable que de l'exécution de sa mission.

En cas d'empêchement du fonctionnaire-dirigeant, ses pouvoirs sont exerces par (l'adjoint) et, en cas d'empêchement de ce dernier, par un membre du personnel de la Caisse auxiliaire désigné par le Comité de gestion.

Pour faciliter l'expédition des affaires, le Comité de gestion peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser le fonctionnaire-dirigeant à déléguer une partie de ses pouvoirs a des membres du personnel de la Caisse auxiliaire.

Article 29. Le Roi peut instituer d'autres conseils techniques.

(Les dispositions applicables aux Conseils techniques visés à l'article 27, alinéa 1er, sont également d'application aux Conseils techniques visés à l'alinéa 1er.) 2003-08-05/31, art. 28, 083; **En vigueur :** 17-08-2003>

Article 36sexies. 2002-08-22/39, art. 5, 071; **En vigueur :** 10-09-2002> Le Roi détermine les conditions et les modalités selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités accorde une intervention financière aux (dispensateurs de soins) pour l'utilisation de la télématique et pour la gestion électronique des dossiers médicaux.

L'arrêté est pris sur la proposition de (la Commission de conventions ou d'accords compétente). Le ministre peut demander que la commission formule une proposition dans un délai d'un mois. Si la proposition n'est pas formulée dans le délai voulu ou si le ministre ne peut s'y rallier, il peut soumettre sa propre proposition a la Commission. La Commission rend alors un avis sur cette proposition dans le délai d'un mois : cet avis est considéré avoir été donné s'il n'a pas été formulé dans ce délai. 2003-12-22/42, art. 123, 089; **En vigueur :** 10-01-2004>

Article 132. Pour l'application des articles 128 à 131, les modalités de preuve sont fixées par un règlement du Comité de gestion.

Article 134. (§ 1.) L'octroi des prestations visées au titre IV est refusé lorsque l'incapacité de travail est la conséquence d'une faute provoquée délibérément par le titulaire.

(§ 2. [¹ Sous réserve de l'application de l'article 100, § 1er/4, [⁵ alinéa 3]⁵, en cas d'absence du bénéficiaire [² au contact physique organisé par le médecin-conseil ou le collaborateur de l'équipe multidisciplinaire]² s'il n'a pas fourni les données exigées pour l'évaluation de [⁵ on potentiel de travail]⁵, l'octroi [⁴ des indemnités [⁶ visées]⁶ au titre IV]⁴ est]¹ supprime aussi longtemps que le bénéficiaire ne répond pas aux obligations de contrôle qui lui sont imposées par toute personne compétente en vertu de la présente loi coordonnée.)

[³ Par dérogation à l'alinéa précédent, l'octroi des indemnités visées au titre IV est supprimé si le bénéficiaire est absent sans justification valable au contact physique pour autant qu'il soit organisé au même moment lors du quatrième mois de la période d'incapacité primaire, par le médecin-conseil ou le collaborateur de l'équipe multidisciplinaire en vue, d'une part, de l'évaluation de l'état d'incapacité de travail conformément à l'article 100 § 1er, et, d'autre part, de l'évaluation de [⁵ son potentiel de travail]⁵ conformément à l'article 100, § 1er/4, alinéa 1er, 1°. Cette suppression de l'octroi des indemnités est maintenue aussi longtemps que le bénéficiaire ne répond pas aux obligations d'évaluation précitées.]³

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(1)2022-09-25/01, art. 3, 308; En vigueur : 01-01-2023>

(2)2023-12-20/01, art. 9, 316; En vigueur : 01-01-2024>

(3)2023-12-22/06, art. 177, 317; En vigueur : 01-01-2024>

(4)2024-04-14/01, art. 8, 320; En vigueur : 01-01-2024>

(5)2025-12-19/20, art. 5, 339; En vigueur : 01-01-2026>

(6)2025-12-19/20, art. 29, 339; En vigueur : 01-01-2026>

Article 37undecies. 2002-06-05/42, art. 2; **En vigueur :** 01-01-2002> (§ 1er.) 2008-12-22/32, art. 152, 155; **En vigueur :** 01-01-2009> L'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est fixée à 100 p.c. de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires composant le ménage constitué conformément à l'article 37decies, relatives aux prestations effectuées pendant une année civile déterminée, excède un montant de référence variant comme suit en fonction du revenu de ce ménage :

Revenus	Montant de référence
[¹ [de 0 à 11 120,00 euros	250,00 euros
- de 11 120,01 euros à 13 400,00 euros	450,00 euros
- de 13.400,01 euros a 20.600,00 euros	650,00 euros
- de 20.600,01 euros a 27.800,00 euros	1.000,00 euros
- de 27.800,01 euros a 34.700,00 euros	1.400,00 euros
- a partir de 34.700,01 euros	1.800,00 euros ]]¹
(1)	(1)

(L'assurance obligatoire prend également en charge la marge de délivrance visée dans la convention nationale entre les fournisseurs d'implants et les organismes assureurs.) 2005-12-27/30, art. 51, 114; **En vigueur :** 09-01-2006. Est d'application pour le maximum à facturer octroyé à partir de l'année 2006 (art. 52)>

Toutefois, l'intervention de l'assurance à 100 p.c. est accordée, quel que soit le montant des revenus du ménage dont il fait partie, à l'enfant de moins de (dix-neuf) ans dès lors qu'il a effectivement supporté, pendant l'année civile concernée, des interventions personnelles pour un montant de 650 EUR. 2004-02-02/33, art. 3, 091; **En vigueur :** 01-01-2004>

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, modifier la limite d'âge susvisée.

Dans ce cas, les interventions personnelles de cet enfant font partie de l'ensemble des interventions personnelles supportées par le ménage concerné.

(Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant les années civiles 2003 et 2004, et qui ont été remboursées au cours de l'année civile 2005, sont prises en considération pour le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2005, pour autant que ces prestations n'aient pas été soit remboursées à 100 % dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé a ce bénéficiaire, soit communiquées dans le cadre du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire et exécuté par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus.

Les interventions personnelles effectivement prises en charge qui concernent des prestations effectuées pendant l'année civile 2004, et qui ont été remboursées au cours de l'année civile 2006, sont prises en considération pour le maximum à facturer déterminé en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire pour l'année civile 2006, pour autant que ces prestations n'aient pas été remboursées à 100 % dans le cadre du maximum à facturer déjà octroyé à ce bénéficiaire.) 2006-12-27/30, art. 212, 124; **En vigueur :** 07-01-2007>

(§ 2. Pour l'application du paragraphe 1er, alinéa 1er, les montants de référence sont, après application de la procédure visée à l'article 37duodecies, [² diminués de 100 euros]², lorsque le total des interventions personnelles effectivement prises en charge par un même bénéficiaire du ménage atteint au moins 450 euros par année relativement aux prestations effectuées au cours de la deuxième année civile et de l'année civile précédant l'année en cours [¹ ou lorsqu'un bénéficiaire du ménage bénéficie du statut visé à l'article 37vicies/1 au cours de l'année pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné]¹.

Pour l'application du paragraphe 1er, alinéa 3, le montant de 650 euros est [³ diminué de 100 euros]³ lorsque le total des interventions personnelles effectivement prises en charge par l'enfant atteint au moins 450 euros par année relativement aux prestations effectuées au cours de la deuxième année civile et de l'année civile précédant l'année en cours [¹ ou lorsque l'enfant bénéficie du statut visé à l'article 37vicies/1 au cours de l'année pour laquelle le droit au maximum à facturer est examiné]¹.

Les interventions personnelles visées aux alinéas 1er et 2 sont celles que le bénéficiaire susvisé a effectivement prises en charge ainsi que celles que le bénéficiaire aurait effectivement prises en charge si les prestations n'avaient pas été remboursées à 100 % dans le cadre du maximum à facturer.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application du présent paragraphe.) 2008-12-22/32, art. 152, 155; **En vigueur :** 01-01-2009>

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(1)2013-06-28/04, art. 24, 204; En vigueur : 01-01-2013>

(3)2016-12-25/01, art. 18, 244; En vigueur : 08-01-2017>

Article 9bis. [¹ Les documents relatifs à l'assurance soins de santé visés par la présente loi ou par ses arrêtés d'exécution peuvent être présentés, dès que disponible, en version électronique, pour autant que celle-ci bénéficie de la force probante conformément à l'article 36/1, § 1er, de la loi du 21 août 2008 relative à l'institution et à l'organisation de la plate-forme eHealth et portant diverses dispositions.

Le Comité de l'assurance fixe, par règlement visé à l'article 22, 11°, le cas échéant, après avis de la commission de convention ou d'accord compétente, les modalités techniques d'application de l'alinéa précédent.]¹

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(1)2013-07-19/45, art. 5, 206; En vigueur : 01-01-2012. Dispositions transitoires : art. 8>

Section Irebis. - Des contestations entre les dispensateurs de soins et le Service d'évaluation et de contrôle médicaux